Циторедуктивная хирургия (уменьшение объема опухоли)

Удаление всех видимых очагов дало медиану 30 месяцев. Несколько оставленных узелков меньше миллиметра дали 7,3.

В одной опубликованной серии наблюдений при раке желудка с распространением по брюшине пациенты, у которых хирурги удалили все видимые проявления болезни, прожили в среднем 30 месяцев. Пациенты, у которых остался хоть какой-то очаг, даже рассеянные узелки размером менее миллиметра, прожили 7,3 месяца. Оставить немного оказалось не лучше, чем оставить много.

Кому показана эта операция

Рак, распространившийся по брюшине из червеобразного отростка, кишечника, яичника, желудка или из самой брюшины, при условии что хирург считает возможным удалить его полностью. Операция не лечит рак, который достиг ткани печени, легких или костей, и она не применяется для уменьшения объема опухоли, который невозможно удалить полностью.

Что удаляют во время операции

Брюшина выстилает внутреннюю поверхность брюшной стенки в виде тонкой оболочки и покрывает каждый орган внутри живота. Некоторые опухоли распространяются именно по этой поверхности, а не через кровоток, образуя очаги, которые покрывают кишечник, диафрагму, капсулу печени и жировой фартук, называемый сальником. Химиотерапия, вводимая в вену, плохо достигает этих очагов, поскольку собственное кровоснабжение брюшины ограничено.

Циторедукция решает эту задачу механически. Хирург снимает пораженную брюшину пластами, и этот набор приемов называется перитонэктомией, а также удаляет те органы, которые болезнь поразила необратимо.

Все, что может включать полная циторедукция

На практике полная циторедукция может включать удаление сальника, селезенки, желчного пузыря, участков тонкой и толстой кишки, части желудка, матки и яичников, а также снятие брюшины из-под обоих куполов диафрагмы и с боковых стенок таза. Не каждому пациенту нужен весь этот объем. Объем определяется тем, где именно осела болезнь, и хирург, планирующий такую операцию, по сути планирует несколько операций, которые выполняются через один разрез за один день.

Отсюда и длительность операции, и ее сосредоточение в центрах, которые выполняют ее часто.

Либо полностью, либо не стоит делать

Хирурги оценивают результат циторедукции по четырехбалльной шкале, которая фиксирует, сколько болезни осталось в конце операции. Эту шкалу называют показателем полноты циторедукции, и он весит больше, чем любая другая цифра в этой области.

Потяните таблицу в сторону, если на телефоне последний столбец обрезан.

По данным PubMed, исследование 125 пациентов с раком желудка и распространением по брюшине показало медиану общей выживаемости 30 месяцев в группе, очищенной до CC-0, против 7,3 месяца у всех, у кого осталась любая остаточная болезнь, причем между группами CC-1, CC-2 и CC-3 при сравнении друг с другом статистически значимой разницы не было (Ji et al, 2021). Авторы не рекомендовали выполнять неполную циторедукцию.

Прочитайте этот вывод внимательно, поскольку он переворачивает привычное представление об онкологической хирургии. Удаление большей части опухолевой массы не дает большей части пользы. Либо операция обеспечивает полное удаление, либо она подвергает пациента очень большому вмешательству ради очень малой отдачи. Поэтому вся эта дисциплина построена вокруг того, чтобы еще до разреза предсказать, достижимо ли полное удаление.

Оценка распространенности болезни до решения

Хирурги измеряют распространенность болезни с помощью перитонеального карциноматозного индекса, который рассчитывается в три шага.

1. Живот делят на тринадцать областей, девять в самой брюшной полости и четыре по ходу тонкой кишки.
2. Самый крупный очаг в каждой области оценивают от нуля, если видимых очагов нет, до трех, если очаг больше пяти сантиметров или имеется сливное поражение.
3. Тринадцать оценок складывают, и получается сумма от 0 до 39.

Низкая сумма означает болезнь, ограниченную одним участком живота. Высокая сумма означает болезнь повсюду.

