Глубокая стимуляция мозга - операция DBS

Глубокая стимуляция мозга не замедляет болезнь Паркинсона. Она возвращает часы.

Часы в сутках, когда лекарство работает, без тех непроизвольных движений, которые раньше его сопровождали. Понимание того, сколько часов вы можете выиграть и чем за них платите, и составляет все решение.

Что на самом деле делает глубокая стимуляция мозга

Два тонких электрода устанавливают в мишень размером несколько миллиметров, глубоко под поверхностью мозга. От каждого из них провод идет под кожей головы и по боковой поверхности шеи к батарее, которая располагается под ключицей. Батарея посылает в эту мишень непрерывный импульс, двадцать четыре часа в сутки, годами.

Ничего не удаляется. Ничего не разрушается.

Контур, который начал работать в неправильном ритме, получает сигнал, перекрывающий этот ритм, и дрожание, скованность или непроизвольные движения утихают, пока ток включен. Выключите устройство, и все возвращается за минуты или часы. Эта обратимость объясняет, почему стимуляция вытеснила разрушающие операции, которые применялись раньше, и она же объясняет, почему такое лечение требует пожизненного обслуживания, которого однократная операция никогда не требует.

Прочитайте первое предложение этой страницы еще раз, потому что именно с ним люди приходят реже всего. Болезнь Паркинсона продолжает прогрессировать под стимуляцией, в своем собственном темпе, безразличная к технике.

Кому подходит

Кандидаты находятся в узком коридоре. Ни человеку, которому диагноз поставили в прошлом месяце, ни человеку, у которого болезнь Паркинсона вообще перестала отвечать на лекарства, эту операцию не предложат, и на обоих концах этого диапазона получают отказ, а отказ по итогам обследования является реальным исходом, о котором стоит сказать вслух до того, как вы купите билет куда бы то ни было.

Как выглядит подходящий кандидат

Команды ищут пациента, у которого лекарство по-прежнему хорошо работает, а проблема состоит в том, что оно перестает работать несколько раз в день. Периоды выключения наступают до того, как подходит время следующей дозы, периоды включения сопровождаются непроизвольными движениями, которые называют дискинезией, и день распадается на хорошие и плохие часы, которые не удается сгладить никакой коррекцией таблеток. Мышление и память должны быть сохранны, поскольку стимуляция усугубляет когнитивное снижение, а не улучшает его. Депрессию и любое нелеченое психическое расстройство лечат в первую очередь.

Поэтому обследование шире, чем ожидает большинство людей. Сначала невролог по двигательным расстройствам подтверждает диагноз, поскольку несколько состояний имитируют болезнь Паркинсона в первые годы и ни одна из этих имитаций не отвечает на стимуляцию, а формальное тестирование памяти, психиатрическая оценка и осмотр анестезиолога находятся между вашей первой консультацией и датой операции.

Возраст сам по себе решает редко. Решают общая ослабленность и состояние когнитивных функций.

Леводопа-тест и что он предсказывает

Один тест дает больше, чем все снимки в вашей папке. Вы приходите в клинику, пропустив вечерний и ночной прием лекарств, вас осматривают в этом состоянии, затем вы принимаете большую дозу леводопы, и вас осматривают снова, когда она подействовала. Две оценки сравнивают.

Ваш лучший час является потолком

Разница между этими двумя осмотрами примерно и есть то, что может дать стимуляция. Пациенту, у которого на леводопе наступает выраженное улучшение, есть что выиграть, потому что DBS стремится удерживать вас близко к вашему лучшему состоянию на лекарстве большую часть дня, а не два часа после каждой таблетки. Пациенту, у которого улучшение едва заметно, выиграть гораздо меньше, и слабый ответ на леводопу остается одной из самых частых причин, по которым команда отказывается оперировать человека, прилетевшего издалека с таким запросом. Тремор является исключением из этого правила, поскольку дрожание, которое не отвечает на лекарства, часто все равно отвечает на стимуляцию.

Никто не может обещать вам больше, чем ваш собственный лучший час, и любой центр, который это обещает, что-то вам продает, поэтому попросите, чтобы ваш ответ на леводопу назвали числом, а затем попросите объяснить, что это число означает для результата, на который вам стоит рассчитывать.

