Хирургия опухолей позвоночника

Бесплатная консультация

Пришлите снимки и получите мнение спинальной онкологической команды до того, как что-либо будет забронировано

Разбор файла бесплатный и ни к чему вас не обязывает. Пришлите изображения МРТ позвоночника с заключением рентгенолога, любые КТ или ПЭТ, патоморфологическое заключение, если биопсия уже выполнена, название первичной опухоли и перечень уже проведенного лечения, а также отметку о любой слабости, онемении или изменении контроля мочеиспускания и стула. Спинальный хирург изучает документы вместе с онкологической командой и говорит вам, поможет ли операция, для чего она нужна и как быстро ее надо выполнить.

Расположение решает все

Опухоли позвоночника классифицируют по их отношению к одной оболочке. Плотный чехол из ткани, который называется твердой мозговой оболочкой, окружает спинной мозг и нервные корешки. То, лежит ли опухоль снаружи от нее, внутри нее, но вне спинного мозга, или в самом веществе спинного мозга, меняет диагноз, объем операции, риск и прогноз сильнее, чем размер опухоли или ее уровень по длине позвоночника.

Три отдела. Три совершенно разных разговора.

На узком экране таблицу ниже можно потянуть или пролистать вбок, чтобы увидеть все столбцы.

Первичные опухоли позвоночного столба образуют отдельную группу, которая возникла в самой кости, то есть в позвоночном столбе, например хордома, хондросаркома, остеосаркома и гигантоклеточная опухоль. У них свои правила, о которых сказано ниже, и именно в этой группе первая операция значит больше всего.

Симптомы, при которых ждать уже нельзя

Почти всегда все начинается с боли в спине, и настораживающая картина имеет особый характер. Такая боль будит человека ночью. Она сохраняется в положении лежа, тогда как механическая боль в спине в этом положении стихает. Она нарастает неделями, а не появляется после подъема тяжести, и у человека с известным онкологическим заболеванием она требует МРТ, а не курса физиотерапии.

Боль дает предупреждение. То, что следует за предупреждением, уже является неотложным состоянием.

У такой срочности есть механическая и беспощадная причина. Сдавленный спинной мозг теряет кровоснабжение, и функция, утраченная за время сдавления, с большой вероятностью остается утраченной, а самым сильным предиктором ходьбы после лечения оказывается то, мог ли пациент ходить до него. Стероиды вводят сразу, чтобы уменьшить отек и выиграть время. Визуализация выполняется в течение нескольких часов. Затем принимается хирургическое решение. Вся эта последовательность выстроена вокруг одного факта, а именно того, что спинной мозг плохо переносит давление и переносит его меньшее время, чем ожидает большинство людей. Поэтому пациент, который в пятницу вечером замечает тяжесть в ногах и решает посмотреть, как пройдут выходные, принимает решение с последствиями, которые операция в понедельник уже не сможет полностью исправить.

Никто не должен в такой момент отправлять снимки по электронной почте и ждать ответа. Сдавление спинного мозга лечат там, где находится пациент, и пациенту в такой ситуации, которому предлагают консультацию в следующий вторник, дали неверный совет.

Исследование, которое закрыло спор

Десятилетиями стандартным лечением метастаза, сдавливающего спинной мозг, были стероиды и лучевая терапия, а операцию оставляли немногим. Одно рандомизированное исследование это изменило, и его цифры стоит знать, потому что именно они являются причиной, по которой в такой ситуации вообще предлагают операцию.

Исследование опубликовано в The Lancet в 2005 году. В нем 101 пациента со сдавлением спинного мозга при метастатическом раке рандомизировали либо на прямую декомпрессивную операцию с последующей лучевой терапией, либо на ту же лучевую терапию без операции. Промежуточный анализ привел к досрочной остановке, потому что разница была слишком велика, чтобы продолжать рандомизацию. После лечения ходить могли 84 % пациентов хирургической группы против 57 % в группе лучевой терапии, отношение шансов 6,2 при доверительном интервале от 2,0 до 19,8. Те, кто мог ходить, сохраняли ходьбу в среднем 122 дня против 13. Среди 32 пациентов, вошедших в исследование уже без способности ходить, она вернулась у 10 из 16 в хирургической группе против 3 из 16 в группе лучевой терапии. Потребность в стероидах и опиоидах в хирургической группе также снизилась.

