Циторедуктивная операция

Бесплатная консультация

Узнайте, что в вашем случае должно быть первым, операция или химиотерапия

Разбор случая бесплатен и ни к чему вас не обязывает. Пришлите самую свежую КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза вместе с самими снимками, результаты CA-125 с датами, заключение биопсии или цитологии, если ткань уже исследовали, и сведения о любой уже проведенной химиотерапии. Онкогинеколог расскажет, что снимки говорят о распространенности болезни и выглядит ли достижимым удаление всех очагов за одну операцию.

Сам термин и цель, к которой сегодня стремятся хирурги

Термин «циторедукция» вошел в обиход тогда, когда хирурги считали, что уменьшение количества опухоли в брюшной полости помогает пациентке независимо от того, сколько опухоли осталось. Сорок лет данных разрушили это убеждение.

Название осталось.

Сегодня операцию оценивают по тому, что осталось в конце, по шкале, которую фиксирует и указывает каждое онкогинекологическое отделение в мире. Исходов три, и разница между первым и двумя остальными объясняет большую часть различий в выживаемости при распространенном раке яичников.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или перетащите, чтобы увидеть все столбцы.

Одно следствие этой шкалы заслуживает предупреждения. Больницы рекламируют свою частоту оптимальной циторедукции, и слово «оптимальная» звучит как лучший возможный результат, хотя охватывает все вплоть до сантиметра остаточной опухоли. Отделение, сообщающее о 90 процентах оптимальных операций, может достигать R0 лишь у половины пациенток.

Когда вы спрашиваете о результатах хирургии, просите именно частоту R0 и число распространенных случаев, на которых она посчитана.

Термин «циторедукция» применяют и вне гинекологии, при опухолях головного мозга и крупных саркомах, где уменьшение массы действительно снимает давление или боль. Почти все опубликованные данные и почти все, кто ищет этот термин, касаются распространенного рака яичников, маточной трубы и первичного рака брюшины, и именно об этом рассказывает остальная часть статьи.

Что удаляют во время операции

Циторедуктивная операция начинается со стандартного гинекологического объема и расширяется дальше в зависимости от того, где расположилась болезнь. Удаляют оба яичника и маточные трубы, почти всегда вместе с маткой и шейкой матки, а также сальник, жировой «фартук», свисающий от желудка поверх кишечника, который является самой частой зоной распространения. Так происходит почти в каждом распространенном случае. Дальше операция следует за опухолью и дополняется по уровням.

Ничто из этого списка не является рутинным. Что именно относится к вам, определяют ваши снимки и, надежнее, то, что хирург находит после вскрытия брюшной полости, поэтому разговор о согласии должен пройти по каждой из возможностей заранее.

Проснуться со стомой, дав согласие только на удаление матки, означает, что консультация была проведена плохо.

Сначала операция или сначала химиотерапия

Последовательность определяет все остальное в этой операции, и пациентки, приезжающие из-за рубежа, имеют на этот счет твердое мнение. Инстинкт говорит оперировать сейчас, убрать все. Этот инстинкт проверили три рандомизированных исследования.

Что показали исследования

По данным PubMed, в европейском исследовании 670 женщин со стадией IIIC или IV были случайным образом распределены на первичную операцию или на три цикла химиотерапии с последующей промежуточной операцией. Остаточная опухоль размером один сантиметр или меньше была достигнута в 41,6 процента после первичной операции и в 80,6 процента после промежуточной, а отношение рисков смерти составило 0,98, что соответствовало критерию не меньшей эффективности (Vergote et al, 2010). Полное удаление всех видимых очагов, когда бы оно ни было достигнуто, оказалось самым сильным единичным предиктором продолжительности жизни женщины.

Британское исследование CHORUS пришло к тому же выводу другим путем. Среди 550 подходящих женщин медиана общей выживаемости составила 22,6 месяца при первичной операции и 24,1 месяца при первичной химиотерапии, а отношение рисков 0,87 слегка склонялось в пользу химиотерапии (Kehoe et al, 2015), также по данным PubMed.

