Операция по удлинению конечностей

Бесплатная консультация

Пришлите рентген ног в полный рост стоя, а не фотографию

Для планирования удлинения нужен рентген в положении стоя, на котором обе ноги видны от тазобедренного сустава до голеностопного на одном снимке, потому что вопрос никогда не сводится только к тому, сколько длины не хватает. Важно и то, в каком сегменте этой длины не хватает и что при этом происходит с осью конечности. Пришлите такой снимок вместе с выписками о прежних операциях, и в ответ вы получите заключение о том, сколько длины можно безопасно получить, в какой кости, с каким устройством и за сколько месяцев. Разбор документов бесплатный и ни к чему вас не обязывает.

Как кость делают длиннее

Хирурги называют эту методику дистракционным остеогенезом, и она состоит из трех этапов, которые пациент должен уметь назвать до того, как на что-либо согласится.

1. Период покоя. Около недели, когда не делают ничего, пока организм запускает то же восстановление, которое он начал бы после любого перелома.
2. Дистракция. Промежуток расширяется примерно на миллиметр в день, пока не будет достигнута запланированная длина.
3. Консолидация. Ожидание, пока мягкая новая кость затвердеет настолько, чтобы выдерживать вес тела. Этот этап длиннее двух предыдущих вместе взятых.

В день операции хирург рассекает кость через небольшой разрез, как можно меньше травмируя надкостницу и кровоснабжение, и устанавливает устройство, которое будет выполнять разведение. В этот день ничего не удлиняется. Ни на миллиметр. Дистракция начинается через неделю, и именно этот этап люди представляют себе, думая об операции, но никакое представление не готовит человека к тому, насколько обыденно ощущается поворот регулятора четыре раза в день на протяжении двух месяцев. Промежуток расширяется на один миллиметр в день, разделенный на три или четыре маленьких движения, чтобы ткани ни в один момент не натягивались резко, и внутри этого промежутка формируется столбик мягкой новой кости, который растягивается вместе со всем, что его окружает. Мышцы, нервы, кожа и сосуды удлиняются одновременно, и именно поэтому скорость имеет значение и поэтому ускорение не работает. Затем наступает этап, о котором никто не предупреждает.

Консолидация означает ожидание, пока этот мягкий столбик превратится в кость, достаточно прочную, чтобы нести вес тела без устройства, и длится она существенно дольше дистракции. У детей период консолидации составляет примерно вдвое больше периода дистракции, у взрослых в три или четыре раза больше. Пять сантиметров требуют пятидесяти дней дистракции, а затем нескольких месяцев, чтобы стать ногой, на которой можно бегать, и именно это соотношение является самым непонятым фактом об этой операции.

Кому проводят такую операцию

Одну и ту же операцию в итоге выполняют двум совершенно разным группам людей. Страница, которая смешивает их, не помогает ни тем, ни другим. У одной группы нога действительно короче, и у этого есть называемая причина.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Разницу меньше двух сантиметров обычно компенсируют подъемом в обуви и вовсе без операции, и говорить об этом не значит отказывать пациентам. Ниже этого порога операция требует очень многого и дает взамен очень мало.

У детей есть второй путь, которого нет у взрослых, а именно замедлить более длинную ногу вместо удлинения короткой. Небольшая пластина, установленная поперек зоны роста здоровой ноги, позволяет более короткой стороне догнать ее, и это гораздо меньшее вмешательство, чем дистракция. Для выбора времени нужен прогноз роста, и метод работает только пока ребенок продолжает расти.

Число, которое определяет сроки

Хирурги оценивают удлинение одним показателем, который называется индексом сращения кости и представляет собой просто число дней лечения, деленное на полученные сантиметры. Он объединяет этап дистракции и этап консолидации в одно число, и, зная его, вы можете рассчитать свой собственный календарь, никого не спрашивая.

Пять сантиметров при 45 днях на сантиметр это 225 дней. Семь с половиной месяцев. От операции до дня, когда устройство снимают, и это еще до завершения работы над силой мышц.

