Гистерэктомия при раке и операция по удалению матки

Бесплатная консультация

Операцию определяет заключение биопсии, поэтому присылайте его первым

Прежде всего нам нужна гистология, то есть заключение по аспирату эндометрия или биопсии шейки матки, с указанием типа клеток и степени дифференцировки. Пришлите МРТ малого таза на диске, если она выполнялась, поскольку именно по ней измеряют глубину прорастания в мышцу матки и размер опухоли шейки, а оба этих показателя меняют объем операции. Добавьте любые более ранние снимки, результат цитологии и анализа на ВПЧ, а также отметку о том, сохранены ли у вас менструации. Сообщите свой возраст, планируете ли вы беременность и были ли у вас операции на брюшной полости. Если где-то уже удаляли миому или выполняли гистерэктомию, а рак был обнаружен после этого, скажите об этом прямо и укажите, была ли ткань извлечена целиком, потому что эта единственная деталь меняет срочность всего дальнейшего.

Четыре операции, одно слово

Две минуты, потраченные на уточнение названия вашей операции, стоят того, потому что восстановление, риски и отдаленные последствия следуют именно из него, а не из слова «гистерэктомия». Две минуты, потраченные с пользой.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все колонки.

Стоит знать еще один термин, потому что вы можете с ним столкнуться, а при раке он сегодня применим крайне редко.

Субтотальная, или надвлагалищная, гистерэктомия оставляет шейку матки на месте, и у нее есть место в хирургии доброкачественных заболеваний, когда диагноз точно известен и препарат можно обработать соответствующим образом. Там, где рак известен или подозревается, места ей нет, и причина связана с конкретной и серьезной проблемой, изложенной ниже на этой странице. Прочитайте этот раздел.

Какой именно рак меняет все

К этой операции женщин приводят три совершенно разных заболевания, и хирургическая логика при каждом из них отличается так, что меняются размер разреза, длительность восстановления и то, с чем женщина живет потом. Рак слизистой оболочки матки, который врачи называют раком эндометрия, встречается с большим отрывом чаще остальных и обычно заявляет о себе рано кровотечением после менопаузы. Именно это раннее предупреждение объясняет, почему большинство таких опухолей на момент выявления ограничены маткой, почему операция при них сравнительно небольшая и почему прогноз в целом хороший, и это стоит сказать прямо тому, кто читает эти строки на неделе, когда ему поставили диагноз. Рак шейки матки ведет себя иначе. Он растет наружу из шейки в ткань по обе стороны от нее, поэтому операция при нем включает эту ткань и называется радикальной. Саркомы матки, то есть опухоли, возникающие из мышцы, а не из слизистой, встречаются редко и являются причиной того, что остальная часть этой страницы постоянно возвращается к одному вопросу о том, как ткань извлекается из тела. Рак яичников на этой странице не рассматривается и имеет свою собственную, поскольку операция при нем представляет собой удаление опухолевых очагов в брюшной полости, а не гистерэктомию с дополнениями. Ему посвящена отдельная страница.

Практический вывод состоит в том, что страница или смета, предлагающая «гистерэктомию при раке» как один продукт, описывает нечто несуществующее.

Правильный первый вопрос на любой консультации звучит так. Какое из этих заболеваний выявлено и на основании чего, и ответ должен исходить из гистологического заключения, а не из одних только снимков. Решает ткань, а снимок может только предположить.

Лапароскопия, робот или открытый разрез

Малоинвазивная хирургия продвигается в этой области активнее всего, а доказательства о ней интереснее рекламы. При раке слизистой оболочки матки вопрос решен. Лапароскопия дает меньше боли, более короткое пребывание в стационаре и более быстрое восстановление без потери в онкологических результатах, и она является стандартным доступом. При раке шейки матки тот же вопрос привел к одному из крупнейших пересмотров в современной хирургической онкологии, и окончательно он не решен. Спор продолжается.

Это живое разногласие, и честная консультация включает рассказ о нем.

