Грыжа межпозвонкового диска, операция при смещении диска

Бесплатная консультация

Пришлите МРТ и узнайте, нужна ли вообще операция на этом диске

Разбор ничего не стоит и ни к чему вас не обязывает. Пришлите МРТ поясничного отдела, лучше сами снимки и заключение рентгенолога, укажите, когда началась боль в ноге и становится ли она лучше или хуже, перечислите обезболивающие и блокады, которые вы уже пробовали, и опишите любую слабость, онемение или изменения мочеиспускания. Спинальный хирург изучит документы и скажет, оправдана ли операция сейчас, не разумнее ли подождать и какая методика подойдет для грыжи на вашем снимке.

Две из трех рассасываются сами

Грыжа межпозвонкового диска не является необратимым повреждением. Мягкое ядро диска выходит через разрыв в наружном кольце, смещенный фрагмент давит на нервный корешок, а организм затем воспринимает этот фрагмент как чужеродную ткань и начинает его разрушать. В зону приходят иммунные клетки. Фрагмент теряет воду, уменьшается и рассасывается. Метаанализ в Pain Physician, объединивший одиннадцать когортных исследований, определил общую частоту спонтанной резорбции в 66,7 процента, то есть две грыжи из трех исчезают со снимков без операции, и читатель, который понимает этот факт, дальше иначе воспринимает любую рекомендацию оперировать.

Боль следует той же кривой. Ишиас при свежей грыже у подавляющего большинства людей уменьшается без операции за шесть или двенадцать недель. Ни один ответственный хирург не станет оперировать ногу, которая начала болеть в прошлый вторник.

Два рандомизированных исследования показывают, что именно дает операция. В 2007 году The New England Journal of Medicine опубликовал голландское исследование 283 пациентов с тяжелым ишиасом длительностью от шести до двенадцати недель, рандомизированных на раннюю микродискэктомию или на продленное консервативное лечение с операцией в резерве. Боль в ноге проходила значимо быстрее в хирургической группе, субъективное ощущение выздоровления тоже наступало быстрее, с отношением рисков 1,97. Через год вероятность выздоровления составила 95 процентов в обеих группах. К этому моменту 39 процентов пациентов из консервативной группы перешли к операции, в среднем через девятнадцать недель. Если внимательно прочитать эти цифры, выбор становится понятным. Ранняя операция не меняет того, где вы окажетесь через двенадцать месяцев. Она меняет то, какую часть этого года вы проведете в боли, а для человека, который не может работать, спать и спокойно поесть, несколько месяцев тяжелого ишиаса не являются мелочью.

Американское исследование SPORT, опубликованное в JAMA в 2006 году, включило 501 пациента и столкнулось с той же честной трудностью. Половина хирургической группы и почти треть неоперативной группы перешли в другую группу, поэтому сравнение по намерению лечить не смогло доказать преимущество ни одного из подходов. Обе группы существенно улучшились за два года.

Оба исследования остановились на шести неделях. Тому, чем именно должны быть заполнены эти шесть недель, внимания уделяется гораздо меньше, и очень многие пациенты приходят в хирургическую клинику, проведя их вообще без лечения. Полноценное консервативное лечение ишиаса означает обезболивание, достаточное для того, чтобы человек спал и двигался, а это нередко означает больше, чем парацетамол и предупреждение о привыкании. Оно означает физиотерапию у специалиста, который уже работал с корешковой болью, с упором на движение и нагрузку, а не на массаж. Оно означает сохранение активности в пределах боли, поскольку постельный режим ухудшает ишиас, и это подтверждалось в каждом проверявшем его исследовании. А при сильной боли оно часто означает введение стероида к нервному корешку, что снимает воспаление вокруг сдавленного корешка и дает диску время на резорбцию. Человек, который прошел все четыре пункта и через двенадцать недель все еще страдает от боли, действительно исчерпал консервативное лечение. Человек, которому выписали ибупрофен и велели полежать, нет. Операция у второго лечит отсутствие помощи, а не диск.

Так что для подавляющего большинства операция остается плановой. Работу вместо нее делает время, и оно справляется.

