Геморроидэктомия, операция по удалению геморроя

Более щадящие операции при геморрое покупают свой комфорт в кредит. Две более легкие недели, а затем втрое большие шансы, что все вернется.

В британском исследовании 777 человек были случайным образом распределены между степлерной операцией и иссечением геморроидальных узлов. Степлерная методика болела меньше в первые недели, ровно как и обещалось. В течение следующих двадцати четырех месяцев качество жизни оказалось лучше в группе, перенесшей прежнюю болезненную операцию, и исследование пришло к выводу, что методом выбора должна быть операция с иссечением.

Комфорт, купленный в кредит

Хирургия геморроя двадцать пять лет пытается перестать быть болезненной. Каждые несколько лет появляется новое устройство, обещающее одно и то же, а именно результат прежней операции без трех недель страха перед туалетом, и каждые несколько лет отдаленные цифры возвращаются и говорят в ответ одно и то же. Комфорт приходит, как и обещано. Этот комфорт берется взаймы, и долг возвращается рецидивами, возвратом пролапса и повторной операцией, за которую кому-то приходится платить анальным каналом в худшем состоянии, чем он был вначале. Эта закономерность показана Кокрейновским обзором, крупнейшим рандомизированным исследованием, когда-либо проведенным в этой области, и опросом с наблюдением в течение двенадцати лет, что является необычной степенью согласия для хирургии. Ничто из этого не означает, что прежняя операция является правильным ответом для вас. Это означает противоположное тому, что подразумевает большинство сайтов клиник. Правильный ответ для большинства людей, обращающихся с кровотечением и узлом, это пятиминутная процедура в амбулаторном кабинете вовсе без анестезии, повторенная один или два раза при необходимости, и никакой операции вообще. Операция относится к меньшинству. Крупные узлы, постоянный пролапс, уже испробованные и не давшие результата простые методы лечения или анальные бахромки и трещины, переплетенные с проблемой. Определение того, к какой группе вы относитесь, составляет большую часть пользы, которую может дать консультация, и для этого нужен осмотр, который никто не сможет провести через интернет.

На этой странице приведены доказательства по каждому варианту в понятных цифрах, указано, где доказательств мало, и честно описана боль, а не разговор вокруг нее.

Стадии и что делать дальше

Геморрой начинается как нормальная анатомия и лишь позже превращается в болезнь. Три подушки из кровеносных сосудов находятся внутри анального канала у каждого человека, помогая его герметизировать, и проблема начинается, когда ткань, удерживающая их на месте, растягивается и они соскальзывают вниз. Это объясняет, почему вся область организована вокруг одной шкалы из четырех пунктов и почему стадия определяет лечение гораздо больше, чем симптомы.

На узких экранах эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все колонки.

Три вещи находятся вне этой шкалы и полностью меняют план.

Как описаны цифры на этой странице

Каждая цифра ниже указывает исследование, из которого она взята, и тип этого исследования, потому что прагматичное рандомизированное исследование с 777 пациентами и ретроспективный телефонный опрос отвечают на разные вопросы. Там, где метод был изучен плохо, об этом сказано прямо.

Одно слово о терминологии

В британских и американских работах это состояние пишется по-разному, и оба написания встречаются в списке литературы внизу, что отражает написание названий самими авторами, а не несогласованность на этой странице.

Что стоит попробовать до операции

Самая непривлекательная часть этой области делает большую часть работы, и ее постоянно пропускают, потому что ее никто не рекламирует, а геморрой возникает из механической проблемы, которую создают натуживание, сидение на унитазе с телефоном и слишком твердый стул, который невозможно выделить без усилий. Исправление этих трех вещей полностью решает значительную долю заболевания первой и второй стадии и делает нечто еще более полезное для всех остальных, а именно не дает результату операции развалиться за два года. Операция, выполненная человеку, который продолжит натуживаться, это операция с обратным отсчетом.

Три вещи, которые действительно важны

Потребление клетчатки, намеренно поднятое примерно до тридцати граммов в день, что для большинства рационов означает добавку, а не просто больше овощей, размягчает стул настолько, что подушки перестают вытягиваться вниз. Время на унитазе, сокращенное до менее чем трех минут, что звучит мелочью и является самой трудновыполнимой рекомендацией, поскольку телефон сделал десятиминутные визиты нормой, а десять минут сидения с расслабленным тазовым дном это именно то положение, которое выталкивает геморроидальные узлы наружу. И правильное лечение запора осмотическим слабительным там, где одной диеты недостаточно, вместо стимулирующего средства, которое вызывает позывы и еще больше натуживания, и эти три меры вместе являются причиной того, что многим людям, направленным на операцию, она так и не понадобилась, а эффект от них проявляется через шесть-восемь недель, поэтому хирург, который назначает операцию на первом приеме, пропустил этап.