Что измеряло первое рандомизированное исследование

В 2006 году немецкая группа опубликовала исследование, которое закрыло спор о поздних стадиях болезни. Всего 156 пациентов моложе 75 лет с тяжелыми двигательными осложнениями были рандомизированы попарно на стимуляцию субталамического ядра вместе с лекарственной терапией либо на лучшее лекарственное лечение, которое могли обеспечить их неврологи, и сравнивались через шесть месяцев по качеству жизни и по тяжести двигательных нарушений, измеренной без лекарств.

• Качество жизни по опроснику PDQ-39 улучшилось в среднем на 9,5 балла больше при стимуляции, а тяжесть двигательных нарушений без лекарств улучшилась на 19,6 балла больше.
• Прирост пришелся на те подшкалы, которые важны пациентам, с улучшением от 24 до 38 процентов по подвижности, повседневной активности, эмоциональному благополучию, стигме и телесному дискомфорту.
• Серьезных нежелательных явлений при операции было больше, 13 процентов против 4 процентов, и один пациент умер от кровоизлияния в мозг.

Читайте последнюю строку вместе с остальными

Один смертельный исход принадлежит тому же абзацу, что и 9,5 балла, потому что оба получены на одних и тех же 156 пациентах, и чтение любой из этих цифр отдельно дает искаженную картину того, что в действительности измеряли. Общее число нежелательных явлений было выше в группе лекарственной терапии, 64 процента против 50 процентов, и это говорит о том, что оставить запущенную болезнь Паркинсона на одних таблетках тоже имеет свою цену, которая просто выплачивается меньшими частями. Ни одна из колонок не пуста. Вы выбираете, какой набор рисков предпочитаете нести.

Операция раньше, чем ожидали специалисты

Годами DBS придерживали как крайнюю меру и предлагали людям, которые исчерпали все остальное, а к этому моменту многие были уже слишком ослаблены или слишком затронуты когнитивно, чтобы подойти для операции. Исследование, опубликованное в 2013 году, проверило, не ошибочна ли такая установка. В него включили 251 пациента со средним возрастом 52 года и средней длительностью болезни 7,5 года, у всех двигательные осложнения начались лишь недавно, и наблюдали их два года. Качество жизни улучшилось на 7,8 балла в группе стимуляции и ухудшилось на 0,2 балла в группе лекарственной терапии, разница между группами составила 8,0 балла, а двигательные нарушения, повседневная активность, вызванные лекарствами осложнения и время хорошей подвижности без дискинезии также были в пользу операции. Эти пациенты были примерно на десять лет моложе участников исследования 2006 года и жили с диагнозом вдвое меньше, и именно это сделало результат неудобным для специалистов, которые годами советовали людям подождать.

В колонке издержек ничего не скрывали. Серьезные нежелательные явления возникли у 54,8 процента в группе стимуляции против 44,1 процента на лекарственной терапии, и у 17,7 процента пациентов серьезное событие было напрямую связано с имплантатом или самой операцией. У более молодого пациента больше лет, чтобы выиграть от этих хороших часов, и больше лет, в течение которых техника может отказать. Оба утверждения верны одновременно. Оба должны прозвучать в разговоре о согласии.

STN или GPi и почему этот выбор важен

При болезни Паркинсона используют две мишени. Субталамическое ядро, которое все сокращают до STN, и внутренний сегмент бледного шара, который все сокращают до GPi. Клиники часто называют этот выбор техническим и на этом останавливаются, что совсем не идет пациентам на пользу, потому что две мишени уступают друг другу в том, о чем вы вполне можете составить осознанное мнение.

По движению они равны

Многоцентровое рандомизированное исследование наблюдало 89 пациентов с GPi и 70 пациентов с STN в течение трех лет. Двигательные оценки без лекарств улучшились с 41,1 до 27,1 в группе GPi и с 42,5 до 29,7 в группе STN, и разница между мишенями не была значимой ни в один момент за эти 36 месяцев. Качество жизни выросло в обеих группах через шесть месяцев, а затем снизилось, поскольку основное заболевание продолжало развиваться независимо ни от чего. По движению, иными словами, две мишени равны.

Разница лежит в другом месте.

Значит, вопрос в том, что именно вы защищаете

Человек, чью жизнь разрушает дискинезия, вызванная высокой дозой леводопы, при ясном мышлении, склоняется в одну сторону. Человек, у которого результаты тестирования памяти уже пограничные, склоняется в другую. Принесите вопрос о мишени на консультацию именно как вопрос, поскольку он заслуживает обоснованного ответа с учетом ваших собственных результатов обследования.

