Общая хирургия

ЭРХПГ

ЭРХПГ сегодня является лечебной процедурой, а не обследованием, и ее главный риск, панкреатит, развивается примерно у одного человека из десяти. Одна свеча снижает этот риск почти вдвое. Что лечит процедура, в каких случаях ее применять не следует и о чем спросить, прежде чем соглашаться.

Об этом отделении

В рандомизированном исследовании 602 пациентам высокого риска перед ЭРХПГ ввели одну ректальную свечу, и частота панкреатита после процедуры снизилась с 16,9 процента до 9,2 процента. Этот результат изменил процедуру сильнее, чем любое усовершенствование инструментов. Он показывает две вещи, которые стоит понимать об ЭРХПГ. Первая состоит в том, что сегодня ЭРХПГ является лечебной процедурой, а не обследованием. Вторая состоит в том, что ее основной риск во многом предотвратим, если те, кто выполняет процедуру, внимательны к деталям.

Бесплатная консультация

Спросите, нужна ли вам ЭРХПГ или сначала стоит сделать исследование

Пришлите заключения УЗИ, МРХПГ или КТ вместе с самими снимками, печеночные пробы, включая билирубин и щелочную фосфатазу, любое предыдущее заключение эндоскопии, отметку о том, сохранен ли у вас желчный пузырь и были ли операции на брюшной полости, включая бариатрические, список лекарств с указанием антикоагулянтов и аспирина, а также сведения о том, был ли у вас когда-либо панкреатит. Специалист изучит файл и скажет, является ли ЭРХПГ правильным следующим шагом, нужно ли сначала выполнить исследование и что именно будет сделано во время процедуры. Без оплаты и без обязательств, координатор отвечает на вашем языке, обычно в течение того же рабочего дня.

WhatsApp: +90 549 648 55 11 Отправить снимки и заключения +90 549 648 55 11

Уже не обследование

Тридцать лет ЭРХПГ была способом заглянуть внутрь желчного и панкреатического протоков. Сегодня эту задачу решают два других метода, не вводя инструмент ни в один из протоков, а именно магнитно-резонансная холангиопанкреатография и ультразвуковое исследование, выполняемое изнутри желудка специальным эндоскопом. При объединении 18 исследований с участием 2 366 человек, обследованных по поводу камней желчного протока, эндоскопическое ультразвуковое исследование дало чувствительность 0,95 и специфичность 0,97, а магнитно-резонансное исследование 0,93 и 0,96, и статистически методы оказались неразличимы. Ни один из них не несет риска панкреатита.

Отсюда следует, что направление на чисто диагностическую ЭРХПГ в 2026 году должно вызвать вопрос, потому что ту же информацию почти всегда можно получить другим путем. Неизменным осталось то, что ЭРХПГ остается единственным способом извлечь камень из желчного протока, установить стент через зону сужения или расширить суженный канал оттока, причем все это через рот и без разреза. Поэтому современный вопрос никогда не состоит в том, может ли ЭРХПГ увидеть проблему, а всегда в том, есть ли то, что требует вмешательства. Предсказать это точно не удается в любом случае. При применении стандартных критериев высокой вероятности у 498 пациентов с подозрением на камень желчного протока камень действительно был только у 56,3 процента тех, кто соответствовал критериям, и при этом у 34,8 процента тех, кто им не соответствовал, камень был, что дало общую точность 62,1 процента.

Частота осложнений

ЭРХПГ является самой рискованной эндоскопической процедурой из применяемых в рутинной практике, и заранее названная цифра полезнее, чем успокаивающие слова. Два крупных анализа дают представление о масштабе.

В 21 проспективном исследовании с участием 16 855 пациентов осложнения любого рода возникли в 6,85 процента случаев, а смерть в 0,33 процента. На панкреатит пришлось 3,47 процента, на инфекцию 1,44 процента, на кровотечение 1,34 процента и на перфорацию 0,60 процента. Тяжелые осложнения составили 1,67 процента от общего числа.

Во втором анализе исследователи подошли к вопросу иначе, объединив группы плацебо и группы без стентирования из 108 рандомизированных исследований, чтобы получить чистую цифру именно по панкреатиту, и среди 13 296 таких пациентов он возник в 9,7 процента случаев, со смертью в 0,7 процента, а среди 2 345 отнесенных к высокому риску достиг 14,7 процента. Тяжелый панкреатит был редким в обоих анализах, 0,5 процента в целом и 0,8 процента в группе высокого риска. Разница между 3,47 и 9,7 процента объясняется тем, что именно учитывали и у кого, поскольку в исследования чаще попадают сложные случаи и применяются более строгие определения. Оба анализа сходятся в том, что панкреатит является преобладающим риском, что в большинстве случаев он протекает легко и что небольшое число людей заболевает серьезно. Ни одна из этих цифр не является поводом отказаться от нужной процедуры, и обе являются поводом спросить, что делает конкретное отделение, чтобы снизить собственный показатель. Остальная часть этой страницы во многом посвящена тому, что меняет эти цифры.

Исследование, которое все изменило

Оказалось, что противовоспалительные препараты, введенные ректально во время процедуры, предотвращают значительную долю панкреатита, и доказательства этого необычайно чисты.

Шестьсот два пациента высокого риска были рандомизированы на ректальный индометацин или плацебо. Панкреатит возник в 9,2 процента случаев против 16,9 процента, а умеренный или тяжелый панкреатит в 4,4 процента против 8,8 процента. Одна свеча, введенная однократно.

Затем китайские исследователи задали более острый вопрос, а именно, следует ли давать препарат всем заранее или только отдельным пациентам после процедуры. При рандомизации 2 600 человек в нескольких больницах рутинное введение до процедуры дало панкреатит в 4 процентах случаев против 8 процентов, относительный риск 0,47 при доверительном интервале от 0,34 до 0,66. Польза сохранялась и в группе среднего риска, и в группе высокого риска, 3 процента против 6 процентов. Результат в группе среднего риска упускают из виду чаще всего, поскольку он означает, что препарат не предназначен только для небольшой группы людей, которые выглядят явно уязвимыми заранее. Именно этот вывод стоит взять с собой на консультацию, потому что он означает, что препарат нужен не только тем, кто заранее выглядит пациентом высокого риска, и потому что отделение, которое вводит препарат избирательно уже после события, следует подходу, который сравнили с альтернативой и который проиграл.

