Хирургия опухолей крестца

Бесплатная консультация

Пришлите МРТ крестца до того, как кто-либо введет иглу

Специалисты по онкологии позвоночника и опорно-двигательного аппарата изучают МРТ всего крестца вместе с тазом, определяют самый верхний нервный корешок, до которого дошла опухоль, и говорят, какой уровень сакрэктомии это означает, нужна ли лучевая терапия перед операцией и чем вам придется пожертвовать. Просим прислать файлы снимков, а не заключение. Разбор бесплатный и ни к чему вас не обязывает.

Что растет в крестце

Хордома составляет более половины всех первичных опухолей крестца. Эта страница в основном о ней. Хордома ведет себя злокачественно и медленно одновременно, распространяясь за счет давления наружу, а не переноса с кровотоком, поэтому пациенты нередко годами чувствуют себя хорошо, пока опухоль тихо увеличивается у них за спиной. Химиотерапия не действует. Обычные дозы лучевой терапии дают тоже очень мало, и эти два факта вместе переносят всю задачу излечения на одну операцию, а в такое положение ни одна другая опухоль кости не ставит хирурга настолько полно.

На втором месте стоит гигантоклеточная опухоль, и ведет она себя совсем иначе, будучи местно агрессивной, но не злокачественной в привычном смысле, и теперь для нее есть работающий препарат.

Остальной список важен потому, что он полностью меняет план. Метастазы рака молочной железы, легкого, почки, щитовидной железы и предстательной железы попадают в крестец часто, и их лечат для контроля боли и сохранения функции, а не ради излечения. Саркома Юинга и остеосаркома тоже встречаются здесь и требуют химиотерапии. Хондросаркома ведет себя как хордома в том смысле, что всю работу должна выполнить операция. Встречаются и доброкачественные образования, в том числе аневризмальные костные кисты и небольшая остеоид-остеома, которая вызывает боль, несоразмерную ее величине, и обе они лечатся намного проще, чем все перечисленное выше. Биопсию, которая их различает, планирует тот хирург, который будет выполнять резекцию, и она проходит по каналу, который резекция впоследствии удалит одним блоком. Ошибка здесь закрывает возможности. Игла, проведенная не в том слое или через прямую кишку, рассеивает опухолевые клетки по всей длине своего пути, и каждую из этих клеток затем приходится удалять вместе с препаратом или оставить расти, и именно так излечимая опухоль тихо становится неизлечимой еще до начала лечения.

Почему болезнь находят годами

Почти каждый симптом опухоли крестца встречается и при более частых состояниях. Боль в ягодице принимают за ишиас. Трудности с опорожнением кишечника принимают за запор. Кровь из заднего прохода объясняют геморроем, а онемение в области седла списывают на ущемление нерва, и каждое из этих объяснений выглядит разумным в тот день, когда его дают. Тем временем опухоль растет вперед, в полость таза, где ее ничто не останавливает и где ее никак не почувствовать. Поэтому к моменту, когда кто-то выполняет снимок, такие опухоли уже большие, а размер не является косметической деталью. В серии Johns Hopkins из 101 пациента с наблюдением более двадцати лет хордома объемом 100 кубических сантиметров и больше несла почти в шесть раз более высокий риск местного рецидива по сравнению с меньшей.

Четыре симптома требуют МРТ, а не очередного курса лечения. Боль в ягодице или пояснице, которая будит вас ночью и не меняется от положения тела. Изменение работы кишечника, на которое не действуют слабительные. Онемение промежности, ягодиц или задней поверхности бедер по тому рисунку, который закрывало бы седло, и именно эта находка должна остановить врача прямо посреди приема и отправить пациента на снимок на той же неделе. И любое образование, которое врач может прощупать при ректальном осмотре, ведь именно так в итоге выявляют очень многие опухоли крестца.

Обычные рентгеновские снимки пропускают большинство таких опухолей. Их скрывает газ в кишечнике. Газ в кишечнике перекрывает крестец на стандартном снимке, поэтому исследование, которое дает ответ, это МРТ всего крестца и таза, и стоит оно совсем немного.

En bloc и почему это слово важно

При хордоме крестца существуют две операции, и лечит из них только одна. Резекция en bloc удаляет опухоль внутри непрерывной оболочки из здоровых тканей. Хирург ни разу не входит в опухоль, не видит ее поверхности и удаляет канал биопсии и любой прежний рубец тем же препаратом. Внутриочаговая операция входит в опухоль и выскабливает ее, что быстро снимает боль и оставляет клетки рассеянными по ране.