Чего DBS не исправляет

Симптомы, которые перестали отвечать на леводопу много лет назад, не начнут отвечать на стимуляцию. Это единственное правило объясняет большую часть разочарований после такой операции.

Список, который никто не зачитывает вслух

Застывания при ходьбе, которые сохраняются в вашем лучшем состоянии на лекарствах, обычно сохраняются и после. Нарушения равновесия и падения продолжаются. Речь может стать тише или более смазанной, а не более четкой, и дизартрия относится к самым частым побочным эффектам, описанным во всех этих исследованиях. Глотание, падение давления при вставании, запоры, неотложные позывы к мочеиспусканию, нарушения сна и сниженное настроение относятся к тем проявлениям болезни Паркинсона, на которые стимуляция никогда и не была рассчитана. Память не улучшается, а при мишени STN измеренная тенденция направлена в другую сторону. Сон может улучшиться, и часто улучшается, потому что ночь, разорванная скованностью и окончанием действия ночной дозы, является той ночью, которую стимуляция действительно способна починить. Ничто из этого не означает, что операция не удалась, это означает, что операция была нацелена на другой набор симптомов, чем те, которые беспокоят вас сейчас, и это различие стоит провести до операции, потому что после нее провести его почти невозможно.

Эссенциальный тремор

Болезнь Паркинсона составляет лишь часть очереди на эту операцию. Эссенциальный тремор является полностью отдельным состоянием, встречается в популяции значительно чаще и отвечает на стимуляцию таламической мишени так, что это обычно впечатляет всех присутствующих в помещении.

Почему программирование при треморе проходит быстро

Тремор отвечает в течение секунд после изменения тока, поэтому специалист, который проводит программирование, видит эффект каждого изменения прямо во время настройки. Ригидность при болезни Паркинсона и дистония перестраиваются под новую настройку днями или неделями, и именно поэтому им нужно гораздо больше визитов и гораздо больше терпения. Пациент с тремором может приблизиться к своим окончательным настройкам за несколько сеансов, тогда как пациент с дистонией спустя несколько месяцев может все еще двигаться к полному эффекту.

Почерк, чашка чая, ложка супа. Люди измеряют результат этим, и измеряют правильно.

Дистония и остальные показания

Исследование, которое закрепило паллидарную стимуляцию

Сорока пациентам с первичной генерализованной или сегментарной дистонией имплантировали устройства, затем рандомизировали так, что половина получала реальную стимуляцию, а половина не получала ее в течение трех месяцев, при этом оценивающие специалисты смотрели видео и не знали, кто есть кто. Двигательные оценки снизились на 15,8 балла в группе стимуляции и на 1,4 балла в группе имитации. После того как устройства включили всем, группа имитации догнала первую, а улучшение в первой группе сохранилось. У 19 пациентов произошло двадцать два нежелательных явления, включая четыре инфекции в области стимулятора и одно смещение электрода, а самым частым побочным эффектом была смазанная речь.

Где доказательная база становится тоньше

Стимуляция также применяется при тяжелом обсессивно-компульсивном расстройстве и некоторых формах эпилепсии и остается в стадии изучения при депрессии, зависимостях и синдроме Туретта, однако каждое из этих применений опирается на гораздо меньший объем доказательств, чем болезнь Паркинсона, тремор и дистония, имеет более строгие критерии отбора, а в ряде стран требует одобрения комиссии до того, как кто-либо начнет оперировать. Центр, который предлагает вам стимуляцию при психиатрическом заболевании как нечто рутинное, сообщил вам о себе кое-что полезное.

Как проходит операция

Затем второй этап

Генераторы устанавливают под кожу ниже ключицы и соединяют с двумя проводами через коннектор, который располагается за ухом. Некоторые команды делают это в то же самое вмешательство, другие ждут от одной до трех недель, и этот второй этап занимает заметно меньше часа, проходит полностью под наркозом и позволяет многим пациентам уйти домой в тот же день. Опубликованные данные относят этап установки электродов к четырем или шести часам при бодрствовании и заметно меньше под общим наркозом, с одной или двумя ночами в стационаре после.

В сознании или под наркозом

Этой части пациенты боятся больше всего. Бодрствовать здесь означает бодрствовать и разговаривать, без боли, потому что у самого мозга нет болевых рецепторов, а кожу головы тщательно обезболивают до того, как к ней приблизится хоть один инструмент, и поэтому страх почти всегда оказывается тяжелее самой процедуры. От вас просят подвигать рукой, посчитать вслух или сказать, когда появится необычное ощущение.