Итальянское исследование затем сузило вопрос до женщин, которых он касается сильнее всего, то есть с большим объемом опухоли, подтвержденным лапароскопией. Среди 171 пациентки полное удаление было достигнуто у 47,6 процента в группе первичной операции и у 77,0 процента в группе первичной химиотерапии, тогда как тяжелые послеоперационные осложнения встречались в 25,9 процента против 7,6 процента. Медиана общей выживаемости составила 41 и 43 месяца, то есть разница не имела значения (Fagotti et al, 2020).

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или перетащите, чтобы увидеть все столбцы.

Что это значит в вашем случае

Три исследования, один вывод.

Там, где объем опухоли большой, первичная операция не дает дополнительных месяцев жизни и приводит к большей частоте осложнений, потому что хирургу, работающему при обширном поражении, приходится делать больше, тратить больше времени и принимать больше риска ради того же результата. Химиотерапия сначала уменьшает поле работы, и затем хирург чаще достигает R0, причем за более короткую операцию.

Все это не делает первичную химиотерапию правильным ответом для всех. Там, где болезнь ограничена настолько, что полное удаление за один раз выглядит реалистичным, первичная операция остается стандартом и позволяет не терять время. Последовательность определяют объем болезни и ее расположение.

Как принимается это решение

Между снимком и датой операции стоят четыре шага, и отделение, пропускающее третий, действует вслепую.

Для иностранной пациентки третий шаг имеет практическое следствие, которое стоит учесть при планировании. Лапароскопическая оценка и основная операция иногда выполняются в одну госпитализацию, а иногда как две процедуры с интервалом в несколько дней, и второй вариант удлиняет срок пребывания в стране. Выясните, какую модель использует отделение, до покупки билетов. Спросите также, как составляется сам план. Здесь онкогинекологический мультидисциплинарный консилиум изучает снимки и биопсию до того, как будет предложена операция, и пациентка, приезжающая из-за рубежа, может представить свой случай на консилиум до того, как что-либо забронирует, а значит ответ на вопрос, идет ли операция первой, приходит до перелета, а не после него.

Лимфоузлы, которые хирурги перестали удалять

Систематическое удаление тазовых и парааортальных лимфоузлов десятилетиями входило в стандартную циторедукцию, исходя из того, что рак распространяется через них и что их удаление должно помогать. Исследование, опубликованное в 2019 году, проверило это рассуждение напрямую у женщин, у которых уже были удалены все видимые очаги в брюшной полости и у которых узлы выглядели нормальными на снимках и на ощупь для хирурга.

Перечитайте эти два показателя смертности. Удаление 57 здоровых лимфоузлов втрое повышало вероятность смерти в течение двух месяцев после операции и ничего измеримого не давало взамен. Руководства вскоре изменились, и хирург, который сегодня предлагает систематическую лимфаденэктомию, должен уметь объяснить, почему ваш случай выходит за рамки этого исследования, чаще всего потому, что узел выглядит измененным на снимках или ощущается измененным во время операции.

Увеличенные или подозрительные узлы по-прежнему удаляют. Здоровые остаются на месте.

День операции и первые ночи

День идет в заданном порядке, и каждая его часть существует по причине, о которой стоит знать заранее.

Порядок дня

Восстановление в отделении начинается там же. Питание возобновляют в течение одного или двух дней там, где кишку не соединяли, и медленнее там, где соединение было. Пребывание в отделении после расширенной циторедукции длится от пяти до десяти дней, а резекция кишки добавляет к этому сроку.

Осложнения и опубликованные показатели

Тяжелые осложнения после первичной циторедукции при большом объеме болезни встречались в 25,9 процента в итальянском рандомизированном исследовании против 7,6 процента после промежуточной операции. Эта разница является самым сильным практическим доводом в пользу правильного решения о сроках, и у любого отделения, которое называет цифру намного ниже обеих, стоит спросить, как оно определяет тяжелое осложнение и за какой период его считает. Конкретные осложнения выстраиваются в довольно предсказуемом порядке. Инфекция раны и скопление жидкости, требующее дренирования, находятся на частом конце. Сильнее всего хирурги следят за несостоятельностью кишечного соединения, которая проявляется между пятым и десятым днем лихорадкой, болью и ростом воспалительных показателей, а тромбы в ноге или легком несут реальный риск после онкологической операции в тазу, поэтому инъекции для разжижения крови продолжают неделями после выписки. Скопление лимфы в тазу, жидкость в плевральной полости, требующая дренажа после работы на диафрагме, и травма мочеточника или мочевого пузыря завершают опубликованный список.