Что не решает МРТ

Пациенты приходят убежденными своим снимком, и большую часть убеждения делает лексика заключения. Экструзия, секвестрация, выраженное сужение фораминального отверстия. Каждая из этих формулировок звучит как приговор, а не как описание мягкой ткани, которую организм уже начал разбирать. Рентгенологи пишут для хирургов, в стиле, созданном ради точности, а не ради успокоения, и пациент, который читает этот язык в полночь без врача рядом, почти наверняка решит, что его позвоночник разрушается. Это не так. То же самое заключение о том же диске, прочитанное вслух хирургом, который затем осматривает ногу и объясняет, какие из находок имеют отношение к симптомам, превращается в гораздо меньшую проблему примерно за четыре минуты, и именно в разрыве между письменным заключением и клинической картиной живет очень много лишней тревоги и некоторое количество лишних операций.

Снимки и симптомы совпадают реже, чем ожидают пациенты. Протрузии дисков встречаются на МРТ у людей, у которых вообще нет боли в спине, и их доля неуклонно растет с возрастом, поэтому хирург, который оперирует изображение, а не пациента, иногда удаляет фрагмент диска, никогда не бывший причиной жалоб. Решает вопрос об операции нога. Куда идет боль, какие мышцы ослабли, какой рефлекс выпал и совпадает ли уровень грыжи на снимке с нервом, который по данным осмотра страдает.

Попросите любого хирурга, предлагающего операцию, назвать нервный корешок и объяснить, как ваши симптомы с ним соотносятся.

Изолированная боль в спине является второй ловушкой. Дискэктомия является операцией от боли в ноге, и она лечит ишиас намного лучше, чем больную спину, в чем пациенты убеждаются потом, когда нога в порядке, а поясничная боль, о которой они тоже упоминали, почти не изменилась. Каждый, у кого основная жалоба это центральная боль внизу спины без четкой иррадиации, заслуживает разговора о том, почему дискэктомия может его разочаровать, еще до того, как кто-то забронирует операционную.

Четыре ситуации, когда операция является правильным выбором

На фоне тех двух третей, которые разрешаются сами, четыре группы пациентов получают больше пользы в операционной, чем вне ее, и у этих четырех групп операция является хорошим решением с высокой частотой облегчения.

Синдром конского хвоста. Одна очень крупная срединная грыжа сдавливает весь пучок нервов в нижней части позвоночного канала. В хирургии дисков есть одно настоящее неотложное состояние, и время здесь считается часами.

Нарастающая слабость. Стопа, которая начала свисать, голень, которая не может поднять тело на носки, четырехглавая мышца, подводящая на лестнице. Слабость, которая усиливается неделя за неделей, означает, что нерв проигрывает, и операция здесь назначается в течение дней, а не обсуждается месяцами, потому что восстановление движений после длительного сдавления идет медленнее и бывает менее полным, чем после короткого.

Ишиас, который не отступает шесть или двенадцать недель. Стойкий ишиас приводит в операционную больше людей, чем все остальные показания вместе взятые, и голландское исследование изучало именно эту ситуацию. Шесть недель полноценного консервативного лечения означают настоящую физиотерапию, адекватное обезболивание и, в тяжелых случаях, введение препарата к нервному корешку. Шесть недель надежды не считаются. Когда все это сделано, а нога болит настолько, что определяет жизнь пациента, микродискэктомия существенно сокращает оставшийся период страданий. Стоит сказать вслух одну оговорку, потому что клиники, которые гонятся за объемом операций, редко о ней упоминают. Пациенты, которые доходят до двенадцати месяцев без операции, в итоге чувствуют себя так же хорошо, поэтому у любого, кто ощущает, что боль месяц за месяцем стихает, есть все основания продолжать ждать.

Рецидив грыжи на том же уровне. Пациентам, у которых первый приступ уже прошел, а затем грыжа возникла снова на том же диске, во второй раз обычно предлагают операцию раньше.

