SRS стереотаксическая радиохирургия

Клинические рекомендации назначают дозу. Ни одна рекомендация не называет производителя.

Радиохирургия подводит высокую дозу к небольшой мишени за один сеанс или за несколько. Мы проводим ее на линейном ускорителе, и на этой странице прямо сказано, какой аппарат у нас есть, что он делает хорошо и в каких случаях мы направим вас в другое учреждение.

Что такое стереотаксическая радиохирургия

Ничего не разрезают. Слово «хирургия» осталось с 1950 х годов и вводит в заблуждение почти каждого, кто с ним сталкивается, потому что нет ни разреза, ни наркоза, ни крови. Вместо этого множество слабых пучков излучения входят в голову с разных направлений, пересекаются в одной точке и создают в месте пересечения дозу, достаточную для остановки роста мишени, тогда как каждый отдельный пучок оставляет ткань, через которую он прошел, в основном неповрежденной.

Весь смысл заключается в точности.

Обычная лучевая терапия распределяет умеренную дозу на много недель и допускает, что здоровая ткань вокруг мишени получает часть этой дозы. Радиохирургия действует наоборот, концентрируя большую дозу в один или несколько сеансов с настолько крутым градиентом дозы, что в нескольких миллиметрах за пределами мишени излучение уже практически сходит на нет. Эта крутизна позволяет дать за один сеанс двадцать грей и более, и именно поэтому все в этой области зависит от того, насколько точно очерчена мишень и насколько точно пациента удается удержать неподвижно. Все остальное следует из этих двух условий. Мишень, очерченная на три миллиметра шире нужного, подводит разрушительную дозу к здоровому мозгу, у которого не было причин ее получать, мишень, очерченная на три миллиметра уже нужного, оставляет живую опухоль сразу за пределами зоны высокой дозы, где она будет тихо продолжать расти, а пациент, у которого голова сместилась на два миллиметра во время подведения дозы, превратил тщательно построенный план в другой план, который никто не проверял. Поэтому время на столе является короткой частью. За теми получасом, которые вы действительно проводите неподвижно, стоят недели оконтуривания, физических расчетов и проверок.

Сначала доза, потом аппарат

Пациенты, которые изучают это лечение, за десять минут встречают три торговые марки, а затем неделями пытаются понять, какая из них лучше, и ответ на этот вопрос менее удовлетворительный, чем подсказывает интернет, и это к лучшему, потому что понимание причины избавляет от большого количества тревоги, а иногда и от больших расходов.

Что на самом деле указывают исследования и клинические рекомендации

Прочитайте рандомизированные исследования, упомянутые на этой странице, и вы увидите, что назначения записаны числами. Двадцать два грея на край очага объемом менее четырех миллилитров. Двадцать грей для очага объемом от четырех до десяти миллилитров. От восемнадцати до двадцати четырех грей в исследовании, где сравнивали радиохирургию с добавлением облучения всего мозга и без него. Международное руководство, объединившее тридцать два рандомизированных исследования, рекомендует стереотаксическую радиохирургию как методику и нигде в своих рекомендациях не называет производителя. Соответствие плана этому назначению определяет физика, и этому назначению могут соответствовать несколько очень разных аппаратов.

Это не значит, что аппараты одинаковы. Это значит, что центру нужно задавать вопрос о том, соответствует ли его план тому назначению, которого требует ваш случай, с проверкой по опубликованным дозовым ограничениям, а не о том, какой логотип стоит на штативе.

При каких состояниях мы ее применяем

Метастазы в головной мозг составляют наибольшую долю радиохирургии во всем мире, и у нас они составляют наибольшую долю тоже. Один очаг или несколько, лечение вместо облучения всего головного мозга там, где этот выбор поддержан данными, и облучение послеоперационного ложа после удаления метастаза.

Кроме того, обычный внутричерепной перечень. Небольшие менингиомы, либо расположенные там, где операция стоила бы нерва, либо рецидивировавшие после вмешательства. Вестибулярные шванномы. Аденомы гипофиза, продолжающие расти после операции. Артериовенозные мальформации, где закрытие занимает от двух до трех лет и выбор между радиохирургией и операцией заслуживает отдельного разговора. Невралгия тройничного нерва, переставшая отвечать на лекарства.

За пределами головы та же физика применяется при небольших опухолях легкого, очагах в печени, метастазах в позвоночник и коротком перечне других состояний, за один-пять сеансов, и называется стереотаксической лучевой терапией тела.