Профилактика панкреатита

Небольшая пластиковая трубка

Если в панкреатический проток был выполнен вход или введен контраст, тонкий пластиковый стент, оставленный в нем, поддерживает отток, пока проток восстанавливается, и выпадает сам в течение нескольких дней. При объединении десяти рандомизированных исследований с участием 1 176 пациентов высокого риска такой стент дал отношение шансов 0,25 для панкреатита при доверительном интервале от 0,17 до 0,38. Более трудный и более актуальный вопрос состоит в том, добавляет ли он что-либо к эффекту свечи, и для ответа в исследовании в 20 центрах были рандомизированы 1 950 пациентов. Панкреатит возник в 14,9 процента случаев при одном препарате и в 11,3 процента при сочетании препарата и стента, разница 3,6 процентного пункта, и один препарат не достиг установленного в исследовании порога не меньшей эффективности. Серьезные нежелательные явления, госпитализации в отделение интенсивной терапии и длительность пребывания не различались, а более поздний анализ позволил предположить, что один препарат в действительности уступает, хотя этот анализ был выполнен уже после исследования, а не запланирован в нем. Практический вывод состоит в том, что в действительно сложных случаях высокого риска стент по-прежнему стоит устанавливать и что об этом уместно спросить заранее.

Внутривенная инфузия

Щедрая внутривенная инфузия вокруг процедуры была привлекательной идеей, которая не выдержала надлежащей проверки. В небольшом пилотном исследовании рандомизировали 62 пациентов и сообщили об отсутствии панкреатита в группе агрессивной гидратации против 17 процентов в стандартной группе, и этот результат широко цитировали, хотя он получен у 39 пациентов, получивших вмешательство. Затем в нидерландском исследовании рандомизировали 826 пациентов в 22 больницах на агрессивную инфузию в сочетании с противовоспалительным препаратом или только препарат и обнаружили панкреатит в 8 процентах случаев против 9 процентов, относительный риск 0,84 при доверительном интервале от 0,53 до 1,33. Осложнения, связанные с самой инфузией, госпитализации в отделение интенсивной терапии и смертность к 30 дню не различались. Эти два исследования вместе стоит читать как наглядный урок того, почему впечатляющий результат у 62 пациентов требует более крупного исследования, прежде чем что-то менять, и как повод не впечатляться отделением, которое перечисляет агрессивную гидратацию среди своих мер безопасности.

Из чего складывается риск

Ваш личный риск панкреатита зависит от того, кто вы, и от того, что делают во время процедуры, и обе эти половины были измерены в проспективном исследовании 1 963 процедур, где панкреатит возник в 6,7 процента случаев.

Широкая таблица. На узком экране проведите по ней пальцем или потяните в сторону, потому что она прокручивается, а не сжимается.

Что повышает риск панкреатита после ЭРХПГ, по данным исследования 1 963 процедур
Фактор	Отношение шансов	Что это значит для вас
Панкреатит после предыдущей ЭРХПГ	5,4	Самый сильный фактор, связанный с пациентом. Скажите об этом перед процедурой, а не считайте, что это есть в документах.
Расширение сфинктера баллоном	4,5	Выбор методики, а не особенность вашего организма. Стоит спросить, планируется ли это и почему.
Трудности при входе в проток	3,4	Неизвестно заранее и сильно зависит от опыта. Именно здесь проявляется объем практики эндоскописта.
Рассечение панкреатического сфинктера	3,1	Иногда необходимо. В сочетании с защитным стентом становится заметно безопаснее.
Введение контраста в панкреатический проток	2,7	Современная практика везде, где возможно, использует вместо этого проводник, именно по этой причине.
Подозрение на дисфункцию сфинктера Одди	2,6	Показание с наивысшим риском и, как объясняется в одном из следующих разделов, то самое, при котором процедура оказалась неэффективной.
Женский пол и нормальный билирубин	2,5 и 1,9	Это нельзя изменить, и оба признака указывают на проток, который изначально не был по-настоящему перекрыт.
Отсутствие хронического панкреатита	1,9	Неочевидно и при этом верно. Рубцово измененная поджелудочная железа воспаляется хуже, чем здоровая.

Вход в проток

Отверстие желчного протока имеет ширину в несколько миллиметров и расположено под углом. Вся безопасность этой процедуры зависит от того, как проходят первые несколько минут работы у этого отверстия.

Обычно получается с первого раза, но не всегда. В 13 018 процедурах, выполненных 85 эндоскопистами, стандартная канюляция удалась в 89,8 процента случаев, а общая успешность достигла 95,6 процента после применения других методик, тогда как отдельный национальный регистр сообщил о 93,8 процента, при этом трудный доступ встретился в 32,1 процента случаев при ранее не оперированных сосочках.
Проводник лучше, чем введение контраста. При объединении 12 рандомизированных исследований с участием 3 450 человек первичное использование проводника вместо контраста снижало частоту панкреатита с относительным риском 0,51, повышало успешность с первой попытки и уменьшало необходимость в рассекающих методиках. Польза была наиболее очевидна в исследованиях, где эндоскопистам не разрешали менять методику по ходу.
Раннее рассечение безопаснее настойчивых попыток. Когда доступ оказывается трудным, небольшое рассечение для более раннего входа в проток вместо продолжения попыток снижало частоту панкреатита в семи рандомизированных исследованиях с относительным риском 0,57. Общая успешность не изменилась. Частота кровотечений и перфораций не различалась, хотя анализ не смог подтвердить эти вторичные результаты.
Объем практики проявляется здесь сильнее, чем где-либо еще. В той сети из 13 018 процедур эндоскописты, выполнявшие более 239 процедур в год, имели отношение шансов 2,79 для общей успешности. В более раннем проспективном исследовании те, кто выполнял более двух процедур в неделю, достигали канюляции желчного протока в 96,5 процента случаев против 91,5 процента.
Трудность не равна опасности, и при этом они связаны. Трудная канюляция в том исследовании давала отношение шансов 3,4 для панкреатита, и предсказать ее заранее никто не может, что и является главным доводом в пользу выполнения процедуры там, где со сложностями работают регулярно, а не там, где их встречают редко.
О чем спросить. Сколько ЭРХПГ эндоскопист выполняет за год, какова его частота успешной канюляции и что он делает, когда доступ оказывается трудным. Три коротких вопроса с тремя фактическими ответами, и отделение, которое отвечает на все три без заминки, расскажет о себе гораздо больше, чем любой буклет.

Как проходит день процедуры

От тридцати минут до часа с лишним, и вы запомните из этого очень мало.

Вы приходите натощак, и вам проводят седацию. Глубокая седация или общая анестезия в зависимости от отделения и от вас. Сердечно-легочные события, связанные с седацией, составили 1,33 процента осложнений среди 16 855 пациентов, с летальными случаями в 0,07 процента, поэтому к оценке анестезиолога стоит отнестись серьезно.