Эта разница видна в цифрах и совсем не видна в самочувствии пациента в первый месяц.

Рецидив здесь возвращается местно и поздно, поэтому возврат опухоли через четыре года считается обычным делом. Каждый следующий рецидив оказывается сложнее предыдущего. Тканевые слои исчезли, анатомия перестроена, а край резекции приходится выстраивать из рубцовой ткани, которая не дает хирургу ни одного из ориентиров, что были при первой операции, причем у пациента, уже потратившего год на восстановление после той первой операции и имеющего меньше запаса сил для второй. Поэтому хирурги идут на более объемную операцию с первой попытки в обмен на меньшую вероятность второй.

Спросите, планируется ли резекция en bloc. Это справедливый вопрос. Ответ на него состоит из одного слова.

На каком уровне выполняется резекция

Хирурги описывают сакрэктомию по самому верхнему уровню пересечения кости, и это одно число несет в себе почти все, что хочет знать пациент. Кость пересекают на половину позвонка или на целый позвонок выше верхнего края опухоли, поэтому уровень задает болезнь, а не чей-то выбор.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Ничто в этой таблице не решается наугад в день операции. Уровень определяется по МРТ за недели до нее, а значит разговор о том, чем вы жертвуете, можно провести как следует, со временем на обдумывание и с участием специалиста по удержанию, а не задним числом.

Если опухоль позволяет пожертвовать одной стороной и сохранить другую, удается сберечь очень многое. Нервные корешки работают парами, и односторонняя утрата переносится значительно легче, чем та же утрата с обеих сторон, поэтому опухоль, расположенная в стороне от средней линии, иногда допускает операцию, невозможную при центральном расположении.

Лучевая терапия до и после

Хордома устойчива к обычной лучевой терапии, и долгие годы это считали доказательством того, что лучевая терапия не работает. На деле это означало лишь, что доза, нужная для ее уничтожения, превышает ту, которую обычные пучки рентгеновского излучения могут подвести к крестцу, не разрушив кишечник, мочевой пузырь и нервные корешки, находящиеся в том же поле. Пучки частиц изменили эту арифметику, поскольку протон или ион углерода останавливается на той глубине, которую выбирает физик, а не проходит сквозь пациента дальше, поэтому дозу можно поднять намного выше, практически убрав выходную дозу. Метаанализ одиннадцати исследований терапии ионами углерода, в которых 552 пролеченных очага располагались в крестце, показал местный контроль 96 процентов через год, 83 процента через три года, 76 процентов через пять лет и 54 процента через десять лет при общей выживаемости 85 процентов через пять лет и 69 процентов через десять. Острая токсичность была в основном первой и второй степени, поздняя токсичность в основном от первой до третьей степени.

Последовательность этапов сводит воедино хирургический и лучевой план, и именно здесь ошибки случаются чаще всего.

Лучевая терапия, проведенная до операции, воздействует на ткань, у которой сохранено нормальное кровоснабжение, стерилизует поверхность опухоли, так что любое загрязнение во время операции значит намного меньше, и приходит в поле, которое еще не изменено рубцами от скальпеля, и вместе это объясняет, почему та же доза до операции делает больше, чем способна сделать после нее. В серии Massachusetts General местный контроль среди первичных хордом с предоперационной лучевой терапией составил 85 процентов против 56 процентов без нее. Когорта Johns Hopkins выявила тот же характер эффекта, где неоадъювантная лучевая терапия была связана примерно с одиннадцатикратным снижением риска местного рецидива. Если сначала назначить операцию, а о лучевой терапии думать потом, это преимущество утрачивается, и вернуть его позже невозможно. Центры протонной терапии и терапии ионами углерода немногочисленны и есть не в каждой стране, и это практическая задача планирования, а не медицинская. Спрашивайте заранее, где будет проводиться лучевая терапия, в каком порядке и кто с кем об этом договаривается.

