Резекция опухоли кости

Все в операции по поводу опухоли кости сводится к одному измерению. Насколько далеко от опухоли хирург действительно выполнил разрез.

Тринадцать исследований, охвативших 1559 пациентов с остеосаркомой, сходятся в одном. Место, где хирург выполнил разрез, измеренное затем под микроскопом, предсказывает, вернется ли опухоль в том же месте.

Что удаляется во время операции

Резекция опухоли кости предполагает удаление сегмента кости с опухолью вместе с теми окружающими мягкими тканями, которые хирург считает затронутыми риском. Слово резекция имеет здесь особый смысл. Оно означает удаление опухоли единым блоком вместе с неповрежденными окружающими тканями, что хирурги называют резекцией en bloc, и отличается от кюретажа, при котором очаг выскабливают изнутри кости, а образовавшуюся полость затем заполняют.

Это различие носит онкологический характер и никак не связано с тем, как конечность выглядит после операции. Выскабливание злокачественной опухоли вскрывает ее и рассеивает клетки в ране. Удаление опухоли внутри целостной оболочки из здоровых тканей этого не делает.

Кюретаж остается полностью оправданным при многих доброкачественных очагах, где вскрытие опухоли не причиняет вреда, а сохранение кости важнее. При саркоме это неверная операция, и выбор между двумя решениями опирается на тканевый диагноз, поэтому морфологическое заключение должно быть получено до назначения даты. Опухоль, удаленная кюретажем, которая по результатам гистологии оказалась злокачественной, почти всегда требует повторной, более широкой операции.

Края резекции определяют результат

Край резекции означает слой нормальной ткани между опухолью и поверхностью препарата, который хирург передает патоморфологу. Хирурги оценивают его по тому, сколько здоровой ткани разделяет эти две структуры. Такие оценки имеют реальные последствия.

На узких экранах эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

По данным PubMed, систематический обзор и метаанализ тринадцати исследований, охвативших 1559 пациентов с остеосаркомой конечностей и таза, показал, что опухоли, удаленные с недостаточными краями, рецидивировали местно значимо чаще, чем удаленные с адекватными краями, и что краевые иссечения давали значимо худшие результаты, чем широкие (He et al, 2016). Во всей группе местный рецидив развился у 175 пациентов.

Миллиметры имеют здесь значение, которого пациенты редко ожидают.

Почему таз ведет себя иначе, чем бедро

Остеосаркомы таза, удаленные с точно таким же краем, как опухоли конечностей, в том же метаанализе все равно рецидивировали местно значимо чаще. Край тот же. Результат другой. Кость в тазу прилежит к мочевому пузырю, кишечнику, крупным сосудам и нервным корешкам, поэтому муфты из здоровой ткани, которую хирург хотел бы иметь со всех сторон, в некоторых направлениях просто не существует, и анатомия вынуждает идти на компромиссы, которых бедренная кость в середине бедра никогда не требует. Пациенту, которому сказали, что опухоль расположена в тазу или крестце, следует ожидать более длительной операции, более долгого пребывания в стационаре и более сдержанного разговора о местном контроле, чем предполагают цифры, приводимые для опухолей конечностей.

Планирование разреза до дня операции

Точность в основном определяется еще до того, как пациент оказывается на операционном столе.

Четыре вещи происходят по порядку, и этот порядок не обсуждается.

1. МРТ всей бедренной, большеберцовой или плечевой кости, а не только видимого образования, поскольку опухоль распространяется внутри костномозгового канала дальше, чем предполагает обычный рентген, и то же исследование выявляет скип-метастазы, то есть отдельные очаги в той же кости на расстоянии от основного. Пропущенный скип-очаг превращает хорошо выполненную операцию в недостаточную.
2. Стадирующие исследования грудной клетки и во многих случаях сцинтиграфия костей или ПЭТ, которые позволяют понять, распространилась ли болезнь в другие места и, следовательно, подходит ли эта операция вообще.
3. Решение, принятое на основании этих снимков, о том, сколько сантиметров кости следует удалить за видимым краем опухоли.
4. Воспроизведение этого решения пилой, на влажном операционном поле, через доступ, который скрывает большую часть анатомии. Именно на этом этапе планы нарушаются.

Две технологии сегодня помогают в этом воспроизведении. Интраоперационная навигация в реальном времени отслеживает положение инструментов относительно дооперационных снимков примерно так же, как спутниковая навигация отслеживает автомобиль на карте. Индивидуальный инструментарий действует противоположным образом, используя снимки для проектирования и 3D-печати направляющей, которая садится на кость пациента только в одном положении и имеет прорези, направляющие пилу точно туда, где это предусмотрено планом. Один систематический обзор на PubMed сравнил оба подхода по 81 исследованию и сообщил о частоте положительных краев от нуля до 19 процентов и о точности костного распила в пределах от 0,3 до 4 мм от плана для обоих методов, причем оба превосходили распил от руки, и в нем запланированный костный край не менее 5 мм признан безопасным (Bruschi et al, 2023). Различия касаются главным образом организации. На планирование и изготовление печатной направляющей уходит от двух до четырех недель, но в операционной она добавляет лишь от одной до пяти минут, тогда как навигацию можно подготовить в короткий срок без времени на ожидание, но она добавляет к операции от пятнадцати до шестидесяти пяти минут.