В операционной спокойнее, чем вы себе представляете

Рабочую зону закрывают простынями, рядом сидит медсестра, которую вы видите и слышите, а те моменты, которые звучат пугающе, оказываются теми, которых вы вообще не чувствуете. Большая часть часов проходит в спокойном разговоре, прерываемом короткими периодами тестирования.

Зачем вообще оставаться в сознании

Затем, что хирург видит, как ваша собственная ригидность тает по мере увеличения тока, и может остановиться до того, как настройка начнет подтягивать лицо, а такую информацию не даст ни один снимок. Операция под наркозом меняет эту живую обратную связь на точность визуализации и на гораздо более комфортные несколько часов, и оба подхода широко применяются и имеют хорошие опубликованные результаты. Какой из них предлагает центр, зависит скорее от устройства работы этого центра, чем от какого-либо суждения о вашем конкретном случае, поэтому спросите заранее, если ответ для вас важен.

Включение устройства и последующие месяцы

Устройство не включают в операционной. Отек вокруг электродов сам по себе дает временное улучшение, иногда настолько заметное, что оно рождает надежды, которых не сможет оправдать, и программирование на этом фоне дало бы ложную картину, поэтому большинство команд ждут от двух до четырех недель до первого сеанса.

Хороший результат создается программированием или не создается им вовсе, потому что операция лишь устанавливает электрод, а все, что происходит в последующие месяцы, определяет, что этот электрод в действительности для вас сделает.

Спросите, кто этим занимается и как часто.

Риски, характерные для DBS

Кровотечение по ходу электрода является риском, о котором думают в первую очередь, и именно оно привело к единственному смертельному исходу в исследовании 2006 года, при частоте, которую все опубликованные серии описывают как низкую. Низкая никогда не означает нулевая.

Инфекция ведет себя здесь иначе, чем после других операций на мозге, потому что инородный материал находится под кожей в трех разных местах, и инфекция устройства часто заканчивается удалением всей системы, курсом антибиотиков и повторной имплантацией спустя месяцы. Четыре инфекции в области стимулятора возникли среди сорока пациентов в исследовании по дистонии. Электроды могут смещаться, провода могут ломаться в месте перехода через шею, а кожа над генератором может истончаться. Любой из этих случаев означает еще одну операцию, и поэтому стимулятор описывают как отношения с больницей, а не как однократное вмешательство. Затем идут эффекты самой стимуляции, совершенно отдельная категория, потому что смазанная речь, покалывание, подтягивание лица или кисти, затуманенное или двойное зрение, неустойчивость и изменения настроения или контроля над импульсами появляются при определенных настройках и исчезают, когда настройки меняют. Именно эта регулируемость и придает месяцам программирования такой вес.

Сообщайте об изменении настроения, трат или склонности к азартным играм так же, как вы сообщили бы о повышении температуры.

Жизнь с устройством

Батарея является обязательством на всю жизнь

Каждому пациенту со стимулятором рано или поздно требуется замена генератора, и понимание того, какой именно вам предлагают, должно прозвучать в разговоре, пока у вас еще есть выбор. Перезаряжаемое устройство означает режим зарядки на всю оставшуюся жизнь и значительно меньше операций, а неперезаряжаемое означает, что помнить не нужно ни о чем, но каждые несколько лет предстоит небольшая операция. Ни один из вариантов не является неправильным. Это разные условия сделки, и правильный выбор зависит от того, что вам ближе, ежедневная привычка или серия небольших операций, растянутая на предстоящие десятилетия.

Эта таблица прокручивается в сторону на узком экране. Проведите пальцем или перетащите, чтобы увидеть все колонки.

Повседневная жизнь требует меньше перестройки, чем опасаются люди. Рамки досмотра в аэропорту могут сработать, поэтому вы носите с собой карту имплантата и просите о ручном досмотре, тогда как бытовая электроника, телефоны и индукционные плиты не создают проблем на разумном расстоянии, а МРТ остается возможной при условиях, которые производитель определяет для вашей конкретной модели, и это означает, что для любого будущего исследования номер модели нужен заранее, а диатермии во время других операций следует полностью избегать. Никогда не позволяйте стоматологу или хирургу начинать работу, не зная, что устройство установлено. Скажите об этом до того, как они возьмут в руки инструмент. Держите эту карту в кошельке, чтобы она всегда была с вами, потому что момент, когда она понадобится, окажется тем самым моментом, который никто не планировал, а рентгенолаборант, который не может определить вашу модель, скорее отменит исследование, чем станет угадывать.

