Гастрэктомия. Операция по удалению желудка

Бесплатная консультация

Спросите, какую часть желудка удалят и что с чем будет соединено

Пришлите заключение эндоскопии с результатом биопсии и точной локализацией проблемы, письменные заключения исследований брюшной полости и грудной клетки, ваш вес сейчас и полгода назад, свежие анализы крови, включая гемоглобин, железо и альбумин, список принимаемых препаратов и сведения о любых перенесенных операциях на брюшной полости или бариатрических вмешательствах. Хирург изучит файл и скажет, планируется частичное или полное удаление, какая реконструкция предполагается и что это означает для питания после операции. Без оплаты и без обязательств, а координатор ответит на вашем языке, обычно в течение того же рабочего дня.

Что делает желудок

Шесть задач, и каждая из них объясняет что-то одно о жизни после операции. Прочитайте этот раздел, и большая часть остального текста станет предсказуемой.

1. Первое — это хранение. Желудок растягивается заметно больше чем на литр и отдает содержимое в течение нескольких часов. Без него размер порции становится ограничивающим фактором во всем, и шесть небольших приемов пищи в день заменяют три обычных навсегда, а не временно.
2. Вторая задача — кислота. Кислота переводит пищевое железо в форму, которую кишечник способен усвоить. Уберите кислоту, и усвоение железа падает, поэтому анемия после гастрэктомии обычно является дефицитом, а не рецидивом, и поэтому она появляется через годы, а не через месяцы.
3. Один из белков, который он вырабатывает, необходим для усвоения витамина B12. Ничто в рационе его не заменяет, и ни одна пероральная доза не компенсирует его надежно, если желудка больше нет. Пожизненные инъекции являются стандартным решением после полного удаления, они недороги, эффективны и о них легко забыть.
4. Он измельчает. Механическое измельчение пищи до частиц, достаточно мелких для тонкой кишки, является функцией желудка, поэтому консистенция пищи потом имеет значение так, как никогда раньше, и тщательное пережевывание перестает быть советом и становится требованием.
5. Здесь же вырабатываются гормоны аппетита. Основной гормон, стимулирующий аппетит, вырабатывается преимущественно в верхней части желудка. Его потеря отчасти объясняет, почему вес снижается и почему голод не возвращается, чтобы напомнить вам о еде, и именно поэтому взвешивание важнее, чем доверие к аппетиту.
6. У него есть клапан на выходе. Привратник порционно пропускает пищу в тонкую кишку. Удалите или обойдите его, и пища поступает вся сразу, и в этом состоит механизм демпинг-синдрома и причина того, что выбранная хирургом реконструкция важна не меньше самой резекции.

Почему удаляют желудок

На аденокарциному приходится большинство гастрэктомий, и это далеко не единственная причина. Показание меняет срочность, объем и характер разговора, а саму операцию меняет на удивление мало.

Широкая таблица. На узком экране пролистайте или перетащите ее вбок, поскольку она прокручивается, а не сжимается.

ГИСО

Гастроинтестинальные стромальные опухоли возникают в стенке желудка, а не в его слизистой оболочке, ведут себя иначе, чем аденокарцинома, и именно поэтому стоит выяснить, какая у вас на самом деле опухоль, прежде чем считать, что все написанное на этой странице относится к вам.

