Гепатэктомия (резекция печени)

Бесплатная консультация

Пришлите файлы исследований, а также анализы свертываемости и печеночные пробы

Хирургу для планирования резекции нужны сами снимки, потому что операция выстраивается вокруг того, каких сосудов касается очаг. Пришлите КТ или МРТ в виде файлов, уровень билирубина, альбумина, МНО и количество тромбоцитов, результаты анализов на гепатиты, если они есть, любое заключение биопсии и список ваших лекарств, включая все, что разжижает кровь. В ответ вы получите описание предлагаемой операции, ее продолжительность, информацию о том, планируется ли пребывание в реанимации, и сколько ночей ожидать в отделении. Такой разбор ничего не стоит и ни к чему не обязывает.

Причины, по которым ее выполняют

Большая часть гепатэктомий выполняется по поводу рака, и значительная доля литературы на эту тему исходит из того, что других причин не бывает. Это не так. Заметная часть таких операций проводится людям, у которых рака нет вовсе, и разговор с такими пациентами другой, потому что операция должна оправдать себя по сравнению с тем, чтобы просто оставить проблему в покое.

Самый очевидный пример представляет собой гепатоцеллюлярная аденома. Эти образования ведут себя доброкачественно, встречаются в основном у женщин, связаны с приемом контрацептивных таблеток и удаляются, когда вырастают больше примерно 5 см или когда обнаруживаются у мужчины, из-за риска кровотечения и злокачественного перерождения. Крупная гемангиома является противоположным случаем и остается без вмешательства, поскольку она безвредна, а операция предназначена только для той, которая вызывает настоящие симптомы или быстро растет. Очаговая узловая гиперплазия почти никогда не удаляется, если диагноз надежен. Затем идут причины, вообще не связанные с опухолями. Эхинококковая киста, при которой медикаментозное лечение не помогло. Камни и стриктуры протоков внутри одной части печени, вызывающие повторные инфекции, которые не удается остановить. Травма, когда нужно справиться с разрывом печени. Болезнь Кароли с поражением одной доли. И прижизненное донорство, когда здоровый человек отдает часть своей печени другому и переносит ровно эту операцию без какой-либо пользы для себя.

Технические этапы, описанные ниже, во всех этих случаях одинаковы. Меняется объем риска, который готовы принять хирург и пациент, когда альтернатива состоит в том, чтобы просто оставить проблему в покое.

Две недели до операции

Большая часть того, что определяет ход этой операции, происходит еще до того, как вы попадаете в предоперационную.

Препараты, разжижающие кровь, отменяются по графику, который зависит от конкретного лекарства, и это тот пункт, в котором пациенты, организующие поездку из другой страны, ошибаются чаще всего. У клопидогрела и новых пероральных антикоагулянтов разные сроки отмены, аспирин часто продолжают принимать, и указание должно исходить от команды, которая будет оперировать, а не из общего правила. Лечение диабета корректируется. Железо назначается при низком гемоглобине, поскольку приехать на операцию с реальным риском переливания крови в состоянии анемии является устранимой проблемой, которую слишком часто не устраняют. Отказ от курения здесь значит больше, чем ожидает большинство пациентов, потому что самое частое осложнение первой недели находится вовсе не в животе. Основание правого легкого спадается под болезненным разрезом в верхней части живота, и у курильщиков это случается гораздо чаще. Ориентируйтесь на четыре недели и используйте любой срок, который лучше, чем ничего. Алкоголь исключается полностью, а при уже поврежденной печени это не рекомендация.

Питанию уделяется внимание, которое удивляет людей. Потеря веса и низкий альбумин до операции предсказывают плохое восстановление после нее, и отделения, работающие по современным протоколам, потратят две недели на то, чтобы укрепить человека, вместо того чтобы оперировать по расписанию. Осмотр физиотерапевта и дыхательные упражнения осваиваются до операции, пока вы еще можете сосредоточиться, потому что пациент, который уже потренировался, сможет это сделать и тогда, когда ему больно. Накануне не происходит ничего драматичного. Подготовка кишечника не нужна при операциях на печени. Прозрачные жидкости разрешены до нескольких часов до начала, и в большинстве отделений вместо долгого голодания дают углеводный напиток. Кровь подбирается по совместимости и резервируется. Вы встретитесь с анестезиологом, и стоит прямо спросить его об эпидуральной анестезии или блокаде нервов, потому что способ обезболивания определяет, как рано вы начнете ходить и как будут работать ваши легкие.

Операция по порядку

От трех до шести часов, в зависимости от того, какой объем печени удаляется и выполняется ли доступ открыто или через проколы. Ниже изложена последовательность для открытой резекции, поскольку именно этот вариант представляет себе большинство пациентов, спрашивая, что с ними будет происходить.

