Эндоскопическая поясничная дискэктомия - эндоскопическая операция на диске

Бесплатная консультация

Пришлите снимки, и спинальный хирург скажет, сможет ли эндоскоп действительно достать до фрагмента

Пришлите сами файлы снимков вместе с заключением рентгенолога, опишите, где именно в ноге проходят боль, онемение или слабость, как давно это продолжается и меняется ли состояние. Возможность эндоскопической операции зависит от анатомии, которая видна только на вашем собственном снимке, включая высоту таза, ширину отверстия, через которое выходит нервный корешок, и то, насколько далеко фрагмент сместился от диска. Спинальный хирург смотрит на эти измерения и говорит вам, какой путь открыт, какой закрыт и уместен ли вообще вопрос об операции. Без оплаты и без обязательств, а координатор отвечает на вашем языке, обычно в тот же рабочий день.

Неудача, которую никто не называет

Эндоскопическая поясничная дискэктомия удаляет фрагмент диска через рабочий канал диаметром примерно семь миллиметров под контролем камеры, расположенной на его конце. Разрез представляет собой прокол. Большинство людей уходит домой в тот же день, и очень многие из них чувствуют себя прекрасно. Все это правда, и все это не касается того, от чего зависит результат операции.

Одна работа по интраоперационной магнитно-резонансной томографии начинает резюме фразой, которую почти никогда не повторяют в материалах для пациентов, а именно что самой частой причиной неудачи является неполное удаление фрагментов диска. Та же работа объясняет почему и указывает, что точка входа на коже и установка рабочей гильзы выполняются во многом вслепую. Восемьдесят девять пациентов были прооперированы в зале, где находился томограф. У четверых из них фрагменты были обнаружены уже после того, как хирург считал работу законченной, и еще четверо вернулись на второй эндоскопический этап. У каждого пациента, у которого это выявилось, фрагмент был либо секвестрирован, либо сместился от диска. Неприятная часть начинается, если прочитать это число наоборот, потому что оно означает, что в серии, выполненной достаточно тщательно, чтобы оправдать установку томографа в операционной, собственное мнение хирурга о завершенности работы оказалось ошибочным почти в одном случае из десяти.

Это исследование является исключением. Почти нигде больше томограф не стоит в операционной, чтобы поймать пропущенный фрагмент, пока пациент еще спит, а значит, в обычной практике пропуск обнаруживается через дни или недели и записывается под другим названием.

Отсюда и двадцать семь пациентов из первой строки. В обзоре 1 900 трансфораминальных эндоскопических операций за пять лет 209 пациентов были отнесены к рецидивам, и 12,9 % этих рецидивов появились в течение двадцати четырех часов. Большинство остальных появилось в промежутке от двух до тридцати дней. Вещество диска не успевает за сутки выйти, обезводиться и начать давить на нерв, поэтому в этих картах записана операция, которая не достигла своей цели. Чтение эндоскопической литературы с учетом такого перевода меняет смысл цифр, и именно поэтому данная страница построена вокруг одного вопроса, а не вокруг методики. Вопрос состоит просто в том, можно ли добраться до фрагмента, и все, что написано ниже, касается либо того, что затрудняет это у конкретного человека, либо того, что происходит, когда ответ оказывается отрицательным. Ничто другое здесь не имеет такого значения.

Две двери к одному диску

Сбоку, через межпозвонковое отверстие

Трансфораминальный доступ начинается сбоку, в нескольких сантиметрах от средней линии, и идет вперед через отверстие в боковой части позвоночника, через которое выходит нервный корешок. По пути ничего не рассекают, и кость удалять не нужно, если отверстие достаточно широкое, что и является источником всех прочитанных вами утверждений о сохранении мышц. Сложность заключена в первом и самом рискованном шаге, который в одной хирургической работе прямо назван стыковкой без визуального контроля, то есть инструмент направляют к цели по рентгеновским ориентирам еще до того, как камера что-либо видит. Исследование на кадаверном материале с измерением 150 межпозвонковых отверстий показало, что игла проходит в 3,5 до 4,6 миллиметра от нервного корешка в зависимости от используемой техники, и сообщило, что сдавление корешка самим эндоскопом было частым при обеих методиках. Все преимущества, приписываемые этому доступу, вытекают из такой геометрии, как и все его трудности, и именно поэтому хирург, который говорит о доступе, ни разу не упомянув ваше межпозвонковое отверстие, пропустил единственную часть разговора, которая относится лично к вам.

