Микродискэктомия. Малоинвазивная операция на межпозвонковом диске

Бесплатная консультация

Пришлите МРТ и получите рекомендацию по методике с обоснованием

Разбор бесплатный и ни к чему вас не обязывает. Пришлите снимки МРТ поясничного отдела и заключение рентгенолога, уровень и сторону боли, длительность жалоб, а также слабость или онемение, если вы их заметили. Спинальный хирург смотрит снимки и отвечает на тот самый вопрос, которому посвящена эта страница. Какая методика подходит при этой грыже, на этом уровне, у этого пациента и почему именно она, а не другие.

Что стоит за этим словом

Слово «малоинвазивная» описывает путь к диску. И ничего больше.

В любом варианте этой операции хирург делает одно и то же, а именно доходит до нервного корешка, аккуратно отводит его в сторону и удаляет фрагмент диска, который на него давит. Тот же фрагмент, та же декомпрессия. Между открытой микродискэктомией, тубулярной и полностью эндоскопической различается только то, насколько сильно травмируются мышцы по пути, насколько большим окажется рубец и через какую оптику смотрит хирург, и эти три обстоятельства гораздо важнее для первых двух недель, чем для результата через год. Тот, кто продает методику как другую операцию с другим результатом, прошел мимо доказательных данных, к которым эта страница перейдет чуть ниже.

В ходу три доступа. Открытая микродискэктомия выполняется через срединный разрез длиной от пятнадцати до двадцати пяти миллиметров, мышца удерживается в стороне ретрактором, а работа идет под операционным микроскопом, что дает хирургу самый широкий обзор из трех вариантов и остается той методикой, с которой в исследованиях сравнивают каждый новый метод. При тубулярной микродискэктомии через мышечные волокна последовательно проводят дилататоры и оставляют рабочий тубус диаметром от шестнадцати до двадцати двух миллиметров, поэтому мышца раздвигается, а не отслаивается. Полностью эндоскопическая дискэктомия выполняется через тубус диаметром около восьми миллиметров с камерой и источником света на конце, доступ идет либо между дужками, либо через боковое отверстие, причем нередко пациент бодрствует под седацией.

Размеры рубца различаются примерно на сантиметр, и это настоящий масштаб видимой разницы между методикой, которую называют малоинвазивной, и той, которую так не называют.

Два термина создают путаницу, и их стоит развести прямо сейчас. Дискэктомия удаляет выпавший фрагмент и оставляет остальную часть диска выполнять свою работу в качестве прокладки между позвонками. Спондилодез удаляет диск целиком и соединяет два позвонка кейджами и винтами, чтобы этот сегмент перестал двигаться. Пациенты часто приходят, начитавшись о втором вмешательстве, когда им предлагают первое, а эти две операции стоят на противоположных концах спектра спинальной хирургии по всем значимым параметрам, по времени операции, по восстановлению, по тому, на что позвоночник способен после, и по стоимости. Дискэктомия занимает около часа и позволяет уйти домой на следующее утро с сегментом, который по-прежнему сгибается. Одноуровневый спондилодез занимает три или четыре часа, удерживает пациента в больнице несколько дней, фиксирует этот сегмент навсегда и переносит нагрузку на диски выше и ниже него до конца жизни. Хирурги оставляют спондилодез для случаев нестабильности, повторных рецидивов на одном уровне или смещения позвонка над грыжей, и пациент, которому предлагают спондилодез при обычной первичной грыже диска, вправе вежливо и прямо спросить, что именно в его позвоночнике выводит его из группы дискэктомии.

Операция шаг за шагом

От шестидесяти до девяноста минут хватает в большинстве случаев, считая с момента укладки пациента до наложения повязки.

Пять этапов в операционной

Одну деталь пациенты слышат редко, а она многое объясняет в том, как ощущаются следующие недели. Отверстие в наружной стенке диска, то самое, через которое вышел фрагмент, оставляют открытым. Хирурги его не зашивают, потому что ткань не держит шов, и диск закрывает его рубцом примерно за шесть недель. Любое ограничение в этой статье восходит к этому незакрытому отверстию, и сама идея рецидива тоже, и причина, по которой пациент, прекрасно себя чувствующий на третьей неделе, все равно не может поднять чемодан.

