TLIF (трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез)

Прочное сращение в девяти случаях из десяти. Более сложный вопрос состоит в том, нужно ли оно вам.

Хирург-вертебролог изучит вашу МРТ и ваши заключения и скажет, к какой группе вы относитесь, бесплатно и до того, как вы потратите деньги на перелет.

Что операция делает с вашим позвоночником

Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез подходит к диску через боковую часть позвоночного канала, через отверстие, из которого выходит нервный корешок. Хирурги называют это отверстие фораминальным, и слово «трансфораминальный» просто описывает путь доступа. Работа с одной стороны позволяет хирургу снять давление с ущемленного нерва и очистить межпозвонковое пространство через один коридор, поэтому дуральный мешок в середине канала отводится в сторону намного меньше, чем при прямом заднем доступе. После открытия этого коридора происходят четыре вещи. Удаляется фасеточный сустав со стороны доступа, что одновременно расширяет канал, по которому идет нерв, и дает хирургу местную кость для трансплантата, затем удаляется диск и соскабливается хрящ с двух костных поверхностей сверху и снизу, потому что кость срастается с костью и никогда с хрящом. В опустевшее межпозвонковое пространство устанавливается кейдж, заполненный этим костным трансплантатом, что восстанавливает высоту, утраченную разрушенным диском, и вновь открывает канал, в котором сдавливался нерв. В ножки обоих позвонков вводятся винты, соединенные двумя короткими стержнями, и их единственная задача состоит в том, чтобы удерживать уровень неподвижным в течение года, который нужен трансплантату, чтобы превратиться в прочную кость.

Металл является лишь строительными лесами. Сращение создает ваша собственная кость.

При каких проблемах с позвоночником ее применяют

Дегенеративный спондилолистез, при котором один позвонок сместился вперед относительно нижележащего, является самой частой причиной, за ним следует истмический спондилолистез, то есть смещение, вызванное усталостным переломом небольшого костного мостика в задней части позвонка. Хирурги применяют эту операцию также при рецидивной грыже диска на уже оперированном уровне, при сегменте, ставшем нестабильным после предыдущей операции, при стенозе позвоночного канала, когда сужение сочетается с нестабильностью, и иногда при одном болезненном уровне с дегенерацией диска, когда все остальные методы оказались безуспешными.

Боль в ноге, онемение и ощущение тяжести и «отказа» ноги, возникающее после нескольких минут ходьбы, являются симптомами, которые эта операция лечит лучше всего, тогда как изолированная боль в спине отвечает на лечение гораздо менее предсказуемо, и любой хирург, обещающий вам иное, говорит то, что не подтверждается литературой.

Нужен ли вам спондилодез или только декомпрессия

Хирурги-вертебрологи спорят об этом уже десять лет, и читатель, планирующий лететь на операцию, заслуживает знать обе стороны вопроса, включая ту половину, которая больнице невыгодна.

Ghogawala и соавторы рандомизировали 66 пациентов со смещением первой степени и симптомным стенозом в группы изолированной ламинэктомии или ламинэктомии с инструментальным спондилодезом, опубликовали результат в New England Journal of Medicine в 2016 году и сообщили, что группа спондилодеза получила большее улучшение физического здоровья через два года, 15,2 балла против 9,5 по физическому компоненту SF-36, причем разрыв сохранялся через три и четыре года. Наиболее важный результат появился позже при наблюдении. К четвертому году 34 процентам пациентов после одной лишь декомпрессии потребовалась повторная операция против 14 процентов пациентов после спондилодеза.

Теперь другая сторона. Kaiser и соавторы объединили в 2023 году четыре рандомизированных исследования с участием 523 пациентов и обнаружили, что разница в уровне нетрудоспособности через два года практически отсутствует, 0,86 балла по стобалльной шкале при доверительном интервале от минус 4,53 до плюс 6,26. В группе без спондилодеза боль в спине оказалась несколько меньше. Авторы заключили, что одной декомпрессии достаточно большинству пациентов с дегенеративным смещением и что полезный исследовательский вопрос теперь состоит в том, какое меньшинство действительно выигрывает от добавления винтов.