Несколько факторов увеличивают индекс. Перенесенные операции или инфекция в той же кости, курение, более старший возраст, большеберцовая кость вместо бедренной, а также облученная кость или кость с трансплантатом замедляют консолидацию, как и скорость выше одного миллиметра в день, при которой образуется тонкий регенерат, которому затем нужно больше времени на затвердевание. А вот снижает индекс мало что. Помните об этой асимметрии, когда вам называют необычно короткие сроки.

Аппараты, штифты и выбор между ними

Эту работу выполняют три семейства устройств, и требуют они от пациента совершенно разного.

Там, где штифт применим, данные говорят в его пользу, и то самое сравнение 50 детей яснее всего объясняет почему. Штифты точнее выходили на целевую длину, обеспечивали более быстрое сращение при 40,2 дня на сантиметр против 53,2, давали значимо меньше осложнений и сократили пребывание в больнице в среднем с 9,2 дня до 4,2. Фронтальная ось конечности в итоге не различалась между двумя методами. Это не сделало аппараты устаревшими. Нога, которой нужно исправить ось в двух плоскостях наряду с удлинением, ранее инфицированная кость, слишком короткий сегмент, за который штифту не удержаться, и ребенок, чьи зоны роста нельзя пересекать, являются причинами, по которым хороший хирург выбирает аппарат внешней фиксации, и такое предложение не является признаком устаревшего отделения.

Почему вопрос о конструкции действительно важен

Внутренние штифты не одинаковы, и один из них преподал этой области дорогой урок, о котором пациенты заслуживают узнать заранее.

Производители вывели на рынок удлиняющий штифт с опорной нагрузкой, обещая, что пациенты смогут ходить с опорой на оперированную ногу во время лечения вместо того, чтобы месяцами пользоваться костылями, а это огромная практическая разница. Затем хирурги Королевской национальной ортопедической больницы изучили десять таких штифтов, удаленных у шести пациентов, причем во всех случаях была достигнута запланированная длина и произошла консолидация. На каждом штифте обнаружилась коррозия в месте телескопического соединения. Пять были оценены как тяжелая коррозия, с богатыми хромом отложениями на поверхности. На обычных рентгеновских снимках у шести из этих пациентов было утолщение кортикального слоя и потеря костной ткани именно вокруг этого соединения. Устройство было отозвано с рынка.

Это одно небольшое исследование удаленных имплантатов. Авторы прямо пишут, что нужны новые работы, прежде чем кто-либо поймет характер этой связи.

Ничто из этого не делает внутренние штифты опасными, потому что версия того же семейства без опорной нагрузки имеет хорошую репутацию и стоит за большинством благоприятных цифр на этой странице. Но это показывает, что область развивается быстро, что устройство может продвигаться на рынке за счет реального преимущества, а затем быть отозвано, и что задавать нужно такие вопросы. Какой именно имплантат предлагается, как давно он на рынке и будет ли хирург следовать инструкциям производителя по опорной нагрузке или чьему-то рекламному тексту.

Сколько длины реально получить

Примерно от пяти до восьми сантиметров на бедренной кости за одно лечение и от пяти до шести на большеберцовой являются теми цифрами, на которые ориентируется хирург по реконструкции конечностей. Это не столько жесткие пределы, сколько та граница, за которой мягкие ткани начинают сопротивляться быстрее, чем кость, потому что мышцы, нервы и кожа растягиваются менее охотно, чем формируется регенерат. С большеберцовой костью проблем больше, и понимать почему важно до ее выбора. В голени не одна кость, а две, поэтому с малоберцовой костью тоже нужно что-то делать. Малоберцовый нерв огибает шейку малоберцовой кости, где он уязвим к натяжению. Икроножная группа мышц при растяжении тянет стопу в эквинусное положение, и это самая частая проблема во всей этой области. А фасциальные футляры голени тесные, из-за чего давление в них в первые дни становится настоящей заботой.

Бедренная кость прощает больше. Пациент, выбирающий между двумя сегментами ради роста, должен услышать, что бедренная кость безопаснее и дает больше длины за одно лечение. И услышать это он должен рано.

Когда длины нужно больше, чем одна кость может безопасно дать, ее получают поэтапно, либо удлиняя бедренную и большеберцовую кости в разные курсы лечения, либо повторяя удлинение бедра после того, как все консолидировалось и мягкие ткани восстановились. В одиннадцати исследованиях с участием 795 пациентов крупнейший обзор удлинения ради роста показал среднюю прибавку 6,7 сантиметра с разбросом от 1,5 до 13, и верхняя граница этого диапазона отражает поэтапное лечение в течение нескольких лет, а не результат, достигнутый за один раз.