Если операция выполняется лапароскопически или через роботические порты, каждый из этих этапов все равно происходит. Отличаются инструменты и отличается разрез.

Как контролируют кровотечение

Примерно четверть всего, что перекачивает сердце, поступает в печень по двум отдельным системам, а оттекает в самую крупную вену тела. Объем кровопотери во время разделения паренхимы является самым сильным отдельным предиктором того, как пойдет все остальное восстановление, поэтому основное мастерство в этой операции состоит в предотвращении кровопотери, а не в ее лечении.

Основную работу выполняют две методики, и обе проверены строже, чем предположили бы пациенты.

Вторая методика поддерживает низкое давление в венах, пока печень разделяют, чтобы поверхность среза меньше кровоточила. Анестезиологи десятилетиями добивались этого за счет ограничения инфузии, и это работает. Это также вызывает у анестезиологов беспокойство, потому что пациент с дефицитом жидкости может стать нестабильным.

Теперь это допущение проверено для лапароскопической и роботической хирургии, где давление газа в животе само по себе подавляет кровотечение. Рандомизировав 112 пациентов на низкое венозное давление или полный отказ от управления им, исследователи обнаружили одинаковую кровопотерю в обеих группах, одинаковую частоту осложнений и меньшую гемодинамическую нестабильность в группе без вмешательства. Для малоинвазивных резекций старое правило, судя по всему, неприменимо, и отделения от него отказываются.

Вопрос о дренаже

Почти в каждом описании этой операции для пациентов упоминаются две трубки, выходящие из живота, одна под диафрагмой и одна под печенью, поставленные для отведения крови и желчи. Логика звучит очевидно. Раневая поверхность печени сочится, поэтому дайте жидкости путь наружу, и вы рано обнаружите подтекание и предотвратите скопление.

При надлежащей проверке эта логика не выдерживает.

Дренаж по-прежнему оправдан в отдельных ситуациях, и все они представляют собой решения, принимаемые в операционной, а не заранее.

Эта таблица прокручивается в сторону на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все колонки.

Ни одна из этих ситуаций не описывает установку дренажа каждому пациенту просто потому, что так заведено.

Поэтому справедливо спросить об этом до операции. Не для того, чтобы спорить с ответом, а потому что хирург, который может объяснить, почему он дренирует или не дренирует, и может назвать доказательства, сообщает вам кое-что о том, как будет приниматься и остальная часть решений по вашему лечению.

Пробуждение и что к вам подключено

Вы просыпаетесь в послеоперационной палате и оттуда переводитесь в реанимацию или палату интенсивного наблюдения на первую ночь, иногда на две после обширной резекции. Это отражает потребность в наблюдении, а не признак того, что что-то пошло не так, и родственников стоит предупредить заранее, потому что вид человека в реанимации после плановой операции пугает тех, кого к этому не готовили.

Эта таблица прокручивается в сторону на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все колонки.

Назогастральный зонд больше не является рутинным и удаляется в конце операции в тех случаях, когда его вообще ставили. Кислородная маска остается примерно на первые сутки.

День за днем в отделении

Современные отделения хирургии печени работают по протоколам ускоренного восстановления, и практический смысл этой фразы состоит в том, что от вас почти ничего не ограничивают, поскольку вы пьете в день операции, едите на следующий день и должны вставать и ходить рано. Постельный режим не является частью лечения. В первый день вы садитесь и проходите небольшое расстояние, делаете глотки воды, затем пьете больше, и начинаете дыхательные упражнения, которые освоили заранее. На второй день вас переводят в отделение, вы проходите больше, и убирают мочевой катетер и катетер в вене шеи. На третий день эпидуральное обезболивание переводят на таблетки, вы питаетесь обычно, и анализы крови, которые берут каждое утро, начинают складываться в ясную картину. На четвертый и пятый день билирубин и свертываемость приходят в норму, вы проходите по коридору несколько раз, и разговор переходит к выписке. С пятого по восьмой день, в зависимости от объема резекции и от того, была ли она открытой или лапароскопической, вы отправляетесь домой.

Ежедневные анализы крови пациенты понимают хуже всего и должны спрашивать о них больше всего. Билирубин и время свертывания являются тем, как оставшаяся печень отчитывается о себе, динамика важнее любого отдельного значения, и оба показателя растут в первые один или два дня после обширной резекции, прежде чем начать снижаться. Билирубин, который продолжает расти на третий и четвертый день, вместе со свертываемостью, которая остается нарушенной, является той картиной, которую ищет команда, и ради раннего выявления кровь берут каждое утро, а не через день.

Боль ощутима первые несколько дней, а затем проходит быстрее, чем ожидает большинство людей. Вы чувствуете ее в области разреза и часто в верхушке правого плеча, что является отраженной болью от диафрагмы и тревожит пациентов, которых о ней не предупредили.