Для пациентки это означает не то, что лапароскопия при раке шейки матки все-таки безопасна. Это означает, что доступ должен быть обсуждаемым решением с объяснением причин, а не вариантом по умолчанию, заданным тем оборудованием, в которое вложилась клиника. Если вам предлагают малоинвазивную радикальную гистерэктомию, разумно спросить, какова собственная статистика рецидивов этого отделения, считают ли они риск низким из-за малого размера опухоли и на какие данные они опираются. Клиника, которая подает лапароскопию при раке шейки матки просто как лучший вариант, не упоминая, что этот вопрос оспаривается, описывает положение дел неточно. Спросите, на что они опираются.

При раке слизистой оболочки матки все это не применяется, и рекомендация проста. Лапароскопическая или роботическая операция уместна, именно так работает большинство специализированных отделений, а выбор открытого разреза при раннем раке слизистой оболочки матки без конкретной причины был бы как раз спорным решением. Лапароскопия здесь оправданна.

Инструмент, работающий вслепую

Чтобы извлечь большую матку через маленькие проколы, ее сначала нужно разрезать на части, и инструмент, который это делает, называется силовым морцеллятором. При использовании внутри брюшной полости без удерживающего контейнера он разбрасывает фрагменты только что рассеченной ткани по брюшине, сальнику и промежуткам между петлями кишечника, и осмотреть все это потом невозможно. Если тканью была миома, это неаккуратно и обычно безвредно. Не более того. Если тканью была недиагностированная саркома, он засевает брюшную полость опухолью. В этом и состоит весь риск. Исследователи сопоставили больничные записи с данными ракового регистра по целому американскому штату и выявили 843 женщины со скрытой карциномой эндометрия и 334 женщины со скрытой саркомой матки, которым выполнили гистерэктомию или удаление миомы по поводу состояния, которое все считали доброкачественным. Среди женщин со скрытой саркомой у тех, чья операция включала силовую морцелляцию без контейнера, скорректированное отношение рисков смерти от своего заболевания составило 2,66 по сравнению с открытой тотальной гистерэктомией, а пятилетняя заболевание-специфическая выживаемость была ниже на 19,4 процентного пункта. В подгруппе с лейомиосаркомой, самым частым и агрессивным типом, отношение рисков достигло 4,66 по сравнению с тотальной абдоминальной гистерэктомией, а разрыв в пятилетней выживаемости составил 37,3 процентного пункта. Среди женщин со скрытой карциномой эндометрия хирургический доступ не дал значимой разницы вовсе.

Перечитайте последнее предложение, потому что в нем одном заключен весь урок этой страницы.

Один и тот же инструмент в одной и той же операции при одном раке почти безвреден, а при другом катастрофичен, и никто не знает, с чем имеет дело, пока не придет гистология. Поэтому подозрительную матку удаляют целиком через разрез или в герметичном контейнере, поэтому шейку матки не оставляют, когда рак возможен, и поэтому операция по поводу миомы у женщины, чьи снимки вызывают хоть какие-то сомнения, заслуживает разговора о контейнере еще до записи на вмешательство. Спросите про контейнер.

Что считается низким риском в данном случае

Критерии узкие, и их стоит знать, прежде чем задавать вопрос, потому что именно их проверяло исследование. Плоскоклеточный, железистый или железисто-плоскоклеточный тип клеток. Опухоль размером два сантиметра или меньше. Прорастание в шейку матки, ограниченное наружной половиной ее толщины по данным визуализации. Отсутствие признаков распространения в лимфоузлы. Женщин за пределами этих границ не изучали, поэтому вывод на них не распространяется, и отделение, применяющее меньшую операцию к опухоли, не отвечающей критериям, вышло за рамки доказательств, а не следует им.

Когда меньший объем операции лучше

Десятилетиями рак шейки матки означал радикальную гистерэктомию независимо от того, насколько мала была опухоль. Рандомизированное исследование проверило, могут ли женщины с действительно низким риском обойтись простой гистерэктомией, и показало, что меньшая операция не уступает по онкологическим результатам. Его вторичные результаты, опубликованные отдельно, описывают, чего более объемная операция стоила этим женщинам в последующие годы, причем измерено это валидированными опросниками, а не вопросом о том, жаловался ли кто-нибудь. Цена оказалась немалой.