• Операция обычно гораздо меньше по объему. Эти опухоли распространяются с кровотоком, а не через лимфоузлы, поэтому цель состоит в чистом крае резекции вокруг опухоли, а рутинная лимфодиссекция в нее не входит. Клиновидной резекции стенки желудка часто достаточно там, где при аденокарциноме в том же месте потребовалась бы полноценная гастрэктомия.
• Лапароскопическая клиновидная резекция работает, в том числе при более крупных опухолях. Сопоставимое сравнение 50 лапароскопических и 50 открытых клиновидных резекций показало необходимость переливания крови у 1 пациента против 8, жидкую диету на 2-е сутки против 3-х и твердую пищу на 3-и сутки против 5-х, без разницы в близости краев резекции и в безрецидивной выживаемости. Более поздняя серия распространила этот подход на опухоли пяти сантиметров и более без изменения результатов.
• Препарат после операции важнее объема хирургии. В скандинавском исследовании 400 пациентов с опухолями более высокого риска были рандомизированы на один или три года таргетной терапии после полного удаления, и безрецидивная выживаемость через пять лет составила 65,6 процента против 47,9 процента при отношении рисков 0,46 и доверительном интервале от 0,32 до 0,65.
• И разница в выживаемости сохранялась десять лет. При медиане наблюдения почти в десять лет общая выживаемость составила 79,0 процента при трех годах лечения против 65,3 процента при одном годе, отношение рисков 0,55 при доверительном интервале от 0,37 до 0,83. Авторы написали, что примерно половина смертей за этот период, возможно, предотвратима.
• Более раннее исследование вообще установило, что препарат работает. Среди 713 пациентов, рандомизированных на препарат или плацебо в течение года после операции, безрецидивная выживаемость к двенадцати месяцам составила 98 процентов против 83 процентов, и набор был прекращен досрочно, когда разница стала очевидной.
• О чем спросить. Является ли опухоль ГИСО или аденокарциномой, каков ее мутационный статус, к какой категории риска она относится и планируется ли адъювантное лечение и на сколько лет. Эти четыре вопроса решают почти все.

Экстренные ситуации

Желудок, удаленный экстренно, это совсем другая история по сравнению с желудком, удаленным во вторник утром, и цифры это отражают. Никто не планирует попасть в этот раздел, и немало людей все равно сюда попадают, поэтому его стоит прочитать, даже если ваша операция назначена за несколько недель и все выглядит упорядоченно.

Две неожиданные причины

Обе приводят людей к хирургу, которые никогда не ожидали, что речь вообще зайдет об их желудке.

Вопрос о резервуаре

После тотальной гастрэктомии хирург может соединить пищевод напрямую с петлей тонкой кишки или сначала сформировать из этой кишки небольшой резервуар, выполняющий роль заменителя желудка. Это добавляет около двадцати минут к операции и предлагается непоследовательно. Объединенные данные выглядят благоприятнее, чем можно предположить по частоте применения.

В 17 рандомизированных исследованиях и 8 наблюдательных, охвативших 1 621 пациента, демпинг-синдром через три-шесть месяцев отмечался у 8,1 процента тех, кому сформировали резервуар, и у 32,4 процента тех, кому не формировали. Через один-два года это было 2,8 процента против 23,6 процента. Индекс массы тела к этому моменту составлял 22,2 против 20,9, а альбумин был выше. Время операции было на 23 минуты дольше, а осложнения, несостоятельность швов и длительность госпитализации не различались.

Отдельная рандомизированная работа с участием 72 пациентов измеряла, сколько времени тестовый прием пищи покидает зону реконструкции, и обнаружила 89 минут с резервуаром против 16 минут без него, при лучших показателях качества жизни в группе с резервуаром. Авторы аккуратно отметили, что связь между более медленным опорожнением и лучшим качеством жизни остается недоказанной, и это правильная осторожность в отношении механизма, который кажется очевидным. При этом ничего из сказанного не решает, достаточно ли велик эффект, чтобы оправдать дополнительный этап в каждой операции. Доказательная база к тому же смешивает рандомизированные и наблюдательные исследования, поэтому у хирурга, который отказывается формировать резервуар, есть обоснованная позиция, и он все равно должен уметь ее изложить. Спросите и ожидайте объяснения, а не пожимания плечами, потому что отделение, которое никогда не формировало резервуар, говорит вам нечто полезное о том, как часто оно выполняет эту операцию.

