Хирургия опухолей таза

Бесплатная консультация

Получите заключение по снимкам до того, как примете какое-либо решение

Этот разбор бесплатный и ни к чему вас не обязывает. Пришлите МРТ и КТ таза с самими изображениями, все снимки по стадированию и заключение биопсии, если ткань уже была взята. Хирург скажет, какая часть таза вовлечена, можно ли сохранить вертлужную впадину и нервные корешки и что реальная операция будет означать для ходьбы после нее.

Расположение опухоли меняет все

Хирурги делят таз на четыре зоны, и эта классификация не является академической формальностью. Она предсказывает длительность операции, сохранится ли тазобедренный сустав, как вы будете ходить потом и что будет включать реконструкция. Когда хирург говорит, что случай относится к типу II, одна эта цифра несет большую часть информации.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Реальные опухоли этих границ не соблюдают, поэтому обозначения комбинируют. Резекция типа I и II удаляет крыло и впадину вместе, тип II и III захватывает впадину и переднюю часть кольца, а тип I и IV переходит на крестец. Каждая комбинация обходится дороже, чем любая из ее частей, потому что хирургу приходится работать на большем протяжении, пересекать больше мышц и замещать более крупный дефект, и потому что каждая дополнительная зона добавляет новый набор структур, которые нужно выделить и защитить до того, как будет сделан первый разрез. Спросите, какие зоны занимает именно ваша опухоль. Этот один вопрос дает больше полезной информации на первой консультации, чем любой другой, а ответ определяет все дальнейшее.

Вертлужная впадина является самой сложной зоной

Все самое трудное в хирургии таза сосредоточено вокруг вертлужной впадины. Впадина передает вес тела от позвоночника к ноге, бедренный нерв и наружные подвздошные сосуды проходят непосредственно перед ней, седалищный нерв идет позади, а мочевой пузырь расположен внутри кольца на небольшом расстоянии. Опухоль здесь соприкасается со всем этим.

Поэтому чистое удаление впадины означает отделение опухоли от структур, которыми пожертвовать нельзя, и на некоторых поверхностях доступный край измеряется миллиметрами, потому что запаса ткани просто нет.

Когда ногу сохранить нельзя

Большинство опухолей таза сегодня удаляют с сохранением ноги. Такая операция называется внутренней гемипельвэктомией, при ней удаляется часть тазового кольца, а конечность остается на месте. У меньшей части пациентов так поступить невозможно. Когда опухоль окутывает одновременно основные подвздошные сосуды и седалищный нерв или широко распространилась в окружающие мышцы, ее удаление с сохранением ноги, лишенной кровоснабжения, иннервации и полезной функции, не приносит пользы никому, а формально сохраненная конечность, которая не может нести вес, чувствовать опору и двигаться по команде, для большинства людей, которым приходится с этим жить, является худшим исходом, чем альтернатива. Наружная гемипельвэктомия, которую иногда называют межподвздошно-брюшной ампутацией, удаляет ногу вместе с пораженной частью таза. Пациенты боятся ее, и это понятно. Однако в той узкой группе случаев, где она действительно показана, она обеспечивает и местный контроль, и предсказуемое восстановление, тогда как чрезмерно амбициозная попытка сохранить конечность не даст ни того, ни другого, и хирург, который ясно объясняет, почему рекомендуется одна операция, а не другая, выполняет ту часть своей работы, которая важнее всего для пациента, принимающего решение.

Восстановление впадины или отказ от него

После удаления вертлужной впадины хирург должен решить, чем заполнить образовавшийся дефект, и честный диапазон вариантов простирается от сложного индивидуального имплантата до сознательного отказа от замещения вовсе.

Оставить дефект без реконструкции является реальным выбором с长 длительной историей применения. Бедренная кость остается без впадины и удерживается рубцовой тканью и мышцами, что хирурги называют болтающимся бедром. Нога в итоге становится короче, пациент ходит с тростью или костылями, а сустав остается нестабильным. Взамен там нет имплантата, который ждет своего инфицирования или расшатывания, и в области с такой частотой инфекции это считается настоящим преимуществом, а не утешительным призом для пациентов, которым нельзя предложить что-то лучшее. Транспозиция бедра перемещает бедренную кость вверх к оставшейся кости таза так, чтобы рубцовая ткань сформировала ложный сустав в контролируемом положении, что меняет часть длины и часть стабильности на конструкцию без инородного материала, кроме того, что временно удерживает кость на месте. Индивидуальные имплантаты находятся на другом конце этого диапазона. В современной практике все чаще применяется напечатанный на 3D-принтере эндопротез половины таза, разработанный по собственной КТ пациента так, чтобы он точно соответствовал дефекту, и имеющий пористую поверхность, в которую может врастать кость. По данным PubMed, такие имплантаты приняты на вооружение многими специализированными центрами с улучшением результатов, хотя опубликованные данные по-прежнему получены в основном в отдельных центрах, на малом числе пациентов, при коротком сроке наблюдения и значительных различиях в конструкции имплантатов (Hu et al, 2023).