Этот перечень объединяет мишень, достаточно небольшую, чтобы ее можно было обвести линией, и настолько важное окружение, что соседнюю ткань необходимо сберечь, поэтому там, где у опухоли нет четкой границы или где болезнь распространилась по целой области, это неподходящий метод, каким бы хорошим ни был аппарат. Именно это различие решает большинство обращений, в которых мы отказываем.

Аппарат, на котором мы работаем

Наша радиохирургия выполняется на линейном ускорителе Elekta Versa HD. Линейный ускоритель создает фотонный пучок, формирует его набором подвижных металлических лепестков и вращается вокруг пациента на штативе, так что пучки приходят с множества углов, а лепестки непрерывно меняют форму отверстия.

Характеристики, которые важны для небольших мишеней

Основную роль играют три числа, и опубликованное исследование по вводу этого аппарата в клиническую эксплуатацию приводит все три. Коллиматор имеет 160 лепестков в 80 противоположных парах, каждый шириной пять миллиметров в проекции на точку лечения по всему набору, что позволяет форме пучка плотно облегать небольшую неправильную мишень, а пучки без выравнивающего фильтра работают с мощностью 1400 мониторных единиц в минуту при шести мегавольтах и 2400 при десяти, поэтому большая доза подводится быстро и пациент меньше времени сохраняет неподвижность. Механическая точность в этом исследовании составила в пределах одного миллиметра для штатива и в пределах семи десятых миллиметра для коллиматора и стола.

Почему ширину лепестка упоминают так часто

Ширина лепестка задает разрешение формы пучка так же, как размер пикселя задает разрешение фотографии. Пять миллиметров по всему набору является действительно тонкой величиной для линейного ускорителя, и именно поэтому аппарат такого класса без труда справляется с мишенями размером один-два сантиметра. Это также честная граница, которую стоит называть, когда спрашивают, насколько маленький очаг мы можем хорошо пролечить.

Чего у нас нет

У нас нет Gamma Knife. У нас нет CyberKnife. Писать об этом на собственном сайте необычно, и мы предпочитаем, чтобы вы прочитали это здесь, а не узнали после покупки билета.

Когда ради этой разницы стоит ехать

Специализированные стереотаксические системы заслужили репутацию на самых мелких и самых неудобных мишенях. Оба аппарата предназначены только для стереотаксической работы, и их коллимация тоньше, чем может обеспечить любой линейный ускоритель общего назначения, включая наш. Для очень небольшой мишени, вплотную прилегающей к структуре, которая почти не переносит дозу, в нескольких миллиметрах от зрительного нерва или внутри ствола мозга, эта дополнительная резкость может иметь значение, и искать специализированный аппарат в такой ситуации разумно. Количество мишеней выше определенного числа, а также некоторые функциональные вмешательства, например при треморе, также естественнее выполнять на таких платформах. Если ваш случай выглядит именно так, мы вам об этом скажем, и мы скорее потеряем обращение, чем будем лечить вас по неправильную сторону реальной технической границы. Эта граница существует. Наша позиция состоит в том, что маркетинг сдвинул эту границу настолько, что пациенты верят, будто она проходит через середину каждого случая, тогда как на практике она проходит через узкую их часть, и узнать, по какую сторону находитесь вы, можно, отправив свои снимки тому, кто посмотрит на реальные измерения вашего реального очага.

Для подавляющего большинства пациентов, которые приходят в это отделение, эта граница значения не имеет.

Исследование, изменившее практику

Десятилетиями пациент с несколькими метастазами в головной мозг получал облучение всего головного мозга, исходя из того, что лечение всего органа захватывает и очаги, которые пока никто не видит. Оно их действительно захватывает. Исследование, опубликованное в 2016 году, задало вопрос, какова цена такого захвата, и распределило 213 пациентов с одним-тремя метастазами в головной мозг в 34 центрах на группы только радиохирургии или радиохирургии с последующим облучением всего мозга, а затем через три месяца оценило память, внимание и скорость обработки информации.

Важны обе половины. Облучение всего головного мозга работает и обходится ценой мышления, радиохирургия сохраняет мышление и допускает больше новых очагов позже, а поскольку выживаемость не разошлась, этот размен стал реальным выбором, а не очевидным решением.

После этой публикации практика изменилась, и изменилась в одном направлении. Радиохирургия стала вариантом по умолчанию при ограниченном числе метастазов у пациента в достаточно хорошем состоянии, чтобы получить пользу, а облучение всего мозга оставили для ситуаций, где количество или характер распространения болезни не оставляет ничего другого разумного. Исследование не отменило облучение всего головного мозга, и отделение, которое говорит о нем как об устаревшей жестокости, преувеличивает результат, явно показавший лучший контроль внутри черепа при его добавлении. Решение зависит от вашего случая, числа очагов, вашего функционального статуса и от того, как вы сами соотносите память с вероятностью нового очага через восемь месяцев.