Свечу вводят в самом начале. Ректальный индометацин или диклофенак, перед процедурой или в ее начале, а не после, исходя из данных в разделе выше. Если об этом никто не упоминает, спросите.

Эндоскоп с боковой оптикой проводят до двенадцатиперстной кишки. Через рот, мимо желудка, до небольшого отверстия, куда выходят желчный и панкреатический протоки. Снаружи ничего не рассекают и раны нет, поэтому люди недооценивают эту процедуру и поэтому период наблюдения после нее застает их врасплох.

Проводник вводят в желчный проток под рентгеновским контролем. Это ключевой этап, описанный в предыдущем разделе. Контраст вводят только после того, как проводник оказывается там, где нужно.

Сфинктер обычно рассекают, а затем выполняют основную работу. Небольшое электрохирургическое рассечение расширяет отверстие, чтобы прошли инструменты. Камни извлекают баллоном или корзинкой, стент проводят через сужение или разгружают протекающий проток.

Вы просыпаетесь и находитесь под наблюдением. Большинство людей уходят домой в тот же день или на следующее утро. Наблюдение ведется из-за панкреатита, который заявляет о себе в течение часов, а не дней, и следующий раздел объясняет, как это ощущается.

Другие осложнения

Кровотечение из места рассечения

Рассечение сфинктера пересекает мелкие сосуды, которые не видны, пока не начнут кровоточить, и клинически значимое кровотечение возникло у 2,0 процента из 2 347 пациентов в основополагающем исследовании этой процедуры при общей частоте осложнений 9,8 процента. Пять факторов предсказывали проблемы в том исследовании, а именно подозрение на нарушение работы сфинктера как показание, цирроз, трудная канюляция, необходимость рассекающей методики для доступа и сочетание процедуры с чрескожным доступом. Об аспирине пациенты спрашивают чаще всего. В исследовании 804 пациентов кровотечение отмечено у 9,7 процента тех, кто продолжал принимать аспирин, у 9,5 процента тех, кто отменил его за неделю, и у 3,9 процента тех, кто никогда его не принимал, без разницы между продолжением и отменой. Это было ретроспективное исследование, поэтому считайте его поводом обсудить именно ваши препараты, разжижающие кровь, а не разрешением что-либо отменять или продолжать.

Перфорация и инфекция

Прободение является осложнением, которого люди боятся больше всего, и оно самое редкое, 0,60 процента среди 16 855 пациентов, причем важнее частоты то, где находится отверстие и как быстро его обнаружили. В серии из 6 040 процедур 40 перфораций были разделены на три вида, и все перфорации, нанесенные проводником, 14 случаев, были распознаны сразу и пролечены без операции при средней длительности пребывания три с половиной дня. Перфорации рядом с ампулой, 22 случая, в большинстве дренировали эндоскопически, и ни одна из них не потребовала операции при раннем выявлении. Четыре случая, затронувшие саму стенку двенадцатиперстной кишки, все потребовали операции. Второе осложнение, инфекция, проявлялось холангитом у 8,8 процента из 227 пациентов в одной серии, где сопутствующими факторами были пожилой возраст, низкий альбумин и удаление стента, а инфекции в целом составили 1,44 процента в более крупном объединенном анализе. Лихорадка с потрясающим ознобом после ЭРХПГ является проблемой того же дня, а не следующей недели.

Камни желчного протока

Именно ради этого выполняется большинство ЭРХПГ, и здесь есть реальный выбор того, как сочетать процедуру с удалением желчного пузыря.

На узких экранах эта таблица прокручивается в сторону. Потяните ее или проведите пальцем, чтобы дойти до последнего столбца.

Способы справиться с камнями желчного протока вместе с удалением желчного пузыря
Подход	Что показывают рандомизированные данные	Как это понимать
Сначала ЭРХПГ, затем удаление желчного пузыря	При сравнении с одной операцией, очищающей оба уровня, среди 285 и 295 пациентов смертность, осложнения и оставшиеся камни были статистически неразличимы.	Самый распространенный подход в мире и вполне обоснованный. Он включает две процедуры и две анестезии.
Одна операция, очищающая оба уровня	При объединении 8 рандомизированных исследований и 1 130 пациентов удаление камней было успешнее при одной операции с отношением шансов 1,56, пребывание в стационаре было примерно на день короче, а время операции на 17 минут меньше.	Осложнения и смертность не различались. Требуется хирург, обученный ревизии желчного протока, а такой есть не в каждом отделении.
Сначала удаление желчного пузыря, затем ЭРХПГ	Оставшиеся камни отмечены у 25 процентов этой группы против 9 процентов там, где одна операция очищала оба уровня, с отношением шансов 0,28.	Самая слабая из трех последовательностей по имеющимся данным, и ее по-прежнему иногда выбирают по практическим соображениям.
Открытая операция вместо ЭРХПГ	Оставшиеся камни встречались реже при открытой операции, 6 процентов против 16 процентов, с отношением шансов 0,36, тогда как смертность и частота осложнений не различались.	Историческая, а не текущая практика. Приводится здесь потому, что показывает, что после ЭРХПГ остается больше камней, чем после операции.
Как скоро удаляют желчный пузырь	При рандомизации пациентов на удаление в течение трех дней после ЭРХПГ или через месяц повторные желчные симптомы возникли у 1 пациента в ранней группе и у 12,71 процента в группе отсроченного вмешательства.	Если вас отправляют домой ждать месяц до операции на желчном пузыре, именно эту цифру стоит назвать.
Одна оговорка ко всему перечисленному	Кокрейновский обзор, охвативший 16 исследований и 1 758 участников, прямо указывает, что каждое включенное исследование имело высокий риск систематической ошибки.	Это означает, что решение разумно принимать исходя из местного опыта, и отделение, которое хорошо владеет одним подходом, является лучшим ответом, чем теоретическое предпочтение.

Перекрытие опухолью

Когда опухоль сдавливает желчный проток и болезнь удалить нельзя, стент, установленный через зону блока, снимает желтуху и зуд. Здесь стоит знать о двух вопросах.