Что с чем соединяют

После частичного удаления есть три классических способа восстановить непрерывность, и они не просто лучше или хуже друг друга, а взаимно уравновешивают плюсы и минусы. Соединение культи желудка напрямую с двенадцатиперстной кишкой является самым простым и сохраняет естественный путь пищи. Соединение с петлей тощей кишки быстрее там, где до двенадцатиперстной кишки не добраться. Пересечение тощей кишки и подведение одной петли вверх, с возвращением желчи значительно ниже по ходу кишки, является самым сложным и лучше всего удерживает желчь вдали от культи.

Сетевой анализ девяти рандомизированных исследований, охвативших 1 161 пациента, дал этому количественную оценку. По сравнению с прямым соединением с двенадцатиперстной кишкой реконструкция с пересеченной петлей дала отношение шансов 0,095 для желчного рефлюкса и 0,33 для воспаления оставшейся части желудка. По сравнению с простой петлей показатели составили 0,064 и 0,40. Платой были более длительная операция, большая кровопотеря и отношение шансов 3,4 для замедленного опорожнения культи желудка после операции. Кокрейновский обзор модифицированной методики, которая сохраняет петлю целой, но блокирует ток желчи, показал меньше желчного рефлюкса, чем при простой петле, с числом больных, которых необходимо пролечить, равным четырем, и больше желчного рефлюкса, чем при полностью пересеченном варианте. Авторы оценили всю совокупность доказательств как низкой и очень низкой достоверности и прямо сказали, что по большей части данных они очень не уверены. На консультации все это означает, что единственно правильной реконструкции не существует, что каждая из них что-то дает и чем-то жертвует, и что хирург, способный назвать, какой компромисс он выбирает для вас, является лучшим признаком, чем тот, кто говорит, что выбор не имеет значения.

Сравнение видов реконструкции

Возьмите эту таблицу на консультацию и спросите, какая строка относится к вам. Ответ должен быть в протоколе операции, и он предсказывает большую часть того, что будет дальше.

На маленьком экране прокрутите вбок, чтобы увидеть последний столбец. Таблица перетаскивается, а не сжимается.

Вес

Сколько вы теряете и сколько это норма

Японские исследователи собрали общенациональные анкеты у 2 368 пациентов из 52 учреждений и сообщили о потере массы тела в 13,8 процента после тотальной гастрэктомии и 10,9 процента там, где удалялась только верхняя часть желудка, и эта разница достигла статистической значимости. В той же когорте пациенты после дистальной резекции с прямым соединением с двенадцатиперстной кишкой теряли 7,9 процента, а те, у кого сохранили привратник, теряли 6,9 процента, и эта конкретная разница немного не достигла значимости. Отдельное рандомизированное исследование сообщило примерно о 9–10 процентах за год по всей своей популяции. Эти цифры служат ориентиром, с которым стоит сравнивать собственный вес, и форма кривой важна не меньше самой цифры, потому что потеря, которая выходит на плато между тремя и шестью месяцами, ожидаема, а потеря, которая продолжается, нет. Взвесьтесь в день выписки из больницы и запишите результат, поскольку эта цифра является точкой отсчета, с которой сравнивают все последующие измерения, и почти никто ее тогда не фиксирует.

Что помогает, а что проверили и оно не сработало

Питательные добавки здесь изучались в рандомизированных исследованиях как следует, и ответы неоднозначны так, что об этом стоит знать до того, как вам что-нибудь продадут. В исследовании с участием 1 003 пациентов половине давали 400 калорий перорального питания ежедневно в течение двенадцати недель, и потеря веса через три месяца составила 7,1 процента против 8,5 процента, что является реальной разницей. Через год разница исчезла, 9,3 процента против 9,8 процента, и исследование не достигло своей первичной конечной точки. Устойчивую пользу показали только пациенты, которые действительно принимали разумное количество, и это вывод о приверженности, а не о лечении. Меньшее исследование со 112 пациентами, использовавшими элементную смесь на 300 калорий, показало потерю веса 4,86 процента против 6,60 процента, а среди пациентов именно после тотальной гастрэктомии 5,03 процента против 9,13 процента, и это существенная разница в группе, которой терять больше всего. Третье исследование со 126 пациентами, проверявшее иммунное питание на основе рыбьего жира, не выявило разницы вообще, 8,5 процента против 8,7 процента. Читайте эти три работы вместе так, что обычная калорийная поддержка помогает, если вы ее принимаете, что группа, которой она вероятнее всего поможет, это люди вообще без желудка, и что хитрые формулы не превзошли простые.