Обе работы честны. Каждая измеряла разные показатели, за разные периоды времени, в не вполне одинаковых группах пациентов. Ни одна из команд не ошиблась.

В клинической практике эти две группы различает подвижность. Смещение, которое изменяется при наклоне вперед и назад на функциональных рентгенограммах, уровень, на котором фасеточные суставы уже разрушены, смещение, которое прогрессировало на снимках с интервалом в год, усталостный перелом межсуставной части дуги, боль в спине, преобладающая над болью в ноге, или уже выполненная на этом уровне декомпрессия, которая оказалась неэффективной. В этих случаях удержание сегмента неподвижным дает то, чего декомпрессия дать не может. Стабильное смещение с преимущественно корешковыми симптомами и сохраненной высотой диска является тем случаем, когда, по данным исследований, винты добавляют мало, и именно это различие объясняет, почему письменное заключение по вашим собственным функциональным снимкам скажет вам больше, чем любая общая статья, включая эту.

Кому это подходит, а кому стоит подождать

Операция оправдана, когда сдавление нерва видно на снимке, симптомы соответствуют сдавленному уровню и три месяца или больше полноценного консервативного лечения оказались безуспешными, где полноценное означает контролируемую программу физиотерапии и инъекции, выполненные там, где они были показаны. Четыре недели покоя не являются ни тем, ни другим.

Курение заслуживает отдельной фразы. Никотин сужает мелкие сосуды, питающие новую кость, и отказ от курения за восемь недель до операции является одной из немногих вещей, полностью в вашей власти, которые меняют вашу собственную вероятность сращения.

Возраст сам по себе никого не исключает. Метаанализ малоинвазивной методики TLIF у пациентов старше 65 лет показал объединенную частоту сращения 86 процентов и улучшение показателей нетрудоспособности и боли, заметно превышающее порог изменения, которое пациент ощущает. Тот же обзор выявил в этой возрастной группе большие осложнения в 5 процентах случаев и малые осложнения в 20 процентах, то есть примерно вдвое чаще, чем у более молодых пациентов, поэтому операция предлагается с пониманием того, что восстановление идет медленнее, а наблюдение должно быть более тщательным.

Открытая, малоинвазивная и эндоскопическая методика

В повседневной практике применяются три варианта операции TLIF, и различаются они тем, как хирург добирается до диска, тогда как дальнейшие действия остаются одинаковыми. Первый вариант, открытый TLIF, предполагает отделение мышц от кости с обеих сторон для обнажения всего сегмента. Малоинвазивный TLIF выполняется через тубус, проведенный между мышечными волокнами, а винты устанавливаются через отдельные точечные разрезы под рентген-контролем. Эндоскопический TLIF использует камеру и один или два еще меньших порта и является самым новым из трех. Одна и та же операция, три разные двери.

Эта таблица прокручивается в сторону на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Объединив 17 исследований с участием 1 850 пациентов со смещением низкой степени, один систематический обзор сравнил малоинвазивный доступ с открытым и обнаружил, что меньший доступ дает меньшую кровопотерю и более короткое пребывание в стационаре при большей длительности операции. Через два года различия в нетрудоспособности и боли в спине были в пользу меньшего доступа, но оставались ниже порога, при котором пациент ощущает изменение, и авторы оценили достоверность всех этих данных как очень низкую, поскольку большинство включенных исследований были наблюдательными. При сравнении эндоскопического доступа с малоинвазивным объединенный анализ 13 исследований и 1 015 пациентов показал меньшую кровопотерю, пребывание в стационаре на два дня короче и меньшую боль в спине в первые две недели, при этом к финальному наблюдению все показатели сравнялись.

Если прочитать эти два абзаца вместе, картина получается последовательной. Чем меньше доступ, тем легче первые две недели, а к двум годам все три методики дают одинаковый результат по боли, по нетрудоспособности и по вероятности прочного сращения.