Металлические стенты остаются проходимыми намного дольше пластиковых. В исследовании рандомизировали 105 пациентов с нерезектабельной болезнью и установили, что первый стент оставался проходимым в среднем 273 дня при металлическом против 126 дней при пластиковом, а среди тех, кому потребовался второй стент, ни один металлический не заблокировался против 48 процентов пластиковых.
И это означает меньше повторных визитов. Выбор металлического стента первым снизил число эндоскопических процедур на 28 процентов в том исследовании. Выживаемость не различалась и составила в среднем 149 дней, что является честной формулировкой, поскольку смысл стента состоит в комфорте, а не во времени.
Дренирование под контролем ультразвука сегодня является реальной альтернативой. При объединении пяти рандомизированных исследований с участием 519 пациентов дренирование протока под ультразвуковым контролем изнутри желудка вместо доступа через ампулу дало техническую и клиническую успешность, не отличающуюся от ЭРХПГ.
Его преимущество проявляется в том, что происходит позже. В том анализе необходимость повторной процедуры имела относительный риск 0,58 в пользу доступа под ультразвуковым контролем, тогда как нежелательные явления в целом не различались. Проходимость стента через год значимо не различалась.
Это пока не повод настаивать на таком методе. Исследований немного, а методика требует особой подготовки и особых стентов. Она уместна в разговоре как вариант, а не как стандарт, и вопрос о том, предлагает ли отделение оба метода, полезнее вопроса о том, какой из них лучше.

Что еще лечит ЭРХПГ

Еще четыре ситуации приводят людей к ЭРХПГ, и о доказательной базе каждой стоит сказать строку.

На маленьком экране здесь работает горизонтальная прокрутка. Проведите пальцем или потяните таблицу, чтобы увидеть все столбцы.

Другие причины выполнения ЭРХПГ и насколько они обоснованы
Ситуация	Что показывают данные
Подтекание желчи после удаления желчного пузыря	Среди 178 пациентов, которым выполнили рассечение сфинктера и установили пластиковый стент, подтекание прекратилось в 91,0 процента случаев. Единственным независимым предиктором неудачи было подтекание высокой степени. Из 16 неудач у 10 помогла установка нескольких стентов, а у оставшихся 6 покрытый металлический стент.
Доброкачественное сужение желчного протока	При рандомизации 112 пациентов, в основном после трансплантации печени, покрытый металлический стент устранил сужение в 92,6 процента случаев против 85,4 процента при повторной установке пластиковых стентов, достигнув установленного в исследовании порога не меньшей эффективности. Потребовалось меньше процедур, 2,14 против 3,24.
Острая инфекция желчного протока	Сроки дренирования имеют значение и соблюдаются неравномерно. Среди 12 613 госпитализаций в США задержка свыше 48 часов была связана с перенесенной бариатрической операцией с отношением шансов 2,10, а также с принадлежностью к чернокожему населению с отношением шансов 1,53 или к азиатскому населению с 1,22.
Анатомия, измененная предыдущей операцией	Среди 132 процедур у 78 пациентов, перенесших шунтирование желудка, достичь протока длинным энтероскопом удалось в 64,1 процента случаев, тогда как доступ через временное отверстие в выключенный желудок был успешен в 89,5 до 100 процентов случаев в зависимости от методики.
Во время беременности	При объединении 27 наблюдательных исследований с участием 1 307 беременных пациенток неблагоприятные исходы любого рода возникли в 15,9 процента случаев при доверительном интервале от 13,2 до 19,1. Неблагоприятные исходы для плода значимо не различались между методиками с применением рентгеновских лучей и методиками без них.

Когда ее применять не следует

Боль после удаления желчного пузыря

У значительного числа людей боль в верхней части живота сохраняется после удаления желчного пузыря, и годами объяснением называли нарушение работы сфинктера в конце желчного протока, которое лечили его рассечением во время ЭРХПГ. Это представление проверили как следует. В исследовании 214 таких пациентов рандомизировали в соотношении два к одному между настоящим рассечением сфинктера и имитацией процедуры, и успех был достигнут у 23 процентов тех, кому выполнили рассечение, и у 37 процентов тех, кому не делали ничего, скорректированная разница 15,6 процентного пункта не в пользу лечения. Измерение давления внутри сфинктера, которое использовалось как тест для отбора пациентов, не предсказывало, кто ответит на лечение. Панкреатит возник у 11 процентов пролеченных. Авторы написали, что полученные данные не поддерживают применение процедуры у таких пациентов, и этот вывод не был опровергнут, поэтому, если вам предлагают ЭРХПГ при боли после операции на желчном пузыре с нормальными анализами крови и нормальным протоком, именно это исследование стоит назвать.

Смотреть вместо того, чтобы лечить

Второй случай, когда ЭРХПГ применять не следует, это ситуация, где лечить нечего. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография и ультразвуковое исследование изнутри желудка отвечают на диагностический вопрос с чувствительностью и специфичностью около девяноста пяти процентов и без риска панкреатита, поэтому ЭРХПГ, выполненная только ради того, чтобы посмотреть, подвергает вас риску панкреатита примерно один к десяти ради информации, доступной другим путем. Это не значит, что ЭРХПГ неуместна, когда исследование уже показало камень, поскольку войти, посмотреть и удалить его за один сеанс и есть задача этой процедуры. Это значит, что важна последовательность, и спросить нужно о том, что будет сделано, если ЭРХПГ обнаружит именно то, что все ожидают. Четкий ответ с упоминанием извлечения камня, стента или рассечения сфинктера является хорошим признаком, а ответ, который сводится к тому, чтобы посмотреть, как обстоят дела, является поводом попросить сначала выполнить исследование.

Хронический панкреатит

Два исследования, оба в пользу хирургии

Когда хроническое воспаление оставило панкреатический проток перекрытым и болезненным, его можно раскрыть эндоскопически стентами и дроблением камней либо дренировать хирургически, соединив проток с петлей кишки. Два рандомизированных исследования сравнили эти подходы, и оба указали в одну сторону. Первое, с участием 39 пациентов, показало оценку боли за два года 51 при эндоскопии против 25 при хирургии, полное или частичное облегчение боли у 32 процентов против 75 процентов и в среднем 8 процедур против 3. Затем более крупное нидерландское исследование рандомизировало 88 пациентов в 30 больницах на раннюю операцию или подход с эндоскопией в первую очередь и показало оценку боли за 18 месяцев 37 против 49, разница 12 пунктов в пользу хирургии, при среднем числе вмешательств 1 против 3. Осложнения возникли у 27 процентов против 25 процентов, и смертей не было ни в одной группе.

