Эндоскопическая поясничная дискэктомия, операция на межпозвонковом диске

Бесплатная консультация

Пришлите МРТ и узнайте, можно ли добраться до вашей грыжи через эндоскоп

Разбор снимков ничего не стоит и ни к чему вас не обязывает. Пришлите изображения МРТ поясничного отдела с заключением рентгенолога, сторону и распространение боли в ноге, ее длительность, а также любую слабость или онемение. Спинальный хирург смотрит снимки и отвечает на три вопроса. Находится ли фрагмент там, куда эндоскоп вообще способен дойти, какой из двух коридоров будет использован и не подойдет ли при этой конкретной грыже открытая микродискэктомия лучше, чем любой из эндоскопических доступов.

Два доступа и почему выбор определяет уровень

Полностью эндоскопическая операция доходит до диска через один рабочий канал диаметром около восьми миллиметров, в котором размещены камера, источник света, постоянная подача физиологического раствора и инструменты, все в одной трубке. К диску ведут два коридора. Ни один из них не является новым.

Трансфораминальный доступ, сбоку

Точка входа находится в восьми или двенадцати сантиметрах от средней линии, трубка идет под углом вперед через мышцу к фораминальному отверстию, то есть к костному окну, через которое нервный корешок выходит из позвоночника. Мышцы спины не рассекаются. В стандартном варианте кость с дужки не удаляется. Трубка проходит по естественному коридору между выходящим и проходящим нервными корешками, в треугольном пространстве, которое хирурги называют треугольником Камбина, и выходит к боковой поверхности диска. Чтобы попасть туда, сначала нужны рентгеновский контроль и игла, затем проводник, затем серия дилататоров по этому проводнику, каждый на миллиметр или два шире предыдущего, пока рабочая гильза не встанет там, где хочет хирург. Именно поэтому трансфораминальная операция выглядит снаружи, из-за стерильного белья, такой незрелищной и именно поэтому она так много требует от того, кто ее выполняет, ведь каждый из этих шагов оценивается по двумерному рентгеновскому изображению трехмерной задачи.

На уровне L5 и S1 этот доступ сталкивается с трудностями. Мешает таз, и у пациентов с высоко расположенным гребнем подвздошной кости нужного угла подхода просто не существует, и это анатомический факт, видимый на снимке, а не вопрос предпочтений хирурга. Крайне латеральная грыжа, расположенная вне канала рядом с выходящим корешком, представляет собой обратную ситуацию, потому что трансфораминальный коридор выходит практически прямо на нее, тогда как открытой операции из срединного доступа приходится идти длинным обходным путем.

Интерламинарный доступ, сзади

Точка входа расположена близко к средней линии, и эндоскоп проходит через тот же промежуток между дужками, который используется при открытой микродискэктомии, поэтому такой коридор становится естественным решением на уровне L5 и S1, где этот промежуток самый широкий, а таз не имеет значения. Во многих случаях немного кости снимается с края дужки. Нервный корешок отводится напрямую, так же как при открытой операции, поэтому хирург работает с той же анатомической картиной, только через меньшее окно. Привычность является практическим преимуществом этого коридора, и этим объясняется, почему отделения, осваивающие эндоскопическую хирургию, часто начинают именно с него, прежде чем пробовать доступ через фораминальное отверстие. Хирург, который пятнадцать лет смотрел на эту анатомию через микроскоп, видит ту же картину и через эндоскоп, тогда как трансфораминальный коридор подходит под углом, с которого никто из обученных открытой хирургии никогда не работал, и это во многом объясняет, почему у двух методик разные кривые обучения.

Ни один из коридоров не выигрывает однозначно.

Выбор между ними определяют уровень и расположение грыжи, а хирург, владеющий только одним из двух, ограничен теми грыжами, до которых этот доступ способен дойти, и об этом ограничении стоит спросить уже в первом сообщении координатору.

В сознании на операционном столе

Трансфораминальную эндоскопическую операцию можно выполнить под местной анестезией с легкой седацией, когда пациент достаточно бодр, чтобы отвечать на вопросы и сообщать, если рядом с нервом возникает боль. Седация в сознании применяется в подавляющем большинстве опубликованных трансфораминальных серий.