Перечитайте вторую и третью цифры. Именно они несут основной аргумент. Эта операция дает месяцы сохраненной ходьбы и дает пациенту, который уже утратил эту способность, реальный шанс ее вернуть в тот период болезни, когда независимость является почти единственной оставшейся ценностью.

Поэтому позиция ясна, и ее можно изложить без оговорок. Пациента с солидной опухолью, сдавливающей спинной мозг, с разумной ожидаемой продолжительностью жизни и организмом, способным перенести наркоз, должен осмотреть спинальный хирург, а не направлять сразу на лучевую терапию.

Рядом с этим стоят два ограничения. В исследование не включали пациентов с очень короткой ожидаемой выживаемостью и пациентов с некоторыми радиочувствительными опухолями, такими как лимфома и миелома, при которых лучевая терапия действует быстро, а операция часто ничего не добавляет. Пациенту с распространенным заболеванием, низким функциональным статусом и ситуацией, когда восстановление после операции на позвоночнике отнимет оставшееся время, лучше помогут лучевая терапия, хороший контроль боли и пребывание дома. Хирург, который говорит это семье, делает более трудную и более полезную вещь.

Сепарационная операция и радиохирургия

Спинальная онкология продвинулась с 2005 года, и современная операция при метастазе меньше по объему, чем та, которую проверяли в исследовании.

Хирурги называют ее сепарационной операцией, и логика за ней стоит минуты внимания. Стереотаксическая лучевая терапия тела позволяет подвести очень высокую и очень точно сформированную дозу к опухоли, включая опухоли, на которые обычная лучевая терапия почти не действует, такие как рак почки, меланома и саркома. Чего она не может, так это подвести такую дозу, когда опухоль прижата к спинному мозгу, потому что спинной мозг переносит значительно меньше излучения, чем требуется опухоли, а разрыв между этими двумя порогами измеряется миллиметрами. Поэтому хирург больше не пытается удалить весь метастаз. Хирург удаляет ровно столько, чтобы создать промежуток в два или три миллиметра между опухолью и спинным мозгом, стабилизирует позвоночник винтами, если этого требует кость, и передает остальное радиационному онкологу, который теперь может полноценно облучить опухоль, не облучая спинной мозг. Более короткая операция, меньшая кровопотеря, более быстрое возвращение к системному лечению и более высокий шанс, что метастаз останется под контролем до конца жизни пациента.

Меньше хирургии. Лучше контроль опухоли. Это действительно выгодный обмен, а не маркетинговый ход.

В опубликованном в 2022 году исследовании 2 фазы наблюдали 33 пациентов, пролеченных таким образом, у 70 % из них опухоли относились к радиорезистентным, и у большинства изначально было сдавление высокой степени. Через три месяца после лечения у 90 % сдавление уменьшилось до самых низких степеней. Локальный рецидив через двенадцать месяцев составил 13 %. Двадцать пациентов через год ходили нормально или с тростью. Лучевой миелопатии, осложнения, которого все опасаются, не было ни у одного, при этом у одного пациента развилась радикулопатия и у шести компрессионный перелом позвонка.

Ретроспективные работы в более сложных группах указывают в ту же сторону. В серии из 50 пациентов с метастазами колоректального рака в позвоночник, которым выполнили операцию с последующей радиохирургией, локальный контроль через два года составил 86,7 % при осложнениях у 16 % и необходимости вмешательства у 6 %, и это при опухоли, которую широко считают трудной для контроля в позвоночнике.