Что с этим делать

Ни одно из исследований не было слепым, первое было небольшим, 39 пациентов, а второе измеряло боль за 18 месяцев и оставило открытым вопрос о том, сохраняется ли разница дальше. Авторы прямо это признали. Вместе эти два исследования устанавливают, что повторные эндоскопические процедуры не являются щадящей альтернативой операции, поскольку в сумме дают больше процедур при меньшем облегчении боли, и что предложение третьей или четвертой ЭРХПГ по тому же поводу является моментом, когда стоит спросить об операции, а не записываться на следующую процедуру. Этот разговор уместен с панкреатическим хирургом и гастроэнтерологом вместе, а не с тем, кто выполнял последнюю процедуру. Ни одно из исследований не говорит, что эндоскопии нет места, и оба говорят, что она не должна превращаться в бесконечную череду приемов, от которой никто не отступает, чтобы ее пересмотреть.

Кто выполняет процедуру, имеет значение

Три отдельных исследования измерили одно и то же разными способами и пришли к одному ответу. В сети из 13 018 процедур эндоскописты, выполнявшие более 239 процедур в год, имели отношение шансов 2,79 для общей успешности канюляции, а в проспективном исследовании 1 963 процедур те, кто выполнял более двух процедур в неделю, достигали желчного протока в 96,5 процента случаев против 91,5 процента. И в исследовании 2 347 рассечений сфинктера у эндоскопистов, выполнявших более одного рассечения в неделю, осложнения возникали в 8,4 процента случаев против 11,1 процента, а тяжелые осложнения в 0,9 процента против 2,3 процента.

Эти различия выглядят скромными, но накапливаются, потому что процедуры, которые идут не так, непропорционально часто являются сложными, а сложность это именно то, с чем опыт работает, а не то, чего он избегает. Внутри тех же данных есть один полезный нюанс. В проспективном исследовании меньший объем практики предсказывал неудачу входа в проток, но независимо не предсказывал панкреатит, что позволяет предположить, что эффект объема работает через успешность и сложность, а не через небрежность. Ничто из этого не означает, что отделение с меньшим потоком не может грамотно выполнить простую процедуру, и это означает, что разница проявляется именно в том случае, который оказался сложным. Практическая версия коротка. Спросите, сколько процедур эндоскопист выполняет за год, спросите, какова его частота успешной канюляции, и спросите, ведет ли отделение регистр собственных осложнений, потому что отделение, которое себя измеряет, говорит вам нечто важное независимо от названной цифры. Регистр также означает, что там кто-то знает собственную частоту панкреатита, а это другой и лучший ответ, чем цитирование опубликованных средних цифр.

Перед ЭРХПГ

Четыре вещи, которые стоит решить заранее, и первые две занимают по одному предложению.

Скажите, если у вас когда-либо был панкреатит

Панкреатит после предыдущей ЭРХПГ был самым сильным фактором риска, связанным с пациентом, в исследовании 1 963 процедур, с отношением шансов 5,4. Панкреатит любой другой причины тоже имеет значение. Не считайте, что это есть в ваших документах, особенно если это случилось в другой стране или несколько лет назад, потому что именно этот факт анамнеза сильнее всего меняет действия эндоскописта во время самой процедуры.

Убедитесь, что свеча запланирована

Ее вводят рутинно всем перед процедурой, а не избирательно после, на основании исследования 2 600 пациентов, в котором получили 4 процента против 8 процентов. Это вопрос в одно предложение с ответом в одно слово, и его стоит задать.

Везите снимки, а не только заключения

Является ли ЭРХПГ вообще правильной процедурой, зависит от того, что показывают снимки, и письменное заключение их не заменит. Если вам делали магнитно-резонансное исследование протоков, привезите сами изображения, поскольку они могут сделать ЭРХПГ ненужной или изменить план процедуры.

Назовите все препараты, разжижающие кровь

Аспирин, клопидогрел, варфарин и новые антикоагулянты требуют отдельного решения по каждому, и ответы различаются, а в одном ретроспективном исследовании 804 пациентов отмена аспирина за неделю не дала измеримой разницы по кровотечениям, поэтому это тема для разговора, а не правило, которое вы должны применить к себе сами.

После процедуры, час за часом

Панкреатит после ЭРХПГ заявляет о себе быстро, поэтому период наблюдения измеряется часами, а не днями.

Первые два часа. Пробуждение, боль в горле и некоторое вздутие от воздуха, использованного во время процедуры. Вздутие, которое ослабевает при ходьбе, является нормой, и именно его чаще всего принимают за начало осложнения, поэтому разграничение в следующем пункте стоит прочитать до того, как вы покинете палату пробуждения.
От двух до шести часов. Это то окно, в котором панкреатит обычно заявляет о себе постоянной тупой болью в верхней части живота, отдающей в спину, часто с тошнотой, и он отличается от вздутия тем, что не ослабевает при ходьбе.
После шести часов. Большинство отделений в этот момент берут анализ крови, если есть какая-либо боль, и многие выписывают тех, кто чувствует себя комфортно и ест. Тот, кому некомфортно, остается, и это правильное решение, а не зловещий знак.
Первая ночь. Большинство людей уходят домой в тот же день или на следующее утро. Пусть с вами кто-то будет, поскольку седация сохраняется заметно дольше, чем кажется, за руль садиться нельзя, и в этот день не стоит принимать решения, для которых нужна ясная голова.
Со второго по седьмой день. Лихорадка с потрясающим ознобом, желтуха, черный стул или рвота кровью означают, что нужно связаться с врачом в тот же день. Панкреатит, развивающийся позже 24 часов, встречается нечасто, но возможен.
Если оставлен стент. Маленькие панкреатические стенты рассчитаны на самостоятельное выпадение, и обычно это проверяют рентгеном через одну или две недели, тогда как билиарные стенты планируют к удалению или замене, и эту дату нужно записать до выписки, а не оставлять на потом.

Как читать смету

На этой странице нет ни одной суммы. ЭРХПГ предлагают как одну процедуру, а она часто ею не является, поэтому важны оговорки.

На узком экране потяните эту таблицу в сторону, поскольку она прокручивается, а не сжимается по ширине.

Что должно быть письменно указано, прежде чем сравнивать две сметы на ЭРХПГ
О чем спросить	Почему это меняет сумму
Входит ли вторая ЭРХПГ	Крупные камни, трудный доступ и замена стента регулярно требуют второго сеанса. Смета на одну процедуру при проблеме, требующей двух, не является более дешевой сметой.
Входит ли стент и какого он типа	Металлические и пластиковые стенты заметно различаются по стоимости и по сроку службы, в среднем 273 дня против 126 дней в рандомизированном сравнении.
Покрывается ли лечение панкреатита	Он возникает примерно у одного человека из десяти, большинство случаев легкие и требуют двух или трех дней в стационаре, а небольшому числу людей нужно гораздо больше времени.
Входит ли ночь в стационаре	Многие отделения рутинно оставляют людей на ночь после лечебной ЭРХПГ, и смета на дневной стационар это не покроет.
Оплачивается ли анестезия отдельно	Глубокая седация или общая анестезия для этой процедуры обычны и иногда выставляются в счет отдельно от самой эндоскопии.
Что исключено	Пакеты, публикуемые турецкими больницами и агентствами медицинского туризма, как правило, исключают перелеты, страховку, осложнения, дополнительные ночи, последующие процедуры и любое наблюдение после первых дней.