Для определенной группы пациентов это меняет профиль риска. Человек с серьезным заболеванием сердца или легких, человек, у которого раньше была тяжелая реакция на общий наркоз, пожилой и ослабленный человек, у которого анестезия является самым большим отдельным риском во всем плане лечения, все они получают здесь реальное преимущество, которое не отражает никакое сравнение размеров рубца. Обратная связь от бодрствующего пациента добавляет и слой безопасности, ведь внезапная стреляющая боль в момент, когда инструмент проходит рядом с корешком, является информацией, поступающей в реальном времени, за часы до того, как неврологический дефицит был бы обнаружен в палате пробуждения. Есть и практическая выгода, которую пациенты замечают чаще, чем хирурги. Никто не проводит два часа в палате пробуждения, ожидая, пока выйдет общий наркоз, никого от него не тошнит, и пациент, который пришел в операционный блок своими ногами, часто своими ногами уходит из отделения в тот же вечер, а для человека, прилетевшего ради одной процедуры, это меняет характер всей поездки.

Такой вариант подходит не всем. Лежать лицом вниз и не двигаться целый час, пока кто-то работает в вашей спине, для многих терпимо, а для части людей невыносимо, и тревога является вполне достаточной причиной выбрать общий наркоз, а не уговаривать себя быть храбрым. Интерламинарные операции в любом случае чаще выполняются под общим наркозом, потому что прямое отведение нервного корешка дискомфортно так, как трансфораминальный коридор не бывает.

Что показало исследование BMJ

В этой теме доминирует одно исследование, и его стоит прочитать внимательно. Опубликованное в BMJ в 2022 году, оно рандомизировало 613 пациентов в четырех нидерландских больницах на чрескожную трансфораминальную эндоскопическую дискэктомию или на обычную открытую микродискэктомию, и было спланировано как исследование не меньшей эффективности, то есть вопрос стоял так, является ли эндоскопический доступ как минимум столь же хорошим, а не лучше ли он. У дизайна была необычная и заслуживающая уважения особенность. Исследователи намеренно включили 125 пациентов, которых оперировали хирурги, выполнявшие свои первые эндоскопические вмешательства, и отчитались по ним отдельно, так что кривая обучения отразилась в данных, а не была скрыта за счет набора только в экспертных центрах.

У эндоскопических пациентов результаты оказались лучше, но разница меньше, чем подразумевает реклама.

Боль в ноге через двенадцать месяцев составила в среднем 7 по стобалльной шкале в эндоскопической группе против 16 при открытой микродискэктомии, разница между группами 7,1 с доверительным интервалом от 2,8 до 11,3. Кровопотеря была меньше, госпитализация короче, пациенты раньше начинали двигаться. Показатели нетрудоспособности, боли в спине, качества жизни и субъективного восстановления склонялись в ту же сторону. Повторная операция в течение года потребовалась 5 процентам эндоскопической группы и 6 процентам открытой. Авторы прямо написали, что эти различия, хотя и статистически значимые, были небольшими и могут не достигать клинической значимости, а включение пациентов с кривой обучения в анализ чувствительности вывод не изменило.

Сопутствующий экономический анализ того же исследования пошел дальше. Сама операция в эндоскопической группе стоила дороже, а все остальные категории затрат оказались ниже, включая расходы за пределами больницы, которые ложатся на пациентов и работодателей, так что суммарные общественные затраты оказались в пользу эндоскопического доступа при лучших результатах. Вероятность того, что он одновременно дешевле и эффективнее, превысила 99 процентов и по боли в ноге, и по годам жизни с поправкой на качество.

Поэтому позиция этой страницы проста. Там, где хирург должным образом обучен, а грыжа достижима, полностью эндоскопическая дискэктомия является лучшей операцией, по данным доказательной медицины, а не по энтузиазму, и разница реальна, хотя и умеренна.

Один портал или два

Унипортальная эндоскопия использует одну трубку. Камера и инструменты идут по ней вместе. Бипортальная эндоскопия, известная как UBE, предполагает два отдельных небольших разреза в нескольких сантиметрах друг от друга, один для камеры и один для рабочих инструментов, поэтому хирург перемещает их независимо, а не ведет оба по одному каналу. Вторая схема по ощущениям ближе к артроскопии коленного сустава, и ее заметно легче освоить хирургам, которые уже так работают.

