Дебалкинг и уменьшение объема опухоли при раке яичников

Бесплатная консультация

Присылайте сами снимки, а заключение рентгенолога вторым

Чтобы оценить, насколько обширной будет такая операция, нужно смотреть само исследование, поэтому пришлите его на диске или через файлообменник. Решающие зоны это нижняя поверхность обеих диафрагм, брыжейка тонкой кишки и ее корень, область вокруг желудка и селезенки, поверхность и ворота печени, а также то, выглядит брюшина усыпанной узелками или гладкой. Добавьте значение CA125 с датой, альбумин и анализы крови, а также протокол любой предыдущей операции на брюшной полости, включая кесарево сечение или аппендэктомию, поскольку спайки меняют то, чего можно достичь. Напишите, скапливается ли жидкость и как быстро, сколько веса вы потеряли и за какой срок, и как далеко вы можете пройти без остановки. Последний вопрос задан не из вежливости, потому что переносимость длительной операции тоже часть решения.

Слово, которое пережило свой смысл

Слово «дебалкинг» вошло в язык тогда, когда целью действительно было уменьшение объема, исходя из теории, что меньший объем оставшейся опухоли лучше ответит на последующую химиотерапию. Сегодня никто не стремится к уменьшению. Цель состоит в том, чтобы не осталось ничего видимого, а прежняя задача оставлять очаги размером менее сантиметра ушла в прошлое, и этот сдвиг подробнее разобран на нашей странице о хирургии рака яичников в целом. Эта же страница посвящена тому, что следует из такой перемены, то есть самой операции. Как только целью становится ноль, операция перестает быть стандартным вмешательством с согласованным объемом и превращается в изменяемый перечень, который собирается вокруг тех мест, где осела болезнь. Одной женщине нужно удалить яичники, матку и сальник и больше ничего. Другой нужно то же самое плюс брюшина, снятая с боковой стенки таза, сегмент толстой кишки, селезенка и участок диафрагмы. Вторая операция длится вдвое дольше, несет в несколько раз больший риск и при этом является единственной из двух, которая достигает цели у этой пациентки. Называть обе дебалкингом значит скрывать больше, чем объяснять. Одно слово, две разные операции.

Измерение болезни до разреза

Хирургические команды не решают это на глаз.

Существуют два формальных измерения, и оба стоит знать по названию, потому что отделение, которое ими пользуется, этим кое-что о себе сообщает, а отделение, которое ни разу их не упомянуло, тоже кое-что сообщает. Спрашивайте их по названию.

На узком экране эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Проспективное исследование 354 женщин со стадией IIIC или IV, которым выполняли первичную операцию, показывает, насколько тесно все это связано.

Спленэктомия была выполнена у 206 из них, то есть в 58 процентах случаев, и метастазы в селезенке подтвердились у 170 из них, то есть 82,5 процента удаленных селезенок действительно содержали опухоль. Высокий индекс перитонеального канцероматоза независимо предсказывал необходимость спленэктомии со скорректированным отношением шансов 1,27, а пороговое значение 16 выявляло ее с площадью под кривой 0,884. Спленэктомия, индекс перитонеального канцероматоза и индекс хирургической сложности оказались независимыми предикторами тяжелых осложнений после операции. Спленэктомия, высокий индекс и полнота циторедукции оказались независимыми предикторами худшей выживаемости. Все связано со всем.

При внимательном чтении это исследование говорит нечто более тонкое, чем кажется. Удаление селезенки не ухудшает исход само по себе. Оно выделяет тех женщин, у которых болезнь распространилась достаточно далеко, чтобы это потребовалось, и авторы описывают спленэктомию как показатель большой опухолевой нагрузки, высокой хирургической сложности, большего числа осложнений и, косвенно, того, насколько настойчиво хирург шел к нулю. Отделение, которое сообщает, что никогда не удаляет селезенку, сообщает не о более щадящей хирургии. Возможно, оно сообщает о другом пороге, на котором операцию останавливают. Читать это стоит именно так.

Где прогноз перестает работать

Возможность предсказать резектабельность только по снимкам избавила бы очень многих женщин от лапароскопии, и честная позиция состоит в том, что для большей части брюшной полости это работает, а подводит в одном конкретном и очень значимом отношении. Две находки, и обе невидимы.

Две находки, которые визуализация не может надежно увидеть, это ровно те две, которые чаще всего делают полное удаление невозможным.