Индекс предсказывает вероятность полного удаления, и пороговое значение зависит от типа опухоли. При опухолях червеобразного отростка и колоректальном раке допустим более высокий индекс, чем при раке желудка. В упомянутом выше исследовании рака желудка значение индекса, при котором вероятность полного удаления падала до пятидесяти процентов, составляло от 16 и вплоть до 5 в зависимости от того, когда появилось распространение и были ли повышены опухолевые маркеры.

Отбор пациентов держит на себе всю эту дисциплину, и центр, который вам отказал, все равно дал вам ответ.

Пять находок обычно заставляют специализированный центр не рекомендовать операцию.

• Распространение болезни по животу в объеме, при котором полное удаление нереалистично.
• Обширное поражение тонкой кишки и ее кровоснабжения, поскольку удаление достаточного объема оставит человека без способности усваивать пищу.
• Рак, который распространился также в ткань печени, легкие, кости или отдаленные лимфатические узлы.
• Болезнь, которая прогрессировала на фоне химиотерапии, что говорит о биологии опухоли, которую хирургия не опередит.
• Состояние здоровья, которое не позволит человеку перенести восемь часов наркоза, время в реанимации и две недели в палате после нее.

Центр, который отказывает по этим основаниям, применяет доказательные данные. Центр, который соглашается оперировать, не обсудив ни одного из этих пунктов, заслуживает второго мнения.

Во всем этом есть одна честная сложность. Снимки стабильно недооценивают распространение по брюшине, особенно мелкие очаги на кишечнике, поэтому окончательное решение иногда принимается во время диагностической лапароскопии или в первый час самой операции, и каждый пациент, дающий согласие на циторедукцию, должен понимать, что хирург может вскрыть живот, обнаружить больше, чем показывала визуализация, и зашить его, не продолжая. Это хороший исход, замаскированный под разочаровывающий.

HIPEC и что показывают исследования

После удаления всех видимых очагов многие центры в течение тридцати или девяноста минут промывают брюшную полость химиопрепаратом, нагретым примерно до 42 градусов, и этот этап называется гипертермической внутрибрюшинной химиотерапией, или HIPEC. Логика в том, что нагрев улучшает проникновение препарата, а введение лекарства прямо в живот достигает оставшихся микроскопических клеток в концентрациях, недостижимых при внутривенном пути.

HIPEC также является той частью лечения, которую активнее всего рекламируют иностранным пациентам, поэтому данные исследований стоит привести точно.

Где это не помогло

По данным PubMed, во французском рандомизированном исследовании 265 пациентов с колоректальным раком и распространением по брюшине, у всех из которых уже была выполнена полная или почти полная циторедукция, распределили на HIPEC с оксалиплатином либо на отсутствие дальнейшего лечения. Медиана общей выживаемости составила 41,7 месяца с HIPEC и 41,2 месяца без него, отношение рисков было ровно 1,00, а серьезные осложнения к 60-му дню встречались чаще в группе HIPEC, 26 процентов против 15 процентов (Quénet et al, 2021). Исследователи заключили, что основой лечения этих пациентов должна быть одна лишь циторедуктивная операция.

Где это помогло

Нидерландское исследование при другом заболевании дало противоположный результат. Среди 245 женщин с раком яичника III стадии, которым выполняли промежуточную циторедукцию после химиотерапии, добавление HIPEC с цисплатином увеличило медиану безрецидивной выживаемости с 10,7 до 14,2 месяца, а медиану общей выживаемости с 33,9 до 45,7 месяца, при этом побочные эффекты 3 и 4 степени встречались с похожей частотой в обеих группах, 25 и 27 процентов (van Driel et al, 2018), также по данным PubMed.

То есть эффект HIPEC зависит от заболевания. Спросите, какое исследование относится к вашей опухоли.

Основой лечения этих пациентов должна быть одна лишь циторедуктивная операция.