Сзади, через междужковое окно

Интерламинарный доступ идет сзади, по средней линии, через естественный промежуток между двумя позвонками. Это тот же коридор, который используется при обычной микродискэктомии, но входят в него инструментом меньшего размера. Доступ не зависит от того, широкое ли межпозвонковое отверстие и низко ли расположен таз, и он подводит камеру к фрагменту с той стороны, в которую фрагмент сместился. Нужен лишь достаточно большой промежуток для прохода, поэтому такой выбор более естественен в нижней части позвоночника, где промежуток самый широкий, и сложнее выше.

Как этот выбор должен делаться

Двадцать три хирурга из пятнадцати стран рассмотрели 53 статьи и опубликовали алгоритм именно для этого решения. По их сводке трансфораминальный доступ предназначен для фрагментов в фораминальной или экстрафораминальной зоне на любом уровне, а также для центральных и субартикулярных грыж на верхних уровнях, тогда как интерламинарный доступ предназначен для центральных или субартикулярных фрагментов на двух самых нижних уровнях, особенно при высоком гребне подвздошной кости или высокой степени миграции. Этот алгоритм является экспертным консенсусом, а не результатом испытания, поэтому читать его следует как описание того, как решают опытные хирурги, а не как доказательство преимущества одного из доступов. Отдельный повествовательный обзор прямее говорит о реальном положении дел в этой области и отмечает, что выбор между двумя доступами в настоящее время остается на усмотрение хирурга. Ни для одного из доступов не показано, что он безопаснее или эффективнее другого в ситуациях, где анатомически возможны оба, поэтому подобный алгоритм является картой того, какая дверь открыта, а не рейтингом того, какая дверь лучше.

Что перекрывает боковую дверь

Нижний уровень и форма вашего таза

L5-S1 является самым частым уровнем грыжи диска и самым трудным для доступа сбоку. В симуляционном исследовании совместили магнитно-резонансные и компьютерно-томографические изображения 208 человек и выполнили 416 виртуальных доступов на этом уровне, установив, что трансфораминальный путь анатомически выполним без удаления кости в 62,5 % случаев. Различие по полу было большим и составило 72,6 % у женщин против 52,4 % у мужчин, а у людей в возрасте семидесяти и восьмидесяти лет выполнимость имела тенденцию снижаться еще сильнее. Таким образом, примерно четыре попытки из десяти изначально перекрыты, прежде чем кто-либо взял в руки инструмент, и заметно больше у мужчины старше семидесяти лет.

Что именно мешает

У препятствий есть названия. Высокий гребень подвздошной кости, крупный поперечный отросток L5, увеличенный дугоотростчатый сустав, узкое межпозвонковое отверстие и крыло крестца располагаются где-то вдоль линии, по которой должен пройти инструмент. В том симуляционном исследовании самым частым препятствием был верхний суставной отросток, то есть передний край дугоотростчатого сустава, который мешал в 65 смоделированных доступах. Ничто в этом перечне не является болезнью и ничто из него не появится в вашем заключении как патология, потому что все эти структуры совершенно нормальны у тех, у кого они есть. Они просто мешают одному конкретному пути. Исследование на двенадцати телах доноров с визуализацией показало, что прямой доступ к диску L5-S1 эндоскопической рабочей трубкой выполним у четверти из них, а доступ из более латеральной точки выполним у трех четвертей, и сообщило о частом совпадении запланированной линии доступа с самим нервом L5. У очень многих людей коридор и нерв занимают одни и те же несколько миллиметров.

На верхних уровнях проблема другая

По мере подъема по поясничному отделу безопасное окно для входа становится короче и круче, что повышает риск того, что инструмент заденет дуральный мешок, а не пройдет рядом с ним. Компьютерно-томографическое исследование пятидесяти последовательных пациентов также обращает внимание на почки, которые на верхних поясничных уровнях расположены достаточно близко к боковой поверхности, чтобы это учитывали при планировании. Числовых порогов в этой работе нет, поэтому воспринимайте ее как описание геометрии, а не как показатель частоты.