Микродискэктомия от начала до конца

Микродискэктомия удаляет фрагмент, который давит на нерв, и оставляет остальной диск на месте. Ничего не фиксируется, ничего не заменяется, и позвоночник полностью сохраняет подвижность. Понимание этой одной фразы снимает большую часть страха, с которым пациенты приходят на эту операцию, потому что слова «операция на позвоночнике» вызывают образы стержней, винтов и года реабилитации, а здесь речь идет о вмешательстве совсем другого порядка.

Вот как это происходит. Пациента вводят в общий наркоз и укладывают на живот. Над нужным уровнем делают разрез длиной от двух до трех сантиметров, мышцу отводят в сторону, а не рассекают, и удаляют небольшое костное окно по краю дужки, чтобы обнажить нервный корешок. Начиная с этого момента хирург работает под операционным микроскопом, отсюда и приставка «микро» в названии. Нервный корешок аккуратно отводят в сторону, грыжевой фрагмент под ним удаляют, хирург проверяет, что корешок теперь свободно смещается, и рана послойно ушивается над нервом, который впервые за много месяцев перестал быть сдавленным. От первого разреза до последнего шва проходит от одного до двух часов.

Пациенты ходят в тот же день.

Два момента в этом описании стоит зафиксировать, потому что пациенты слышат «операция на позвоночнике» и представляют себе совсем другое. Первый состоит в том, что не удаляется ничего, кроме свободного фрагмента и небольшого количества материала диска непосредственно за ним, поэтому диск продолжает выполнять роль прокладки, а сустав продолжает двигаться. Второй состоит в том, что небольшое костное окно, снятое с края дужки, никак не ослабляет позвоночник в том смысле, который пациент когда-либо заметит, и удаляют его, чтобы дать хирургу место для работы вокруг нерва, а не чтобы изменить механику сегмента. Ничто ни к чему не крепится. Металл не устанавливается. Пациент, который в ожидании приема начитался о спондилодезе, кейджах и винтах, может все это отложить, поскольку к этой операции оно не относится.

Боль в ноге часто уходит в тот момент, когда заканчивается действие наркоза, и это самое яркое свойство данной операции и причина того, что удовлетворенность после правильно отобранной дискэктомии так высока. Спина вокруг разреза ноет неделю или две. Эта болезненность исходит от мышцы.

Опубликованные турецкие пакеты указывают пребывание в палате после микродискэктомии длительностью одну или две ночи, а в некоторых указывают три или четыре, если случай сложнее.

Эндоскопия против открытой операции

Эндоскопическая дискэктомия добирается до того же фрагмента через трубку диаметром около восьми миллиметров, под контролем камеры, часто под местной анестезией с седацией. Рекламы вокруг нее много. Доказательства звучат тише и при этом интереснее.

Четырнадцать исследований, объединенных в журнале Spine в 2021 году, сравнили чрескожную трансфораминальную эндоскопическую дискэктомию с открытой микродискэктомией и нашли доказательства среднего качества об отсутствии различий в боли в ноге через три или шесть месяцев и через двенадцать месяцев, а также об отсутствии различий в функциональном состоянии в те же сроки. Обе операции удаляют фрагмент, и обе освобождают нерв.

Различия между методиками проявляются в осложнениях, и картина здесь двоякая. Метаанализ 2022 года в World Neurosurgery, объединивший шесть рандомизированных исследований, сообщил об общей частоте осложнений 5,5 процента для полностью эндоскопической дискэктомии против 10,4 процента для открытой дискэктомии или микродискэктомии, с отношением рисков 0,55. Повреждение твердой мозговой оболочки, то есть разрыв оболочки вокруг нервов, встречалось значимо реже при эндоскопии. Когортные данные в той же работе указывали в обратную сторону по трем пунктам, поскольку преходящая дизестезия, неприятное жгучее онемение в ноге, встречалась почти в четыре раза чаще после эндоскопической операции, остаточные фрагменты оставались более чем в пять раз чаще, а повторные операции были примерно в полтора раза более частыми.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Как понять, находится ли хирург на правильном конце этой кривой обучения? Спросите прямо и спросите в цифрах. Сколько эндоскопических дискэктомий выполнил этот хирург. Сколько за последние двенадцать месяцев, поскольку методика, освоенная в 2016 году и применяемая дважды в год, не является методикой, которой кто-то владеет. Какая доля его операций на дисках выполняется эндоскопически, потому что хирург, который в половине случаев переходит на открытую технику, сообщает вам нечто полезное. И что произойдет, если до фрагмента не удастся добраться через трубку, поскольку ответ состоит в переходе на открытую микродискэктомию под тем же наркозом, и хирург, который говорит об этом прямо, является хирургом, который это предусмотрел. Ни один из этих вопросов не является невежливым. Любое отделение, которое много этим занимается, отвечает на них без колебаний, а колебание само по себе является ответом.