Собственный вывод исследователей французского рандомизированного исследования, после того как добавление нагретой химиотерапии изменило медиану выживаемости на полмесяца и удвоило частоту серьезных осложнений.

Если клиника представляет HIPEC как повод приехать или описывает его как передовую терапию, не называя типы опухолей, при которых его эффективность доказана, относитесь к этому как к рекламе. Болезнь удаляет операция. Промывание может что-то добавить, а может и нет, и что из этого верно, полностью зависит от того, откуда исходила опухоль. Решение принимает не один хирург. Консилиум по опухолям брюшины рассматривает визуализацию, гистологию и объем поражения вместе, прежде чем предложить столь большую операцию, и случай иностранного пациента может попасть на этот консилиум еще до перелета, так что план, ради которого вы едете, является планом, который уже обсуждали несколько специальностей, а не одним мнением, сформированным на первой консультации.

При каких опухолях помогает и насколько

Результаты очень сильно различаются в зависимости от того, где началась опухоль, и единая цифра выживаемости для всех случаев была бы бессмысленной.

На телефоне эта таблица прокручивается. Проведите влево, чтобы увидеть остальные столбцы.

Данные реальной практики специализированных центров показывают масштаб. В PubMed индексирован международный регистр 1491 женщины, получавшей лечение по поводу поражения брюшины при раке яичника в 11 центрах, где полное или почти полное удаление было достигнуто в 81,3 процента случаев, а медиана выживаемости составила 58 месяцев, когда операция выполнялась первым этапом, 60 месяцев при промежуточной операции и 42 месяца при рецидиве болезни (Torun et al, 2023). Пятилетняя выживаемость в этих же группах составила от 45 до 28 процентов.

Операция и первые дни после нее

У этого дня есть своя структура, и понимание ее снимает почти весь страх перед его длительностью.

Как устроен длинный день

Далее следует реанимация на срок от одного до трех дней, и место в ней бронируют еще до начала операции. Пристальное наблюдение является частью замысла, а не признаком того, что что-то пошло не так. Перемещения жидкости после операции такой длительности велики, и они происходят достаточно быстро, чтобы требовать ежечасного, а не ежедневного контроля. Температуру тела меняли намеренно, поэтому ее нужно вернуть и удерживать. Кроме того, живот лишился значительной части своей выстилки, а это та поверхность, которая в норме регулирует обмен через нее. Три причины, одна койка.

Питание возобновляют медленно, поскольку кишечнику, с которым работали восемь часов, нужно несколько дней, чтобы заработать, и в это время питание вводят внутривенно. Пребывание в палате занимает затем от одной до трех недель.

Осложнения, стомы и реальные цифры

Циторедуктивная операция сопровождается частотой осложнений, соответствующей ее масштабу, и центры, публикующие собственные результаты, говорят об этом прямо.

Больше всего хирурги следят за несостоятельностью кишечного соустья. Она обычно проявляется между пятым и десятым днем, и это одна из причин, по которой пребывание в палате растягивается на недели, а также она может потребовать повторной операции и стомы. Глубокая инфекция внутри живота, кровотечение и скопление жидкости, требующее дренирования, составляют большую часть остальных осложнений, наряду с повреждением почек из-за химиотерапии и тромбозами. При использовании HIPEC внутрибрюшинный препарат несет отдельный риск угнетения костного мозга. Стомы заслуживают прямого ответа. Если участок кишки удален и хирург считает немедленное соустье слишком рискованным, формируется илеостома или колостома, и это бывает достаточно часто, поэтому каждый пациент должен идти на операцию, зная о такой возможности. Многие стомы временные и закрываются через несколько месяцев. Некоторые остаются навсегда. Спросите у своего хирурга, какова реалистичная вероятность в вашем случае, и попросите встречу с медсестрой по уходу за стомой, пока вы еще принимаете решение.

Восстановление измеряется месяцами

Восстановление после циторедукции идет медленнее, чем ожидает большинство пациентов, и разница между больничными сроками и реальными вызывает много лишней тревоги.