Для человека, который летит домой через три недели после операции, более легкие первые две недели имеют значение. Вы проводите их в отеле в чужом городе.

Почему не PLIF, ALIF или протезирование диска

PLIF подходит к диску прямо сзади, что означает отведение дурального мешка через среднюю линию и более высокий риск его повреждения. ALIF выполняется через брюшную полость, дает наилучшую коррекцию изгиба поясничного отдела и требует участия сосудистого хирурга для отведения магистральных сосудов, и у него есть собственный перечень осложнений, не имеющий отношения к позвоночнику. Протезирование диска сохраняет подвижность, а это противоположно тому, что нужно смещающемуся сегменту. Выбор доступа зависит от того, какой уровень затронут, какая коррекция нужна по оси, были ли у вас ранее операции на брюшной полости и где расположен сдавленный нерв, поэтому хирург, изучивший ваш снимок, объяснит логику именно для вашего случая, и веское основание всегда исходит из вашей анатомии.

Как проходит день операции

Один уровень занимает от двух до трех часов в операционной. Добавьте примерно час на второй уровень.

Вам помогут встать с кровати в тот же вечер или на следующее утро, катетер удалят, и вы пройдете небольшое расстояние по отделению вместе с физиотерапевтом.

Ранняя вертикализация выполняет настоящую клиническую задачу. Она снижает риск тромбов и инфекции легких, а пациент, который ходит в первый день, дает самый ясный ранний признак того, что операция прошла так, как следует.

Риски с цифрами

Опубликованная частота осложнений при операции TLIF в целом находится в пределах от 9 до 14 процентов, причем малоинвазивный доступ располагается у нижней границы этого диапазона. Определения в разных исследованиях различаются. Большинство пунктов приведенного ниже списка устраняются и забываются в течение нескольких недель после операции. Каждый из остальных приведен ниже вместе со стандартной тактикой, потому что странице, которая их скрывает, не стоит доверять и во всем остальном.

Частота осложнений у пациентов старше 65 лет вдвое выше, чем у более молодых, и составляет 5 процентов для больших осложнений и 20 процентов для малых по данным объединенного анализа малоинвазивного TLIF в этой возрастной группе. Тот же анализ показал, что улучшение боли и функции у таких пожилых пациентов было значительным и клинически реальным, и именно поэтому операция по-прежнему предлагается в этом возрасте.

Восстановление по неделям

Боль в ноге и ограничение ходьбы обычно уменьшаются сразу, иногда в первый же день после подъема с кровати, потому что нерв освободился в тот момент, когда сняли сдавление. Боль в спине ведет себя иначе. Рассеченные мышцы и кость должны зажить, поэтому спина может болеть сильнее, чем до операции, в течение двух или трех недель, и тех, кого не предупредили, это пугает.

Дни с первого по пятый проходят в отделении, вы ходите каждый день немного дальше, учитесь вставать и ложиться, поворачиваясь на бок и отталкиваясь одной рукой, и переходите с капельницы на таблетки. Уход за раной, список препаратов и программу физиотерапии обучают выполнять до выписки, и медсестра наблюдает, как вы делаете каждое из этих действий. Недели с первой по четвертую подчиняются трем правилам, и им учат в любом отделении хирургии позвоночника. Не наклоняться вперед в пояснице. Не скручивать корпус. Не поднимать ничего тяжелее нескольких килограммов, что на практике означает полный чайник и никогда чемодан. Основную работу здесь делает ходьба, начиная с десяти минут несколько раз в день и постепенно увеличивая время, и это действительно работа, потому что нагрузка на позвоночник при ходьбе отчасти является сигналом трансплантату превращаться в кость. За руль можно садиться, когда вы отказались от сильных обезболивающих и можете выполнить экстренное торможение без промедления, что у большинства людей наступает через две или четыре недели и позже у тех, кому оперировали второй уровень. Сидеть в этот период больнее всего, поэтому длительные поездки на машине и долгие перелеты переносят с частыми перерывами и поддерживающей подушкой.