Эта оговорка заслуживает внимания. Индивидуальный имплантат является перспективной технологией с более слабой доказательной базой, чем у эндопротезирования тазобедренного сустава, и каждый, кому его предлагают, должен понимать, что он выбирает более новый вариант, а не лучше доказанный.

Опухоли крестца и нервные корешки

Опухоли крестца, чаще всего хордомы, ставят вопрос, которого не ставит ни один другой отдел скелета. Нервные корешки, управляющие мочевым пузырем, кишечником и половой функцией, проходят прямо через кость, которую нужно удалить, поэтому уровень резекции определяет, что пациент сохранит, и этот выбор делается до операции, а не обнаруживается после нее.

Опубликованные данные по этому вопросу необычно конкретны, что делает честный разговор возможным.

По данным PubMed, систематический обзор, объединивший 15 серий наблюдений и 244 пациента, показал, что нормальная ходьба сохранялась у 56,2 процента пациентов при сохранении обоих корешков S2 и у 94,1 процента при сохранении обоих корешков S3, тогда как нормальная функция мочевого пузыря отмечалась у 39,9 процента при сохранении обоих S2, возрастая до 72,7 процента при сохранении одного S3 и до 83,3 процента при сохранении обоих, а функция кишечника была нормальной у 94 процентов пациентов при сохранении обоих корешков S3 (Zoccali et al, 2016). Там, где сохранялся хотя бы один корешок S4, функция мочевого пузыря и кишечника была нормальной во всех описанных случаях.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Более ранняя серия клиники Mayo из 53 пациентов указывает в ту же сторону, сообщая о нормальной функции кишечника и мочевого пузыря у 87 и 89 процентов пациентов соответственно после односторонней резекции с сохранением нервов противоположной стороны против неизменно нарушенной функции при пересечении всех корешков с S2 по S5 (Todd et al, 2002), также по данным PubMed.

Для пациента отсюда следуют две вещи. Спросите, какими корешками жертвует план, назвав их поименно, и спросите, что именно хирург ожидает от этого для удержания мочи и кала и для половой функции. Команды, которые проводят этот разговор как следует до операции, проводили его уже много раз.

Масштаб операции

Пациенты, приходящие после консультации по поводу опухоли конечности, редко ожидают, насколько эта операция больше.

Кровопотеря такого масштаба является причиной того, что подобранная по совместимости кровь готовится заранее, что оценка анестезиолога проводится тщательно и что пребывание в отделении интенсивной терапии в течение одной или двух ночей планируется заранее как часть операции. Вместе с ортопедической командой может работать уролог или сосудистый хирург, а для закрытия раны может понадобиться пластический хирург. Несколько специальностей в одной операционной здесь являются нормой.

Как проходит госпитализация

Знание об этом заранее меняет то, как этот день переживается ожидающей семьей.

Инфекция является определяющим осложнением

Любая операция несет риск инфекции. В хирургии опухолей таза она перестает быть одним из пунктов в согласии и становится центральной проблемой, против которой работает вся команда, потому что рана длинная, операция медленная, тканевые слои глубокие, область расположена близко к паху и промежности, а многие пациенты до этого получали химиотерапию или лучевую терапию.

Возьмите этот последний вывод с собой на консультацию. Более длительный курс антибиотиков не является решением, и клиника, предлагающая его для успокоения, неверно прочитала данные. Помогают три вещи. Более короткая операция. Бережное обращение с мягкими тканями. Перевод пациента из интенсивной терапии сразу, как только это безопасно.

Как лечат инфекцию в этой области

Инфекции в этой зоне обычно полимикробные, то есть несколько микроорганизмов растут вместе, и одни антибиотики редко справляются с ними. Лечение обычно означает возвращение в операционную для промывания раны, иногда не один раз, со взятием образцов ткани для подбора препаратов. Если имплантат установлен и инфекция дошла до него, его удаление иногда становится единственным путем к чистому результату, и это один из доводов в пользу более простых реконструкций с самого начала. Ничего из этого не бывает быстрым. Глубокая инфекция вокруг тазовой реконструкции может добавить недели к госпитализации, которая и так измерялась неделями, и это то единственное событие, которое с наибольшей вероятностью превращает запланированную поездку в намного более долгую.

Остальная часть списка

Кровотечение, повреждение мочевого пузыря или мочеточника, повреждение нерва с нарушением функции ноги, грыжа через хирургический дефект и тромбы в венах таза также входят в форму согласия. Ни одно из них не доминирует так, как инфекция.

Учиться ходить заново

Реабилитация после операции на тазу идет медленнее, чем после любой операции на конечности, и ожидания, построенные по аналогии с эндопротезированием тазобедренного сустава, будут ошибочны в несколько раз.

Возвращение на ноги

Сначала идет постельный режим, в течение дней, а не часов, пока рана успокаивается и удаляются дренажи. Дальше нагрузка полностью зависит от того, что было удалено и чем замещено. Резекция типа I с сохраненным тазобедренным суставом позволяет быстрое продвижение. Реконструированная впадина обычно означает период ограниченной нагрузки с костылями или ходунками, пока кость врастает в имплантат. Нереконструированное болтающееся бедро означает обучение ходьбе на ноге, у которой больше нет фиксированной впадины, что достижимо с практикой и почти всегда требует постоянного использования трости.