Лигирование латексными кольцами

Лигирование заслуживает быть самой частой процедурой и описывается должным образом реже всего. Хирург или гастроэнтеролог вводит короткий эндоскоп в анальный канал, втягивает основание внутреннего геморроидального узла в небольшой цилиндр и высвобождает плотное латексное кольцо вокруг него, после чего кольцо перекрывает кровоснабжение, ткань отмирает в течение следующей недели, и все это отпадает в унитаз так, что никто этого не замечает. Процедура занимает пять минут. Анестезия не нужна, потому что кольца накладываются выше линии, где анальный канал имеет болевую чувствительность, и выполняется это в кабинете клиники, а пациент затем возвращается на работу.

Чего лигирование достигает и чего нет

Метаанализ восьми рандомизированных исследований напрямую сравнил лигирование с операцией при геморрое второй и третьей стадии. Операция лучше контролировала симптомы. Лигирование давало меньше боли и меньше осложнений, то есть меньше кровотечений, меньше задержки мочи и меньше проблем с удержанием, а удовлетворенность пациентов оказалась одинаковой в обеих группах, при этом авторы обзора прямо высказались о качестве исходных исследований, назвав все восемь в лучшем случае умеренными, с плохо определенными и несогласованными критериями оценки, и отказались назвать победителя. Этот отказ и есть результат. Два метода дают одинаковую удовлетворенность, один из них занимает пять минут без анестезии, и выбор между ними принадлежит человеку, которому предстоит пережить восстановление.

Операции в сравнении

Под заголовком хирургии геморроя предлагают четыре вещи, и они различаются гораздо сильнее, чем предполагает реклама. Одна иссекает узлы. Другая степлером фиксирует кольцо слизистой выше них, чтобы подтянуть все вверх, а третья перевязывает питающие их артерии под ультразвуковым контролем. И четвертая использует лазерное волокно, чтобы уменьшить их изнутри. У первой лучшие отдаленные доказательства и худшие первые две недели. Остальные меняют этот размен в разной степени.

Ниже широкая таблица. Потяните ее вбок, чтобы увидеть все колонки.

Исследование, которое расставило все по местам

С января 2011 года по август 2014 года семьсот семьдесят семь взрослых с геморроем от второй до четвертой стадии были рандомизированы в британских больницах либо на степлерную геморроидопексию, либо на традиционную операцию с иссечением. Прагматичное по дизайну, то есть с участием обычных хирургов в обычных больницах, а не горстки энтузиастов, оно взяло в качестве основного показателя не рецидив, а качество жизни, отслеживаемое на протяжении полных двадцати четырех месяцев, и этот выбор дизайна имеет значение, потому что исследование, измеряющее боль на двух неделях, и исследование, измеряющее жизнь на двух годах, отвечают на противоположные вопросы, а реклама всегда цитировала первое.

1. Степлерная геморроидопексия была менее болезненной в краткосрочной перспективе, подтвердив то, что всегда утверждали ее сторонники.
2. Частота осложнений была схожей между группами, серьезные нежелательные явления отмечены у 7 процентов после степлерной методики и у 9 процентов после операции с иссечением.
3. Качество жизни в первые шесть недель было лучше после степлерной операции, как и ожидалось.
4. На протяжении всех двадцати четырех месяцев группа иссечения оказалась впереди, и различие достигло статистической значимости.
5. Авторы пришли к выводу, что традиционную операцию с иссечением следует рассматривать как метод хирургического выбора вместо степлерной геморроидопексии.

Прочитайте эту последовательность внимательно, потому что в ней вся картина этой области. Более щадящая операция выигрывает первые шесть недель и проигрывает следующие двадцать два месяца. Любой, кто продает вам процедуру при геморрое на основании того, насколько комфортными будут первые две недели, цитирует ту часть графика, которая ему выгодна.