За чем следит команда

За четырьмя вещами, в том порядке, в котором они обычно появляются.

В первые дни

Кровотечение заявляет о себе в первые часы падением артериального давления, учащением пульса, снижением гемоглобина в последовательных анализах или кровью в дренаже, если он установлен. Случается это редко, и лечится возвращением в операционную или, изредка, эмболизацией сосуда рентгенохирургом.

Затем появляются проблемы с легкими, примерно на второй или третий день, когда основание правого легкого спадается под болезненным разрезом, а затем инфицируется. Легочные осложнения опережают все остальное как самое частое осложнение этой операции, и это также то, на что больше всего влияет то, что находится в вашей власти, а именно отказ от курения, выполнение дыхательных упражнений, прием обезболивающих, чтобы можно было глубоко дышать, и подъем с постели.

С конца первой недели

Подтекание желчи появляется с третьего дня до конца второй недели. Желчь, выходящая из мелких протоков на поверхности среза, скапливается, вызывая боль, лихорадку и повышение воспалительных показателей, и это подтверждается на исследовании и лечится установкой дренажа в скопление рентгенохирургом. Большинство таких случаев разрешается за дни или недели. Подтекание из крупного протока требует эндоскопического стента или операции, и встречается редко.

Печеночная недостаточность стоит за всем остальным при оценке состояния и проявляется желтухой, которая усиливается, а не проходит, свертываемостью, которая не корректируется, скоплением жидкости в животе и спутанностью сознания. После правильно оцененной резекции она встречается нечасто. Смысл измерения объема остающейся печени заранее состоит именно в том, чтобы так и оставалось.

Помимо этих четырех, действуют обычные риски крупной операции на брюшной полости, то есть инфекция раны, тромбы в ногах или легких и грыжа в области разреза спустя месяцы.

Первые три месяца

Преобладает усталость, и она удивляет тех, кто готовился к боли. Печень, которая восстанавливает себя, выполняет метаболическую работу, и четыре или шесть недель потребности в дневном сне являются нормой, а не признаком проблемы.

1. Ходите каждый день и увеличивайте расстояние вместо того, чтобы отдыхать, пока не станет лучше, потому что потеря формы после крупной операции реальна и устраняется движением.
2. Никакого алкоголя, пока вам не скажут иначе, и никакого парацетамола сверх написанной вам дозы, поскольку оставшаяся печень перерабатывает все при меньшем объеме ткани, чем прежде.
3. Ешьте понемногу и часто. Аппетит возвращается неравномерно, и полноценный прием пищи дается трудно несколько недель.
4. Никаких тяжестей шесть недель и никакой напряженной нагрузки на мышцы живота три месяца, именно это защищает разрез от превращения в грыжу.
5. Сдавайте анализы крови, которые назначила ваша команда, с теми интервалами, которые она назначила, и отправляйте результаты обратно, а не подшивайте их.

С шестой по двенадцатую неделю

Правило возвращения за руль не является датой. Проверка состоит в том, сможете ли вы с силой нажать на педаль тормоза, не вздрогнув и не замешкавшись, и после открытого разреза этот момент наступает позже, чем после лапароскопических портов. Офисная работа обычно становится возможной примерно в то же время. Все физическое ждет до трехмесячного рубежа.

Ваша печень опережает вас. Большая часть объема возвращается в течение трех месяцев, а снимок через год не похож на тот, что был сделан до операции, и об этом факте нужно предупредить вашего местного рентгенолога до того, как он напишет заключение.

Сколько времени нужно остаться

От трех до четырех недель в стране при неосложненной резекции, и этой арифметике легче доверять, когда вы ее увидели.

Вот куда уходят дни.

1. От четырех до шести дней на обследование, включая специализированную визуализацию печени и волюметрию, полную панель печеночных проб, скрининг на гепатиты, осмотр анестезиолога и обсуждение на мультидисциплинарном консилиуме.
2. Один день на операцию, с первой ночью в реанимации или палате интенсивного наблюдения.
3. Еще от четырех до семи ночей в отделении после лапароскопической резекции или от семи до двенадцати после открытой или расширенной.
4. От недели до десяти дней поблизости после выписки, включая осмотр раны, обсуждение гистологии и анализы крови, подтверждающие, что оставшаяся печень работает как нужно.

Перелет разрешают примерно через три недели, и позже после обширной резекции или при сохраняющемся дренаже. Прежде должны быть выполнены условия, а именно зажившая рана, нормальный или явно снижающийся в последовательных анализах билирубин, отсутствие лихорадки, отсутствие недренированного скопления и письменный план профилактики тромбозов в полете.