К шести неделям рана превращается в плотный рубец, дистанция ходьбы превышает ту, что была до операции, и офисная работа становится реальной, если дорога до работы посильна. Примерно с этого момента начинается структурированная физиотерапия, которая продолжается два или три месяца и работает с глубокими мышцами живота и спины, стабилизирующими позвоночник и отключающимися после любой операции на поясничном отделе.

Физический труд, подъем тяжестей и контактные виды спорта откладываются на три или шесть месяцев. Точную дату ваш хирург назначает по тому, как выглядит оперированный уровень на снимках, сделанных к этому времени.

Кость продолжает созревать целый год. Компьютерная томография через шесть или двенадцать месяцев подтверждает, что сращение прочное, остатки скованности на оперированном уровне обычно проходят в этот же срок, а полное восстановление, то есть момент, когда вы перестаете думать о спине каждый день, указывают в пределах от шести до двенадцати месяцев для одного уровня.

Сколько вы остаетесь и когда можно лететь

На этот вопрос сайты конкурентов отвечают наименее ясно, поэтому диапазон ниже приводится так, как он опубликован, с сохранением всех расхождений.

Программы, публикуемые больницами и агентствами медицинского туризма для поясничного спондилодеза, указывают пребывание в отделении от трех до пяти ночей и закладывают общее время за границей примерно от двух до трех недель. Хирурги, пишущие о перелетах после спондилодеза позвоночника, осторожнее, и наиболее широко опубликованные рекомендации относят короткие рейсы к сроку примерно от двух до четырех недель после операции, а дальние рейсы к сроку от шести до восьми недель, и причиной ожидания является риск тромбоза при многочасовом сидении, поскольку сам перелет никак не влияет на импланты. Эти две картины не совпадают аккуратно, и делать вид, что это не так, не помогло бы вам ничего забронировать.

Решает вопрос ваш собственный хирург, осмотр раны и письменно указанная дата.

Реалистичный план для спондилодеза одного уровня выглядит так. Вы приезжаете за два или три дня до операции для анализов крови, осмотра анестезиолога и финальных снимков. От трех до пяти ночей в отделении. Затем от восьми до четырнадцати дней в отеле поблизости, с ежедневной ходьбой, с осмотром раны и снятием швов или скоб перед отъездом, и с выписным эпикризом, вашими снимками и письменным заключением о допуске к перелету на руках. Тем, кому оперируют два уровня, тем, кто старше 70 лет, и тем, у кого ранее были тромбозы, следует планировать более длительный срок и ожидать, что хирург скажет об этом. В самом полете несколько мер снижают риск тромбоза, и в них сходятся все источники. Место у прохода, чтобы можно было вставать. Подъем и прогулка по салону примерно каждый час. Компрессионные чулки, упражнения для голеностопов и икр сидя, достаточное количество воды и отказ от алкоголя. Предупредите авиакомпанию заранее, потому что дополнительное место для ног и ранняя посадка предоставляются, когда там об этом знают, и сдайте багаж, чтобы ничего не нужно было класть на верхнюю полку.

Назовите дату обратного вылета уже в первом сообщении. Хирург, который знает о вашем фиксированном рейсе, может спланировать дату операции под него, а честный ответ о том, реалистична ли эта дата, воспринимается лучше до покупки билетов.

Если план меняется в операционной

Хирурги планируют по снимкам, а снимки, сделанные в неподвижном положении, скрывают немалую часть того, что хирург обнаруживает, открыв уровень, поэтому три изменения случаются достаточно часто, чтобы вы знали о них до подписания согласия в стране, где вы не живете.

Первое, это дополнительный уровень, когда сегмент рядом с запланированным оказывается нестабильным или сильно суженным и его сохранение означало бы вторую операцию позже. Второе, это смена доступа, когда малоинвазивная операция переводится в открытую, потому что анатомия, рубцы после предыдущих вмешательств или кровотечение делают тубусный путь небезопасным. Такой переход считается решением, принятым ради вашей безопасности, и является нормальной частью операции. Третье, разрыв твердой мозговой оболочки, устраненный сразу, меняет главным образом ваши первые два дня, поскольку горизонтальное положение на некоторое время является частью лечения. Ни один из этих трех случаев не означает, что операция прошла неудачно.