Тубус, эндоскоп или микроскоп

Грыжи располагаются в разных местах вдоль и вокруг нервного корешка, и это положение на снимке определяет выбор методики гораздо сильнее, чем мода, маркетинг или то оборудование, которое больница случайно купила за последние три года. Обычная парамедианная грыжа на уровне L4 и L5 или L5 и S1 подходит для любого из трех вариантов. Крайне латеральная грыжа, расположенная вне канала рядом с выходящим нервом, достигается напрямую через отверстие эндоскопом проще, чем через срединный доступ. Крупный секвестрированный фрагмент, сместившийся на два сантиметра вверх позади тела позвонка, легче извлечь через более широкий рабочий канал. При рецидивных грыжах, окруженных рубцом после предыдущей операции, предпочтительна та методика, которая дает хирургу лучший обзор тканевых слоев, выглядящих уже не так, как написано в учебнике. Еще два анатомических обстоятельства ограничивают выбор сильнее, чем думают пациенты. Гребень подвздошной кости, верхний край таза, у некоторых людей расположен высоко и физически перекрывает трансфораминальный эндоскопический доступ к нижнему диску на уровне L5 и S1, а именно там возникает очень много грыж. А грыжа, лежащая в подмышечной зоне нервного корешка, в углу между корешком и дуральным мешком, находится там, куда угловой эндоскоп попадает неудобно. Ничего из этого нет в рекламном буклете клиники, и все это есть на вашей МРТ, и именно поэтому рекомендация по методике, данная до того, как кто-либо посмотрел ваш снимок, стоит очень немного.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Анестезия тоже различается. Открытая и тубулярная операции выполняются под общей анестезией. Полностью эндоскопическую операцию можно выполнить под местной анестезией с седацией, что подходит пациенту, у которого сердце или легкие делают общую анестезию рискованной, и что позволяет хирургу спросить бодрствующего пациента, больно ли ему при манипуляции рядом с корешком.

Что показал Кокрейновский обзор

Реклама малоинвазивной хирургии позвоночника обещает меньшие рубцы, меньше боли и более быстрое восстановление. Эти обещания проверяют два источника данных, и результаты полезнее буклетов.

Кокрейновский обзор, опубликованный в 2014 году, объединил одиннадцать рандомизированных и квазирандомизированных исследований с участием 1 172 человек и сравнил малоинвазивную дискэктомию со стандартной микродискэктомией или открытой дискэктомией. Его выводы расходятся с рекламой по нескольким пунктам. Данные низкого качества показали, что боль в ноге после малоинвазивных методик была чуть сильнее в период от шести месяцев до двух лет, боль в спине чуть сильнее через шесть месяцев и через два года, а повторные госпитализации по поводу рецидива грыжи встречались чаще. Каждое из этих различий было крошечным, менее половины балла по десятибалльной шкале боли, и ниже порога, который кто-либо заметил бы. Малоинвазивная хирургия явно выигрывала в отношении инфекций, с меньшим риском инфекции области вмешательства и других инфекций, а длительность госпитализации, по оценке авторов обзора, была короче в части исследований и не отличалась в остальных. Семь из одиннадцати исследований имели высокий риск систематической ошибки, о чем авторы обзора сказали прямо, и эта оговорка ослабляет вывод в обе стороны одинаково. Бесспорно обзор показывает одно, а именно что никто не доказал, что малоинвазивная дискэктомия дает значимо лучшее обезболивание, чем операция, которую она была призвана заменить, спустя десятилетие после того, как реклама начала утверждать именно это.

Если вчитаться, это перестает звучать как критика. Это означает, что методики равноценны в том, что важно пациентам.

Тубулярную хирургию изучали отдельно. Метаанализ 2018 года в журнале Medicine объединил десять исследований и 804 пациента, сравнивая тубулярную микродискэктомию с обычной микродискэктомией, и не нашел значимых различий по времени операции, кровопотере, длительности госпитализации, интраоперационным осложнениям, послеоперационным осложнениям, разрывам твердой мозговой оболочки, повторным операциям и оценкам боли в ноге и спине в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Их ничто не разделило.