Гигантоклеточная опухоль и деносумаб

Гигантоклеточная опухоль крестца раньше была тяжелым диагнозом. Гигантоклеточная опухоль редко становится злокачественной, однако она местно разрушает кость, располагается ровно там, где широкая резекция стоит больше всего функции, и после кюретажа возвращается достаточно часто, чтобы стать настоящей проблемой. Затем появился препарат, который блокирует сигнальный путь, от которого опухоль зависит. Деносумаб вводится ежемесячно под кожу. В подгруппе опухолей позвоночника и крестца международного исследования второй фазы были оценены 132 пациента, у большинства из них болезнь вообще нельзя было удалить хирургически. Расчетная вероятность прогрессирования или рецидива в этой неоперабельной группе составила 3 процента через год и 7,4 процента через три года и через пять лет. Среди пациентов, у которых планируемая операция грозила тяжелым ущербом, до операции дошли менее половины. Исследователи зафиксировали клиническую пользу у 83 процентов по всему исследованию.

Поэтому современная последовательность при гигантоклеточной опухоли крестца часто начинается с препарата, а не со скальпеля, уменьшая и обызвествляя очаг до тех пор, пока не станет возможной меньшая операция или пока она вовсе не окажется ненужной. Ни деносумаб, ни эмболизация не заменяют биопсию, поскольку все последующие решения зависят от того, какая именно это опухоль.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Закрытие раны

Пациенты никогда не думают о ране, а хирурги почти ни о чем другом не думают. После сакрэктомии остается большая полость там, где была кость, прикрытая кожей, которой нужно выжить над мертвым пространством, в области, которая прилегает к постели, находится рядом с промежностью и часто состоит из уже облученных тканей. Раневые осложнения после этой операции часты во всех опубликованных сериях, где о них сообщают честно.

Проспективная серия из 53 крестцово-тазовых резекций с одномоментной реконструкцией лоскутом зафиксировала экссудацию из раны у 50 процентов и 31,5 процента в двух своих группах, расхождение краев раны у 41,1 процента и 31,5 процента и серому примерно у 29 процентов и 26 процентов. Эти цифры высоки, и они же являются правдой об этой операции. То же исследование попутно ответило на полезный вопрос, а именно вредит ли проведение лучевой терапии в операционной выживанию лоскута. Не вредит.

Что не возвращается

Функция нервов после сакрэктомии не восстанавливается, и страница, написанная ради утешения, перестала бы говорить правду ровно на этом месте. Когорта Johns Hopkins из 101 пациента отслеживала функцию в среднем в течение шести лет и показала, что боль после операции значительно уменьшилась, тогда как потеря чувствительности, слабость и нарушения функции мочевого пузыря и кишечника остались ровно такими же. Пересеченные нервные корешки никогда не отрастают. Тот дефицит, с которым пациент просыпается первым утром, это тот же дефицит, который он будет описывать врачу двадцать лет спустя, и поэтому разговор перед операцией значит здесь намного больше, чем любой разговор после нее. Любая функция, которой жертвуют в день операции, отдается навсегда, и никакая физиотерапия этого не меняет.

Прямая формулировка не равна попытке отговорить. Именно знание о цене заранее делает решение настоящим, потому что пациент, который это понимает, справляется гораздо лучше того, кто проводит первый год в ожидании восстановления, которого никогда не будет.

Вокруг дефицита можно выстроить очень многое. Периодическая самокатетеризация, которой правильно обучили, сохраняет почки и позволяет работать и путешествовать. Выстроенная программа работы кишечника из диеты, расписания, свечей или ирригации превращает непредсказуемые дни в предсказуемые, а это разница между возможностью спланировать поездку и жизнью без выхода из дома. Хорошие отделения открыто обсуждают половую функцию, и медикаментозные и механические варианты есть и для мужчин, и для женщин. Свисающая стопа при повреждении L5 или S1 корректируется голеностопным ортезом, и ходьба сохраняется даже после высоких резекций.

Встречайтесь со специалистом по удержанию до операции, а не после нее.

Как позвоночник крепят к тазу

Все ваше туловище передает свой вес через крестец на две тазовые кости, поэтому удаление достаточной его части разрывает эту цепь. Ниже S1 кольцо держит и металлоконструкции не нужны. Если резекция проходит через S1 или выше, вместе с ней удаляются крестцово-подвздошные суставы, и в этот момент позвоночник ни на чем не стоит и его приходится крепить к тазу. Спинотазовая реконструкция делает это стержнями, которые идут от поясничного отдела вниз к винтам, установленным в подвздошные кости, иногда с дополнительными стержнями или трансплантатом, перекрывающим промежуток на месте удаленного крестца. Стержни и винты такого масштаба ставятся пациенту, который только что перенес длительную операцию и которому предстоит облучение, поэтому проблемы с металлоконструкцией здесь входят в условия задачи. Повторные вмешательства для корректировки или замены части конструкции случаются.