Анатомия, о которой вы можете не знать

Переходные позвонки, то есть нижний поясничный позвонок, частично сращенный с крестцом, или верхний крестцовый сегмент, частично от него отделенный, меняют всю геометрию доступа, и в обзоре 345 пациентов, оперированных на уровне L5-S1, один вариант встретился в 4,05 %, а другой в 7,53 %, то есть примерно у одного пациента из девяти. О такой анатомии большинству людей никогда не рассказывают, и она совершенно не меняет ни поведение диска, ни характер боли, зато она меняет карту, с которой работает хирург, и именно поэтому она должна прозвучать в разговоре до выбора доступа, а не после. Там, где гребень действительно перекрывает все, некоторые хирурги просверливают саму подвздошную кость, чтобы войти, и эта техника существует только потому, что обычный путь был закрыт. Подобные доступы являются демонстрацией возможного в руках экспертов, а не описанием обычной практики, и если вам предлагают такой вариант, стоит спросить, почему стандартный путь в вашем случае не подходит.

Два доступа в цифрах

Несколько групп объединили сравнения. Прочитайте правый столбец прежде, чем делать выводы из среднего, потому что различия, достигающие здесь статистической значимости, в большинстве своем слишком малы, чтобы их почувствовать.

Широкая таблица. На узком экране проведите по ней пальцем или потяните в сторону, потому что она прокручивается, а не сжимается.

Вместе объединенные данные говорят нечто вполне конкретное и вполне будничное. Там, где анатомически возможны оба доступа, они дают одинаковый результат, а различаются они длительностью операции, лучевой нагрузкой и тем, насколько тяжело приходится хирургу. Интересный вопрос никогда не состоял в том, какой доступ лучше в принципе. Он состоит в том, какой доступ открыт у вас.

Вопросы до того, как вы согласитесь

Десять вопросов, на каждый из которых любой, кто действительно посмотрел ваш снимок, может ответить одной фразой. Первые пять о том, сможет ли эндоскоп туда добраться, а последние пять о том, что будет, если не сможет.

1. Покажите мне фрагмент на моих снимках и скажите, в какой зоне он находится и насколько далеко сместился.
2. Скажите, будете вы входить сбоку или сзади, и назовите анатомическую причину такого выбора.
3. Если доступ сбоку, опишите мой гребень подвздошной кости и мое межпозвонковое отверстие.
4. Подтвердите, обызвествлен ли фрагмент и что это меняет.
5. Скажите, ожидаете ли вы необходимости удалять кость для входа и что это добавляет.
6. Скажите, что вы сделаете во время операции, если не сможете добраться до фрагмента.
7. Назовите вашу собственную частоту перехода на открытую операцию и возврата в операционную в течение месяца.
8. Назовите вашу собственную частоту послеоперационного жжения или измененной чувствительности в ноге и то, как вы ее считаете.
9. Объясните, буду ли я в сознании, что я буду чувствовать и что произойдет, если я не смогу это перенести.
10. Подтвердите, что я уеду с протоколом операции, послеоперационным снимком, если он будет выполнен, и моими изображениями.

Как проходит день операции

Насколько далеко сместился фрагмент

Фрагменты не остаются там, откуда вышли. Они перемещаются вверх или вниз за телом позвонка, и хирурги оценивают это перемещение по зонам, и именно эту терминологию вы услышите, если зададите правильный вопрос. Миграция является тем показателем, который определяет сложность операции, а иногда и саму ее возможность.

Еще одна широкая таблица. На узком экране потяните ее в сторону, потому что она прокручивается, а не сжимается.

Ко всему этому относится одно честное уточнение. Обзор 1 900 эндоскопических операций показал, что рецидив не связан со степенью миграции, и это прямо противоречит картине, которую рисуют хирургические серии. Сообщить о расхождении лучше, чем выбрать тот результат, который удобнее для рассуждения, и самое осторожное прочтение состоит в том, что миграция делает операцию технически труднее, но не обязательно повышает вероятность повторной грыжи диска.