Пропорции задают собственный предел, отдельно от безопасности. Удлинение только бедер делает бедра длинными относительно голеней, удлинение только голеней дает обратное, и после определенной прибавки результат перестает выглядеть как более высокая версия того же человека. Хирург, который поднимает эту тему сам, без вопроса, делает свою работу правильно.

Физиотерапия и есть лечение

Большинство страниц об операциях упоминают физиотерапию в конце как нечто вспомогательное. Здесь она составляет половину лечения, и пациенты с плохим результатом в подавляющем большинстве случаев именно те, кто ее пропускал.

Механизм достаточно прост, и понимание его превращает повинность в то, что пациент действительно будет делать. Каждый день кость становится на миллиметр длиннее, а пересекающие ее мышцы и сухожилия на миллиметр натянутее, и мышца, неделями удерживаемая в укороченном состоянии, превращается в контрактуру, которую никакие последующие усилия полностью не устраняют. В бедре тянут сгибатели бедра и подвздошно-большеберцовый тракт. В голени икроножные мышцы тянут стопу вниз в эквинусное положение, и это самая частая проблема, описанная в литературе об удлинении ради роста, и причина, по которой некоторым пациентам требуется рассечение сухожилия второй операцией. Поэтому ежедневная программа во время дистракции состоит из растяжки, работы над объемом движений в суставах и времени, проведенного в положениях, противодействующих тяге, сначала под наблюдением, а затем дома. Разгибание колена и тыльное сгибание стопы берегут особенно ревностно, потому что потеря любого из них обходится при восстановлении дороже, чем когда-либо стоит их сохранение, и пациент, который это понимает, будет делать растяжку и в плохие дни, а не только в хорошие. Ортезы надевают на ночь, каждую ночь. Ходьба на костылях является частью программы и не заменяет ее, а плавание и велотренажер подключают, как только позволяет рана.

Спросите, сколько занятий физиотерапией входит в программу, и спросите, кто будет наблюдать за ними после вашего возвращения домой, потому что программа, которая шла хорошо под ежедневным контролем, может развалиться за две недели, когда никто не проверяет голеностопный сустав. Программа, которая заканчивается с отъездом пациента из страны, вовсе не является программой.

Что идет не так и как часто

У удлинения конечностей высокая частота того, что идет не так, и низкая частота плохих итогов, и это необычное сочетание требует правильного объяснения. Хирурги в этой области делят события на три степени, а именно проблемы, которые разрешаются без операции, препятствия, требующие дополнительного вмешательства, и истинные осложнения, оставляющие стойкий дефект. Среди 489 пациентов в метаанализе удлинения ради роста внешняя фиксация давала проблемы в 56 %, препятствия в 48 % и осложнения в 10 %, тогда как интрамедуллярное штифтование давало проблемы в 37 % и препятствия в 42 % без зарегистрированных значимых осложнений. Смертность, связанная с вмешательством, во всех исследованиях была нулевой.

Читайте эти проценты как описание пути, а не пункта назначения. Большинство пациентов в этих сериях наблюдений столкнулись по дороге хотя бы с одним препятствием и завершили лечение с той длиной, ради которой пришли.

Удлинение ради роста, честно

Здоровые взрослые люди с двумя ногами одинаковой длины, которые хотят удлинить обе, идут на плановую операцию, и честный способ писать об этом состоит в том, чтобы дать такому читателю те же цифры, что и всем остальным. Опубликованные результаты оказываются лучше, чем предполагает репутация метода. У 795 пациентов в одиннадцати исследованиях средняя прибавка составила 6,7 сантиметра, среднее наблюдение почти пять лет, серьезные осложнения в среднем 0,15 на пациента, а удовлетворенность, о которой сообщали исследования с внешней фиксацией, достигала 95 %. Отдельный метаанализ 489 пациентов не зафиксировал ни одного смертельного исхода. При этом нагрузка реальна и ложится целиком на человека, который не был болен. Месяцы на костылях. Физиотерапия, которая болезненна, каждый день. Тело, которое большую часть года не делает того, что делало раньше, у человека, который пришел в больницу совершенно здоровым и которому приходится заново выбирать это каждое утро в течение восьми месяцев, не имея болезни, на которую можно сослаться как на причину. Обе группы авторов, упомянутые выше, завершают работы одной и той же рекомендацией, а именно что это лечение должно сопровождаться психологической поддержкой и что четких показаний и рекомендаций для него по-прежнему не хватает, и именно вторую половину этой фразы коммерческие страницы опускают.