Ни один из этих методов не отменяет необходимости врачебного суждения. Отдельная серия из 29 резекций с использованием 3D-печатных направляющих, также опубликованная в PubMed, показала, что наибольшая погрешность в объеме удаленной кости составила 2 мм, при этом чуть более половины случаев были точны в пределах 1 мм, а наибольшая погрешность прилегания направляющей составила 3 мм. Авторы отметили, что достигнутая длина краев в ряде случаев все же отличалась от запланированной и что внимательный анализ снимков остается необходимым даже при использовании направляющей (Lee et al, 2023). Сложные резекции давали большие погрешности, чем простые.

В операционной

Операция идет в строгой последовательности, и каждый этап существует для того, чтобы защитить край резекции, определенный при планировании.

Эта последняя деталь удивляет людей. Смена перчаток, халатов и инструментов между резекцией и реконструкцией является стандартной практикой, потому что клетка, перенесенная на лезвии из ложа опухоли в пространство, куда вот-вот будет установлен имплант, свела бы на нет всю операцию.

Что патоморфолог находит в удаленном материале

Удаленная кость направляется в лабораторию целиком, и то, что приходит в ответ в последующие дни, значит для вашего будущего больше, чем любая запись в протоколе операции.

В заключении преобладают два показателя. Первым идет состояние края по каждой поверхности, которое отвечает на вопрос, достигла ли резекция того, ради чего выполнялась. Второй показатель касается всех, кто получал химиотерапию до операции, и отражает долю опухоли, оказавшейся нежизнеспособной при исследовании срезов препарата.

Ожидание этого заключения дается людям тяжело. Оно занимает неделю или две, потому что декальцинация кости перед изготовлением срезов является медленным химическим процессом, который нельзя ускорить, и препарат приходится исследовать во многих участках, прежде чем можно будет говорить о нем целиком. Если вы приехали на операцию из другой страны, рассчитывайте, что окончательная гистология придет уже после вашего возвращения домой, и позаботьтесь о том, чтобы она попала напрямую к вашему онкологу.

Сохранение сустава рядом с опухолью

Многие опухоли кости располагаются вблизи конца длинной кости, рядом с коленным, плечевым или голеностопным суставом, и классическая операция предполагает удаление соседнего сустава вместе с опухолью. При достаточном отступе по данным снимков этот сустав иногда можно сохранить. Вместо этого удаляется сегмент из средней части диафиза, остается промежуток, который нужно восстановить, а суставные поверхности с обоих концов не затрагиваются. Такую операцию хирурги называют интеркалярной резекцией.

Сохранение собственного сустава пациента позволяет избежать всего, что связано с его заменой, а для молодого пациента это означает отказ от череды ревизионных операций на протяжении жизни.

Данные поддерживают такой подход там, где анатомия действительно это позволяет. По данным PubMed, многоцентровая серия из 73 пациентов с опухолями дистального отдела большеберцовой кости сравнила интеркалярную резекцию с сохранением эпифиза с эндопротезированием сустава и с артродезом голеностопного сустава и показала, что местный рецидив возник у восьми пациентов без какой-либо связи с выбранным типом реконструкции, тогда как функциональные показатели были наивысшими в группе с сохранением сустава (Sambri et al, 2020). Сохранение суставного конца оказалось безопасным и эффективным, и авторы прямо указали, что оно зависит от тщательного дооперационного планирования, основанного на точном анализе снимков.

Вопрос, который стоит задать хирургу

Сохранение суставного конца оказалось безопасным и эффективным, и оно зависит от тщательного дооперационного планирования, основанного на точном анализе снимков.

Вывод серии по дистальному отделу большеберцовой кости и причина, по которой снимок значит больше, чем уверенность хирурга.

Задайте вопрос хирургу прямо. Можно ли сохранить сустав в моем случае, а если нет, то что именно на снимке делает это невозможным?

Что может пойти не так

Резекции длятся долго, оставляют большую раневую поверхность, сопровождаются значительной кровопотерей и часто выполняются пациентам, у которых недавняя химиотерапия подавила костный мозг. Нарушения заживления раны и глубокая инфекция вытекают именно из этих условий и стоят в начале списка. Повреждение нерва или артерии, которые выделяют от опухоли, встречается нечасто, но реально, и этот риск растет по мере того, как опухоль располагается ближе к этим структурам. Тромбы в ноге заслуживают внимания после любой длительной операции на конечности у пациента с онкологическим заболеванием, поскольку сама болезнь повышает риск тромбообразования.