Первые шесть недель

Жжение в ноге после операции

В формах согласия на эндоскопическую операцию на диске обычно перечислены инфекция, кровотечение и повреждение нерва. Осложнение, с которым пациенты сталкиваются на деле, не относится ни к одному из них. Это дизестезия, то есть жгучее или похожее на удар током изменение чувствительности в полосе кожи, которую обслуживает нерв, рядом с которым прошел инструмент, и цифры по ней заслуживают того, чтобы увидеть их заранее, а не потом.

Снова широкая таблица. На узком экране проведите по ней в сторону, потому что она прокручивается, а не сжимается.

В механизме нет ничего загадочного. Исследование 150 межпозвонковых отверстий на кадаверном материале показало, что рабочий инструмент проходит в нескольких миллиметрах от нервного корешка, и выявило частое сдавление корешка самим эндоскопом, а авторы прямо связали это с преходящей послеоперационной дизестезией. Если провести жесткую трубку через промежуток, которым пользуется и нерв, нерв возражает. Поэтому измерение на вашем снимке предсказывает это осложнение, и поэтому хирург, который его выполнил, может назвать ваш собственный риск, а не средний.

Находки, которые говорят против операции

Шесть вещей на дооперационном снимке или в анамнезе смещают баланс в сторону отказа от эндоскопической операции или по крайней мере от бокового доступа. Ни одна из них сама по себе не исключает операцию, и каждая должна быть названа вслух до того, как вы дадите согласие.

• Высокие гребни подвздошных костей на уровне L5-S1. Моделирование показало, что трансфораминальный доступ на этом уровне выполним без удаления кости в 62,5 % случаев в целом и в 52,4 % у мужчин. Там, где он перекрыт, остаются доступ сзади, доступ из более латеральной точки или сверление кости.
• Малый зазор между выходящим нервом и дугоотростчатым суставом. В одном исследовании измерили этот зазор и обнаружили снижение частоты осложнений на 23 % на каждый дополнительный миллиметр, и при малом расстоянии его рекомендация прямо состоит в том, чтобы рассмотреть микродискэктомию или открытую операцию.
• Фрагменты, расположенные по средней линии. В рандомизированном испытании с участием 250 пациентов группа трансфораминальной эндоскопии улучшилась меньше, чем группа парамедианного сравнения, при срединной грыже, тогда как микроэндоскопическая группа показала худший результат при крайне латеральных фрагментах. У каждого доступа есть слепая зона, и они противоположны.
• Обызвествленный или сильно окостеневший диск. Такие случаи сопровождаются спайками с нервом и простой твердостью ткани, и одной специализированной серии требовалось в среднем 90,5 минуты, чтобы с ними справиться. Примерно одна грыжа L5-S1 из семнадцати была выражено обызвествленной в обзоре 345 пациентов.
• Симптомы сразу от двух нервных корешков. В сравнении 89 пациентов с бирадикулярными симптомами сообщалось о меньшем успехе и меньшей удовлетворенности после эндоскопической дискэктомии, чем после спондилодеза, однако никаких цифр опубликовано не было, а две операции несопоставимы, поэтому воспринимайте это как повод для обсуждения, а не как установленный факт.
• Истонченные и жировые мышцы спины на снимке. Среди 145 пациентов те, у кого была атрофия паравертебральных мышц, имели более сильную боль и большее нарушение функции при последнем осмотре, 3,04 против 2,31 по десятибалльной шкале и 28,33 против 21,57 по индексу нарушения функции. Удаление фрагмента не восстанавливает мышцы.

Расширение двери

Почему удаляют кость

Там, где отверстие слишком узкое, хирург сошлифовывает его часть трепаном или бором, и этот этап называется фораминопластикой. Это ответ на большинство описанных выше анатомических препятствий, и симуляционное исследование показало, что частичная резекция верхнего суставного отростка превращает большинство иначе невозможных доступов в выполнимые. В серии из 169 мигрировавших фрагментов она потребовалась в 27 случаях на уровне L5-S1 и еще на девяти других уровнях, то есть является рутинной частью операции, а не спасательной мерой.