Некоторым людям эту операцию делать не следует, и отделение, которое никогда об этом не говорит, перестало обследовать и начало продавать.

Любому, кто не может взять на себя ежедневную физиотерапию в течение года, будет тяжело, что бы ни дала операция. То же касается любого, у кого дома нет никого, кто помог бы пережить месяцы сниженной подвижности. Вторая группа больше, чем признают на этапе записи, потому что организовать помощь заранее кажется легко, а на деле речь идет о человеке, который отдает полгода своей жизни. Ожидание, что рост исправит что-то другое, является следующей причиной. Этим другим могут быть отношения, карьера или то, как человек себя ощущает, и в каждом случае успех измеряется тем, чего операция дать не может. Активное психическое расстройство, и в особенности дисморфофобия, является основанием сначала лечить его, а не оперировать. Курение существенно замедляет консолидацию и удлиняет каждый этап. А нереалистичная цель, то есть просьба о двенадцати сантиметрах за одно лечение, требует разговора о поэтапном подходе, а не записи на операцию.

Полноценное обследование включает консультацию психолога. Спросите, входит ли она в маршрут лечения, и отнеситесь к ее отсутствию как к информации об отделении.

Год, месяц за месяцем

Если взять в качестве примера пять сантиметров на бедренной кости с внутренним штифтом, год выглядит так, а даты сдвигаются вместе с индексом сращения, а не с календарем, который кто-то распечатал.

На первую неделю приходятся операция и период покоя, от двух до четырех ночей в больнице, костыли со следующего дня после операции и еще никакого удлинения. Со второй по девятую неделю идет дистракция, один миллиметр в день малыми порциями, физиотерапия каждый день, рентген примерно раз в две недели и осмотр в клинике, чтобы сверить скорость с тем, что производит кость. Этот отрезок самый требовательный, и он же тот, на котором длина действительно появляется.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Затем устройство перестает двигаться. Месяцами внешне ничего не происходит, и именно на этом отрезке пациенты, у которых все шло хорошо, начинают звонить и спрашивать, не случилось ли чего, потому что нога, которая тихо превращает хрящ в кость, не подает никакого сигнала о том, что она работает.

Консолидация длится с третьего месяца примерно до седьмого или девятого, нагрузка на ногу растет постепенно по мере того, как рентген показывает заполнение регенерата, а костыли оставляют тогда, когда хирург скажет, что кость это выдержит, и не раньше. Работа над силой заменяет растяжку. Большинство пациентов ходят без опоры где-то через шесть или девять месяцев и возвращаются к бегу, если вообще к нему возвращаются, через двенадцать или восемнадцать месяцев, и в промежутке между этими двумя цифрами живет немало тихого разочарования у тех, кому рассказали о первой и не рассказали о второй. Удаление штифта, если оно запланировано, является небольшой отдельной операцией, которую обычно делают через год или позже.

Аппараты внешней фиксации меняют эту картину. Они остаются на виду и остаются на ноге весь период консолидации, и именно этого позволяет избежать методика удлинения над штифтом.

Пребывание, перелет и повторные визиты

Удлинение конечностей измеряется месяцами, поэтому никто не остается на весь срок. Продумайте организацию с учетом этого с самого начала, потому что импровизация на шестой неделе заканчивается плохо.

Обследование занимает от двух до трех дней. В него входят рентген ног в полный рост стоя, КТ, если есть вопросы по оси или ширине кости, консультация и, при удлинении ради роста, психологическая оценка. Сам хирургический блок требует от шести до десяти недель в стране. В него входят операция, пребывание в больнице, весь этап дистракции под наблюдением, физиотерапия, которую нужно как следует освоить до отъезда, и первые снимки периода консолидации.