Позиция по этому вопросу, поскольку кто-то должен ее занять. Обе операции работают. Методика значит намного меньше, чем то, кто ее выполняет, у эндоскопической хирургии длинная кривая обучения, а цифры по остаточным фрагментам показывают, что происходит на ее неправильном конце, и пациенту, который выбирает между очень опытным «открытым» хирургом и эндоскопистом от случая к случаю, всегда стоит выбрать опыт.

Шесть недель, которые имеют значение

Восстановление здесь быстрое по меркам спинальной хирургии, и риск противоположен тому, которого ждут люди. Пациенты чувствуют себя настолько лучше и настолько быстро, что на второй неделе делают слишком много и отбрасывают себя назад.

С первого по седьмой день

Ходьба начинается через несколько часов после пробуждения. Физиотерапевт показывает, как вставать с кровати и ложиться без скручивания, и разбирает лестницу. Сильные обезболивающие отменяют в течение нескольких дней. Положение сидя является тем движением, которое надо дозировать в первую неделю, поскольку поясничный отдел в положении сидя нагружает оперированный диск сильнее, чем стоя или лежа, и рабочим пределом являются двадцать минут за раз.

Со второй по шестую неделю

Наклоны, подъем тяжестей и скручивания исключены на шесть недель, пока разрыв в наружном кольце диска закрывается, и именно этот разрыв является причиной того, что ранний рецидив случается у тех, кто поднял чемодан на третьей неделе. Дистанция ходьбы растет от нескольких сотен метров до нескольких километров. Офисная работа у многих пациентов возобновляется между второй и четвертой неделей, сначала на неполный день, со стулом, который поддерживает поясничный изгиб, и правилом вставать каждые полчаса. Полноценная физиотерапия начинается примерно на четвертой неделе и работает с глубокими мышцами живота и спины, которые отключились за месяцы боли. Вождение возвращается, когда экстренное торможение выполняется без колебаний и нет приема обезболивающих с седативным действием, а это у большинства приходится на период со второй по четвертую неделю для машины с автоматической коробкой и позже для механической. Перелеты, просмотр фильма в кинотеатре, длительные поездки на машине и все остальное, что на часы фиксирует поясницу в сгибании, относится к той же категории, что и сидение, и управляется так же, то есть разбивается на отрезки.

С шести недель до трех месяцев

Ограничения снимаются поэтапно. Плавание, велосипед и зал возвращаются под руководством физиотерапевта, тяжелый физический труд ждет примерно до третьего месяца, а контактный спорт ждет дольше.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Онемение, которое держится дольше всего остального

Измененная чувствительность в стопе или по наружной поверхности голени сохраняется месяцами после того, как боль прошла, и восстанавливается в последнюю очередь, потому что сдавленный нерв медленно восстанавливает свои наружные волокна. Слабость идет по такому же медленному графику. Свисающая стопа, которая была слабой три месяца до операции, может восстанавливаться год и может восстановиться не полностью, и это самый сильный аргумент во всей этой статье в пользу того, чтобы не сидеть и не ждать записи на обследование при нарастающей слабости.

Риски, рецидив и повторная операция

Объединенные рандомизированные данные дают общую частоту осложнений 10,4 процента для открытой микродискэктомии и 5,5 процента для полностью эндоскопической методики, и подавляющая часть того, что входит в эти цифры, является легкой и временной.