Чего это стоит, и об этом говорят редко

Срезанная кость должна быть удалена, а иногда она не удаляется. В сравнении 100 пациентов на уровне L4-5 фораминопластика, выполненная только трепаном, оставляла остаточные костные фрагменты внутри межпозвонкового отверстия у 33,33 % пациентов против 9,09 % при использовании другого инструмента, и раздражение нерва следовало за этим в 17,78 % против 3,64 %. Обе разницы достигли значимости. Это заметная цена за расширение пути, и в материалах для пациентов о ней почти никогда не упоминают, хотя клинические показатели в обеих группах были одинаковыми при каждом контрольном визите.

Как это взвешивать

Обе эти цифры требуют оговорок. Исследование было ретроспективным, распределение зависело от того, какой инструмент в тот момент использовало отделение, а лучше показавший себя прибор был разработан самими авторами, и такой конфликт интересов стоит назвать, даже когда он не скрывается. Что переживает все эти оговорки, так это наблюдение по группе трепана, поскольку оставленные у трети пациентов свободные костные отломки в межпозвонковом отверстии являются фактом о широко применяемой методике, а не о чьем-то изобретении.

В сознании или под наркозом

Доводы в пользу бодрствования

Эндоскопическая операция на диске обычно выполняется под местной анестезией с седацией, и это действительно общепринятая практика, а не экзотика. Объединенный анализ 56 исследований с участием 4 465 пациентов показал, что 4 099 из них были оперированы под местной анестезией. Довод в пользу безопасности прост, поскольку пациент, способный говорить, скажет, когда инструмент коснется нерва, а в одном рандомизированном испытании указано, что невозможность контролировать состояние пациента под общей анестезией является основной тревогой хирургов. В многоцентровой серии из 123 пациентов старше семидесяти лет с сопутствующими заболеваниями 81 % оценил опыт как отличный или хороший, средняя боль во время операции составила 3,4 из 10, и никто не прервал вмешательство из-за непереносимости. Бодрствование также полностью избавляет от восстановления после общей анестезии, что особенно важно именно у тех пациентов, которые переносят это восстановление хуже всего, и во многом именно поэтому эндоскопическая хирургия так быстро распространилась среди пожилых людей.

Что показало единственное рандомизированное испытание

Сто три пациента были случайным образом распределены на местную или общую анестезию при интерламинарной эндоскопической операции на уровне L5-S1 и наблюдались не менее двух лет. Время операции и постельный режим были короче при местной анестезии, кровопотеря была больше, госпитализация дешевле, а боль, нарушение функции и общий результат были одинаковыми во все контрольные сроки. Затем идет вывод, который на страницах клиник опускают, а именно что больше пациентов, оперированных в сознании, сказали, что в следующий раз выбрали бы другой вид анестезии, и шестерым из них во время вмешательства потребовалось введение опиоида из-за сильной боли. Операция в сознании не является безболезненной, и обратные обещания являются самым частым разочарованием во всей этой теме. В испытаниях редко публикуют ответ на вопрос, какую анестезию пациент выбрал бы во второй раз, и это, возможно, более точная оценка опыта, чем любой балл боли, собранный, пока человек еще лежит на столе и хирург работает у него за спиной.

Кому это на самом деле предлагают

Посмотрите, кто оказывается в каждой группе, и закономерность очевидна. В проспективном исследовании в пяти центрах пациенты, которым проводили седацию, были значимо старше и значимо худее тех, кому проводили общую анестезию, в среднем шестьдесят лет против сорока семи. Хирурги отбирают для операции в сознании более пожилого и более легкого пациента, что клинически оправданно и одновременно означает, что опубликованные серии операций в сознании описывают не тех же людей, что серии операций под наркозом. Ретроспективное сравнение 108 пациентов показало лучшие краткосрочные показатели боли в спине и нарушения функции после общей анестезии, особенно у пациентов среднего и старшего возраста, при одинаковых отдаленных результатах. Ничто из этого не делает операцию в сознании худшим вариантом, но это означает, что опубликованная серия с отличной переносимостью в тщательно отобранной группе пожилых и легких пациентов не может читаться как прогноз для человека, которого так не отбирали. Спросите, на какую группу похожи вы.