Поездка в Стамбул

От пяти до восьми дней достаточно для обследования, процедуры, периода наблюдения и безопасного отъезда, и больше там, где потребуется замена стента или ожидается более одного сеанса.

Не летите в тот же день

Панкреатит заявляет о себе в течение часов, и перелет в тот же вечер лишает вас страховки безопасности именно в самый неподходящий момент. Оставьте минимум два полных дня после лечебной ЭРХПГ до длительного перелета, и больше, если было выполнено рассечение сфинктера или появилась какая-либо боль.

Пришлите это заранее

Сами изображения УЗИ, магнитно-резонансного исследования или КТ вместе с заключениями, печеночные пробы, любое предыдущее заключение эндоскопии, отметку о том, сохранен ли желчный пузырь, сведения о любых операциях на брюшной полости и бариатрических операциях, список лекарств с указанием всех препаратов, разжижающих кровь, и сведения о том, был ли у вас когда-либо панкреатит.

Что организуют для вас

Один координатор ведет ваш файл от первого сообщения до выписки, а команда по работе с иностранными пациентами работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, другие языки организуются по запросу. Напишите в первом сообщении, если вы предпочитаете врача-женщину. При госпитализации с вами может остаться сопровождающий, в палатах есть кровать для сопровождающего, питание включает халяльные, вегетарианские и диабетические рационы, и есть молитвенная комната. Офис бронирует проживание, организует трансфер из аэропорта и ежедневные поездки, а также готовит подтверждение записи и письмо-приглашение с указанием больницы и вашего лечащего врача для оформления медицинской визы, примерно за десять дней до поездки.

Наблюдение после возвращения домой

Уезжайте с протоколом процедуры, где точно указано, что было сделано, со снимками, выписным эпикризом и письменным планом. Если оставлен стент, в плане должна быть указана дата удаления или замены и то, кто ее организует, потому что билиарный стент, оставленный на неопределенный срок, блокируется и вызывает инфекцию. Если желчный пузырь остался на месте после удаления камней, запишитесь на эту операцию до вылета, поскольку повторные симптомы возникли у 12,71 процента в группе отсроченного вмешательства против одного пациента в ранней группе. Ваш координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp и после возвращения.

Вопросы, которые стоит задать

Четыре вопроса, все короткие, и первый из них пропускают чаще всего.

Есть ли что лечить или это чтобы посмотреть?

Если ответ в том, чтобы посмотреть, спросите, ответит ли на тот же вопрос магнитно-резонансное исследование или ультразвуковое исследование изнутри, учитывая, что оба метода показали чувствительность и специфичность около девяноста пяти процентов у 2 366 пациентов и ни один из них не вызывает панкреатит.

Сколько процедур вы выполняете за год и какова ваша частота успеха?

И то и другое является фактом, и оба известны. Эндоскописты, выполнявшие более 239 процедур в год, имели отношение шансов 2,79 для успеха в одной крупной сети, а успех это то, что делает процедуру короткой и безопасной.

Получу ли я противовоспалительную свечу и может ли мне понадобиться панкреатический стент?

Свеча должна быть рутинной. Стент предназначен для случаев повышенного риска, и в исследовании 1 950 пациентов один препарат не достиг порога не меньшей эффективности по сравнению с сочетанием препарата и стента.

Каков план, если войти в проток не удастся?

Стандартная канюляция не удалась примерно в одной процедуре из десяти в сети из 13 018 процедур. Четкий ответ с названием методики, второго сеанса или другого доступа говорит о том, что в отделении подумали об этом заранее, а не решают в день процедуры, когда вы уже спите на столе.

Когда звонить

Шесть ситуаций, при которых нужно связаться с врачом в тот же день, а не ждать приема. Держите этот список при себе первую неделю.

Постоянная боль в верхней части живота, отдающая в спину. Характерная боль при панкреатите. Она нарастает, а не идет волнами, не ослабевает при ходьбе или отхождении газов и обычно начинается в течение шести часов.

Лихорадка с потрясающим ознобом. Инфекция в желчном протоке, которая возникла у 8,8 процента пациентов в одной серии. Она хорошо отвечает на быстро начатые антибиотики и плохо на антибиотики, начатые поздно, поэтому ей место в списке, который вы держите при себе, а не в буклете, который прочитали один раз и куда-то убрали.

Черный дегтеобразный стул или рвота кровью. Кровотечение из места рассечения сфинктера, которое возникло у 2,0 процента из 2 347 пациентов и может появиться вплоть до недели спустя, а не сразу.

Возвращение желтизны глаз или темной мочи. Заблокированный стент или вновь суженный проток. Это не экстренная ситуация в том же смысле, что первые три, и требует приема в течение дней, а не недель.

Сильная боль с напряженным животом и невозможностью удержать что-либо в желудке. Встречается нечасто, частота перфорации 0,60 процента среди 16 855 пациентов, и это причина ехать в приемное отделение, а не звонить.

Прошедшая дата удаления стента. Это не симптом и самая частая предотвратимая проблема после ЭРХПГ за рубежом. Билиарный стент, оставленный на неопределенный срок, в итоге заблокируется и вызовет инфекцию, поэтому добивайтесь записи, а не ждите ухудшения самочувствия.

Частые вопросы об ЭРХПГ

Насколько вероятен панкреатит после ЭРХПГ?

Около 3,5 процента среди 16 855 пациентов в проспективных исследованиях и 9,7 процента в группах плацебо из 108 рандомизированных исследований, куда включают более сложные случаи. У пациентов высокого риска показатель достигал 14,7 процента. Большинство случаев легкие, а тяжелый панкреатит возник у 0,5 процента.

Можно ли это предотвратить?

В значительной мере да. Ректальная противовоспалительная свеча снизила частоту панкреатита с 16,9 до 9,2 процента в одном исследовании 602 пациентов высокого риска, а рутинное введение всем заранее дало 4 процента против 8 процентов в исследовании 2 600 человек. Небольшой панкреатический стент дает дополнительную защиту в случаях высокого риска.