Две проблемы относятся именно к самой резекции.

Положительный край, выявленный после операции, означает, что опухоль достигла поверхности распила, и обычно он заставляет принимать решение о повторной операции для удаления дополнительной ткани, о добавлении лучевой терапии или об обоих вариантах. Местный рецидив является отдаленной версией той же проблемы и появляется через месяцы или годы в зоне операции. Именно ради его предотвращения и ведется весь разговор о краях. Кость, восстановленная донорским трансплантатом, добавляет механическую проблему поверх онкологических, поскольку такой трансплантат может не срастись с собственной костью пациента с одного или обоих концов.

Спрашивайте у любой клиники ее собственные цифры. Опубликованные средние значения описывают целую отрасль хирургии, а оперирует вас один конкретный хирург внутри нее.

Недели после резекции

То, как выглядят первые недели, почти полностью зависит от того, чем был восполнен дефект кости, а пациентам нередко выдают один общий план сроков там, где применимы два совершенно разных.

На маленьком экране столбцы уходят за край. Сдвиньте таблицу в сторону, чтобы прочитать их.

Металлический имплант несет нагрузку со дня установки, поэтому дозированная нагрузка с костылями или ходунками начинается в течение нескольких дней после операции. Кость, восстановленная трансплантатом, должна срастись с материнской костью с обоих концов, прежде чем примет какую-либо нагрузку, и это биологическое сращение идет по собственному графику в месяцах, в течение которых конечность остается в щадящем режиме. Ни один из путей не является коротким. Они просто по-разному распределяют время ожидания, один в начале, другой на протяжении следующего года. Дренажи удаляют в первые дни, швы или скобки примерно через две недели, и все это время за раной внимательно наблюдают, особенно если предстоит возобновление химиотерапии, поскольку ее возобновление при незажившей ране ведет к осложнениям. Физиотерапия начинается в стационаре и продолжается месяцами. Если при резекции вместе с костью удалялись мышцы, часть силы никогда не возвращается полностью, и реабилитация нацелена на конечность, которая хорошо служит той жизни, которую вы хотите вести.

Срок госпитализации и возвращение домой

Пребывание в стационаре после резекции с реконструкцией обычно составляет от одной до двух недель, а после кюретажа по поводу доброкачественного очага оно намного короче. Пациентам, приезжающим из других стран, нужно добавить время с обеих сторон. По приезде проводятся анализы крови, пересмотр снимков и предоперационная консультация. Выписка зависит от состояния раны, от безопасного передвижения с тем средством опоры, которое требует реконструкция, и от оценки готовности к перелету.

Пациенты недооценивают обратный перелет.

Длительные перелеты сочетают неподвижность с повышенным риском тромбообразования, который уже увеличили и операция, и само заболевание, поэтому разрешение зависит от того, как выглядит рана, как вы передвигаетесь и получаете ли вы антикоагулянты, и принимается оно на осмотре перед вылетом. Никто не может честно назвать вам число дней в момент бронирования поездки. Попросите справку о допуске к полету до выписки, поскольку авиакомпании иногда запрашивают ее после большой операции, и заранее сообщите авиакомпании, если будете лететь с ходунками или костылями, потому что помощь и места в салоне нужно организовать до рейса.

Что влияет на стоимость резекции

Двум людям может быть сказано, что им нужна резекция опухоли кости, а полученные ими расчеты будут совершенно непохожи друг на друга, потому что за этой фразой стоят операции очень разного объема.

Первым фактором является объем удаляемой кости, поскольку длина резекции определяет, чем придется восполнять дефект, а более длинный индивидуальный имплант стоит дороже короткого. Сохранение соседнего сустава полностью меняет реконструкцию. Имеет значение локализация, потому что резекция в области таза или крестца длится гораздо дольше, требует больше препаратов крови и обычно второй хирургической бригады, тогда как резекция средней трети бедренной кости этого не требует. Технологии планирования несут собственную стоимость, поскольку индивидуальная 3D-печатная направляющая для распила предполагает работу по проектированию и изготовление, которых резекция от руки не требует. Мягкие ткани, удаляемые вместе с костью, добавляют еще один уровень, потому что закрытие такого дефекта может потребовать пластического лоскута и соответствующего времени в операционной. А резекция через ранее оперированные ткани занимает больше времени, чем первая операция по чистым слоям. Факторы со стороны пациента также меняют итоговую цифру, среди них возраст, состояние питания, наличие слишком низких показателей крови после недавней химиотерапии, не позволяющих оперировать в срок, а также любые заболевания сердца, легких или почек, которые меняют содержание анестезии и послеоперационного ухода.