От шести до десяти недель. Дольше, чем любая другая поездка на этом сайте.

Дистракция под дистанционным наблюдением возможна. Она же является более рискованным вариантом. Скорость нужно подстраивать под то, что показывает рентген, а симптом со стороны нерва или плохо формирующийся регенерат требуют решения в течение дней, а не к следующему видеозвонку, поэтому отделение, которое предлагает вести весь этап дистракции по переписке, меняет удобство на то, что чаще всего идет не так. Перелет домой по окончании дистракции является обычной практикой при зажившей ране, отсутствии лихорадки и наличии плана профилактики тромбозов. Берите место у прохода, по возможности держите ногу приподнятой, каждый час ходите или разрабатывайте голеностопный сустав и везите назначенные инъекции в ручной клади вместе с письмом. Аппараты внешней фиксации проходят контроль в аэропорту проще при наличии документов, поэтому попросите письмо с названием имплантата.

Затем спланируйте возвращения. Лечение продолжается и после того, как вы дома. Осмотр по поводу консолидации через три месяца, еще один тогда, когда пора снимать устройство, и местный врач дома, готовый делать промежуточные снимки и отправлять их нам. Бронируйте эти рейсы одновременно с первым, иначе на четвертом месяце вы обнаружите, что нужный осмотр приходится на неделю, когда вы не можете лететь, а кости до вашего календаря дела нет.

От чего зависит стоимость

Любая одна цифра для удлинения конечностей описывает один конкретный вариант лечения, которое различается сильнее почти всего остального в ортопедии. Одна кость или две, один этап или два, аппарат внешней фиксации или моторизованный штифт, восемь недель физиотерапии под наблюдением или две, вторая операция по удалению имплантата или ее отсутствие, все это переменные, которые еще не определены до вашего осмотра.

На итоговую сумму влияют семь вещей. Операция лишь одна из них.

Прежде всего и с большим отрывом семейство устройств, поскольку моторизованный внутренний штифт является самым дорогим компонентом этой операции, а аппарат внешней фиксации нет. Затем число костей, поскольку двустороннее лечение удваивает имплантаты и почти удваивает время в операционной. Число сегментов, учитывая, что бедренная и большеберцовая кости в одной программе означают отдельные операции в разные дни. Исправляется ли деформация вместе с удлинением, что меняет устройство и планирование. Число включенных недель физиотерапии под наблюдением, которое для этого лечения является крупной статьей, а не примечанием. Входит ли удаление имплантата в предложение или это отдельная будущая трата. И недели проживания, поскольку этап под наблюдением длится достаточно долго, чтобы место проживания перестало быть мелочью. Ваша собственная ситуация тоже влияет. Возраст, курение, перенесенные операции или инфекция в той же кости, а также любое состояние, замедляющее сращение кости, удлиняют программу, а более длинная программа обходится дороже в части проживания и наблюдения, даже если хирургический гонорар вовсе не изменился.

Пакеты, публикуемые на этом рынке, обычно включают трансферы, анализы до госпитализации, работу хирурга и анестезиолога, имплантаты, оговоренное число ночей в палате, оговоренный блок занятий физиотерапией, перевод, блок проживания и осмотры перед отъездом. За их пределами остаются перелеты, страховка, дополнительные недели проживания, лечение осложнения и последующая операция по удалению имплантата. При удлинении конечностей именно эти две последние статьи застают людей врасплох, потому что обе достаточно часты, чтобы их закладывать, и слишком часты, чтобы на них надеяться как на маловероятные. Шесть вопросов превращают рекламную цифру в нечто сопоставимое. Какое это устройство, по названию, и как давно оно применяется. Какую длину предполагает названная сумма и что будет, если план изменится на поэтапное лечение. Какая физиотерапия включена и на сколько недель. Входит ли удаление имплантата в эту сумму. Учтены ли повторные визиты для осмотров по поводу консолидации. И кто несет расходы на лечение препятствия, например контрактуры, требующей рассечения сухожилия.

Ни одна цифра не значит ничего, пока хирург не увидел рентген ног в полный рост стоя и не назвал устройство и план. Такой разбор бесплатный, и начинается он с контактов в начале этой страницы.

Часто задаваемые вопросы об операции по удлинению конечностей