Действительно ли мне нужна ЭРХПГ или достаточно исследования?

Если лечить нечего, достаточно исследования. При объединении 18 исследований с участием 2 366 пациентов ультразвуковое исследование изнутри желудка дало чувствительность 0,95, а магнитно-резонансное 0,93 для камней желчного протока при специфичности 0,97 и 0,96, и ни один из методов не вызывает панкреатит.

Какие есть другие риски?

Среди 16 855 пациентов осложнения любого рода возникли в 6,85 процента случаев, а смерть в 0,33 процента. На инфекцию пришлось 1,44 процента, на кровотечение 1,34 процента, на перфорацию 0,60 процента и на события, связанные с седацией, 1,33 процента.

Нужно ли мне отменять аспирин?

Спросите, а не решайте сами. В ретроспективном исследовании 804 пациентов кровотечение возникло у 9,7 процента тех, кто продолжал принимать аспирин, и у 9,5 процента тех, кто отменил его за неделю, против 3,9 процента тех, кто никогда его не принимал. По другим препаратам, разжижающим кровь, нужны отдельные решения.

Когда следует удалять желчный пузырь?

Скоро. В рандомизированном сравнении удаление в течение трех дней после ЭРХПГ оставило с повторными желчными симптомами одного пациента против 12,71 процента среди тех, кто ждал месяц, без разницы по частоте конверсии и технической сложности операции.

У меня сохраняется боль после операции на желчном пузыре. Поможет ли ЭРХПГ?

По лучшим имеющимся данным нет. В исследовании 214 таких пациентов рандомизировали между рассечением сфинктера и имитацией процедуры, и успех был достигнут у 23 процентов пролеченных и у 37 процентов тех, кому не делали ничего. Авторы заключили, что полученные данные не поддерживают применение процедуры у таких пациентов.

Имеет ли значение опыт эндоскописта?

Имеет, и это измеримо. Эндоскописты, выполнявшие более 239 процедур в год, имели отношение шансов 2,79 для общей успешности среди 13 018 процедур. В исследовании 2 347 рассечений сфинктера у тех, кто выполнял более одного рассечения в неделю, осложнения возникали в 8,4 процента случаев против 11,1 процента, а тяжелые осложнения в 0,9 против 2,3 процента.

Можно ли выполнять ЭРХПГ при беременности?

Ее выполняют, когда показания весомые. При объединении 27 наблюдательных исследований с участием 1 307 беременных пациенток неблагоприятные исходы любого рода возникли в 15,9 процента случаев, а исходы для плода значимо не различались между методиками с применением рентгеновских лучей и методиками без них.

Сколько времени нужно пробыть в Турции?

От пяти до восьми дней и дольше, если ожидается более одного сеанса или нужна замена стента. Панкреатит заявляет о себе в течение часов, поэтому оставьте минимум два полных дня после лечебной ЭРХПГ до длительного перелета.