Каждое из этих изменений меняет цену. Спросите письменно и до поездки, что именно включает смета и что происходит с оплатой, если добавляется второй уровень или меняется доступ. Больница, которая прямо отвечает на этот вопрос в письме, сообщает вам нечто полезное о том, как пройдет и весь остальной процесс.

Спросите также, кто принимает решение и как об этом сообщают вашей семье, пока вы еще спите.

От чего зависит цена и как читать смету

На этой странице нет ни одной цифры стоимости. Два человека, приславшие одинаковое заключение по снимкам, могут получить очень разные сметы, и обе будут верными, потому что поясничный спондилодез не является одной операцией с одной ценой, а опубликованная здесь цифра была бы неверной почти для каждого читателя и поставила бы вас в положение, когда вы спорите об этой цифре вместо того, чтобы описывать свою спину.

На итоговую сумму при этой операции влияет короткий список факторов.

Каждый дополнительный фиксируемый уровень добавляет импланты и время операции, поэтому число уровней является самым весомым отдельным фактором. Далее идет доступ, поскольку малоинвазивная или эндоскопическая операция занимает больше времени в операционной и требует других расходных материалов, чем открытая, затем сами импланты, то есть материал и форма кейджа, необходимость винтов с цементным укреплением при мягкой кости и применение заменителя трансплантата вместе с вашей собственной костью. Повторная операция на уже оперированном уровне стоит дороже, чем первая операция на нетронутом уровне, потому что рубцовая ткань все замедляет. Добавление декомпрессии на соседнем уровне или коррекция оси более чем в одном сегменте снова меняют сумму. И число ночей, которые вы фактически проводите в отделении, что является планом, а не обещанием. Ваше собственное состояние здоровья тоже меняет план и, соответственно, стоимость. Возраст, вес, диабет, болезни сердца и легких, прием антикоагулянтов, остеопороз и ранее перенесенная операция на том же месте влияют на длительность вмешательства, тип импланта, наблюдение после операции и объем необходимой реабилитации.

Программы, публикуемые на этом рынке, обычно включают трансферы из аэропорта, предоперационные анализы и обследования, гонорары хирурга и анестезиолога, импланты, указанное число ночей в отделении, переводчика, определенное число ночей в отеле и контрольные приемы до вылета. Большинство программ не включает авиабилеты, страховку путешественника, любую ночь в больнице сверх указанного числа, пребывание в реанимации сверх запланированного и лечение осложнений. Именно эти два списка различают сметы между собой гораздо сильнее, чем различаются итоговые цифры.

Шесть вопросов, которые отличают настоящую смету от рекламной цифры

Сколько уровней предполагает эта сумма и что добавляется, если фиксируется второй уровень? Названы ли конкретно кейдж и винты? Меняется ли сумма, если при мягкой кости понадобятся винты с цементным укреплением, и кто принимает это решение? Сколько стоит одна дополнительная ночь в отделении и сколько ночей учтено в сумме? Входят ли в сумму предоперационные снимки, анализы крови и заключение кардиолога? Сколько сеансов физиотерапии и ночей в отеле включено и есть ли у сопровождающего спальное место в эти ночи? Если осложнение требует второй операции, кто ее оплачивает?

Цифра, которая что-то значит, исходит от хирурга, прочитавшего вашу МРТ, ваши функциональные рентгенограммы и вашу историю болезни. Здесь такая оценка бесплатна и ни к чему вас не обязывает.

Планирование поездки

У операции на позвоночнике за рубежом есть одно практическое отличие от большинства других вмешательств, ради которых люди едут. Вы не можете нести свою сумку, вы не можете удобно сидеть в такси, и первую неделю вам нужен кто-то, кто будет подавать вам вещи. Все, что написано ниже, следует из этого.