Садиться начинают уже через несколько дней. Постепенно. Стояние и ходьба возвращаются в течение недель и месяцев в зависимости от того, какую долю нагрузки несет фиксация, и план физиотерапии пишется вокруг этой конструкции и вокруг кости, в которой она закреплена, а не вокруг какого-либо стандартного графика, распечатанного и повешенного в отделении.

Риски, о которых стоит знать

Сакрэктомия длится часами в сложной области, и список рисков соответственно длинный. Каждый пункт здесь предвидят и планируют, а не просто принимают, и знание ранних признаков позволяет вовремя справиться с каждым из них.

Опыт центра здесь важен. Хордома крестца встречается настолько редко, что большинство хирургов-вертебрологов закончат карьеру, ни разу ее не оперировав.

Восстановление и повседневная жизнь

Пребывание в отделении после сакрэктомии длится дольше, чем после большинства онкологических операций, обычно от двух до четырех недель и дольше после тотальной резекции или сочетанного доступа, и срок определяется раной и переобучением мочевого пузыря и кишечника, а не болью. Физиотерапия начинается в первые дни, сидение ограничивают или выполняют на подушке для защиты лоскута, а мочевой катетер остается до тех пор, пока не налажена программа для мочевого пузыря.

Затем наступает часть, которую никто не вносит в расписание. Освоение нового распорядка. Катетеризация, расписание работы кишечника и уход за кожей над онемевшими участками должны стать автоматическими, а на это уходят недели практики со специализированной медсестрой, прежде чем они перестанут занимать весь день. Пациенты, которые выписываются уже обученными, справляются намного лучше тех, кого отправили домой с памяткой. Боль заметно уменьшается. Это надежный выигрыш. Большинство людей начинают ходить самостоятельно через несколько недель после низкой или средней резекции и через несколько месяцев после высокой или тотальной, а переносимость сидения нарастает постепенно с противопролежневой подушкой. Онемение ягодиц и задней поверхности бедер остается навсегда и требует ежедневного осмотра кожи, потому что участок, который не чувствует давления, даст пролежень без предупреждения, и первым признаком пациент чаще замечает пятно на одежде, а вовсе не какое-либо ощущение. Водить машину можно снова, когда вы спокойно сидите и нормально реагируете, обычно где-то между шестой и двенадцатой неделей.

Плавание, езда на велосипеде с прямой посадкой и занятия на тренажерах поощряются, как только рана надежно зажила. Подъем тяжестей и ударные виды спорта ограничиваются навсегда после спинотазовой фиксации, потому что конструкция несет нагрузку, которую раньше нес крестец, и она никогда не рассчитывалась на повторные удары.

Срок пребывания и перелет домой

Лечение опухоли крестца не укладывается в двухнедельную хирургическую поездку, и любой план, построенный так, будто это возможно, развалится на середине.

Обследование и биопсия занимают около недели на месте и включают МРТ крестца и таза, стадирующую КТ, запланированную биопсию и мультидисциплинарный консилиум, на котором решают уровень и последовательность. Если лучевая терапия идет первой, этот курс и восстановление после него занимают следующие недели и иногда могут быть проведены ближе к дому, если там есть подходящий центр протонной или ионной терапии. Сам хирургический этап требует восьми и десяти недель в стране и включает операцию, от двух до четырех недель в отделении, перевод на реабилитацию, осмотры раны и обучение управлению удержанием, которое нужно завершить до любого перелета. Перелет разрешают примерно через шесть и восемь недель после резекции, то есть позже, чем после операций на конечностях, и причиной являются рана и риск тромбоза. Для разрешения нужны зажившая и стабильная зона лоскута, отсутствие лихорадки, согласованный план профилактики тромбозов и такой режим мочеиспускания, с которым вы справитесь в самолетном туалете, а это настоящая задача планирования, а не мелочь, и медсестра по вопросам удержания должна разобрать ее с вами до покупки билета. Берите место у прохода рядом с туалетом, заказывайте сопровождение в аэропорту, везите катетеры и перевязочные материалы в ручной клади вместе с врачебным письмом и возьмите в полет противопролежневую подушку.

Приезжайте с сопровождающим и на весь срок пребывания. Укажите этого человека в приглашении при записи на прием.