Источники

Elmunzer BJ, Scheiman JM, Lehman GA, Chak A, Mosler P, Higgins PDR, Hayward RA, Romagnuolo J, Elta GH, Sherman S, Waljee AK, Repaka A. A randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancreatitis. The New England Journal of Medicine. 2012;366(15):1414-1422.
Luo H, Zhao L, Leung J, Zhang R, Liu Z, Wang X, Wang B, Nie Z, Lei T, Li X, Zhou W, Zhang L. Routine pre-procedural rectal indometacin versus selective post-procedural rectal indometacin to prevent pancreatitis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography, a multicentre, single-blinded, randomised controlled trial. The Lancet. 2016;387(10035):2293-2301.
Elmunzer BJ, Foster LD, Serrano J, Cote GA, Edmundowicz SA, Wani S, Shah R, Bang JY, Varadarajulu S, Singh VK, Khashab M, Kwon RS. Indomethacin with or without prophylactic pancreatic stent placement to prevent pancreatitis after ERCP, a randomised non-inferiority trial. The Lancet. 2024;403(10425):450-458.
Shi QQ, Ning XY, Zhan LL, Tang GD, Lv XP. Placement of prophylactic pancreatic stents to prevent post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis in high-risk patients, a meta-analysis. World Journal of Gastroenterology. 2014;20(22):7040-7048.
Buxbaum J, Yan A, Yeh K, Lane C, Nguyen N, Laine L. Aggressive hydration with lactated Ringer's solution reduces pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2014;12(2):303-307.
Sperna Weiland CJ, Smeets XJNM, Kievit W, Verdonk RC, Poen AC, Bhalla A, Venneman NG, Witteman BJM, da Costa DW, van Eijck BC, Schwartz MP, Romkens TEH, van Geenen EJM. Aggressive fluid hydration plus non-steroidal anti-inflammatory drugs versus non-steroidal anti-inflammatory drugs alone for post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis (FLUYT), a multicentre, open-label, randomised, controlled trial. The Lancet Gastroenterology and Hepatology. 2021;6(5):350-358.
Kochar B, Akshintala VS, Afghani E, Elmunzer BJ, Kim KJ, Lennon AM, Khashab MA, Kalloo AN, Singh VK. Incidence, severity, and mortality of post-ERCP pancreatitis, a systematic review by using randomized, controlled trials. Gastrointestinal Endoscopy. 2015;81(1):143-149.
Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, Niro G, Valvano MR, Spirito F, Pilotto A, Forlano R. Incidence rates of post-ERCP complications, a systematic survey of prospective studies. The American Journal of Gastroenterology. 2007;102(8):1781-1788.
Freeman ML, DiSario JA, Nelson DB, Fennerty MB, Lee JG, Bjorkman DJ, Overby CS, Aas J, Ryan ME, Bochna GS, Shaw MJ, Snady HW. Risk factors for post-ERCP pancreatitis, a prospective, multicenter study. Gastrointestinal Endoscopy. 2001;54(4):425-434.
Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber GB, Herman ME, Dorsher PJ, Moore JP, Fennerty MB, Ryan ME, Shaw MJ, Lande JD, Pheley AM. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. The New England Journal of Medicine. 1996;335(13):909-918.
Tse F, Yuan Y, Moayyedi P, Leontiadis GI. Guidewire-assisted cannulation of the common bile duct for the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;12(12):CD009662.
Tang Z, Yang Y, Yang Z, Meng W, Li X. Early precut sphincterotomy does not increase the risk of adverse events for patients with difficult biliary access, a systematic review of randomized clinical trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Medicine. 2018;97(36):e12213.
Giljaca V, Gurusamy KS, Takwoingi Y, Higgie D, Poropat G, Stimac D, Davidson BR. Endoscopic ultrasound versus magnetic resonance cholangiopancreatography for common bile duct stones. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;2015(2):CD011549.
Makmun D, Fauzi A, Shatri H. Sensitivity and specificity of magnetic resonance cholangiopancreatography versus endoscopic ultrasonography against endoscopic retrograde cholangiopancreatography in diagnosing choledocholithiasis, the Indonesian experience. Clinical Endoscopy. 2017;50(5):486-490.
Adams MA, Hosmer AE, Wamsteker EJ, Anderson MA, Elta GH, Kubiliun NM, Kwon RS, Piraka CR, Scheiman JM, Waljee AK, Hussain HK, Elmunzer BJ. Predicting the likelihood of a persistent bile duct stone in patients with suspected choledocholithiasis, accuracy of existing guidelines and the impact of laboratory trends. Gastrointestinal Endoscopy. 2015;82(1):88-93.
Peng C, Nietert PJ, Cotton PB, Lackland DT, Romagnuolo J. Predicting native papilla biliary cannulation success using a multinational ERCP quality network. BMC Gastroenterology. 2013;13:147.
Pecsi D, Hegyi P, Szentesi A, Godi S, Pakodi F, Vincze A. The role of endoscopy registries in quality health care, the first data from the Hungarian ERCP registry. Orvosi Hetilap. 2018;159(37):1506-1515.
Hui CK, Lai KC, Yuen MF, Wong WM, Lam SK, Lai CL. Does withholding aspirin for one week reduce the risk of post-sphincterotomy bleeding. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2002;16(5):929-936.
Howard TJ, Tan T, Lehman GA, Sherman S, Madura JA, Fogel E, Swack ML, Kopecky KK. Classification and management of perforations complicating endoscopic sphincterotomy. Surgery. 1999;126(4):658-663.
Boonsinsukh T, Viriyaroj V, Yodying H. Risk factors for post endoscopic retrograde cholangiopancreatography cholangitis. Journal of the Medical Association of Thailand. 2016;99(Suppl 8):S166-S170.
Dasari BVM, Tan CJ, Gurusamy KS, Martin DJ, Kirk G, McKie L, Diamond T, Taylor MA. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;2013(12):CD003327.
Zhu HY, Xu M, Shen HJ, Yang C, Li F, Li KW, Shi WJ, Ji F. A meta-analysis of single-stage versus two-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones. Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology. 2015;39(5):584-593.
El Nakeeb A, Ezzet H, Askar W, El Hanafy E, Hamdy E, Atef E, Youssef M, Talaat H, Hamed H, Abdallah T. Early versus late cholecystectomy after clearance of common bile duct stones by endoscopic retrograde cholangiopancreatography, a prospective randomized study. Surgical Laparoscopy, Endoscopy and Percutaneous Techniques. 2016;26(3):202-207.
Atarere JO, Mensah B, Kunkle B, Nwaneki C, Annor E, Vasireddy R, Orhurhu V, Weisman D, Thompson C. Factors associated with delayed endoscopic retrograde cholangiopancreatography among patients with acute cholangitis. Journal of Clinical Gastroenterology. 2025.
Wang M, Wadhwani SI, Cullaro G, Lai JC, Rubin JB. Racial and ethnic disparities among patients hospitalized for acute cholangitis in the United States. Journal of Clinical Gastroenterology. 2023;57(7):731-736.
Davids PH, Groen AK, Rauws EA, Tytgat GN, Huibregtse K. Randomised trial of self-expanding metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction. The Lancet. 1992;340(8834-8835):1488-1492.
Khoury T, Sbeit W, Fumex F, Marasco G, Eusebi LH, Fusaroli P, Chan SM, Shahin A, Basheer M, Gincul R, Leblanc S, Teoh AYB. Endoscopic ultrasound- versus ERCP-guided primary drainage of inoperable malignant distal biliary obstruction, systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Endoscopy. 2024;56(12):955-963.
Canena J, Horta D, Coimbra J, Meireles L, Russo P, Marques I, Ricardo L, Rodrigues C, Capela T, Carvalho D, Loureiro R, Dias AM. Outcomes of endoscopic management of primary and refractory postcholecystectomy biliary leaks in a multicentre review of 178 patients. BMC Gastroenterology. 2015;15:105.
Cote GA, Slivka A, Tarnasky P, Mullady DK, Elmunzer BJ, Elta G, Fogel E, Lehman G, McHenry L, Romagnuolo J, Menon S, Siddiqui UD. Effect of covered metallic stents compared with plastic stents on benign biliary stricture resolution, a randomized clinical trial. JAMA. 2016;315(12):1250-1257.
Cotton PB, Durkalski V, Romagnuolo J, Pauls Q, Fogel E, Tarnasky P, Aliperti G, Freeman M, Kozarek R, Jamidar P, Wilcox M, Serrano J. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy, the EPISOD randomized clinical trial. JAMA. 2014;311(20):2101-2109.
Issa Y, Kempeneers MA, Bruno MJ, Fockens P, Poley JW, Ahmed Ali U, Bollen TL, Busch OR, Dejong CH, van Duijvendijk P, van Dullemen HM, van Eijck CH. Effect of early surgery versus endoscopy-first approach on pain in patients with chronic pancreatitis, the ESCAPE randomized clinical trial. JAMA. 2020;323(3):237-247.
Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, Rauws EAJ, Boermeester MA, Busch OR, Stoker J, Lameris JS, Dijkgraaf MGW, Huibregtse K, Bruno MJ. Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. The New England Journal of Medicine. 2007;356(7):676-684.
Ghazi R, Razzak FA, Kerbage A, Brunaldi V, Storm AC, Vargas EJ, Bofill-Garcia A, Chandrasekhara V, Law RJ, Martin JA, Ghanem OM, Petersen BT, Abu Dayyeh BK. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography approach for patients with Roux-en-Y gastric bypass, a comparative study between four ERCP techniques with proposed management algorithm. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2024;20(1):53-61.
Azab M, Bharadwaj S, Jayaraj M, Hong AS, Solaimani P, Mubder M, Yeom H, Yoo JW, Volk ML. Safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in pregnancy, a systematic review and meta-analysis. Saudi Journal of Gastroenterology. 2019;25(6):341-354.

Примечание редактора

Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Prof. Dr. Cemalettin ERTEKİN, Общая хирургия.

Медицинскую проверку провёл

Prof. Dr. Cemalettin ERTEKİN

Общая хирургия

Смежные виды лечения

Смотреть все