Чего стоит степлерная операция потом

Кокрейновский обзор объединил двенадцать рандомизированных исследований с 955 пациентами и обнаружил, что рецидив значимо чаще после степлерной методики, с шансами 3,22 по сравнению с обычным иссечением. Тридцать семь рецидивов среди 479 пациентов со степлерной операцией против девяти среди 476 тех, у кого узлы были удалены. Пролапс как сообщаемый симптом имел шансы 2,65. Потребность в еще одной операции 2,75. Когда все симптомы рассматривались вместе, пациенты после обычной операции значимо чаще были от них свободны, при этом боль, зуд и позывы все имели тенденцию в пользу степлерной методики, и ни одна из этих тенденций не достигла значимости, в чем весь спор, сжатый в одно предложение.

Эти цифры получены на степлерных устройствах первого поколения и из единственного ретроспективного опроса со всеми проблемами памяти, которые это подразумевает, и авторы утверждают, что более строгий отбор пациентов и устройства большего размера улучшили бы их. Оба замечания справедливы. Ни одно из них не меняет направление, в котором указывают три независимых источника данных.

Лигирование артерий и вопрос стоимости

Лигирование геморроидальных артерий звучит так, будто должно быть изящным ответом. Зонд с датчиком допплеровского ультразвука находит артерии, питающие каждый узел, хирург ушивает их, и ничего не иссекается, поэтому британское многоцентровое исследование рандомизировало 370 пациентов с геморроем второй и третьей стадии между лигированием артерий и лигированием латексными кольцами, а затем наблюдало их год, и результаты стоит разобрать медленно, потому что их широко искажают в обе стороны.

Какая операция кому подходит

Свести четыре раздела доказательств в решение это то, в чем страница действительно может помочь, при условии что она не притворяется, будто осматривает вас, и геморрой четвертой стадии, то есть постоянно выпавшая ткань, которая не вправляется, требует операции с иссечением, потому что ничто другое не решает проблему ткани, которая уже снаружи. Крупные наружные компоненты и анальные бахромки требуют иссечения по той же причине, поскольку и степлерная методика, и лигирование артерий работают выше болевой линии и не могут достать ничего за ее пределами. Заболевание второй и третьей стадии должно встретиться с латексным кольцом прежде, чем с операционной, а там, где лигирование было должным образом испробовано и не помогло, доказательства поддерживают иссечение вместо более щадящих вариантов. Циркулярное заболевание третьей стадии, то есть геморрой по всей окружности, а не в трех отдельных местах, является единственной ситуацией, где за степлерную методику действительно говорит рандомизированное исследование, с пятилетним рецидивом 18 процентов против 23 процентов при иссечении и значительно меньшей ранней болью.

Сама операция

Геморроидэктомия с иссечением занимает от двадцати до сорока минут и проводится под общей или спинальной анестезией, пациент лежит либо на спине с приподнятыми ногами, либо лицом вниз с разведенными и зафиксированными лейкопластырем ягодицами, в зависимости от предпочтения хирурга. Каждый узел приподнимается, его основание перевязывается или заваривается, и ткань удаляется с осторожностью, чтобы оставить мостики нормальной кожи и слизистой между ранами, поскольку удаление всей окружности приводит к сужению анального канала, которое доставляет гораздо больше проблем, чем когда-либо доставлял геморрой. Раны затем либо оставляют открытыми для заживления снизу вверх в течение четырех-шести недель, либо ушивают рассасывающимися швами, и спор между этими двумя подходами длится десятилетиями без решающего ответа.

Что происходит до вашего приезда

• Колоноскопия уже проведена или запланирована для всех старше сорока пяти лет или с семейным анамнезом, потому что кровотечение, приписанное геморрою, является самой частой причиной пропущенного рака прямой кишки.
• Прием разжижающих кровь препаратов прекращен по письменному графику, согласованному на консультации, поскольку это операция на ткани, которая обильно кровоточит.
• Клизма или один пакетик слабительного утром, без полной подготовки кишечника, которая здесь не нужна.
• Слабительные и обезболивающие выписаны и получены заранее, а не выданы вам с собой после, потому что первое опорожнение кишечника наступит независимо от того, был ли кто-то в аптеке.

Порядок этих двух последних пунктов важнее, чем кажется. Обезболивание при этой операции начинается за день до нее.

1. Местный анестетик, введенный вокруг заднего прохода в конце операции, что подтверждается данными при любой методике и что дает первые двенадцать часов.
2. Размягчитель стула, начатый тем же вечером и продолженный полные две недели, чтобы первое опорожнение было мягким.
3. Регулярные обезболивающие по часам в первую неделю вместо ожидания появления боли, потому что боль в этой области вызывает спазм, а спазм вызывает еще больше боли.
4. Теплая ванна два или три раза в день, которая расслабляет сфинктер и дает для комфорта больше, чем что-либо наносимое на кожу.