Эндоскопическая хирургия показывает то же самое по эффективности и расходится по безопасности. Четырнадцать исследований, объединенных в журнале Spine в 2021 году, дали доказательства среднего качества об отсутствии различий в боли в ноге и функции через три и шесть месяцев и через двенадцать месяцев между трансфораминальной эндоскопической дискэктомией и открытой микродискэктомией. Метаанализ 2022 года в журнале World Neurosurgery, объединивший шесть рандомизированных исследований, показал общую частоту осложнений 5,5 процента при полностью эндоскопической операции против 10,4 процента при открытой, отношение рисков 0,55, при меньшем числе разрывов твердой мозговой оболочки. Его когортные данные сообщали о более высокой частоте остаточных фрагментов и повторных операций после эндоскопических вмешательств, и именно так выглядит кривая обучения, превращенная в статистику, поскольку хирург, работающий через узкий порт в начале своего опыта, пропускает фрагменты, которые при более широком доступе были бы очевидны.

Отсюда следует обоснованная позиция. Все три методики одинаково хорошо снимают ишиалгию, поэтому выбирайте хирурга, а не тубус, и соглашайтесь на ту методику, которую этот хирург выполняет чаще всего. Больница, которая отвечает на вопрос о методике перечислением того, чем владеет, ответила не на тот вопрос.

Анестезия и первая ночь после операции

Пробуждение после этой операции отличается от пробуждения после большинства операций. Боль, с которой вы пришли, нередко уходит еще до того, как вы полностью придете в сознание. Пациенты описывают странную пустоту там, где раньше болела нога, и после месяцев боли, которая управляла их сном, работой и настроением, эта пустота ощущается сильнее, чем их кто-либо предупреждал. Некоторые плачут, и медсестры спинального отделения видели это достаточно часто, чтобы держать салфетки под рукой. Спина вокруг раны ноет, и эта ноющая боль является реакцией мышцы на то, что ее час удерживали в стороне, она стихает за одну или две недели на обычных обезболивающих.

Стационар одного дня или одна ночь

Выписка в день операции является обычной практикой во многих отделениях при неосложненной одноуровневой дискэктомии у соматически сохранного пациента, рядом с которым дома кто-то будет первую ночь, и это отражает то, насколько быстро именно эта операция возвращает людей на ноги, а вовсе не нехватку коек. Ночь в стационаре подходит всем остальным, а для пациента из другой страны она становится разумным вариантом по умолчанию и ничего не говорит о сложности случая, поскольку номер отеля в незнакомом городе вечером после наркоза является худшим местом, чем палата.

В опубликованных турецких пакетах на операции по поводу грыжи диска указывают одну или две ночи и три или четыре при более сложных случаях.

Первые двадцать четыре часа

Садиться разрешают через несколько часов. Затем следует ходьба. Ужин приносят в тот же вечер. Медсестры спросят о мочеиспускании, прежде чем кого-либо отпустить домой, поскольку мочевой пузырь, который наполняется и не опорожняется, является одним из очень немногих сигналов после этой операции, требующих внимания в течение часа, а не на следующем приеме, и именно поэтому выписка, которая кажется готовой в четыре часа дня, иногда ждет до восьми. Сон в первую ночь прерывистый, и это нормально.

Кому подходит эта операция

Боль в ноге, соответствующая нервному корешку, снимок с грыжей, сдавливающей именно этот корешок, и от шести до двенадцати недель полноценного безоперационного лечения позади. Именно такое сочетание дает результаты, о которых сообщают исследования, и от 80 до 90 процентов таких пациентов получают существенное облегчение.

Две ситуации развиваются быстрее этого графика. Синдром конского хвоста, при котором крупная центральная грыжа сдавливает весь пучок нервов и вызывает изменения со стороны мочевого пузыря или кишечника и онемение в зоне промежности, является хирургической неотложностью, которая измеряется часами. Слабость, которая нарастает от недели к неделе, оперируется в течение нескольких дней.

Где эта операция разочаровывает, сказать проще. Боль в спине без четкого иррадиирующего компонента в ногу отвечает плохо, потому что это операция на нерве, а не на болезненном суставе или изношенном диске, и пациент, чья главная жалоба это глубокая боль по центру после рабочего дня на ногах, выйдет из операционной с этой болью в прежнем виде. Давнее онемение, существующее год, часто остается. Как и слабость, которая держится месяцами, она восстанавливается медленно, а иногда не полностью.

Скажите все это хирургу до операции. После будет поздно. Пятиминутный разговор о том, какие из ваших симптомов должны улучшиться, а какие, скорее всего, нет, и отличает довольного пациента через три месяца от разочарованного.