Четыре вещи, которые удивляют людей

Утомляемость недооценивают сильнее любого другого симптома, и она сохраняется два или три месяца, а иногда дольше, если после операции возобновляется химиотерапия. Длинной ране на животе нужно три месяца, чтобы приобрести настоящую прочность, и это исключает подъем тяжестей в течение этого срока. Характер стула меняется после обширной резекции независимо от того, потребовалась ли стома, поэтому консультацию диетолога стоит получить рано, а не поздно. А возобновление системной химиотерапии сбрасывает все сроки заново, и это ожидаемо, а не является шагом назад. Выписка является началом. Аппетит возвращается неделями, а потеря нескольких килограммов за время госпитализации считается нормой, поэтому в первый месяц важнее есть понемногу и часто, чем есть много. Пациенты недооценивают утомляемость сильнее любого другого симптома, и она сохраняется два или три месяца, а иногда дольше, если после операции возобновляется химиотерапия. Длинной ране на животе нужно три месяца, чтобы приобрести настоящую прочность, и это исключает подъем тяжестей в течение этого срока. Чтобы снова узнать себя прежнего, нужно от трех до шести месяцев. Возобновление системной химиотерапии сбрасывает этот отсчет. Если была сформирована стома, уход за ней является отдельным процессом и требует специализированной медсестры рядом с домом. Характер стула меняется после обширной резекции независимо от того, потребовалась ли стома, поэтому договоритесь о консультации диетолога заранее.

Пребывание, перелет и поездка

Планируйте время с запасом и воспринимайте любой слишком плотный график как предупреждение о центре, который его предлагает.

Поездка делится на три неравные части, и последнюю из них люди забывают заложить в план.

• До операции несколько дней на пересмотр снимков, анализы крови, оценку анестезиолога и нутритивного статуса и саму консультацию, иногда также диагностическая лапароскопия, чтобы подтвердить возможность полного удаления.
• Сама госпитализация, где реанимация и палата вместе занимают от двух до четырех недель.
• После выписки дополнительный период до длительного перелета, поскольку рана должна достаточно зажить, питание должно наладиться, а риск тромбозов после длительной онкологической операции на животе остается повышенным неделями.

В начале несколько дней уходит на пересмотр снимков, анализы крови, оценку анестезиолога, оценку питания и саму консультацию, иногда также на диагностическую лапароскопию, чтобы подтвердить возможность полного удаления. Реанимация и палата вместе занимают от двух до четырех недель. После выписки нужен дополнительный период до длительного перелета, поскольку рана должна достаточно зажить, питание должно наладиться, а риск тромбозов после длительной онкологической операции на животе остается повышенным неделями. Шесть недель в стране являются более реалистичным планом, чем три. Два практических момента обычно упускают. Если после операции должна возобновиться химиотерапия, тому, кто ее назначает, нужны протокол операции и гистология, а сроки первого цикла являются решением одной команды, которая видит всю картину целиком. И если была сформирована стома, расходные материалы и обученную медсестру нужно организовать дома до отъезда, поскольку вернуться без того и другого действительно тяжело.

Эту поездку никому не стоит совершать в одиночку. В палатах здесь есть койка для сопровождающего, а проживание до и после госпитализации организует отдел по работе с иностранными пациентами, а не вы сами. Одно нужно организовать на вашей стороне. Если формируется стома, расходные материалы и медсестра, которая умеет научить вас уходу за ней, должны ждать вас дома, поскольку вернуться и не найти ни того ни другого действительно тяжело, а договориться об этом из палаты гораздо проще, чем из аэропорта.

От чего зависит стоимость

Расчеты стоимости этой операции сильно различаются, и эти различия реальны.