Сексуальное здоровье и качество жизни отслеживали в течение трех лет. Женщины в радикальной группе до шести месяцев имели показатели ниже порога сексуальной дисфункции. Влечение и возбуждение были лучше в группе простой гистерэктомии через три месяца, а боль и увлажнение были лучше в течение года. Сексуальный дистресс через три месяца был выше после радикальной операции. По опроснику для рака шейки матки выраженность симптомов была лучше после простой операции в течение двух лет, а образ тела был лучше на сроках три, двадцать четыре и тридцать шесть месяцев. Сексуальная и вагинальная функция была лучше в течение двух лет, а женщины в группе простой гистерэктомии были сексуально активнее все три года. Общий показатель состояния здоровья через тридцать шесть месяцев оставался значимо выше в группе простой гистерэктомии. Три года, и разница все еще измерима.

Три года являются долгим сроком для сохранения различий, и авторы расценили это как дополнительный довод в пользу уменьшения объема операции при раке шейки матки низкого риска.

Практическое следствие состоит в том, что если у вас небольшой, ранний рак шейки матки низкого риска, а предложена радикальная гистерэктомия, то вопрос о том, подходите ли вы под критерии для простой операции, является справедливым, и от ответа на него зависит многое. Спросите, подходите ли вы.

Лимфоузлы и ваши ноги

Удаление тазовых лимфоузлов отвечает на вопрос о том, распространился ли рак, и одновременно удаляет часть системы оттока лимфы от ног. Отек одной или обеих ног после операции, называемый лимфедемой, является постоянным, со временем усиливается и относится к наименее обсуждаемым последствиям операций при гинекологическом раке, хотя влияет на то, как женщина одевается, ходит и спит всю оставшуюся жизнь. Он влияет на повседневную жизнь годами так, как рубец не влияет. О нем предупреждают недостаточно.

Рандомизированное исследование рассмотрело одну конкретную группу узлов. Огибающие подвздошные узлы расположены в дальнем конце наружной подвздошной цепочки, рядом с местом, где лимфа от ноги входит в таз, и их удаление подозревали в том, что оно вызывает значительную часть отеков. Триста двадцать восемь женщин с раком шейки матки или эндометрия были случайным образом распределены на удаление или сохранение этих узлов во время тазовой лимфаденэктомии, и к двадцати четырем месяцам частота лимфедемы ноги была значимо ниже в группе сохранения при обоих видах рака. Трехлетняя общая выживаемость составила 96,9 процента при сохранении и 95,7 процента при удалении. Выживаемость не изменилась.

Две детали завершают этот довод.

Во всей группе удаления ни в одном из этих узлов не было найдено опухолевых клеток. А среди 125 женщин, которым выполняли картирование сторожевого узла углеродными наночастицами, эта группа узлов ни разу не оказалась сторожевой. То есть анатомически определенная группа лимфоузлов удалялась у очень многих женщин, ни разу не дав положительного результата, ценой постоянной и прогрессирующей нетрудоспособности. Параллель с методикой сторожевого узла здесь полная. Направление развития этой хирургии ведет к удалению меньшего числа узлов и получению большей информации о тех, которые удаляют. Меньше узлов, больше информации.

Что включает операция

Лапароскопическая гистерэктомия с оценкой лимфоузлов при раннем раке матки занимает около двух часов от первого разреза до последнего шва, а наркоз и палата пробуждения добавляют еще по часу с каждой стороны. Радикальная гистерэктомия занимает три или четыре часа.

Большинство женщин уходят домой на первый или второй день после лапароскопической операции и на третий или четвертый после радикальной. Отдельно стоит назвать такие риски, как повреждение мочеточника или мочевого пузыря, которое встречается нечасто и более вероятно при радикальной операции, затрудненное мочеиспускание после нее по той же причине, тромбы в ногах или легких и инфекция. При радикальной операции катетер иногда остается на неделю или две, потому что потревожены нервы, управляющие мочевым пузырем, и предупреждение об этом заранее превращает ситуацию из испуга в неудобство. Спросите об этом заранее.