Восстановление и когда можно лететь домой

Восстановление после самой операции идет быстрее, чем ожидает большинство людей, потому что отверстия небольшие и ткань мозга не удаляли, а вот восстановление по симптомам является медленной частью, и смешение этих двух вещей и делает первый месяц после операции похожим на ошибку.

Возьмите с собой человека, который будет держать этот график в голове, пока вы не можете.

1. Первый и второй день. Одна или две ночи в стационаре, контрольный снимок, головная боль и болезненность кожи головы, а устройство все еще выключено.
2. Первые две недели. Обычная повседневная активность возвращается почти сразу, без подъема тяжестей и без интенсивных нагрузок. Швы или скобки снимают примерно на десятый или четырнадцатый день.
3. Со второй по четвертую неделю. Устанавливают генератор, если этап был отложен, и первый сеанс программирования проводят после того, как отек спал, а раны чистые.
4. С четвертой по шестую неделю. У большинства людей полная активность, при этом настройки еще повышают, а дозу лекарств еще снижают. Утомляемость в этот период является нормой.
5. С третьего по шестой месяц. Настройки стабилизируются, доза лекарств выходит на новый устойчивый уровень, и становится достаточно ясно, что вы в действительности выиграли. Оценивайте результат именно тогда, а не раньше.

Разрешение на перелет обычно дают на осмотре раны примерно на десятый или четырнадцатый день, когда кожа головы сухая и инфекции не появилось, и ваш хирург оформляет датированное заключение о годности к полету для авиакомпании и страховой компании. Рассчитывайте на две или три недели в стране для операции и контроля заживления. Уехать в этот момент означает уехать до того, как ваше устройство будет запрограммировано.

Стоимость, организация и операция DBS в Стамбуле

На этой странице нигде нет цены, потому что цифра, написанная сегодня, будет неверной к тому моменту, когда вы ее прочтете. Зато можно описать, куда уходят деньги, и при этой операции их структура удивляет людей, поскольку имплантируемое оборудование составляет самую крупную отдельную статью, а выбор между перезаряжаемым и неперезаряжаемым генератором меняет итоговую сумму сильнее, чем сама операция. Пациенты приезжают в Университетскую больницу Бируни на стимуляцию из Европы, стран Персидского залива, Северной Африки и Центральной Азии, и настоящая трудность лечения за рубежом очень мало связана с самой операцией.

Трудность находится в следующем за ней годе.

Эта таблица прокручивается в сторону на узком экране. Проведите пальцем или перетащите, чтобы увидеть все колонки.

Третья строка решает исход всего дела. Устройство, которое никто не настраивает, остается на тех значениях, на которых его оставили, и пациент, улетающий домой с незапрограммированным стимулятором, купил оборудование, но не купил лечение, поэтому до поездки выясните, программирует ли невролог рядом с вами стимуляторы и с какими брендами он работает. Там, где такой клиники нет, планом становится повторный визит примерно через три месяца либо дистанционные сеансы вместе с вашим местным неврологом, и любая из этих договоренностей должна быть зафиксирована письменно до операции, а не придумана потом. Сотрудники отдела международных пациентов работают на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, а для других языков перевод организуют по запросу. Один координатор ведет вас от первого сообщения до выписки и остается на связи в WhatsApp после вашего возвращения домой, и именно это позволяет получить ответ на вопрос о настройках на четвертом месяце. В палатах есть кровать для сопровождающего, чтобы близкий человек оставался на ночь, отель и трансферы организуются до и после госпитализации, можно запросить врача-женщину, приглашение для визы отправляется примерно за десять дней до поездки, халяльное, вегетарианское и диабетическое питание предоставляется в обычном порядке, а на территории работает молитвенная комната.

Пришлите ваши снимки, список лекарств с дозами и временем приема и короткое видео себя в период выключения и в период включения, потому что такой набор скажет функциональному нейрохирургу больше, чем любое направительное письмо, а собрать его можно за один вечер с телефоном в руках. Оценка ничего не стоит. Честный ответ о том, что вы не подходите для операции, стоит столько же, сколько предложение прооперировать.

Частые вопросы об операции DBS