Когда звонить в тот же день

Пять ситуаций требуют связаться с кем-то в тот же день, когда вы их заметили, примерно в таком порядке. Все остальное может подождать планового приема.

1. Затруднение мочеиспускания, утрата контроля или онемение в области промежности. Это единственная неотложная ситуация в списке, и оценка нужна в течение часов, а не на следующем приеме.
2. Боль в ноге, в точности такая же, как до операции. Особенно в первый или второй день. Именно так ощущается фрагмент, до которого не добрались, и 27 из 209 рецидивов в одной большой серии были зафиксированы в течение двадцати четырех часов.
3. Новая слабость в стопе или ноге либо нарастающая слабость. У 539 пациентов в трех больницах неврологические осложнения возникли в 2 % случаев, двоим из них потребовалась повторная операция, а у троих слабость сохранялась через три месяца.
4. Сильная головная боль в положении сидя или стоя, которая стихает лежа. Разрывы твердой мозговой оболочки при эндоскопических операциях по собственным данным хирургов встречаются примерно в 1 % случаев, и ликворея гораздо легче поддается лечению на раннем этапе.
5. Лихорадка с нарастающей болью в спине на второй неделе. Инфекция после этой операции встречается редко, один случай на 539 в недавней многоцентровой серии и два на 400 в более старой серии одного хирурга, и проявляется она поздно, а не сразу.

Когда до фрагмента не добрались

Остановиться и перейти на открытую операцию

Иногда во время операции хирург приходит к выводу, что эндоскоп туда не доберется, и переходит на открытый доступ. Среди 539 пациентов, оперированных тремя опытными эндоскопическими хирургами в трех больницах, переход был выполнен у 1,6 %, то есть у девяти человек. Переход не является осложнением и не является ошибкой суждения, это правильная реакция на фрагмент, до которого инструмент не достает, и хирург, который описывает это заранее именно так, говорит вам нечто обнадеживающее, а не тревожное.

Завершить операцию, так и не добравшись

Хуже перехода является завершение операции в уверенности, что фрагмент удален, когда это не так. В рандомизированном испытании с участием 250 пациентов, сравнивавшем трансфораминальный эндоскопический доступ с микроэндоскопической дискэктомией, 8,40 % эндоскопической группы и 4,10 % микроэндоскопической группы потребовалась повторная операция по поводу остаточной или рецидивной грыжи в течение двух лет. Иначе говоря, примерно вдвое больше, хотя испытание не было рассчитано на проверку этой разницы и не опубликовало ни p-значения, ни интервала для нее, поэтому это сигнал, а не решенный вопрос. То же испытание показало, что эндоскопический доступ хуже справляется именно со срединными грыжами, которые дальше всего от хирурга, работающего сбоку. Двукратная частота возврата на повторную операцию является самым значимым различием, о котором кто-либо сообщал между этими двумя операциями, и то, что оно получено в единственном рандомизированном сравнении в этой литературе, является причиной воспринимать его серьезно, по-прежнему отказываясь считать вопрос закрытым.

Что происходит дальше

Двое пациентов из восемнадцати в одной небольшой серии через два дня после первой операции были прооперированы через другое окно, и остаточная ткань диска была удалена без труда. Такое быстрое распознавание является хорошим исходом. Там, где проблему выявляют лишь спустя месяцы, повторная эндоскопическая попытка не всегда является решением, потому что рубцовая ткань фиксировала нерв, а анатомия уже однажды изменена, и объем вмешательства может дойти вплоть до спондилодеза. То, по какому из этих двух путей пойдет пациент, во многом решается в первую неделю и зависит от того, будет ли боль в ноге, которая вообще не изменилась, расценена как проблема или тихо отнесена к ожидаемой части восстановления. Об этом стоит сказать вслух.

Кто держит эндоскоп

Что скрывает слово рецидив

Частота в двух больших сериях

Исследования, в каждом из которых более тысячи пациентов, дважды дают одну и ту же цифру. Обзор 1 900 трансфораминальных операций за пять лет сообщил о 209 рецидивах, то есть 11,0 %. Прогностическое исследование с наблюдением за 1 706 пациентами не менее пяти лет сообщило о 10,38 %, причем самым частым сроком от операции до рецидива был один год. Эти цифры попадают в тот же диапазон, что и после открытой операции, и это честный заголовок, а самое интересное скрыто под ним.