В European Spine Journal в 2024 году объединили девять исследований с участием 1 001 пациента, чтобы сравнить бипортальную эндоскопическую дискэктомию с открытой микродискэктомией. Оценки боли в ноге оказались одинаковыми во все измеренные сроки. Боль в спине была ниже в бипортальной группе в течение трех дней. После этого различий не было. Показатели нетрудоспособности при итоговом наблюдении были в пользу бипортальной методики. Время операции было короче, срок госпитализации значительно короче, кровопотеря ниже, а частота осложнений между двумя методиками не различалась.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или перетащите, чтобы увидеть все столбцы.

Выбор между этими тремя вариантами значит для пациента гораздо меньше, чем выбор хирурга, который выполнит тот из них, которым владеет лучше всего.

Кривая обучения в цифрах

Большинство статей об эндоскопической хирургии позвоночника упоминают кривую обучения и идут дальше, оставляя пациента с предупреждением и без способа что-то с ним сделать. Систематический обзор 2024 года в Global Spine Journal вместо этого измерил ее, объединив индивидуальные и агрегированные данные тринадцати исследований с участием 864 пациентов, прооперированных пятнадцатью разными хирургами, и применив регрессию со смешанными эффектами, чтобы понять, как результат меняется с номером случая. Полученные цифры являются самым полезным, что пациент может принести с собой на консультацию, потому что они превращают расплывчатую тревогу об опыте в конкретный вопрос с конкретным числом, и потому что хирург, знающий свои цифры, отвечает на такой вопрос примерно за четыре секунды.

Вот что они обнаружили. Для трансфораминальной эндоскопической дискэктомии расчетное время первой операции хирурга составило 95 минут против плато в 66 минут, при этом требуется 21 случай, чтобы закрыть 80 процентов этого разрыва, и 59 случаев, прежде чем результат приблизится к плато. Риск осложнения на самой первой операции оценили в 25 процентов с доверительным интервалом от 11 до 46 процентов, а снижение этого относительного риска на 80 процентов заняло около 41 случая. Дольше всего улучшались результаты по боли в ноге, где для улучшения на 80 процентов по сравнению с первым случаем потребовалось, по оценке, 96 операций. Схожие цифры получены для интерламинарной и бипортальной методик. Авторы обзора заключили, что для уверенного владения техникой требуется около 60 случаев, тогда как основная часть кривой остается позади к 20-му случаю. Двадцать случаев это несколько месяцев регулярной практики. Шестьдесят это пара лет.

Прочитайте эти цифры еще раз со стороны пациента.

Хирург на третьем случае и хирург на трехсотом это разные вещи, и никакое оборудование этот разрыв не закроет. Любой спор о том, превосходит ли эндоскоп микроскоп, значит меньше, чем вопрос о том, кто держит в руках тот или другой. И все это можно выяснить до бронирования. Хирурги ведут журналы операций, отделения ведут статистику, а больница, работающая с иностранными пациентами, отвечает на вопросы об объемах в письменном виде каждый день.

Каким грыжам подходит эта методика

Неосложненные грыжи без разрыва фиброзного кольца и умеренно экструдированные грыжи на одном уровне являются повседневной работой эндоскопической хирургии. Результаты здесь очень хорошие. Рецидивные грыжи на ранее оперированном уровне тоже являются настоящей сильной стороной методики, потому что эндоскоп входит через неизмененные ткани сбоку и обходит рубец, лежащий в старом срединном коридоре, и это преимущество чистой геометрии. Любой, кто видел, как хирург сорок минут отделяет нервный корешок от рубца во время повторной операции, сразу понимает, почему привлекательно зайти с другой стороны. Фораминальные и крайне латеральные грыжи относятся к той же категории эндоскопических преимуществ, поскольку трансфораминальный коридор выходит прямо на них, тогда как при открытой операции приходится удалять часть фасеточного сустава, чтобы заглянуть за угол, а удаление фасеточного сустава является тем, из-за чего стабильный сегмент становится нестабильным. Этот единственный анатомический факт является самым ясным доводом во всей спинальной хирургии в пользу эндоскопа вместо микроскопа, и он никак не связан с размером рубца.