Стомы заслуживают прямого упоминания. Там, где удаляют участок кишки и хирург считает немедленное соединение небезопасным, его защищает временная илеостома, и эта возможность должна обсуждаться при получении согласия в каждом распространенном случае.

Многие такие стомы закрывают через несколько месяцев. Некоторые остаются.

Менопауза, гормоны и фертильность

Удаление обоих яичников прекращает фертильность и начинает менопаузу в день операции, и для женщины, которая до нее еще не дошла, перемена наступает без тех лет постепенного перехода, которые иначе смягчили бы ее. То, что следует дальше, не является ни пустяком, ни временным явлением.

• Приливы, нарушенный сон, сухость влагалища и перепады настроения, которые у части женщин начинаются в течение нескольких дней, а не месяцев, как было бы при естественной менопаузе.
• Плотность кости с этого момента снижается быстрее, и этим управляют десятилетиями с помощью витамина D и кальция, а там, где команда считает это полезным, с исходной денситометрией для сравнения.

Можно ли потом использовать заместительную гормональную терапию, зависит от типа опухоли и от оценки вашего случая онкологом, и практика различается между отделениями и странами. Обсудите это до операции. Женщина, которая впервые слышит о хирургической менопаузе в палате пробуждения, подведена дважды, один раз из-за умолчания и один раз из-за момента.

Сохранение фертильности касается небольшой и конкретной группы, прежде всего молодых женщин с ранней стадией болезни в пределах одного яичника, где иногда возможна щадящая операция с сохранением матки и второго яичника. Распространенная болезнь, о которой идет речь в этой статье, редко это позволяет. Та, для кого этот вопрос актуален, должна обсудить его до первого цикла химиотерапии, поскольку с началом лечения возможности резко сужаются.

Восстановление по неделям

Выписка отмечает начало. В первые две недели все определяет рана, выпрямиться кажется неправильным, а короткие частые прогулки лучше любой попытки пройти много за раз.

Между второй и шестой неделей аппетит возвращается неравномерно, а усталость приходит волнами, застающими женщин, которые накануне чувствовали себя хорошо, при этом рана брюшной стенки набирает прочность медленно, и до того, как она выдержит подъем чего-то тяжелого, нужно три месяца. С вождением ждут до того момента, когда экстренное торможение не заставит вас сжаться, и у большинства это приходится на четвертую-шестую неделю. Снова почувствовать себя собой занимает два или три месяца, если операция прошла гладко. Возобновление химиотерапии сбрасывает этот отсчет, а у женщин с промежуточной операцией оставшиеся циклы начинаются, когда рана зажила достаточно, чтобы их перенести, обычно через три или четыре недели после операции.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или перетащите, чтобы увидеть все столбцы.

Два симптома возвращают женщин в больницу, и ни один из них нельзя предугадать заранее. Нога, которая отекла с одной стороны, требует осмотра в тот же день. Рана, из которой через неделю после выписки начинает подтекать прозрачная жидкость, требует осмотра, а не выжидания, поскольку это может быть первым признаком скопления жидкости под ней.

Поездка на операцию

Три или четыре недели в стране покрывают неосложненный распространенный случай. Несколько дней в начале уходят на разбор снимков, анализы крови, осмотр анестезиолога и консультацию, плюс лапароскопическую оценку там, где отделение выполняет ее отдельно, госпитализация занимает от пяти до десяти дней и больше после резекции кишки, а оставшееся время уходит на осмотр раны, снятие скобок или швов и оценку готовности к перелету, потому что слишком ранний полет после операции по поводу рака в брюшной полости повышает риск тромбоза, который и призваны контролировать инъекции.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или перетащите, чтобы увидеть все столбцы.