Возвращение к обычной жизни

Хорошее самочувствие не равно заживлению, и разрыв между этими двумя состояниями составляет всю суть первых шести недель после дискэктомии. Боль в ноге ушла. Рана представляет собой сантиметр клея. Все инстинкты говорят жить дальше, а разрыв в стенке диска за всем этим по-прежнему открыт и останется открытым около шести недель, и это единственная причина существования всех перечисленных ниже ограничений.

Наклоны, подъем тяжестей и скручивания являются тремя пунктами, которые снимаются через шесть недель.

В этот период работу делает ходьба. Десять минут несколько раз в день в начале, с постепенным увеличением, и к концу первого месяца час реален для большинства людей. С сидением все наоборот. Поясничный отдел в положении сидя несет большую нагрузку, чем стоя, поэтому от двадцати до тридцати минут подряд являются рабочим пределом в раннем периоде, и это важно для тех, кто планирует длительный перелет или офисную работу. В первые две недели ставьте таймер, а не полагайтесь на собственное ощущение, потому что проблема здесь не в боли во время сидения, а в скованной и ноющей спине через два часа, когда вред уже нанесен. Сидите на краю жестких стульев, а не утопайте в мягких. Держите бедра чуть выше коленей. Выходите из машины каждый час в любой поездке длиннее часа и выбирайте место у прохода в каждом перелете в первые три месяца, а не только на обратном рейсе.

Формальная физиотерапия в большинстве протоколов начинается примерно на четвертой неделе, когда острая болезненность стихла, и направлена на глубокие стабилизирующие мышцы, которые отключаются за месяцы боли. Пропуск этого этапа является самой частой проблемой, которую пациенты создают себе сами после в остальном успешной дискэктомии, потому что позвоночник с зажившим диском и набором стабилизирующих мышц, не работавших нормально полгода, все равно ощущается ненадежным, когда его просят поднять ребенка или донести покупки, и пациент затем связывает эту ненадежность с операцией, а не с четырьмя неделями реабилитации, которых он так и не прошел.

Офисная работа возвращается в срок от двух до четырех недель, сначала неполный день. Физический труд ждет от восьми до двенадцати недель в зависимости от его тяжести, и штукатур, медсестра, поворачивающая пациентов, и комплектовщик на складе это три разных ответа на этот вопрос, а не один, и это тема для разговора с хирургом, пока он оформляет больничный. Вождение возвращается тогда, когда экстренное торможение выполняется без колебаний и в организме нет препаратов с седативным действием.

Плавание, велосипед и тренажерный зал открываются примерно с шести недель под руководством специалиста. Бег позже. Спросите хирурга, поскольку единой даты для всех не существует.

Осложнения, о которых стоит знать

Объединенные рандомизированные исследования дают общую частоту осложнений 10,4 процента после открытой дискэктомии и 5,5 процента после полностью эндоскопической операции. Эти цифры включают все, от головной боли длительностью два дня до возвращения в операционную, и тяжелая часть этого диапазона невелика.

Разрыв твердой мозговой оболочки возглавляет список технических осложнений и означает, что оболочка, удерживающая спинномозговую жидкость, была надсечена, пока хирург работал рядом с ней. Ушивание выполняется в ту же операцию. Для пациента последствием становятся один или два дня в положении лежа и в части случаев головная боль, которая сильнее сидя, чем лежа. На отдаленный результат это не влияет.

Рецидив заслуживает правильного понимания, поскольку на него пациент может повлиять. Новый фрагмент выходит через то же незажившее отверстие в стенке диска, чаще всего в первый год, и заявляет о себе болью в ноге по прежнему маршруту. Поднятый тяжелый предмет на третьей неделе является узнаваемым провоцирующим фактором. Повторная дискэктомия работает хорошо и дает примерно такое же восстановление, как первая, а третья операция на том же уровне открывает по-настоящему другой разговор о фиксации этого сегмента, потому что диск, который отказал уже трижды, потерял достаточно своей структуры, чтобы оставлять его на месте перестало иметь смысл.

Инфекция раны остается нечастой и отвечает на антибиотики, и эту фразу стоит помнить, если на десятый день рана выглядит воспаленной и инстинкт велит паниковать по поводу самой операции. Дисцит, инфекция внутри межпозвонкового пространства, встречается редко и протекает тяжело, он проявляется нарастающей болью в спине через неделю или две после того, как все шло хорошо.

Повреждение нервного корешка в опытных руках случается редко.