Не поддавайтесь соблазну уехать на десятый день, потому что вы хорошо себя чувствуете. Подтекание желчи, то осложнение, которое с наибольшей вероятностью отправит иностранного пациента обратно в больницу, никогда не видевшую его операции, чаще всего появляется на второй неделе, а хорошее самочувствие на десятый день мало что говорит о четырнадцатом.

Из чего складывается стоимость

Одно слово, гепатэктомия, охватывает и клиновидную резекцию через лапароскопические порты за девяносто минут, и расширенную резекцию с сосудистой реконструкцией, которая занимает операционную почти на целый день. На итоговую сумму влияют семь вещей.

1. Какой объем печени удаляется, поскольку время в операционной, количество персонала и объем зарезервированной крови зависят от этого.
2. Доступ, потому что роботические и лапароскопические платформы несут стоимость инструментов на каждый случай, а открытая операция нет.
3. Какое устройство для разделения паренхимы используется и сколько сшивающих или заваривающих картриджей расходует операция.
4. Планируется ли реанимация на одну ночь или на несколько, что после времени в операционной обычно является самой крупной отдельной переменной в расчете.
5. Компоненты крови, которые резервируются для каждого случая и переливаются меньшинству.
6. Нужно ли реконструировать сосуд или желчный проток, что удлиняет все последующие этапы.
7. Гистологическое исследование препарата, включая любое молекулярное тестирование, определяющее дальнейшее лечение.

Ваше собственное состояние влияет на сумму не меньше, чем сама операция, через цирроз, диабет, болезни сердца и легких, ожирение, анемию, прием разжижающих кровь препаратов, перенесенные операции на животе и плохое питание, каждое из которых повышает вероятность более долгого пребывания и помощи, которую никто не закладывал в бюджет.

Опубликованный пакет на эту операцию обычно включает встречу в аэропорту, обследования до госпитализации, гонорар хирурга и анестезиолога, оговоренное число дней в операционной и в отделении, перевод, ночи в отеле для вас и одного сопровождающего, а также приемы перед отъездом. За его пределами почти всегда остаются авиабилеты, страховка путешественника, любая ночь сверх оговоренного числа, незапланированная интенсивная терапия, компоненты крови сверх лимита, стоимость лечения осложнения и любая лекарственная терапия. Читайте исключения прежде, чем включения, потому что именно там расчет либо выдерживает проверку, либо рассыпается. Пять вопросов превращают заголовок в расчет. Какую резекцию предполагает указанная цифра, с названием сегментов. Сколько ночей в реанимации в нее входит и сколько стоит дополнительная ночь. Включены компоненты крови или оплачиваются отдельно. Что произойдет с финансовой стороны, если подтекание желчи задержит вас здесь еще на две недели и потребует установки дренажа рентгенохирургом. И входит ли в эту цифру гистологическое исследование препарата, включая молекулярное тестирование.

Ни один расчет ничего не значит, пока хирург не изучил ваши снимки и не назвал операцию. Такой разбор ничего не стоит.

Наблюдение после возвращения домой

Тот, кто вас оперировал, должен передать вам письменный план, а не просто выписку, и это два разных документа. Вам нужен протокол операции с перечислением удаленных сегментов и описанием того, что было реконструировано, полное гистологическое заключение, волюметрия, снимки на диске, график анализов крови с конкретными интервалами, инструкции по уходу за раной, а также имя и контакты человека здесь, который ответит на сообщение. Попросите все это на английском языке, соберите до того, как покинете здание, и проверьте, что гистология приложена, а не просто упомянута, потому что выписка, в которой сказано, что результаты обсуждались с пациентом, ничего не дает врачу в другой стране, который пытается спланировать дальнейшее.

Анализы крови продолжаются после перелета. Печеночные пробы и свертываемость проверяются с интервалами, которые задает ваша команда, чаще в первый месяц, и результаты должны возвращаться к оперировавшему хирургу, а не лежать в папке дома. Билирубин, который ползет вверх через шесть недель, что-то значит, и значит он это только для того, кто знает, что было удалено. Следите за разрезом месяцами, а не неделями. Послеоперационная грыжа после операций в верхней части живота обычно появляется в срок от шести месяцев до двух лет в виде мягкого выпячивания, которое становится заметным при кашле или в положении стоя, и ее можно устранить, но устранение проще, пока она небольшая. Сообщите о новом выпячивании, а не ждите, чтобы упомянуть о нем на ежегодном приеме.

Свяжитесь с командой здесь напрямую при пожелтении глаз или кожи, повышении температуры, боли в животе, которая усиливается, а не стихает, вздутии живота, необычной сонливости или спутанности сознания, а также если рана раскрылась или из нее появилось отделяемое. Сообщение с фотографией дает ответ на большинство вопросов в течение нескольких часов, а в тех случаях, когда ответить нельзя, вас направят к местному врачу с четким указанием, а не с догадкой.

Часто задаваемые вопросы о гепатэктомии