Обратный билет покупают после того, как хирургическая команда назовет дату, и никогда раньше.

Возьмите кого-то с собой. Подъем вещей, покупки и первые прогулки требуют второго человека как минимум две недели, а спутник, который был на консультации, помнит сказанное лучше, чем пациентка на четвертый день после большой операции.

Две вещи нужно организовать до отъезда, и обе забываются. Инъекции для разжижения крови продолжают четыре недели после этой операции, поэтому рецепт, сам препарат и человек, способный их делать, должны быть готовы до вылета домой. И если химиотерапию предстоит возобновить, онколог, который лечит вас дома, должен иметь на руках протокол операции и окончательное гистологическое заключение до вашего первого приема, потому что задержка с документами превращается в задержку лечения.

От чего зависит стоимость

Почему одна цифра не может покрыть обе операции

Расчеты различаются, потому что различаются операции. Удаление матки с резекцией сальника при ограниченной болезни и полное удаление с иссечением брюшины диафрагмы, резекцией кишки и спленэктомией отличаются по времени в операционной, по числу работающих хирургов, по оборудованию и по длительности последующего пребывания, поэтому единая цифра для обеих не имела бы смысла. Часы операционной, второй хирург там, где он нужен, ночи в палате интенсивного наблюдения, сшивающие аппараты для соединения кишки, гистологическое исследование нескольких препаратов и компоненты крови при необходимости переливания входят в общую сумму. Влияют и факторы пациентки. Перенесенные ранее операции на животе со спайками, вес, функция почек и объем уже проведенной химиотерапии имеют значение. Опубликованные пакеты на этом рынке обычно включают гонорары хирурга и анестезиолога, время в операционной, определенное число ночей, дооперационную визуализацию и анализы крови, гистологию, трансферы и услуги переводчика, тогда как перелеты, проживание сверх оговоренных ночей, лечение осложнения, повторная операция, препараты для разжижения крови и системная химиотерапия в них не входят, и поскольку тяжелые осложнения после первичной операции при большом объеме болезни встречаются у каждой четвертой, пункт о продленном пребывании заслуживает более внимательного чтения, чем сама итоговая цифра.

Выясните четыре вещи до того, как согласиться на расчет. Входит ли лапароскопическая оценка в сумму или идет отдельно. Сколько ночей в палате интенсивного наблюдения заложено в расчет и сколько стоит дополнительная. Что будет с финансовой стороны, если хирург вскроет брюшную полость, найдет больше болезни, чем показала визуализация, и закроет ее, не выполнив запланированное удаление. Покрыто ли окончательное гистологическое исследование вместе с его отправкой вашему онкологу после готовности, которая наступает уже после того, как большинство иностранных пациенток улетели домой.

Ответить на любой из этих вопросов может только хирург, изучивший ваши снимки.

Дома и дальнейшее наблюдение

Увезите с собой четыре документа.

• Протокол операции, в котором записано, что именно удалено и что именно осталось в конце.
• Результат по остаточной опухоли, обозначенный как R0, оптимальная или субоптимальная циторедукция.
• Полное гистологическое заключение с типом и степенью злокачественности опухоли.
• Копию послеоперационных снимков, именно с файлами изображений на диске или накопителе, а не с описанием.

Этот результат по остаточной опухоли важнее любой другой строки в документах. Он определяет, что ваш онколог порекомендует дальше, он решает, обсуждается ли поддерживающая терапия, и заключение, в котором он указан прямо, избавляет от разговора, который иначе ведется на догадках между двумя странами. Попросите также письменно указать статус генетического тестирования, поскольку результаты по BRCA и гомологичной рекомбинации определяют, какие препараты предложат потом, и приходят неделями. Дома наблюдение делится между двумя командами, которые теперь вас ведут. CA-125 и осмотры продолжаются рядом с домом с частотой, которую назначит ваш онколог, а визуализация выполняется при росте маркера или появлении симптомов. Дистанционное наблюдение у оперировавшего хирурга оправдывает себя в первые несколько месяцев, потому что снимок, описанный дома и показывающий что-то в зоне операции, гораздо легче трактовать тому, кто был в операционной.

Частые вопросы