Четыре ситуации склоняют хирурга к открытой операции. Фрагмент, мигрировавший далеко вверх или вниз за тело позвонка, находится вне досягаемости одного фиксированного канала. Выраженный стеноз центрального канала требует большей декомпрессии, чем может дать восьмимиллиметровая трубка. Сегментарная нестабильность, когда уровень начал смещаться, требует стабилизации, а не только удаления фрагмента. А кальцинированная грыжа, за годы затвердевшая до состояния, более близкого к кости, чем к гелю, сопротивляется эндоскопическим инструментам так, что это отнимает время и подвергает корешок риску.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или перетащите, чтобы увидеть все столбцы.

Если вам говорят, что при вашей конкретной грыже лучше подойдет открытая микродискэктомия, это говорит кое-что ценное о суждении хирурга.

Осложнения, которые приносит с собой эндоскоп

Объединенные данные рандомизированных исследований показывают, что общая частота осложнений при полностью эндоскопической операции ниже, чем при открытой дискэктомии, и разрывы твердой мозговой оболочки в частности встречаются реже, и это самый сильный аргумент в пользу безопасности методики и тот, который чаще всего приводят страницы клиник. Три проблемы относятся именно к эндоскопической хирургии, и о них пишут редко. Ни одна из них не опасна так, как опасно повреждение нерва, все три управляемы, и каждая из них гораздо меньше пугает пациента, которому рассказали о ней на приеме, чем пациента, который столкнулся с ней впервые дома на второй неделе, с телефоном в одной руке и поисковиком в другой.

Дизестезия выходящего корешка

Трансфораминальные коридоры проходят близко к спинномозговому узлу, то есть к утолщению нерва, заполненному телами чувствительных клеток, и касание его может оставить жгучий, повышенно чувствительный участок на ноге, который появляется в течение нескольких дней после в остальном безупречной операции. Пациенты описывают его как отличающийся по характеру от той ишиалгии, с которой они пришли, более электрический, более поверхностный, провоцируемый одеждой или простыней так, как прежняя боль никогда не провоцировалась. У подавляющего большинства он проходит за недели или месяцы, чему помогают препараты, применяемые при любой нейропатической боли, и ничего постоянного он не оставляет, кроме очень небольшого числа людей. Знание об этом заранее превращает пугающее событие в ожидаемое, и предупрежденный пациент спокойно звонит координатору, а не решает в два часа ночи, что операция не удалась и что за границей никто не возьмет трубку.

Оставленные фрагменты

Узкий фиксированный канал показывает хирургу за раз небольшой круг анатомии, поэтому второй фрагмент, лежащий вне этого круга, пропустить легче, чем под микроскопом с более широким полем зрения. Когортные данные показывают, что остаточные фрагменты после эндоскопической операции встречаются в несколько раз чаще, и этот показатель тесно связан с опытом хирурга. Следствием становится боль в ноге, которая так и не прошла, и вторая операция.

Давление от орошения

Физиологический раствор непрерывно идет через рабочий канал, чтобы поддерживать видимость, и без него эндоскопической хирургии не было бы вовсе, поскольку кровь затуманивает восьмимиллиметровое поле за секунды. При слишком высоком давлении и слишком долгой подаче та же жидкость повышает давление внутри позвоночного канала и передает его вверх, а классическим признаком является боль в шее или головная боль, развивающаяся во время операции или в ближайшие часы после нее. Аккуратный контроль давления и разумное время операции предотвращают это, и то и другое приходит с опытом, так что это осложнение является кривой обучения в еще одном обличье. Оно проходит, как только давление снимают, и именно поэтому к бодрствующему пациенту, который в середине операции жалуется на скованность в шее, относятся серьезно, а не просто успокаивают его.

Ни одна из этих трех проблем не прерывает восстановление.

Инфекция остается редкостью. Повреждение нервного корешка остается редкостью. По обоим показателям методика сопоставима с открытой операцией. Частота рецидива на оперированном уровне примерно такая же, как после открытой дискэктомии, поскольку отверстие в стенке диска ведет себя одинаково независимо от того, каким путем хирург до него добрался.

День операции и следующие две недели

В эндоскопической группе исследования BMJ пациенты начинали двигаться раньше, госпитализация была короче, а кровопотеря меньше, и это рандомизированное исследование подтверждает то, о чем уже догадывался любой, кто стоял в операционной. Пациенты садятся в течение двух часов. Многие ходят в тот же день после обеда, а те, кому операцию сделали под местной анестезией с седацией, избегают заторможенности, тошноты и двух часов в палате пробуждения, которые общий наркоз добавляет ко дню всех остальных. Аппетит возвращается в тот же вечер. Чаще всего пациенты в первые двенадцать часов говорят об отсутствии той боли в ноге, с которой они приехали, а на втором месте по частоте замечание о том, как странно ощущается то, что операция на позвоночнике уже позади, а ты сидишь и ужинаешь.