Сроки выдают суть

В большей из этих двух серий 27 из 209 рецидивов произошли в течение двадцати четырех часов, а большинство остальных в промежутке от двух до тридцати дней. Биологическая повторная грыжа так не распределяется. Диску нужно время, чтобы выдавить вещество, а затем вызвать жалобы со стороны нерва. Вместо этого картина похожа на долю операций, в которых фрагмент остался на месте, а симптомы на самом деле не прошли, и переклассификация таких случаев снизила бы частоту рецидивов и повысила бы частоту неполного удаления, совершенно не меняя общую сумму.

Что предсказывало рецидив, а что нет

В той серии меньшие грыжи рецидивировали раньше, а рецидив оказался не связан с полом, индексом массы тела, диабетом, повышенным артериальным давлением, курением, степенью миграции или спондилолистезом. Авторы откровенно сообщают, что выполнялись только простые анализы без поправки на вмешивающиеся факторы, поэтому ни один независимый фактор риска из этой работы заявить нельзя. Отдельная прогностическая модель приводит огромные отношения шансов для физического труда, диабета и курения, ни одно без интервала и все они из модели, разработанной и проверенной на одних и тех же пациентах, и именно поэтому ни одна из этих цифр не приведена на этой странице. Огромные отношения шансов без интервалов, полученные моделью, проверенной на тех самых пациентах, на которых она построена, являются статистическим эквивалентом проверки собственной домашней работы, и честная позиция состоит в том, что никто убедительно не определил заранее, у кого после этой операции произойдет повторная грыжа. Значит, ответ на сегодня таков, что надежно этого никто не знает.

Пять лет спустя

Долговечность результата является самым важным вопросом и при этом вопросом с самыми слабыми доказательствами, потому что длительное наблюдение за методикой, которая постоянно меняется, трудно собрать. То, что существует, указывает в одном направлении.

Эта таблица тоже широкая. На узком экране потяните ее в сторону, потому что она прокручивается, а не сжимается.

Ничто в этой таблице не подтверждает, что результат эндоскопической операции держится дольше, чем результат обычной, и ничто не подтверждает обратного. Через пять лет обе дают одинаковый результат, а эндоскоп дает выигрыш в несколько первых недель. Это реальная польза, и ее стоит иметь, при условии что до фрагмента действительно можно добраться, с чего эта страница и началась.

Твердые диски и повторные попытки

Когда диск превратился в кость

Обызвествленные грыжи твердые, спаяны с нервом и удаляются медленно, и одна специализированная серия из 79 таких пациентов описывает именно эти три проблемы. Среднее время операции составило 90,5 минуты, что заметно выше, чем в обычном случае, а послеоперационная визуализация показала достаточную декомпрессию в 97,5 %, то есть у двоих из 79 декомпрессия была недостаточной. У девятнадцати из 79 до операции был неврологический дефицит, у 89,5 % из них он регрессировал, а группа вернулась к простой работе в среднем через 19,5 дня, что является примечательной цифрой для состояния, описанного в той же работе как спаянное с нервом и трудно удаляемое. Читайте эти цифры как то, чего достигает экспертный центр в состоянии, на котором он решил специализироваться.

Операция на диске, который уже оперировали

Двадцать работ с участием 1 162 пациентов были объединены для изучения эндоскопической операции при повторной грыже диска после ранее выполненного вмешательства. Улучшение было существенным, объединенные средние составили 5,24 балла по боли в спине и 5,26 по боли в ноге, а частота повторного рецидива после этого составила 5,70 % на 1 018 дисков. Самым полезным является вывод обзора, а именно что ни один доступ не показал явного превосходства при этой проблеме. К нему относится одна оговорка, поскольку объединенная частота дизестезии в 1,14 % никак не согласуется с 21,5 % из приведенного выше многоцентрового исследования, и наиболее вероятное объяснение состоит в том, что серии случаев учитывают только то, что авторы решили зафиксировать. Объединенные средние по двадцати работам очень разного качества являются сводкой литературы, а не измерением эффекта, и именно поэтому отказ обзора назвать более эффективную методику является самой ценной фразой в нем.