Что обычно включает опубликованный пакет

Опубликованные пакеты на этом рынке для хирургии опухолей опорно-двигательного аппарата включают гонорары хирурга и анестезиолога, время в операционной, пребывание в стационаре, дооперационные снимки и анализы крови, гистопатологию препарата, а также трансферы из аэропорта с переводчиком. Авиабилеты, проживание сверх указанного числа ночей, лечение осложнения, повторная операция и любое системное лечение, проводимое вне периода пакета, по умолчанию в них не входят. Сопоставление двух расчетов с этими перечнями является единственным способом понять, описывают ли они одну и ту же операцию. Прежде чем принять любую цифру, выясните, какой объем кости предполагается удалить по плану и чем будет восполнен дефект, назван ли и включен ли имплант или трансплантат, входит ли навигация или печатная направляющая в расчет, входит ли в него гистология препарата и что произойдет с финансовой стороны, если хирургу придется удалить больше, чем планировалось, после того как опухоль будет обнажена. Последний вопрос отличает реальный расчет от оптимистичного, и ответить на него может только хирург, изучивший ваши собственные снимки. Такой разбор ничего не стоит.

Этот разбор ничего не стоит и ни к чему вас не обязывает. Пришлите МРТ всей пораженной кости, любые стадирующие исследования и заключение биопсии, если ткань уже была взята. Хирург скажет вам, какой объем кости потребовалось бы удалить для безопасной резекции в вашем случае, можно ли сохранить соседний сустав и что нужно уточнить, прежде чем можно будет обсуждать дату.

Возвращение домой и что следует за резекцией

Резекция порождает документы, которые определяют дальнейшие действия, и возвращение домой без них создает проблемы, которые трудно решить на расстоянии.

В папке должны быть четыре вещи, и каждая из них отвечает на вопрос, который вам зададут позже.

• Протокол операции с точным описанием того, что было удалено и как был восполнен дефект.
• Полное гистопатологическое заключение с состоянием края по каждой поверхности и, если химиотерапия предшествовала операции, с процентом некроза, от которого зависит следующий этап лечения.
• Послеоперационные снимки, чтобы будущему исследованию было с чем сравнивать.
• Производитель, модель и референсные номера любого импланта, потому что хирургу, который будет выполнять ревизию через пятнадцать лет, впоследствии будет нелегко найти эту информацию.

Просите все это на языке, который читают ваши врачи.

После возвращения домой наблюдение распределяется между двумя сторонами, которые теперь ведут вас.

Что относится к месту вашего проживания

Осмотр раны и снятие швов приходятся примерно на две недели, поэтому запишитесь на этот прием рядом с домом еще до вылета. Ваш онколог берет на себя системное лечение, как только приходит гистология, поэтому заключение должно попасть к нему напрямую. Снимки зоны операции и грудной клетки продолжаются по графику, который начинается с частых исследований и растягивается на годы, и это относится к месту вашего проживания, поскольку никто не летает обратно каждые три месяца ради обследования.

На что может ответить только оперировавшая команда

Сохраняйте доступ к оперировавшему хирургу на протяжении всего этого времени, потому что дистанционное наблюдение оправдывает себя именно в неудобные моменты. Когда рана на третьей неделе выглядит неправильно или снимок, сделанный дома, показывает что-то неоднозначное в зоне резекции, человек, который формировал этот край, может сказать, соответствует ли это тому, что он намеренно оставил, и ни одно письменное заключение само по себе такого суждения не передает. Договоритесь до выписки, кому вы будете писать. Здесь координатор, который ведет ваш случай с первого сообщения, остается на том же номере WhatsApp и после вашего возвращения домой, а снимки или заключения, сделанные вашими врачами, пересматриваются бесплатно, и именно это делает вопрос на третьей неделе решаемым.

Часто задаваемые вопросы

Источники

1. He F, Zhang W, Shen Y, et al. Effects of resection margins on local recurrence of osteosarcoma in extremity and pelvis. Systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2016;36(Pt A):283-292.
2. Bruschi A, Donati DM, Di Bella C. What to choose in bone tumor resections? Patient specific instrumentation versus surgical navigation. A systematic review. J Bone Oncol. 2023;42:100503.
3. Lee SH, Kim W, Lee JS. What are the resection accuracy and guide-fitting errors associated with 3D-printed, patient-specific resection guides for bone tumor resections? Bone Joint J. 2023;105-B(2):190-197.
4. Sambri A, Dalla Rosa M, Scorianz M, et al. Different reconstructive techniques for tumors of the distal tibia. Bone Joint J. 2020;102-B(11):1567-1573.
5. Kang JM, Ju HY, Joo J, et al. Histologic Response and Toxicity following Interval-Compressed Four-Drug Therapy Given Preoperatively in Children and Young Adults with Osteosarcoma. A Retrospective Study. Oncology. 2019;98(2):81-90.