Сколько очагов уже слишком много

Раньше в клиниках ходило определенное число. Три очага или четыре, а дальше только облучение всего головного мозга. Это число происходило из критериев включения старых исследований, а не из какой либо биологии.

Что показали 1 194 пациента

Японское исследование включило 1 194 пациента в 23 учреждениях и сравнило выживаемость по числу очагов, пролеченных только радиохирургией. Медиана выживаемости составила 13,9 месяца при одной опухоли, 10,8 месяца при двух-четырех и 10,8 месяца при пяти-десяти. Сравнение группы с двумя-четырьмя очагами и группы с пятью-десятью уверенно достигло порога не меньшей эффективности, при этом нежелательные явления, связанные с лечением, встречались у 8 процентов в целом, а серьезные примерно у одного из сорока.

Суммарный объем оказался важнее количества. Каждый очаг в этом исследовании был менее трех сантиметров в поперечнике и менее десяти миллилитров, при суммарном пределе пятнадцать миллилитров, поэтому результат на самом деле говорит о том, что десять мелких очагов ведут себя как три мелких очага. Десять крупных являются другим вопросом, и честный ответ здесь состоит в том, что лечение десяти отдельных мишеней на линейном ускорителе общего назначения занимает долгий сеанс, а планирование становится неудобным.

После операции ложе опухоли тоже требует лечения

Удаление метастаза в головном мозге оставляет полость. Микроскопические опухолевые клетки по краю этой полости объясняют, почему часть таких метастазов возвращается ровно в том же месте, и это самая досадная закономерность при этом заболевании и именно та, которую послеоперационная радиохирургия призвана прервать.

Радиохирургия ложа против наблюдения

Рандомизированное исследование распределило 132 пациентов с одним-тремя полностью удаленными метастазами на радиохирургию ложа или наблюдение, и отсутствие рецидива в этом месте через двенадцать месяцев составило 72 процента при радиохирургии против 43 процентов при наблюдении, отношение рисков 0,46, без смертей, связанных с лечением, ни в одной из групп. Разрыв большой. Это также тот разрыв, который меняет рекомендацию, а не просто украшает публикацию. Лечение проводят в течение месяца после операции, когда рана зажила и полость приняла форму, которую планировщик может обвести.

Именно здесь встречаются наши два отделения

Нейрохирургия и радиационная онкология находятся здесь на одной территории, поэтому пациент, которому на одной неделе удалили метастаз, может через несколько недель получить план и лечение ложа без смены больницы, а хирург, сформировавший полость, доступен планировщику, которому предстоит ее очертить.

Что рекомендует руководство

Три организации, охватывающие онкологию, нейроонкологию и радиационную онкологию, опубликовали совместное руководство, построенное на 32 рандомизированных исследованиях. Чтение рекомендаций в оригинале оправдывает усилия, а те несколько строк, которые определяют большинство консультаций в этом отделении, достаточно коротки, чтобы привести их прямо здесь.

Каждая строка выше опирается на объединенные рандомизированные данные, и об этом стоит сказать вслух, потому что многое из того, что пациентам рассказывают о радиохирургии, не опирается ни на что прочнее предпочтений того, кто в этот момент говорит.

Рекомендация, которую принять тяжелее всего

То же руководство указывает, что пациенты без симптомов, вызванных очагами в головном мозге, с очень низким функциональным статусом и без оставшихся вариантов системного лечения не получают пользы от лучевой терапии, и читать такую фразу о близком человеке тяжело, а центр, который все равно тихо проводит лечение, потому что лечить является делом отделения лучевой терапии, не оказывает ему услуги. Такой разговор никому не приятен. Но проводить его является нашей работой.

Как проходит день лечения

День лечения оказывается самой спокойной частью всего процесса, и пациенты, настроившиеся на нечто хирургическое, нередко описывают легкое разочарование, выходя потом из отделения. Работа, которая сделала этот день возможным, шла предшествующие две недели в кабинете планирования, между людьми, которых вы никогда не видите. Последовательность идет от маски до возвращения домой.