Одно практическое следствие важно для всех, кто планирует лечение за рубежом. Такой подход работает только тогда, когда операция и радиохирургия планируются вместе людьми, которые общаются между собой, когда облучение планируется с учетом того, что именно сделал хирург, и проводится в течение нескольких недель после операции. Разделение этих двух этапов между двумя странами является самым верным способом потерять выигрыш.

Опухоли внутри твердой мозговой оболочки

Здесь новости значительно лучше, и пациентам, которые дошли до этого раздела после текста о метастатической болезни, стоит знать, что речь идет уже о другом заболевании.

Вне спинного мозга, внутри твердой мозговой оболочки

Менингиомы и опухоли оболочек нервов расположены в пространстве между твердой мозговой оболочкой и спинным мозгом. Разрастаясь, они оттесняют спинной мозг в сторону, а не прорастают в него, и почти все они доброкачественные. Именно такой характер роста делает их хирургически благоприятными, потому что между опухолью и спинным мозгом существует слой, и хирург, работающий под микроскопом, может развить этот слой и извлечь опухоль целиком. У подавляющего большинства удаление полное. Полное удаление завершает историю. Симптомы, нараставшие месяцами, а иногда годами, часто существенно уменьшаются, как только давление снято, хотя чувствительность и равновесие восстанавливаются медленнее, чем сила.

Это те операции, где спинальный хирург может сообщить однозначно хорошую новость, и их стоит диагностировать рано, поскольку функция, утраченная давно, возвращается менее полно, чем утраченная недавно.

Внутри спинного мозга

Настоящую сложность представляют интрамедуллярные опухоли. Доступ к ним означает вскрытие задней поверхности спинного мозга по средней линии, и ни один хирург не делает это, не признавая, что после операции вероятны нарушения чувствительности или равновесия. У эпендимом обычно есть граница с окружающим спинным мозгом, и их часто удается удалить полностью. У астроцитом такой границы часто нет, и операция сводится к тому, чтобы забрать то, что можно забрать, и оставить то, что нельзя, с лучевой терапией или онкологическим лечением для остатка.

На всем протяжении операции идет непрерывный нейрофизиологический мониторинг. Он отслеживает двигательные и чувствительные сигналы в спинном мозге, поэтому хирург в течение секунд узнает, если какой-то маневр стоит пациенту функции. Не рассматривайте эту операцию там, где мониторинг не применяют.

Восстановление после интрамедуллярной операции занимает месяцы и сильно зависит от состояния пациента до нее, что является сквозной темой всего этого вопроса.

Первичные опухоли кости, один шанс сделать правильно

Хордома, хондросаркома, остеосаркома и еще несколько опухолей начинаются в самой кости позвоночника. Ко всем им применимы другие правила.

Одно правило важнее остальных. Для этих опухолей цель состоит в удалении единым блоком с краем здоровой ткани вокруг, такая операция называется резекцией en bloc, и исход определяет именно первая попытка. Опухоль, которую рассекли, биопсировали через неправильный ход или удаляли по частям, обсеменяет операционное поле клетками, и ни одна последующая операция надежно этого не исправляет. Хордома, в частности, устойчива к лучевой терапии и химиотерапии, поэтому лечением является именно операция.

Это превращает биопсию в часть операции, а не в шаг перед ней.

Пункционную биопсию при подозрении на первичную опухоль позвоночника должен планировать тот хирург, который будет выполнять резекцию, причем по ходу, который впоследствии можно иссечь вместе с опухолью. Ошибка на этом этапе в местной больнице, сделанная добросовестно, до того как кто-либо заподозрил первичную опухоль кости, является одним из самых частых путей превращения излечимой опухоли в неизлечимую, и происходит это тихо, за месяцы до того, как кто-то осознает цену биопсийного хода. Любой человек, у кого снимки допускают возможность первичной опухоли кости, должен попасть в специализированное отделение спинальной онкологии до того, как будет введена игла, и сказать об этом тому, кто назначает исследования. Подсказкой на снимке обычно служит очаг у человека без известного онкологического заболевания или картина разрушения кости и мягкотканного компонента, которая не укладывается в метастаз. Рентгенолог, который указывает такую возможность в заключении, оказывает пациенту огромную услугу. Отнеситесь к этому заключению настолько серьезно, чтобы позвонить до следующего приема.