Один человек может находиться в палате с вами в течение всей госпитализации, потому что в палатах Университетской больницы Бируни есть кровать для сопровождающего, а проживание для вас обоих в ночи до и после госпитализации организует отдел по работе с международными пациентами вместе с трансферами из аэропорта и перевозкой между отелем и больницей. Для пациента, которому только что выполнили поясничный спондилодез, этот транспорт является разницей между посильной неделей и мучительной. Команда международных пациентов работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, а перевод на другие языки организуется по запросу. Один координатор ведет ваш случай с первого сообщения и остается с вами до выписки. Это важнее всего в двух моментах при операции на позвоночнике, а именно в разговоре об информированном согласии, где вам объясняют, что сделает хирург, если соседний уровень окажется нестабильным, и на обходе на второе утро, когда нужно точно описать, где именно онемение.

Просьбы о женщине-хирурге или женщине-враче передаются в отделение и выполняются, когда это позволяет график. Скажите об этом в первом сообщении, пока график еще можно выстроить с учетом этого.

Для визы отдел по работе с международными пациентами выдает подтверждение записи и письмо-приглашение с указанием больницы и лечащего врача, и именно этот документ чаще всего требуют консульства при подаче на медицинскую визу. Его отправляют примерно за десять дней до поездки. Халяльное, вегетарианское и диабетическое питание обеспечивает кухня больницы, на территории есть молитвенная комната.

Собирайте вещи с расчетом на спину, которая не может сгибаться. Свободная одежда, которую можно надеть без наклонов, обувь без шнурков и захват на длинной ручке, если он у вас уже есть.

После возвращения домой

Страх, который никто не проговаривает на консультации, звучит так. Что-то идет не так на пятой неделе, вы находитесь за две тысячи километров, а хирург, который вас оперировал, никогда не общался с вашим семейным врачом.

Три вещи сводят это к решаемой задаче. Начнем с того, с чем вы уезжаете, а это протокол операции с указанием имплантов и уровней, выписной эпикриз, ваши послеоперационные снимки на диске или носителе, список препаратов, инструкции по уходу за раной и программа физиотерапии. По такому пакету документов может действовать любой врач в любой стране. Далее, ваш координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp после вашего возвращения домой, а значит фотография раны, которая вас беспокоит, получит ответ в тот же день вместо недели тревоги. Третье, названный врач у вас дома, найденный до поездки, осматривает рану, снимает то, что нужно снять, и курирует реабилитацию.

Дистанционное наблюдение в последующие месяцы представляет собой разговор о функции больше, чем о снимках. Как далеко вы ходите, что еще будит вас ночью, уходит ли онемение от стопы вверх, как идет физиотерапия. Важное обследование, компьютерная томография через шесть или двенадцать месяцев для подтверждения сращения, можно сделать дома и прислать на оценку.

Запросите протокол операции на английском языке до выписки из отделения. Получать его из другой страны тремя неделями позже намного дольше.

Признаки, при которых нужно звонить в тот же день

Некоторые симптомы после поясничного спондилодеза могут спокойно подождать следующего запланированного контакта. Эти ждать не могут, и они действуют везде, где бы вы ни находились.

Новая слабость в ноге или стопе, которые до этого работали нормально. Онемение, распространяющееся вокруг заднего прохода или по внутренней поверхности бедер, или утрата контроля над мочевым пузырем либо кишечником, что вместе указывает на сдавление нервов в нижней части позвоночного канала и везде расценивается как неотложное состояние. Истечение прозрачной жидкости из раны. Рана, которая становится красной, горячей, все более болезненной или начинает выделять отделяемое, особенно при повышенной температуре. Отек и боль в одной голени. Внезапная одышка или боль в груди. Сильная боль в ноге, вернувшаяся после того, как она прошла.

При любом из этих признаков обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи, затем напишите координатору о том, что вам сказали. Расстояние меняет место, где вас осмотрят, и не меняет того, насколько быстро вас должны осмотреть.

Частые вопросы об операции TLIF