Сохранение матки или яичников

За выражением «сохранение фертильности» скрываются два разных вопроса, и ответы на них разные. Первый состоит в том, можно ли оставить саму матку, и он касается молодой женщины с очень ранним низкозлокачественным раком слизистой оболочки матки, которая не завершила деторождение. Гормональное лечение прогестином в таблетках или через внутриматочную систему может вызвать обратное развитие болезни у тщательно отобранных женщин при условии пристального наблюдения с повторными биопсиями и четкого плана перейти к операции после завершения деторождения или при отсутствии ответа на лечение. Это реальный вариант. Он подходит не большинству пациенток. Отбор здесь решает все. При раке шейки матки эквивалентом является радикальная трахелэктомия, при которой удаляют шейку матки и окружающие ткани, оставляя тело матки на месте, так что беременность остается возможной. Метаанализ восьми исследований с участием 1 369 пациенток сравнил открытый и малоинвазивный варианты этой операции. Онкологические результаты были сопоставимы, без значимой разницы в общей выживаемости при отношении шансов 1,56 и в частоте рецидивов при 0,63. При лапароскопическом варианте кровопотеря была меньше. Открытый вариант дал значимо больше родов в третьем триместре при отношении шансов 2,68, без разницы в частоте клинической беременности и выкидышей.

Это необычный выбор, который приходится взвешивать, и о нем стоит сказать прямо, потому что операция с сохранением фертильности существует именно ради возможности выносить беременность. Авторы были осторожны в собственных выводах, отметив, что число случаев было небольшим и что для более твердых ответов нужны дополнительные исследования. Второй вопрос, можно ли сохранить яичники, стоит отдельно. У молодой женщины с ранним низкозлокачественным раком матки сохранение яичников избавляет от резкой хирургической менопаузы и обоснованно в отдельных случаях. Оно неуместно, если тип или стадия опухоли делают поражение яичников вероятным, и обсуждать это нужно до операции, а не узнавать о решении после нее. Поднимите этот вопрос до подписания согласия.

Восстановление и что меняется

Пребывание в стационаре составляет от одного до двух дней при лапароскопической гистерэктомии. Рассчитывайте на три-пять дней при радикальной операции и на четыре-шесть при открытом разрезе. Возвращение к обычной活 активности занимает от двух до четырех недель после лапароскопии. После открытой или радикальной операции рассчитывайте на шесть-восемь недель. В течение шести недель, пока заживает внутренний шов, во влагалище ничего не вводят, включая тампоны и половые контакты, и в тот же период ограничен подъем тяжестей. За руль можно вернуться, когда экстренное торможение возможно без промедления.

Шесть недель являются тем числом, которое стоит запомнить.

Если оба яичника удалены у женщины с сохраненными менструациями, хирургическая менопауза начинается в течение нескольких дней и наступает резче естественной. Приливы, нарушенный сон, боли в суставах, сухость влагалища и перепады настроения начинаются рано, а уместность заместительной гормональной терапии зависит от типа опухоли, и при многих видах рака матки это действительно открытый вопрос, а не автоматический отказ, поэтому стоит попросить взвешенный ответ. Там, где заместительная терапия не подходит, существуют негормональные варианты. Попросите взвешенный ответ.

Сексуальная функция после такой операции обсуждается гораздо реже, чем следовало бы, а приведенные выше данные исследований показывают, что последствия реальны, измеримы и сохраняются годами после радикальной операции. Сухость влагалища, укорочение влагалища после радикальной гистерэктомии и боль при половом акте встречаются часто и поддаются лечению с помощью увлажняющих средств, вагинальных расширителей и физиотерапии тазового дна, которую проводит специалист, регулярно занимающийся этой работой.

Никому не следует говорить, что это просто плата за выживание. Спрашивайте рано и ожидайте ответа. Лечение существует.

Приезд в Стамбул

Пребывание в Стамбуле занимает от десяти дней до двух недель при лапароскопической гистерэктомии с оценкой лимфоузлов и от двух с половиной до трех недель при радикальной гистерэктомии, включая ночи в отеле. Первые дни уходят на обследование. Гистологию, выполненную в другом месте, пересматривают наши собственные патоморфологи, поскольку тип клеток и степень дифференцировки определяют операцию, а расхождение во мнениях здесь меняет все дальнейшее. МРТ малого таза пересматривают или выполняют заново, проверяют общее состояние, и случай обсуждается на мультидисциплинарном консилиуме по гинекологической онкологии до назначения операции. Гистология после операции определяет, нужно ли что-то еще. Это заключение готовится от недели до десяти дней. Оно устанавливает окончательную стадию, глубину прорастания, вовлечение лимфоваскулярных пространств и молекулярную подгруппу, что вместе определяет, рекомендуется ли лучевая терапия или химиотерапия. Ожидание этого заключения перед вылетом домой объясняет, почему пребывание дольше, чем требовало бы одно восстановление, а отъезд без него означает начало любого дальнейшего лечения вслепую. Дождитесь заключения.