Рецидив важен пациентам больше любой другой цифры здесь. Часть диска остается на месте после любой дискэктомии, разрыв в его наружном кольце месяцами остается слабым местом, и у меньшинства людей через то же отверстие выходит свежий фрагмент, что является единственной механической причиной всех ограничений в шесть недель после операции. Рецидив заявляет о себе так же, как и первый эпизод, болью в ноге по тому же пути, и чаще всего он случается в первый год. Повторная микродискэктомия является несложной операцией с хорошими результатами. К спондилодезу хирурга подталкивают повторяющиеся рецидивы на одном уровне, и это гораздо более серьезное решение, чем то, с которого начиналась эта статья.

Разрывы твердой мозговой оболочки, герметичной мембраны, удерживающей спинномозговую жидкость, ушиваются в ходе той же операции и добавляют один или два дня строго лежа. Инфекция раны встречается нечасто и лечится антибиотиками. Глубокая инфекция межпозвонкового пространства встречается редко и является серьезной, она проявляется нарастающей болью в спине через неделю или две после операции, которая прошла хорошо.

Повреждение нервного корешка во время операции в опытных руках встречается редко.

Рубцовая ткань вокруг нервного корешка заслуживает отдельного абзаца, поскольку объясняет картину, которая пугает людей на девятом месяце. Любой оперированный нерв заживает с некоторым количеством фиброзной ткани вокруг, и у небольшого числа пациентов эта ткань фиксирует корешок настолько, что воспроизводит приглушенный вариант прежней боли в ноге, спустя месяцы после идеально прошедшего восстановления. На снимке это совсем не похоже на рецидив грыжи и ведет себя тоже иначе, поскольку нарастает постепенно, тогда как рецидив появляется за одну ночь. Повторная операция делает рубцовую ткань хуже, а не лучше, поэтому лечение идет через физиотерапию, препараты от нейропатической боли и время. Знание об этом заранее превращает пугающее событие в объяснимое и удерживает пациента от второй операции, после которой он оказался бы в худшем положении, чем в начале.

Тромбы заслуживают отдельного упоминания для всех, кто летит домой. Сочетание недавней операции, нескольких дней сниженной ходьбы и затем длительного перелета в фиксированном кресле является в точности тем набором условий, который приводит к тромбозу глубоких вен, и риск достаточно мал, чтобы почти не упоминаться в разговоре о согласии с местным пациентом, и при этом достаточно велик, чтобы пациент из другой страны отнесся к нему серьезно. Компрессионный трикотаж на дорогу, назначенная хирургом профилактика тромбоза, вода вместо алкоголя в самолете и вставание каждые полчаса решают вопрос. Боль в голени с отеком с одной стороны либо одышка с болью в груди означают приемное отделение в аэропорту прилета, а не такси домой в режиме ожидания.

Есть и исход, который никто не считает осложнением, когда операция проходит идеально, а пациенту не становится лучше. Так бывает, если боль никогда не исходила от этого нервного корешка, и предотвращается это в кабинете врача, а не в операционной, путем сопоставления симптомов со снимком до согласия на операцию.

Пребывание, перелет и возвращение домой

Планируйте от семи до десяти дней в стране. Один или два дня уходят на обследование, анализы крови и осмотр анестезиолога, одна или две ночи в палате следуют за операцией, а остальное время проходит в отеле поблизости, пока хирург не осмотрит рану и не разрешит поездку.

Перелет домой является той частью, которая требует планирования, потому что самолетное кресло является худшим положением для только что оперированного поясничного диска. Место у прохода позволяет вставать каждые полчаса, и вставать каждые полчаса является указанием, а не пожеланием. При бронировании просите ряд с дополнительным пространством для ног. Компрессионный трикотаж и назначенная профилактика тромбоза важны в этом перелете так же, как после любой операции, а перелет дольше четырех часов легче переносится с пересадкой, если билет это позволяет. Бронируйте место раньше всего остального, потому что разница между местом у прохода, которое вы можете покидать каждые полчаса, и местом у окна за откинувшимся пассажиром в шестичасовом полете является разницей между тем, чтобы прилететь домой с болью, и тем, чтобы прилететь домой, перечеркнув неделю заживления, а хорошие места авиакомпании распродают рано. Возьмите небольшую подушку под поясничный изгиб. Держите обезболивающие в ручной клади вместе с рецептом, поскольку к некоторым из них на таможне возникают вопросы, а распечатанный список на английском снимает эти вопросы за тридцать секунд. При бронировании запросите помощь авиакомпании при посадке. Это бесплатно, а таскание чемодана по терминалу на первой неделе перечеркивает две недели бережного отношения.