Выписка домой

Большинство уходят в тот же день или на следующее утро. Задержка мочи является причиной большинства непредвиденных ночевок, особенно у мужчин, и случается она примерно у одного-десяти пациентов из ста в зависимости от серии и от того, сколько жидкости было введено во время анестезии.

Боль, описанная честно

Любая другая страница на эту тему либо пропускает это, либо прячет за словом дискомфорт, и именно этот пропуск приводит к тому, что пациенты прекращают слабительные на третий день и попадают в приемное отделение на пятый. Поэтому вот прямо. Первую неделю не любит никто. Иссечение геморроидальных узлов болит сильнее, чем большинство операций на животе, боль достигает пика при первых двух-трех опорожнениях кишечника, а не сразу после окончания действия анестезии, и остается значительной две-три недели, затухая в течение четвертой. В немецком исследовании, где ее измеряли по десятибалльной шкале, пациенты оценили боль в 6,2 через неделю после иссечения против 3,1 после степлерной методики и все еще были на 3 из 10 на второй неделе против 0,5. Эти цифры и есть то, как выглядит этот размен изнутри. Боль также идет по предсказуемому графику, что делает ее управляемой так, как никогда не бывает с неожиданной болью, и она исходит от ран, расположенных в той части анального канала, которая имеет обычную кожную чувствительность, и от спазма сфинктера вокруг них. Все, что работает, работает за счет воздействия на одно из этих двух, а мягкий стул означает, что раны никогда не растягиваются. Теплые ванны и назначенные расслабляющие мази снимают спазм. Обезболивающие по графику удерживают уровень ниже точки, с которой начинается спазм. Тот, кто делает все четыре вещи, переживает трудные две недели. Тот, кто не делает ничего из этого, получает тот опыт, о котором его предупреждал сосед, и разница между этими двумя людьми почти полностью в подготовке, а не в удаче или мастерстве хирурга.

Восстановление по неделям

Знание того, как будет выглядеть восстановление, заранее снимает большую часть страха перед ним, потому что почти все пугающее, что происходит, есть в списке ожидаемого.

На небольшом экране колонки уходят за край. Сдвиньте таблицу вбок, чтобы прочитать их все.

Работа и что сказать работодателю

Две недели отпуска это реалистичная цифра для офисной работы и три-четыре для любой физической, а самая частая ошибка это взять одну неделю и затем договариваться с работодателем, сидя на свежей ране. Берите две недели. Вождение возвращается тогда, когда экстренное торможение не заставит вас вздрогнуть, что приходится примерно на конец второй недели. Перелеты получают свой отдельный ответ ниже.

Одна рекомендация стоит выше всех остальных и постоянно игнорируется. Не прекращайте размягчитель стула, когда начнете чувствовать себя лучше. Твердый стул, проходящий через заживающие раны на третьей неделе, сводит на нет две недели восстановления примерно за четыре секунды, и это самая частая причина, по которой человек звонит хирургу в слезах. Стандарт это шесть недель слабительного, а не две.

Что может пойти не так

Серьезные проблемы после этой операции нечасты и их стоит распознать рано, а три значимые возникают в узнаваемые сроки.

Время появления подсказывает, о какой из них идет речь.

Удержание и почему об этом здесь

Любая процедура при геморрое выполняется в одном-двух сантиметрах от мышц, удерживающих задний проход закрытым, и все они несут определенный риск для контроля, при этом незначительные и временные изменения часты после операции с иссечением и проходят в течение шести месяцев у подавляющего большинства. Цифры, которые должны заставить задуматься, исходят из отдаленных данных по степлерной методике, где 39,1 процента пациентов сообщили о нарушении удержания через двенадцать лет и 38,2 процента сообщили о тенезмах. Принадлежат ли эти цифры операции или геморроидальной болезни, которая ей предшествовала, ретроспективным опросом установить невозможно, и сама эта неопределенность является аргументом в пользу того, чтобы отнестись к вопросу серьезно заранее. Спросите до того, как выберете.

Эта таблица также прокручивается вбок на узком экране. Потяните ее, чтобы увидеть все колонки.

Проведение операции в Стамбуле

Страницы больниц превращаются в рекламу именно в этом месте, поэтому вот две вещи, которые следует сказать первыми, и более важная из них состоит в том, что геморроидэктомия с иссечением и дальний перелет плохо сочетаются, потому что худшие дни приходятся на период с третьего по десятый, и никто не хочет провести их в самолете или в гостиничной ванной. А значительная часть людей, которые пишут нам, описывая геморрой, после осмотра оказывается нуждающейся в пятиминутном лигировании или в лечении трещины, чего ни одна клиника не может установить по электронному письму.