Как на самом деле принимается решение

Через каждое заседание спинальной онкологической комиссии проходят четыре вопроса, и пациент, который их знает, может следить за обсуждением собственного случая, а не просто наблюдать со стороны.

На телефоне эта таблица сдвигается вбок под пальцем. Все столбцы на месте.

За вопросом стабильности стоит опубликованная балльная система, разработанная Spine Oncology Study Group в 2010 году, которая переводит находки по кости и оси позвоночника в число и подсказывает онкологу, когда надо звонить хирургу. Она объясняет, почему пациенту с болезненным метастазом в позвонке и полностью без слабости все равно может понадобиться операция, поскольку позвонок, готовый разрушиться, является проблемой, которую лучевая терапия не решает.

Что потом и ради чего была операция

Восстановление различается в зависимости от операции, и описывать его честнее всего через то, ради чего эта операция делалась.

После сепарационной операции или декомпрессии со стабилизацией при метастатической болезни пациенты встают с физическим терапевтом в течение одного или двух дней и выписываются из больницы в течение трех или семи дней. Боль, вызванная опухолью, часто быстро уменьшается. Уже одно это меняет неделю пациента, а для человека, который месяц не мог лежать ровно или досидеть до конца обеда, меняет значительно больше, чем неделю. Лучевая терапия следует через несколько недель, когда рана зажила, и сроки здесь являются реальным ограничением, а не административным, поскольку облучение свежей раны создает собственные проблемы, а слишком долгое ожидание позволяет опухоли снова вырасти в созданный хирургом промежуток. Неврологическое восстановление, если оно происходит, разворачивается в течение недель и месяцев и подчиняется уже названному правилу, то есть функция, сохранная до операции, с высокой вероятностью сохранится, а уже утраченную функцию вернуть труднее.

После удаления доброкачественной интрадуральной опухоли картина меняется и становится оптимистичной. От двух до четырех ночей в больнице. Ранняя активизация. Недели постепенной реабилитации для равновесия и силы, причем работа над равновесием значит больше, чем ожидают пациенты, поскольку спинному мозгу, который год был сдавлен, нужно время, чтобы заново понять, где находятся стопы, даже после снятия давления. Контрольные снимки с интервалами на протяжении многих лет, потому что небольшая часть таких опухолей возвращается, а обнаружить рецидив рано несложно. Пациенты этой группы часто описывают восстановление как наименее тяжелую часть всей истории, а самым трудным называют месяцы необъяснимых симптомов и две недели между обследованием и диагнозом.

После интрамедуллярной операции ожидайте более медленного и более переменчивого течения, при котором стационарная реабилитация часто входит в план, а улучшение продолжается от шести до двенадцати месяцев.

Через все три варианта проходит одно. Реабилитация дает значительную часть результата. Хорошие отделения начинают ее в первые дни, слабые в первые недели.

Приезд из другой страны

Здесь действуют два правила, и первое из них важнее всего остального на этой странице.

Острое сдавление спинного мозга лечат по месту. Немедленно. Пациент, теряющий силу в ногах, должен быть в ближайшей больнице, где могут оперировать. Любая клиника, которая вместо этого предлагает перелет, ставит бронирование выше спинного мозга. Поездка подходит для ситуаций, допускающих планирование, то есть для стабильного метастаза, требующего сепарационной операции, доброкачественной интрадуральной опухоли с постепенно нарастающими симптомами или первичной опухоли кости, требующей специализированной резекции.