От чего зависит стоимость

Любая опубликованная цифра по хирургии опухолей крестца описывает чужую операцию. Один только уровень резекции отделяет короткое заднее вмешательство от двухэтапной тотальной сакрэктомии со спинотазовой реконструкцией, а это не варианты одного лечения.

На итог влияют семь вещей. Начните с уровня сакрэктомии, который весит больше всего остального. Будет ли доступ только задним или сочетанным передним и задним, что меняет время в операционной, число команд и потребность в реанимации. Нужна ли спинотазовая фиксация, которая добавляет стоимость имплантов и удлиняет операцию. Входит ли в план лучевая терапия и в каком виде, поскольку протонная и ионная терапия стоят совсем иначе, чем обычная фотонная, и могут проводиться в отдельном центре. Нужна ли реконструкция лоскутом, которая добавляет команду пластических хирургов. Сколько хирургических специальностей работает в операционной с учетом колопроктологов, урологов и сосудистых хирургов там, где опухоль дошла до прямой кишки или подвздошных сосудов. И длительность стационарной реабилитации и обучения управлению удержанием, которая при этой операции измеряется неделями.

Ваша собственная история меняет итог дальше через возраст, функцию почек и сердца, перенесенные операции или облучение в том же поле, прием разжижающих кровь препаратов и все, что повышает потребность в переливании крови.

Пакеты, которые публикуются на этом рынке, обычно включают трансферы, обследование перед госпитализацией, оплату работы хирургов и анестезиологов, импланты, оговоренное число ночей в отделении, физиотерапию в стационаре, перевод, блок ночей в отеле и приемы перед отъездом. За пределами пакета обычно остаются перелеты, страховка, ночи сверх оговоренного количества, незапланированная интенсивная терапия и лечение любого осложнения. Для вмешательств на крестце сильнее всего сдвигают итог объем интенсивной терапии, недели реабилитации и то, входит ли лучевая терапия в расчет, поэтому читайте эти три пункта раньше всех прочих. Шесть вопросов делают предложения сопоставимыми. На каком уровне эта цифра предполагает пересечение крестца. Доступ только задний или сочетанный. Входит ли спинотазовая фиксация. Входит ли лучевая терапия, и если да, то какая методика и где она проводится. Сколько недель реабилитации и обучения управлению удержанием покрыто. И кто платит за повторную операцию через месяцы, если рана разойдется.

Никакая цифра ничего не значит, пока хирург и радиотерапевт не изучили сами снимки рядом друг с другом и не договорились об уровне и последовательности. Этот разбор бесплатный. Контакты в начале страницы это место, с которого он начинается.

Наблюдение после возвращения домой

Поздний рецидив при хордоме является правилом, поэтому график наблюдения длиннее, чем ожидают пациенты, и рабочий горизонт составляет десять лет. МРТ крестца и таза является тем исследованием, которое имеет значение, поскольку обычный снимок показывает металлоконструкцию и ничего не говорит о мягких тканях перед ней, где на самом деле расположился бы рецидив, а параллельно выполняется исследование грудной клетки, потому что хордома у части пациентов со временем все же дает метастазы в легкие. Осмотр и визуализация каждые четыре и шесть месяцев в первые два года, затем каждые шесть и двенадцать месяцев являются разумной схемой для местной команды.

Для этого нужен местный врач, готовый назначать исследования, и работающий канал связи с оперировавшей командой, которая их прочитает.

Увезите домой все документы на языке, который читают ваши врачи.

1. Протокол операции с указанием уровня пересечения кости и точного перечня пересеченных нервных корешков.
2. Заключение патоморфолога с состоянием краев резекции.
3. Карту импланта с каталожными и серийными номерами, если ставились металлоконструкции.
4. Документ о лучевой терапии с дозами и облученными полями.
5. Снимки при выписке и письменный план по удержанию.

Первые два документа спросит каждый будущий врач, и ни один из них невозможно восстановить по рубцу.

Четыре ситуации требуют врача в тот же день. Лихорадка с горячей, отечной или отделяющей содержимое раной. Прозрачная жидкость, подтекающая из раны. Новая слабость, новое онемение или внезапное изменение контроля мочевого пузыря или кишечника. Одышка или боль в груди.

Между исследованиями команда остается на связи по сообщениям и видеозвонку. Присылайте сами файлы снимков.

Частые вопросы о хирургии опухолей крестца