После этой операции никто не должен нести свой багаж сам.

Как проходит дистанционная оценка

Больницы в Турции, работающие с международными пациентами, начинают одинаково. Координатор получает МРТ и заключения, передает их в отделение спинальной хирургии, и хирург их изучает. В ответ должно прийти письменное мнение с указанием уровня и нервного корешка, рекомендованная методика и смета с разбивкой по позициям, на понятном вам языке, до того как что-либо будет забронировано. Большинство турецких больниц не берут плату за такой разбор.

Когда вы вернулись домой

Уезжайте с выписным эпикризом, протоколом операции с указанием оперированного уровня и послеоперационными рекомендациями, все на английском, и получите письменно способ связи в нерабочее время. Дистанционное наблюдение после дискэктомии необременительно. Фотография раны на двух неделях, заметка о дистанции ходьбы и о том, не вернулась ли боль в ноге, и отчет местного физиотерапевта дают хирургической команде все необходимое. Организуйте физиотерапию дома до вылета, а не после возвращения, потому что начинать ее следует на четвертой неделе, а поиск физиотерапевта во многих местах занимает больше времени.

Обратитесь к местному врачу в тот же день при сильной возвращающейся боли в ноге, любой новой слабости, расхождении или подтекании раны, лихорадке или описанных ранее симптомах со стороны мочевого пузыря.

Почему два расчета никогда не совпадают

На сумму в расчете за операцию на диске влияют пять вещей. На первом месте планируемая методика, поскольку эндоскопические наборы и расходные материалы стоят иначе, чем вмешательство с использованием микроскопа. Имеет значение число уровней. Две грыжи на двух уровнях перестают быть одной операцией. Важно, планируется ли простая дискэктомия или дискэктомия со спондилодезом, что меняет сумму в разы. Количество ночей в палате. И является ли случай первой операцией или ревизией через рубцовую ткань, которая занимает больше времени и несет больше риска.

Влияют и факторы со стороны пациента, в частности вес, диабет, перенесенные операции на позвоночнике и любое состояние, требующее консультации профильного специалиста перед наркозом.

Есть еще кое-что, что меняет итоговую сумму, и клиники редко фиксируют это письменно. Расчет исходит из той операции, которую хирург рассчитывает выполнить после изучения МРТ, а позвоночник иногда расходится со своими снимками. Фрагмент оказывается мигрировавшим за тело вышележащего позвонка. На прохождение рубцовой ткани после старой операции уходит час. Вторая грыжа на уровне ниже, маленькая на снимке и явно симптомная, когда нерв обнажен, требует вмешательства, пока пациент уже спит. Ничто из этого не является частым, и все это достаточно обычно, чтобы у серьезной больницы был готов письменный ответ о том, что происходит со счетом в таких случаях. Получите этот ответ письменно до поездки. Вопрос, заданный потом, приводит к разговору, который никому не нравится.

Опубликованные турецкие пакеты по операциям на дисках включают саму операцию, ночи в палате, предоперационные анализы, медикаменты, корсет, если он используется, трансферы из аэропорта, переводчика и контрольные осмотры до отъезда. Некоторые включают нейромониторинг. За рамками пакета остаются авиабилеты, страховка путешественника, дополнительные ночи в больнице и лечение любых осложнений.

Четыре вопроса превращают рекламную цифру в реальный расчет. Какую методику он предполагает. На скольких уровнях. Включает он спондилодез или исключает его. Что произойдет с финансовой стороной, если хирург обнаружит вторую грыжу уже во время операции.

Значение имеет одна цифра, и она исходит от хирурга, который прочитал вашу МРТ.

Часто задаваемые вопросы