Перелет домой разумен через семь-десять дней после лапароскопической операции и примерно через две недели после радикальной или открытой, когда рана зажила, а результаты гистологии обсуждены с вами лично. После операций по поводу рака органов таза риск тромбоза повышен, поэтому инъекции антикоагулянтов продолжаются после выписки, компрессионный трикотаж имеет значение, а движение по салону самолета является частью плана. Перевод организуется заранее на английском, арабском, русском, французском и немецком языках. Домой вы уезжаете с протоколом операции, где названо точное выполненное вмешательство, с полным гистологическим заключением со стадией и молекулярной подгруппой и с письменным планом любого дальнейшего лечения. Проверьте документы перед вылетом.

Что влияет на стоимость

Поскольку под этим названием скрываются четыре операции, одна цифра рядом со словом «гистерэктомия» ничего не говорит о том, какую именно операцию вам сделают.

Влияют на нее исключительно клинические факторы.

• Какая операция, то есть тотальная или радикальная, поскольку радикальный вариант длится дольше и требует выделения тканей вокруг мочеточников и тазовых нервов.
• Доступ, поскольку роботическая хирургия несет расходы на инструменты, которых нет при лапароскопии и открытой операции.
• Используется ли картирование сторожевого узла, для которого нужен трассер и иногда флуоресцентная камера, или выполняется полная лимфодиссекция.
• Требуется ли контейнер или система извлечения препарата для безопасного удаления.
• Какой объем патоморфологического исследования нужен препарату, включая молекулярную классификацию, которая сегодня определяет лечение при раке матки.
• Пересматриваются ли здесь стекла, привезенные из другого учреждения, что часто позволяет не повторять биопсию.
• Выполняется ли МРТ здесь или она уже сделана в другом месте на приемлемом уровне.
• Входит ли в план лучевая терапия или химиотерапия и где она будет проводиться.

Задайте любой письменной смете пять вопросов. Названа ли в ней конкретная операция. Включает ли она полное патоморфологическое исследование с молекулярной классификацией. Покрывает ли она переход к открытой операции, если он понадобится по ходу вмешательства. Покрывает ли она лечение осложнения с прямым указанием повреждения мочеточника и раневой инфекции. И что происходит с суммой, если гистология после операции окажется хуже, чем предполагала биопсия, и будет рекомендована дополнительная операция. На смету, отвечающую на эти вопросы, можно опираться. Задайте все пять.

Наблюдение после возвращения домой

Наблюдение включает клинический осмотр каждые три-четыре месяца в первые два года, затем каждые шесть месяцев до пятого года, с применением визуализации, когда осмотр или симптом вызывают вопрос. Большинство рецидивов рака слизистой оболочки матки проявляются кровотечением из влагалища, поэтому быстрое сообщение о любом кровотечении оказывается полезнее любого планового обследования, которое может предложить программа наблюдения. О появлении отека ноги тоже нужно сообщать рано, поскольку лимфедема гораздо лучше отвечает на компрессию и физиотерапию, начатые в первые месяцы, чем на лечение, начатое после года ожидания, что все пройдет само. Сообщите об этом на первой же неделе.

Передачу наблюдения обеспечивают четыре документа, и вы должны уехать со всеми ними.

• Протокол операции с указанием точного вмешательства, использованного доступа, того, был ли препарат удален целиком, и того, какие узлы были взяты.
• Гистологическое заключение с типом клеток, степенью дифференцировки, глубиной прорастания, окончательной стадией и молекулярной классификацией, если она выполнялась.
• Письменное заключение о том, рекомендуется ли лучевая терапия или химиотерапия, с обоснованием.
• План по менопаузе и сексуальному здоровью, если удалены оба яичника или выполнена радикальная операция, с указанием того, что предлагается и кто будет это пересматривать.

Наша команда остается на связи для вопросов вашего врача, и если симптом или снимок поднимают вопрос, ответ на который зависит от того, что было сделано в операционной, мы предпочтем ответить сами, а не оставлять место догадкам. Присылайте вопросы.

Часто задаваемые вопросы о гистерэктомии при раке