Второе правило касается того, кто принимает решение. Спинальная онкология является командным делом, и план при опухоли позвоночника должен исходить из обсуждения с участием спинального хирурга, радиационного онколога и клинического онколога, у которых перед глазами есть патоморфология. Спросите прямо, стоит ли такое обсуждение за данной вам рекомендацией, потому что хирургическое мнение без онколога в кабинете является половиной мнения. Бюрократия тут ни при чем. Растает ли опухоль под лучевой терапией, появился ли только что новый системный препарат для этой гистологии, стабильна или прогрессирует болезнь в других органах и сколько пациент, вероятно, проживет, являются вопросами, на которые хирург не может ответить в одиночку, и каждый из них влияет на то, правильна ли идея операции. Отделения, которые полноценно лечат опухоли позвоночника, проводят такое обсуждение еженедельно и фиксируют его вывод письменно.

Что прислать и что взять с собой

Начните с МРТ позвоночника, отправленной именно как изображения, а не только как заключение, поскольку рентгенолог, читающий файл, видит то, что остается за рамками письменного резюме. Добавьте визуализацию всего тела для стадирования, если она есть, патоморфологическое заключение и блоки или стекла, если биопсия выполнена, историю онкологического лечения со всеми препаратами и всеми линиями, свежие анализы крови и актуальный список лекарств с четко отмеченными антикоагулянтами.

Возьмите кого-нибудь с собой. Ехать ради этого одному является ошибкой.

Сроки, пребывание и возвращение домой

От 10 до 21 дня в стране покрывают большинство плановых операций при опухолях позвоночника, и широта этого диапазона отражает, насколько по-разному протекают такие операции, от двухчасовой интрадуральной резекции с ранней выпиской до многоуровневой реконструкции, после которой до разговора о самолете проходит две недели. Лучевая терапия после операции удлиняет срок там, где план включает радиохирургию на месте. Заранее спросите, где будет проводиться лучевая терапия, в хирургической больнице или дома. Этот ответ полностью меняет длительность поездки. Он также меняет то, кто координирует лечение.

Перелет несет два наложенных друг на друга риска тромбоза, обычный риск и более высокий исходный фон, который дает само онкологическое заболевание, поэтому профилактика тромбозов, компрессионный трикотаж, место у прохода и подъем на ноги каждые полчаса здесь важнее, чем после рутинной операции на позвоночнике.

После возвращения домой наблюдение ведет ваша онкологическая команда, а хирургическое отделение остается доступным для вопросов о ране и металлоконструкции. До вылета попросите дать вам конкретное контактное лицо и канал связи, работающий в нерабочие часы, и договоритесь, кто назначает первое контрольное обследование, чтобы оно не потерялось между двумя командами в двух странах.

Уезжайте с протоколом операции, где указаны уровни и объем вмешательства, полным гистологическим заключением, данными об имплантах, если ставилась металлоконструкция, послеоперационными снимками и письменным заключением о том, какая лучевая терапия или системное лечение рекомендованы дальше и когда их надо начать. Последний документ отдайте своему онкологу дома на первом приеме, поскольку преемственность между двумя командами является главным смыслом этих бумаг.

Что влияет на стоимость

Главное влияние оказывает то, какая операция планируется, поскольку сепарационная операция, удаление интрадуральной опухоли и резекция en bloc первичной опухоли кости являются тремя разными задачами. Дальше идут число вовлеченных уровней, необходимость инструментальной фиксации и ее объем, длительность вмешательства, ночи в реанимации, нейрофизиологический мониторинг, включены ли лучевая терапия или радиохирургия, и объем патоморфологических исследований. Факторы со стороны пациента снова меняют расчет через общее состояние, питание, показатели крови и предшествующее лечение.

Три позиции чаще, чем ожидают семьи, остаются вне хирургической суммы, а именно патоморфология, лучевая терапия и первое контрольное обследование. Уточните каждую.

Ни одна цифра не имеет значения, пока хирург и онколог не изучили файл вместе.

Часто задаваемые вопросы