Раны закрывают одним швом или двумя при бипортальной операции.

В некоторых отделениях обходятся пластырем и больше ничем.

Что не уменьшается вместе с разрезом, так это шестинедельное ограничение на наклоны, подъем тяжестей и скручивания, и это самое непонятое в эндоскопической хирургии диска. Отверстие во внешней стенке диска, через которое вышел фрагмент, остается тем же самым, независимо от того, каким путем хирург до него добрался, и оно закрывается рубцом по своему графику, а не по графику заживления кожи. Пациенты, которые прекрасно себя чувствуют на десятый день и поднимают чемодан на третьей неделе, получают рецидив с той же частотой, что и все остальные. Меньший рубец дает более комфортные первые две недели и не дает ровно ничего внутри диска.

Офисная работа у многих возобновляется в срок от одной до трех недель, раньше, чем после открытой операции. Физиотерапия начинается на четвертой неделе. Физический труд и спорт следуют тому же графику, что и после любой дискэктомии, то есть от восьми до двенадцати недель в зависимости от тяжести работы, а по всему, что связано с ударными нагрузками, нужен разговор с хирургом.

Как организовать поездку из другой страны

От шести до девяти дней в стране покрывают эндоскопическую дискэктомию на одном уровне. Обследование занимает день. Процедура и пребывание в отделении занимают одну ночь в опубликованных турецких программах, а остальное время это восстановление рядом с больницей, пока хирург не осмотрит рану и не разрешит вам лететь. Бронирование поездки на несколько дней дольше минимума стоит номера в отеле и дает возможность пережить задержку, а это значит больше, чем кажется, если альтернативой является переоформление невозвратного билета из чужого города с больной спиной. Выбирайте жилье в пешей доступности от больницы и оставьте живописные районы для другой поездки, поскольку значение имеют две дороги, на осмотр раны и в аэропорт.

Перелет

Берите место у прохода. Вставайте каждые полчаса. Кресло самолета удерживает поясничный отдел ровно в том согнутом положении, ради избегания которого и существуют первые шесть недель, и маленький разрез ничего в этом не меняет. Компрессионный трикотаж и любая назначенная профилактика тромбозов применяются так же, как после любой операции. Сумки поднимает кто-то другой.

Документы и наблюдение

Значение имеют три документа, все на английском языке. Протокол операции с указанием уровня, стороны, использованного коридора и того, была процедура унипортальной или бипортальной. Выписной эпикриз. Письменные ограничения. Врач дома, читая «эндоскопическая унипортальная трансфораминальная дискэктомия L4 и L5 справа», точно понимает, что было сделано. После возвращения домой наблюдение строится на фотографии раны через две недели, записи о дистанции ходьбы и боли в ноге и отчете физиотерапевта через шесть недель. Обратитесь к местному врачу в тот же день при новой слабости, сильной вернувшейся боли в ноге, выделениях из раны, лихорадке или любых изменениях мочеиспускания и стула.

Что влияет на стоимость

Эндоскопические наборы включают одноразовые компоненты. Поэтому расход на расходные материалы в расчете на случай выше, чем при операции с микроскопом, еще до обсуждения хирурга, уровня или длительности пребывания. Унипортальные и бипортальные комплекты стоят по-разному. Дальше идут число уровней, планируется только дискэктомия или дискэктомия со спондилодезом, число ночей в отделении, первичная это операция или повторная, а также собственная медицинская картина пациента, поскольку вес, диабет и перенесенные операции на позвоночнике меняют объем вмешательства.

Турецкие пакеты, публикуемые для операций на дисках, включают процедуру, ночи в отделении, предоперационные анализы, медикаменты, трансферы, переводчика и консультации до вылета, тогда как перелеты, страховка, дополнительные ночи и лечение любых осложнений в них не входят. Два вопроса решают большую часть дела. Какую методику предполагает предложенная стоимость и что с ней произойдет, если хирург во время операции перейдет к открытому вмешательству.

Значение имеет одна цифра, и она появляется после того, как хирург прочитает вашу МРТ.

Часто задаваемые вопросы