Мышцам нужно больше времени, чем кости

Мышцы являются более медленной половиной задачи. Резекция таза пересекает отводящие мышцы, которые стабилизируют бедро при каждом шаге, и восстановление этого контроля занимает месяцы физиотерапии под наблюдением. В небольшой серии, приведенной выше, сила мышц на оперированной стороне достигла 68 процентов от здоровой стороны через три месяца и 90 процентов через двенадцать, что дает реалистичное представление о сроках, даже несмотря на то, что цифры получены у единичных пациентов с благоприятной реконструкцией.

Большинство пациентов ходят с опорой уже в первые несколько месяцев. Окончательный ответ на вопрос, насколько хорошо и с какой опорой, появляется через год и более.

Почему здесь важен поток операций у хирурга

Резекция опухоли таза встречается нечасто даже внутри ортопедической онкологии, и это одна из операций, где частота ее выполнения командой отражается на результате.

Причины этого практические, а не мистические. В клиниках, где такие операции выполняются регулярно, есть анестезиолог, который ожидает такую кровопотерю, операционная бригада, которая знает набор инструментов, уролог, готовый установить мочеточниковые стенты до разреза, пластический хирург наготове для закрытия раны, рентгенолог, который описывает такие исследования достаточно часто, чтобы знать, где прячутся опухоли, и служба реабилитации, которая уже проводила людей через это. Каждое из этих обстоятельств само по себе дает небольшое преимущество. Вместе они объясняют большую часть разницы между одной клиникой и другой, и ни одно из них не отражается в буклете.

Поэтому спрашивайте прямо. Сколько резекций таза клиника выполняет за год, кто еще участвует в операции и что будет, если рана разойдется на третьей неделе.

Команда, которой эти вопросы привычны, ответит на них конкретно. Расплывчатость сама по себе является ответом. Здесь консилиум по опухолям опорно-двигательного аппарата рассматривает такие случаи до того, как операция будет предложена, и пациент, приезжающий из-за рубежа, может представить на него свои снимки и биопсию еще до решения о поездке, то есть в тот момент, когда второе мнение еще чего-то стоит.

Срок пребывания, перелет и реальность поездки

Из всех операций на этом сайте именно эта хуже всего укладывается в короткую поездку, и утверждать обратное означало бы оказать читателю плохую услугу.

Пребывание в стационаре при большой резекции таза исчисляется неделями, и еще дольше, если интенсивная терапия или раневое осложнение продлевают его сверх запланированного. Добавьте несколько дней в начале на пересмотр снимков, оценку анестезиолога, подбор крови и предоперационную консультацию. Добавьте еще период после выписки до того, как кто-либо разрешит длительный перелет, потому что значимым риском здесь является тромб в вене таза у пациента, который перенес длительную операцию, получил онкологический диагноз и прошел через период сниженной подвижности одновременно. Сверх этого свою проблему создает положение сидя. Человек со свежей раной на тазу, особенно после резекции крестца, может вовсе не перенести шесть часов в обычном кресле, и обсудить это задолго до бронирования билета гораздо лучше, чем выяснить это в аэропорту. Возьмите кого-нибудь с собой. На эту операцию не стоит ехать в одиночку, потому что сопровождающий нужен на разговоре о согласии, должен быть доступен во время долгого дня операции и способен помогать в течение недель ограниченной подвижности после нее. Практическая сторона этого решается здесь, а не оставляется вам. В палатах есть кровать для сопровождающего, а проживание до и после госпитализации организуется через отдел международных пациентов, что важно, когда пребывание исчисляется неделями, а не днями.

Наблюдение после возвращения домой

После возвращения домой параллельно идут две линии, и для них нужны разные специалисты.

Одна линия касается онкологического заболевания, то есть плановых исследований таза и грудной клетки, которые сначала проводятся часто, а затем с увеличивающимися интервалами в течение лет и организуются рядом с местом вашего проживания. Вторая касается реконструкции, которую контролируют по рентгенограммам на предмет расшатывания или несостоятельности, наряду с месяцами реабилитации. Если нервными корешками пришлось пожертвовать, ведением функции мочевого пузыря и кишечника занимается специалист по недержанию по месту жительства, и договориться об этом до отъезда гораздо проще, чем искать такого врача потом.

Везите домой протокол операции с точным указанием, какие зоны и какие нервные корешки были удалены, полное гистологическое заключение, включая состояние краев резекции, послеоперационные снимки как исходную точку, а также марку и артикул любого имплантата. Хирург, который будет менять этот имплантат через десять лет, не сможет легко найти эти сведения позже.

Сохраняйте связь с оперирующей командой на протяжении всего этого времени. Рана, которая выглядит неправильно на четвертой неделе, является ситуацией, где это важно больше всего, и человек, который ее закрывал, по одной фотографии поймет, нужен ли осмотр по месту жительства или перелет обратно.

Часто задаваемые вопросы