Риск, который возрастает при повторной попытке

Повторная операция по поводу рецидива грыжи сопровождалась самой высокой частотой дизестезии среди всех показаний в серии из семи центров, выше, чем при первой операции, и выше, чем при сужении межпозвонкового отверстия. Рубцовая ткань фиксирует нерв, нормальные слои утрачены, а инструменту меньше места, что интуитивно понятно и что говорит в пользу того, чтобы услышать конкретную цифру риска до согласия на повторную эндоскопическую операцию, а не на другую.

Возраст, мышцы и юный возраст

Возраст меняет эту операцию так, что это легко упустить. Проспективное исследование в нескольких учреждениях сравнило 125 пациентов моложе семидесяти лет с 39 пациентами старше семидесяти и обнаружило, что траектории их восстановления по сути одинаковы, обе группы значимо улучшились к трем месяцам, и скорость улучшения не различалась ни в один момент. Различалась сама операция. Более молодым пациентам гораздо чаще удаляли фрагмент диска, а пожилым гораздо чаще расширяли суженный канал, а значит, две группы на самом деле перенесли не одно и то же вмешательство. Возраст меняет диагноз раньше, чем он меняет риск. Понимание этого различия важно при чтении цифр исходов у пожилых пациентов, потому что серия, описывающая декомпрессию суженного канала, не говорит вам о том, что происходит при удалении фрагмента диска, хотя обе операции выполняются одним и тем же инструментом через один и тот же прокол.

Две серии именно у пожилых пациентов сообщают о хороших результатах операции в сознании. В одной наблюдали 123 пациентов старше семидесяти лет с сопутствующими заболеваниями и обнаружили, что у 94 % через год результат был отличным или хорошим. В другой сравнили 39 подобранных пар пациентов в возрасте восьмидесяти лет и сообщили о более коротких операциях, более раннем начале ходьбы и меньшем сроке пребывания при эндоскопическом доступе в сознании при одинаковой частоте успеха. Ко второму исследованию нужна оговорка, потому что его заявленная разница в осложнениях 82,1 % против 30,8 % почти полностью обусловлена тошнотой и рвотой после общей анестезии, и потому что у двух групп были действительно разные операции, а не только разная анестезия. Тошнота после анестезии является реальной проблемой, но это проблема иного рода, чем повреждение нерва или возврат в операционную, поэтому показатель осложнений, смешивающий то и другое, всегда будет льстить той группе, которая обошлась без анестезии. Спрашивайте, что находится внутри числа.

Мышцы, как оказывается, значат не меньше возраста. Среди 145 пациентов, наблюдавшихся в среднем значительно больше года, те, у кого паравертебральные мышцы были истончены и замещены жиром, сообщали о более сильной боли и большем нарушении функции при последнем осмотре, чем остальные. Диск был удален одинаково хорошо в обеих группах. Различался механизм, удерживающий позвоночник после операции, и ни один эндоскоп на это не влияет.

На другом краю жизни картина скуднее и осторожнее. Примерно одна эндоскопическая дискэктомия L5-S1 из пятидесяти выполняется ребенку или подростку, а небольшая серия из десяти подростков сообщила об отличном устранении симптомов наряду со значимой дегенерацией диска по данным визуализации через год. Многоцентровое исследование собрало 23 подростков, которым потребовалась повторная операция после эндоскопического вмешательства, и сообщило, что 78,26 % в итоге имели отличный результат, однако в нем не указано, сколько человек было прооперировано изначально, поэтому частоту из него вывести нельзя. Вместе обе работы говорят, что молодой позвоночник хорошо переносит операцию и продолжает стареть после нее, и об этом стоит знать родителям. Ни одно из этих исследований не является достаточно крупным, чтобы само по себе направлять решение, а вместе они лишь очерчивают контур вопроса, который почти не изучался, а именно что происходит с позвоночником, оперированным в пятнадцать лет, на протяжении следующих пятидесяти лет.

Приезд в Стамбул

Частые вопросы об эндоскопической операции на диске