1. Маска, примерно за неделю до лечения. Лист термопластика нагревают, накладывают на лицо и плечи, и он твердеет примерно за полчаса. Он удерживает голову каждый раз в одном и том же положении, и он плотный, но не болезненный.
2. Снимки для планирования. КТ в маске, совмещенная со свежей МРТ. Именно на совмещении этих двух исследований точность выигрывается или теряется, поэтому его проверяет не один человек.
3. Планирование, одна-две недели. Радиационный онколог очерчивает мишень и каждую структуру, которую нужно защитить. Медицинский физик строит и проверяет план, и план измеряют на аппарате до того, как что либо из него дойдет до вас.
4. Визуализация в день лечения. Вы ложитесь на стол в своей маске, и выполняется конусно-лучевая КТ. Положение корректируют по смещению и повороту, пока анатомия не совпадет с планом.
5. Подведение дозы. Штатив движется вокруг вас, а лепестки меняют форму пучка. Вы не чувствуете ничего, вы слышите аппарат, и одна мишень обычно занимает около получаса на столе.
6. Домой в тот же день. Без наркоза и без палаты пробуждения. Большинство людей едут домой или возвращаются в отель и спокойно ужинают.

Почему маска, а не фиксация винтами к черепу

Более старая методика предполагала прикручивание металлической рамы к наружной пластинке черепа под местной анестезией, что абсолютно фиксировало голову и позволяло провести все за один день. Современные масочные системы достигают сопоставимой точности, когда положение проверяют конусно-лучевой визуализацией до и во время лечения, и они позволяют разделить дозу на несколько сеансов, что при прикрученной раме непрактично. Комфорт является реальным выигрышем, а возможность фракционирования выигрышем еще большим.

Вопросы, которые стоит задать любому центру

У каждого вопроса ниже есть короткий фактический ответ, и центр, который регулярно лечит пациентов радиохирургией, может ответить на все пять, не выходя из кабинета. Задайте их нам и задайте их всем, кого вы еще рассматриваете.

• Какую дозу вы назначаете, на какой объем и по какому опубликованному ограничению вы ее проверяете?
• Как вы проверяете мое положение в день лечения и повторяется ли проверка во время лечения или только перед ним?
• Кто очерчивает мишень, кто проверяет это очерчивание и измеряется ли план физически на самом аппарате до начала моего первого сеанса?
• С учетом размера и расположения моего очага, дала бы специализированная радиохирургическая платформа заметно лучший план?
• Какова ожидаемая частота лучевого некроза при этой дозе и этом объеме и как вы будете его лечить?

Четвертый вопрос является проверочным.

Один сеанс или несколько

Строго говоря, радиохирургия означает один сеанс. Разделение дозы на два-пять сеансов называется стереотаксической лучевой терапией, и в обычном разговоре эти два названия смешиваются.

Что определяет выбор

Три сеанса не являются худшим лечением. Это та же доза, распределенная так, чтобы ткань вокруг вашей мишени ее перенесла.

Решают размер и соседние структуры. Небольшой очаг вдали от всего чувствительного хорошо переносит одну большую дозу, тогда как очаг примерно больше двух с половиной-трех сантиметров или очаг, прилегающий к зрительному пути или стволу мозга, несет более высокий риск повреждения окружающей ткани, если вся доза приходит сразу. Разделение на три или пять сеансов дает здоровой ткани возможность восстанавливаться между ними и немного снижает биологическую эффективность в обмен на это. Послеоперационные полости часто ведут себя так же, поскольку полость больше удаленного из нее очага.

Риски и побочные эффекты

Побочные эффекты радиохирургии появляются по расписанию, и знание этого расписания в основном и делает их переносимыми. В сам день происходит очень мало. Проблемы, которые все же возникают, обычно приходят тремя отдельными волнами, с промежутком в недели, а затем месяцы, и у каждой волны есть свое объяснение и свое решение.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

То, что нужно понять до подписания согласия

Лучевой некроз считается осложнением, характерным именно для этого лечения, и появляется он через шесть-двенадцать месяцев после, достаточно поздно, чтобы люди перестали его ждать. Ткань внутри облученного объема распадается, отекает и вызывает головные боли или возвращение того симптома, который изначально давал очаг. На снимке это может выглядеть почти точно как возобновившийся рост опухоли, и это источник большого страха, а чтобы отличить одно от другого, иногда нужна перфузионная визуализация, иногда повторный снимок через два месяца, а изредка биопсия. Большинство случаев проходит на стероидах. Риск растет с облученным объемом и с дозой, и это одна из причин, по которым дозу при более крупных очагах разделяют на несколько сеансов. Сроки застают людей врасплох. Пациент, который хорошо себя чувствовал почти год, у которого снимки были спокойными, который начал считать мозг улаженной частью своей болезни, получает головную боль и снова оказывается в томографе, где ему говорят, что в облученном месте что то появилось. Знание заранее, что такое окно существует и что первым предположением будет воспаление, а вторым возобновление роста, снимает значительную часть ужаса с этого приема.