Что прислать и что придет в ответ

Пришлите описание того, как ведет себя узел, вправляется ли он сам, вправляете ли вы его рукой или он остается снаружи, и пришлите то, что уже было испробовано и как долго, включая клетчатку, слабительные, кремы и любое предыдущее лигирование. Пришлите ваш возраст, результат колоноскопии, если он есть, любые проблемы с контролем газов или стула и акушерский анамнез, если он важен, и один из наших хирургов прочитает это и ответит письменно, бесплатно, назвав стадию, которую мы предполагаем, и то, что эта стадия требует. Там, где разумным ответом является лигирование, которое вы могли бы сделать рядом с домом с гораздо меньшими хлопотами, в ответе будет сказано именно это и не будет предложена дата.

Никого не записывают на операцию на основании письма. Осмотр по приезде определяет процедуру, и там, где он показывает нечто иное, чем предполагала переписка, план меняется тем же утром, и цена меняется вместе с ним. Клиника, которая подтверждает и операцию, и цену до того, как увидит вас, угадывает в чем-то одном.

План для плановой операции

Шесть-семь ночей это честная цифра для этой операции, что дольше, чем указывает большинство больничных страниц, и отражает то, когда боль действительно наступает, тогда как лигирование не требует пребывания вообще, кроме самого приема. Закладывайте в бюджет всю неделю. Несколько вещей, которые иначе пришлось бы организовывать отдельно, входят в маршрут лечения. Мы работаем на семи языках без заказа переводчика, это английский, арабский, французский, русский, сербский, румынский и испанский, а все, что вне этого списка, организуется заранее. Один координатор принимает ваше первое сообщение, остается с вами до выписки и продолжает отвечать в WhatsApp после вашего возвращения домой, где фотография ран просматривается в тот же день, а письменное наблюдение отправляется через шесть недель. Сопровождающий спит в палате на кровати, которую предоставляет отделение. Ночи в отеле и трансферы из аэропорта бронируются до вашего прилета. Пригласительное письмо для визового заявления выходит из нашего офиса примерно за десять дней до вылета. Питание бывает халяльным, вегетарианским или адаптированным при диабете, а молитвенная комната находится на этаже отделения. По стоимости мы не публикуем цифр, потому что цена зависит от стадии, от того, сколько узлов удаляется, от того, будут ли одновременно устранены наружный компонент и анальные бахромки, и от того, нужна ли ночь в отделении, а цифра, названная до того, как вас кто-либо осмотрел, это цифра, которая изменится.

Вопросы, которые нам задают, FAQ по хирургии геморроя

References

1. Watson AJM, Hudson J, Wood J, et al. Comparison of stapled haemorrhoidopexy with traditional excisional surgery for haemorrhoidal disease (eTHoS), a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10058):2375-2385.
2. Lumb KJ, Colquhoun PHD, Malthaner RA, Jayaraman S. Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2006;2006(4):CD005393.
3. Brown S, Tiernan J, Biggs K, et al. The HubBLe Trial, haemorrhoidal artery ligation versus rubber band ligation for symptomatic second and third degree haemorrhoids, a multicentre randomised controlled trial and health economic evaluation. Health Technol Assess. 2016;20(88):1-150.
4. Dekker L, Han-Geurts IJM, Rørvik HD, van Dieren S, Bemelman WA. Rubber band ligation versus haemorrhoidectomy for the treatment of grade II to III haemorrhoids, a systematic review and meta analysis of randomised controlled trials. Tech Coloproctol. 2021;25(6):663-674.
5. Sturiale A, Fabiani B, Menconi C, et al. Long term results after stapled hemorrhoidopexy, a survey study with mean follow up of 12 years. Tech Coloproctol. 2018;22(9):689-696.
6. Kim JS, Vashist YK, Thieltges S, et al. Stapled hemorrhoidopexy versus Milligan Morgan hemorrhoidectomy in circumferential third degree hemorrhoids, long term results of a randomized controlled trial. J Gastrointest Surg. 2013;17(7):1292-1298.
7. Alshreef A, Wailoo AJ, Brown SR, et al. Cost effectiveness of haemorrhoidal artery ligation versus rubber band ligation for the treatment of grade II to III haemorrhoids. Pharmacoecon Open. 2017;1(3):175-184.