Милиарное поражение означает, что поверхность кишки усыпана очагами, слишком мелкими и слишком многочисленными, чтобы удалить их, не удалив саму кишку, а втянутая брыжейка означает, что ткань, удерживающая тонкую кишку, стянута в плотный массив. И то, и другое может присутствовать при снимке, описанном как резектабельный случай. Именно этот пробел является причиной, по которой многие специализированные центры выполняют короткую лапароскопию до решения о длительной операции, и об этом разумно спросить, поскольку лапароскопия, меняющая план, избавляет вас от напрасно вскрытой брюшной полости. Двадцать минут, потраченных с пользой.

Вскрытая и зашитая без результата брюшная полость это исход, которого все стараются избежать, и это не просто разочарование. Он несет восстановление как после большой операции без всякой пользы от нее и откладывает начало химиотерапии у женщины, которой она теперь нужна раньше. Там, где такой риск есть, последовательность с химиотерапией в начале и операцией после становится более безопасным путем, а как эти два порядка сравниваются между собой, разобрано на нашей странице о хирургии рака яичников. Порядок значит меньше, чем вы думаете.

Насколько сложна именно ваша операция

Сложность в этом контексте является формальным понятием, которое измеряют и записывают. Она учитывает число и трудность отдельных выполненных вмешательств, поэтому удаление матки вместе с яичниками и сальником стоит на нижней ступени, а та же операция плюс снятие брюшины, резекция кишки, спленэктомия и работа на диафрагме стоит на верхней. Понимание того, где примерно находится ваша планируемая операция, меняет ваши ожидания от первой недели после нее сильнее, чем любой другой отдельный факт. Спросите, какая ступень относится к вам.

На узком экране эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Все решает верхний этаж живота

Рак яичников с большим постоянством оседает под правой диафрагмой, потому что жидкость, переносящая его клетки, циркулирует вверх вдоль правой стороны брюшной полости и скапливается там.

Очистить малый таз может любой хирург.

Очистить пространство под печенью и диафрагмой технически труднее, это находится на границе того, за что возьмется гинеколог, обученный только тазовой хирургии, и именно здесь операции чаще всего останавливают на полпути. Если нужен один вопрос, который разделяет клиники, то это вопрос о том, что они делают с правым верхним квадрантом. Ответ на него расставляет всех по местам.

Серия из 64 женщин, у которых правый верхний квадрант был очищен внебрюшинным доступом, когда диссекция идет вне брюшинной выстилки, а не сквозь нее, дает представление о том, что сюда входит. Резекция диафрагмы на всю толщину, а не простое снятие с нее выстилки, потребовалась у 17 процентов женщин при первой операции и у 44 процентов тех, кого оперировали по поводу рецидива. Полное удаление видимых очагов было достигнуто в 70 процентах случаев. Самым частым осложнением после этого было скопление жидкости вокруг легкого, которое встречалось в 32 процентах случаев, что естественно следует из вскрытия или снятия мышечной пластины, отделяющей брюшную полость от грудной. Эти цифры не являются предостережением. Они описывают, чего стоит серьезная работа в верхнем этаже живота и чего она достигает. Плевральный выпот обычно лечат дренированием, и он разрешается. Боль в области надплечья в последующие дни встречается часто, это отраженная боль от диафрагмы, и она не говорит ни о чем плохом. Важно другое, команда, предлагающая полное удаление, должна уметь сказать, как часто она оперирует на диафрагме и что при этом происходит, а отделение, которое туда никогда не заходит, негласно ограничило то, чего оно может для вас добиться. Вслух об этом никто не говорит.

Решение по кишечнику

Там, где опухоль окутывает кишку, хирургу приходится выбирать между тем, чтобы оставить ее, и тем, чтобы удалить сегмент, а второй вариант вводит самое пугающее осложнение этой операции, то есть несостоятельность соединения двух пересеченных концов. Систематический обзор объединил 18 исследований, охвативших 4 622 женщины, перенесших циторедукцию, из которых у 344 развилась несостоятельность анастомоза.

У женщин, чья операция осложнилась несостоятельностью анастомоза, смертность на 30-й день была значимо выше, хотя к 60-му дню эта разница исчезала.

Самое интересное здесь то, что несостоятельность предсказать не смогло. Индекс массы тела не смог. Класс анестезиологического риска не смог. Возраст, курение, первичная или интервальная операция, аппаратный или ручной шов анастомоза, применение горячей химиотерапии и предшествующая химиотерапия не показали никакой связи. Как и, что примечательно, формирование разгрузочной стомы, то есть именно того приема, который чаще всего выполняют специально для защиты анастомоза. С несостоятельностью был связан только один фактор, и это число выполненных резекций кишки. Множественные резекции повышали риск. Считайте их, а не стомы.

Отсюда следует практический вывод.