Наблюдение и снимки, которые сбивают с толку

Снимки после радиохирургии нужно читать в сопоставлении друг с другом, и один снимок сам по себе в первые шесть месяцев почти ничего не значит, поэтому схема ниже является обычной при метастазах в головной мозг, а ваш онколог сделает ее плотнее или реже в зависимости от того, как ведет себя остальная часть болезни.

Будьте готовы к тому, что пролеченный очаг немного увеличится, прежде чем начнет уменьшаться, и так будет на большем числе снимков, чем вам хотелось бы. Уменьшение в течение месяцев является обычным течением, полное исчезновение обычным исходом не является, а стабильный рубец на снимках спустя годы считается успехом, а не неудачей.

Чего радиохирургия не делает

Радиохирургия ничего не удаляет. Пролеченный очаг обычно остается виден на снимках годами, и целью является мишень, которая перестала расти, а не чистый снимок. Пациенты, ожидающие полного исчезновения, весь следующий год читают собственные заключения как неудачи.

Ограничения, о которых стоит знать заранее

Первым идет масс-эффект. Крупный очаг, который давит на мозг и прямо сейчас вызывает симптомы, требует снятия этого давления, а радиохирургия не может снять давление быстро, поэтому в такой ситуации сначала идет операция, а радиохирургия следует за ней. Радиохирургия также лечит только то, что видно, поэтому болезнь, микроскопически рассеянная по мозгу, по определению вне ее досягаемости. Артериовенозным мальформациям требуется от двух до трех лет на закрытие, и во время этого ожидания они продолжают кровоточить. И это лечение совершенно ничего не дает в отношении опухоли в других частях тела, которой занимается направивший вас онколог и лечение которой продолжается параллельно. Ничто из этого не делает радиохирургию слабым методом. Это делает ее точным методом с четко очерченной задачей, а ошибка, к которой пациентов подталкивает интернет, состоит в том, чтобы считать ее более мягкой заменой любого варианта из списка, и это приводит к тому, что они настаивают на радиохирургии именно в тех ситуациях, где операция или лечение всего органа послужили бы им лучше. Очаг, который требует операции, требует операции. Мозг, полный болезни, которую не способен разрешить ни один томограф, требует лечения, охватывающего весь орган. Радиохирургия заслуживает свое место тем, что делает одно дело исключительно хорошо, и важна та консультация, на которой кто то выясняет, является ли ваш случай этим одним делом.

Стоимость, организация и радиохирургия в Стамбуле

На этой странице нет цены, потому что число, написанное сегодня, окажется неверным к тому моменту, когда вы его прочитаете. Мы можем описать, из чего складываются расходы и как работает дистанционная оценка, и при этом лечении именно оценка решает, имеет ли поездка смысл вообще.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Отдел по работе с международными пациентами работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, а перевод на другие языки организуется до приезда. Один координатор остается с вами с первого сообщения и до отъезда и остается доступен в WhatsApp после, что важно, когда снимок на девятом месяце вызывает вопрос. В палатах есть кровать для сопровождающего, если требуется госпитализация, проживание и трансферы организуются вокруг дат лечения, врач женщина доступна по запросу, приглашение для визы отправляется примерно за десять дней, халяльное, вегетарианское и диабетическое питание является обычной практикой, а на территории открыта молитвенная комната.

Рассчитывайте примерно на две недели в стране при лечении за один сеанс, поскольку планирование занимает одну-две недели после изготовления маски. Дома контрольные снимки продолжают делать по месту жительства, а изображения присылают нам на разбор в согласованные сроки, и ваш онколог получает отчет о дозах и облученных объемах, чтобы любой, кто будет читать будущий снимок, точно знал, что именно было облучено и в какой дозе. Именно этот документ люди недооценивают. Через девять месяцев, когда рентгенолог, который вас никогда не видел, будет решать, является ли яркая зона на МРТ некрозом или рецидивом, разница между полезным ответом и догадкой состоит в том, может ли он увидеть изодозные линии, наложенные на вашу анатомию.

Пришлите МРТ и задайте нам четвертый вопрос из списка выше.

Частые вопросы о радиохирургии

Большинство первых писем из за рубежа начинается с вопросов ниже.