Есть еще рубцовая ткань вокруг корешка, она формируется у всех после любой операции такого рода и беспокоит лишь небольшое меньшинство, давая более тупой вариант прежней боли в ноге, которая появляется постепенно в течение недель, а не за одну ночь, через месяцы после восстановления, шедшего полностью по плану. Первая задача это отличить ее от настоящего рецидива, и характер начала решает большую часть этой задачи еще до назначения снимков, поскольку рецидивный фрагмент заявляет о себе резко, а рубцовая ткань подкрадывается. Повторная операция делает рубец хуже, а не лучше, что настолько противоречит интуиции, что пациенты часто на ней настаивают, поэтому лечение строится на физиотерапии, препаратах от нейропатической боли и времени. Знание об этом заранее превращает пугающее событие на девятом месяце в объяснимое и удерживает человека от второй операции, после которой он оказался бы дальше от цели, чем в начале.

Операция за рубежом

От семи до десяти дней в стране спокойно покрывают одноуровневую дискэктомию. Обследование и осмотр анестезиолога занимают день или два, операция и пребывание в отделении занимают одну или две ночи, а остальное это время восстановления рядом с больницей до того, как хирург разрешит вам лететь.

Планируйте с учетом перелета, потому что кресло самолета удерживает поясничный отдел ровно в том положении, которого первые шесть недель должны избегать. Выбирайте место у прохода и вставайте каждые полчаса, а также оплатите дополнительное место для ног, что именно в этой поездке окупается так, как редко окупается в любой другой. Компрессионные чулки и назначенная профилактика тромбозов применяются так же, как после любой операции, а багаж от двери отеля до ленты выдачи в пункте прилета несет кто-то другой.

С чем уезжать

Перед отъездом попросите три документа на английском языке, а именно протокол операции с указанием уровня и стороны вмешательства вместе с использованной методикой, выписной эпикриз и письменные послеоперационные рекомендации с описанием шестинедельных ограничений. Врач дома, читая запись «левосторонняя интерламинарная эндоскопическая дискэктомия L5 и S1», сразу понимает, что было сделано. Запись «операция на диске» не говорит ему ничего.

Запишитесь на физиотерапию дома до вылета. Четвертая неделя наступает быстро, а поиск физиотерапевта занимает дольше, чем ожидает большинство людей.

После возвращения домой наблюдение строится на фотографиях и вопросах. Снимок раны на второй неделе, сообщение о дистанции ходьбы и о том, не вернулась ли боль в ноге, и отчет местного физиотерапевта на шестой неделе дают хирургической команде все, что ей нужно. Обратитесь к местному врачу в тот же день при появлении новой слабости, возвращении сильной боли в ноге, расхождении или отделяемом из раны, лихорадке или любых изменениях со стороны мочевого пузыря и кишечника.

Из чего складывается цена

Методика влияет на нее сильнее всего остального. Эндоскопические наборы включают одноразовые компоненты и расходную стоимость на каждый случай, которой нет у операции с микроскопом, поэтому две сметы по одной и той же грыже различаются еще до того, как речь зайдет о хирурге.

Дальше идет число уровней. Два уровня это две операции. Затем сам план, потому что дискэктомия и дискэктомия со спондилодезом находятся в совершенно разных ценовых категориях. Затем ночи в отделении, стационар одного дня против одной ночи против двух. Затем то, первая это операция или повторная через рубцовую ткань, что требует больше времени и большей осторожности. И затем сам пациент, поскольку вес, диабет, перенесенные операции на позвоночнике и любое состояние, требующее заключения профильного специалиста перед анестезией, меняют план.

Опубликованные турецкие пакеты на операции по поводу грыжи диска включают саму операцию, ночи в отделении, предоперационные анализы, лекарства, корсет, если он используется, трансферы из аэропорта, переводчика и контрольные приемы до отъезда, и это более длинный перечень, чем ожидает большинство пациентов, его стоит сверять строка за строкой с любыми другими полученными предложениями. Перелеты, страховка путешественника, дополнительные ночи и лечение осложнения в него не входят.

Четыре вопроса превращают заявленную цифру в реальную. Какую методику она предполагает. Сколько уровней. Включен спондилодез или нет. И что произойдет со счетом, если хирург обнаружит вторую грыжу уже во время операции.

Значение имеет одна цифра, и она исходит от хирурга, который прочитал вашу МРТ.

Часто задаваемые вопросы