Спрашивать стоит не о том, будет ли сформирована стома, а о том, сколько отдельных участков кишки предполагается удалить, потому что именно это число и есть риск. Хирург, планирующий три отдельные резекции тонкой кишки ради удаления очагов, идет на другой компромисс, чем хирург, планирующий одну резекцию ректосигмоидного отдела, и авторы того обзора прямо заключили, что число резекций в этой группе пациенток следует сводить к минимуму. Если для достижения нуля потребовалось бы удалить несколько сегментов, это одна из ситуаций, когда остановиться на полпути является лучшей медициной. Сдержанность тоже является решением.

Порядок действий в день операции

Полное удаление высокой сложности занимает от шести до девяти часов, и последовательность этапов продумана, поскольку каждый этап показывает, стоит ли начинать следующий.

Кровопотеря при операциях высокой сложности значительна, и переливание планируют заранее. Часто оперируют две бригады одновременно, чаще всего онкогинеколог вместе с общим или гепатобилиарным хирургом для работы в верхнем этаже живота и на кишечнике, и информацию об участии двух бригад следует понимать как основательность, а не как осложнение. Две бригады, один план.

Все не заканчивается закрытием раны

Об одном показателе хирургического успеха пациенткам почти никогда не говорят, хотя специалисты все чаще считают его решающим. Он называется возвращением к запланированной противоопухолевой терапии и задает простой вопрос. Вернулась ли эта женщина к химиотерапии, которая была для нее запланирована, точно в срок, или операция отняла у нее эту возможность. Вот настоящее табло.

Обзор литературы с 2010 по 2024 год объясняет, почему это важно. Отсроченное возвращение к запланированной терапии после операции связано с плохой выживаемостью при раке яичников, и это меняет взгляд на всю операцию. Технически блестящее полное удаление, за которым следует осложнение, отодвигающее химиотерапию на шесть недель, может оставить женщину в худшем положении, чем чуть менее полная операция, после которой она быстро восстановилась. В обзоре разбирается, что реально на это влияет, и названы предоперационное консультирование и обучение, медицинская подготовка до операции, тщательное планирование и выполнение самой операции, раннее распознавание осложнений и полноценный послеоперационный уход. На практике это выглядит буднично и при этом работает. Оценка и коррекция питания до операции, пока еще есть время. Лечение анемии заранее. Протоколы ускоренного восстановления, то есть раннее питание, ранняя активизация и отказ от схем, при которых женщин сутками держали в постели. Команда, в которую по умолчанию входят анестезиологи, медсестры, физиотерапевты, диетологи и психологи. И, как прямо отмечает обзор, собственные родственники и друзья пациентки, чье участие оказывается частью этого механизма, а не просто любезностью. Возраст, состояние питания и возникновение осложнений являются теми факторами, которые решают, начнется ли лечение вовремя. Питание на первом месте, всегда.

На практике любому хирургу, предлагающему эту операцию, стоит задать один вопрос.

Какая доля ваших пациенток начинает химиотерапию в течение шести недель. Команда, которая это измеряет, вам ответит. Команда, которая никогда над этим не задумывалась, тоже кое-что вам этим сказала. Молчание является ответом.

О чем спросить до подписания согласия

Все сказанное выше сводится к короткому списку вопросов, на которые специализированное отделение ответит без запинки, а общее почувствует неловкость. Ни один из них не является конфликтным, и задавать их всех является обычной практикой. Возьмите этот список с собой.

• Каков мой индекс перитонеального канцероматоза или ваша лучшая оценка по снимкам, и что это говорит о шансах достичь нуля.
• Будет ли сначала выполнена лапароскопия для проверки, и если нет, то почему в моем случае она не нужна.
• Оперируете ли вы на диафрагме и в верхнем этаже живота, и как часто.
• Сколько отдельных резекций кишки вы предполагаете, и что будет, если их окажется больше.
• Будет ли задействована вторая хирургическая бригада и из какой специальности.
• У какой доли ваших пациенток с такой же болезнью, как у меня, не остается видимой опухоли.
• Какая доля начинает химиотерапию в течение шести недель после операции.
• Если уже во время операции станет ясно, что полное удаление невозможно, что вы будете делать.

Последний вопрос из восьми самый показательный. Ответ, который стоит услышать, звучит так, что операция будет остановлена, начата химиотерапия, а затем проведена повторная оценка для второй попытки. Ответ, который должен насторожить, это такой, где частичное удаление считается достаточно хорошим результатом, поскольку неполная операция несет полноценное восстановление и дает лишь долю пользы, и женщина входит в химиотерапию ослабленной, а не поддержанной. Иногда остановка и есть победа.