Базовую сумму определяет объем удаления, поскольку циторедукция с резекцией трех органов и снятием брюшины с обоих куполов диафрагмы является более длительной и ресурсоемкой процедурой, чем удаление в пределах ограниченного участка. Время в операционной оплачивается отдельно, а такие операции длятся восемь часов и более. Добавление HIPEC означает дополнительные затраты на препарат и оборудование, которые одни расчеты указывают отдельной строкой, а другие включают в общую сумму. Ночи в реанимации входят в число самых крупных отдельных статей. Заранее никто не знает, сколько их понадобится. Кишечные соустья, формирование стомы и последующие калоприемники в одних расчетах идут отдельными строками, а в других молча включены в общую сумму. Если какое-то время питание приходится вводить внутривенно, это дает собственную ежедневную стоимость, а препараты крови снова указываются в счете отдельно. Факторы со стороны пациента тоже влияют на сумму, особенно возраст, состояние питания, перенесенные операции на животе со спайками, функция почек и объем уже проведенной химиотерапии.

Опубликованные пакеты по хирургии брюшины на этом рынке включают гонорары хирурга и анестезиолога, время в операционной, определенное число ночей в стационаре и реанимации, предоперационную визуализацию и анализы крови, гистопатологию, а также трансферы с переводчиком. Перелеты, проживание сверх указанных ночей, лечение осложнения, повторная операция, расходные материалы для стомы и любая системная химиотерапия в них не входят. Тяжелые осложнения встречаются у одного пациента из четырех. Поэтому условия, касающиеся продленного пребывания, здесь важнее, чем заявленная цифра.

Ответить на это может только хирург, изучивший именно ваши снимки, и такой разбор ничего не стоит.

Когда вы вернулись домой

Возьмите с собой протокол операции, оценку полноты циторедукции, полное гистопатологическое заключение и копию послеоперационной визуализации, и убедитесь, что гистология попадет напрямую к вашему онкологу, как только будет готова.

Эта оценка важна далеко за пределами операционной. Она определяет дальнейшие действия вашего онколога, и заключение, где она указана четко, избавляет от разговора, который иначе ведется догадками между двумя странами.

Дальше наблюдение идет по двум направлениям. Контрольная визуализация живота и грудной клетки продолжается с определенными интервалами в течение лет и организуется рядом с вашим домом, вместе с анализами на опухолевые маркеры, если они были повышены при постановке диагноза, а системная химиотерапия, если она входит в план, возобновляется, когда рана зажила достаточно, чтобы ее перенести, и это решение хирургическая и химиотерапевтическая команды принимают вместе.

Сохраните возможность связаться с оперировавшим хирургом. Снимок, сделанный дома и показывающий нечто неоднозначное в животе, с которого была снята вся выстилка, трудно трактовать без участия того, кто эту выстилку снимал, а послеоперационные изменения рентгенолог, видящий их впервые, легко принимает за рецидив.

Разбор ничего не стоит и ни к чему вас не обязывает. Пришлите самую свежую КТ грудной клетки, живота и таза с самими изображениями, любое ПЭТ-исследование, гистологическое заключение и краткое описание уже проведенной химиотерапии. Хирург скажет, что визуализация говорит о распространенности болезни и является ли полное удаление реалистичной целью, а это единственный вопрос, который имеет значение до обсуждения всего остального.

Часто задаваемые вопросы

Источники

1. Quénet F, Elias D, Roca L, et al. Cytoreductive surgery plus hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus cytoreductive surgery alone for colorectal peritoneal metastases (PRODIGE 7). A multicentre, randomized, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021;22(2):256-266.
2. van Driel WJ, Koole SN, Sikorska K, et al. Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy in Ovarian Cancer. N Engl J Med. 2018;378(3):230-240.
3. Ji ZH, Yu Y, Liu G, et al. Peritoneal cancer index based patient selecting strategy for complete cytoreductive surgery plus hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer with peritoneal metastasis. A single-center retrospective analysis of 125 patients. Eur J Surg Oncol. 2021;47(6):1411-1419.
4. Torun BC, Glehen O, Kepenekian V, et al. Peritoneal metastasis of advanced epithelial ovarian carcinoma treated with cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. A retrospective international multicentric data analysis. Eur J Surg Oncol. 2023;49(8):1489-1494.