Приезд в Стамбул

Длительность пребывания в Стамбуле зависит от ступени сложности, и честные сроки составляют от трех до четырех недель при полном удалении низкой или средней сложности и от пяти до семи недель при высокой сложности, включая ночи в отеле. Первая неделя уходит на измерения. Снимки разбирают по тринадцати областям, оценивают и корректируют состояние питания и анемию, проверяют переносимость длительной анестезии, а случай выносят на мультидисциплинарный консилиум по онкогинекологии. Если снимок оставляет вопрос резектабельности открытым, сначала организуют диагностическую лапароскопию, и это короткое вмешательство достаточно часто меняет план, чтобы себя оправдать. Химиотерапию обычно проводят дома, и именно график лечения является причиной, по которой поездка планируется с расчетом на ваше своевременное возвращение. До вылета мы сообщим вам, какие циклы относятся к нам, а какие к вашему онкологу, и в план заложена цель начать лечение в течение шести недель после операции.

Перелет домой после полного удаления высокой сложности обычно возможен примерно через три недели, после того как рана зажила, работа кишечника восстановилась, плевральный дренаж давно удален, а результаты гистологии обсуждены с вами лично. Риск тромбозов после этой операции высок, поэтому инъекции антикоагулянтов продолжают четыре недели, компрессионный трикотаж имеет значение, а ходьба по салону входит в план. Если была сформирована стома, вы уезжаете с расходными материалами, обучением и письменным планом ее закрытия. Перевод организуется заранее на английский, арабский, русский, французский и немецкий языки, а домой вы уезжаете с протоколом операции, где перечислены все выполненные вмешательства и прямо указан показатель полноты циторедукции. Проверьте эту строку до вылета.

Что влияет на стоимость

Стоимостью здесь является сложность, причем более прямо, чем при любой другой операции, описанной в этом руководстве, потому что ступень сложности сразу определяет время в операционной, число хирургических бригад, потребность в реанимации и длительность пребывания.

Назвать цену до того, как снимки оценены в баллах, значит привязать ее к ступени, которую еще никто не установил.

• К какой ступени сложности относится операция, что следует за болезнью и не выбирается.
• Выполняется ли сначала стадирующая лапароскопия как отдельное вмешательство.
• Снимается диафрагма или резецируется, и нужен ли затем плевральный дренаж.
• Удаляется ли селезенка, с последующей вакцинацией и антибиотикопрофилактикой.
• Сколько выполнено резекций кишки и формируется ли стома, поскольку это влечет расходные материалы и последующее закрытие.
• Оперирует ли одновременно вторая бригада врачей и из какой специальности.
• Сколько ночей требуется в реанимации, что при высокой сложности планируется заранее, а не является исключением.
• Сколько крови перелито и насколько обширным окажется гистологическое исследование препарата такого объема.

Задайте любому письменному расчету пять вопросов. Покрывает ли он реанимацию на столько ночей, сколько потребуется. Покрывает ли он лечение осложнения, и названы ли отдельно несостоятельность кишечного анастомоза, скопление жидкости в грудной полости и проблема с раной. Покрывает ли он повторную операцию. Включает ли он полное гистологическое исследование большого мультиорганного препарата. И что станет с суммой, если операция окажется на ступень выше, чем предполагали снимки, что при этой болезни является частым, а не исключительным случаем.

Цифра, которая выдержала все это, является той, вокруг которой можно строить планы. Задайте все пять вопросов.

Наблюдение после возвращения домой

Передача информации после этой операции подробнее, чем после большинства других, потому что вашему онкологу нужно точно знать, что именно было удалено, чтобы правильно трактовать каждое последующее исследование. Край печени, выглядящий на снимке необычно, означает одно у женщины, которой резецировали и восстанавливали диафрагму, и совсем другое у женщины, у которой в верхний этаж живота никогда не заходили, и отличить одно от другого без протокола операции невозможно. Храните свой экземпляр.

Это обеспечивают четыре документа, и вы должны уехать со всеми ними.

• Протокол операции с перечислением каждого вмешательства по названию, с индексом перитонеального канцероматоза в начале и показателем полноты циторедукции в конце.
• Гистологическое заключение по всему препарату с указанием подтипа, степени злокачественности и окончательной стадии.
• Датированный письменный план возобновления химиотерапии с указанием, кто ее проведет и в какие сроки.
• Если удалена селезенка или сформирована стома, прививочный лист с датами, план антибиотикопрофилактики и договоренности о закрытии стомы.

Наша команда остается на связи с вашим онкологом и после возвращения, и если какой-то снимок вызывает вопрос, ответ на который зависит от сделанного в операционной, мы предпочтем ответить на него сами, а не оставлять место догадкам. Присылайте.

Часто задаваемые вопросы о циторедуктивной операции при раке яичников