Шесть вещей, за которыми стоит следить

Шесть проблем связаны с реконструкцией, а не с удалением, и появляются они тогда, когда все уже перестали обращать внимание.

Кости

Риск реален и сохраняется десятилетиями

Усвоение кальция зависит от кислоты и от витамина D, и после гастрэктомии снижается и то, и другое. Японское популяционное исследование наблюдало 1 985 мужчин 65 лет и старше в течение пяти лет, из которых 132 ранее перенесли гастрэктомию, и выявило в этой группе более высокий паратиреоидный гормон, более высокие маркеры костного обмена и более низкую плотность костной ткани. Гастрэктомия давала отношение рисков 2,55 для остеопоротического перелома при доверительном интервале от 1,17 до 5,55. Когда анализ дополнительно скорректировали по показателям гормона и плотности, общая связь утратила значимость, что указывает на механизм, и все же у мужчин, у которых со времени операции прошло двадцать лет и более, отношение рисков оставалось 3,56 при доверительном интервале от 1,33 до 9,52. Это и есть вывод, который стоит унести с собой, а именно что риск не угасает со временем и может быть наибольшим у людей, которые давно перестали считать себя хирургическими пациентами.

Что с этим на самом деле делать

Попросите ежегодно проверять уровень витамина D и кальция, а также сделать денситометрию в какой-то момент после тотальной гастрэктомии и затем повторять ее в зависимости от результата. Дефицит витамина D легко корректируется и редко выявляется, потому что его редко ищут. Нагрузочные упражнения с весом тела здесь важнее, чем для большинства людей, потому что потеря мышц и потеря костной массы после этой операции идут вместе. И относитесь к перелому у человека, перенесшего гастрэктомию десятилетия назад, как к сигналу, а не как к случайности, потому что то исследование включало только мужчин и только в одной стране, и все же ничто в механизме не указывает на то, что кого-то это обойдет стороной.

Анемия

Почти всем, кому делают эту операцию, рассказывают про витамин B12, и гораздо реже рассказывают про железо, хотя это более частая проблема и та, которая тихо подкрадывается за годы, а не появляется в известный срок.

Среди 385 человек, проживших пять лет и более после гастрэктомии без рецидива, кумулятивная частота анемии выросла с 18,7 процента в первый год до 39,5 процента к пятому. Риск был удвоен у женщин, утроен после тотальной гастрэктомии и повышен при диабете, а более высокая масса тела после операции оказывала защитное действие.

Второе исследование с участием 161 пациента отслеживало то же самое более детально и выявило анемию у 24,5 процента через три месяца с ростом до 37,1 процента к четырем годам, причем к концу периода ведущей причиной становился дефицит железа, а дефицит витаминов оставался редким. Разница между полами в этом исследовании была резкой и устойчивой, с анемией у 55 процентов женщин через три года против 28 процентов мужчин, и авторы исключили всех, кто уже получал железо или переливание крови, а значит реальный масштаб проблемы выше опубликованных цифр. Все это дешево выявить и просто лечить, и ничего из этого не произойдет, если кто-то не назначит анализ крови. Внесите ежегодный общий анализ крови и показатели обмена железа в список, который вы отдадите своему врачу, вместо того чтобы ждать, когда вам их предложат. Усталость, одышка при подъеме по лестнице и общее ощущение работы вполсилы спустя годы после гастрэктомии гораздо чаще являются излечимым дефицитом железа, чем чем-то зловещим, а анализ, который их различает, стоит почти ничего.

Три незаметные проблемы

Мышцы являются первой и самой значимой. Исследование с использованием томографии до и через год после тотальной гастрэктомии у 102 пациентов показало снижение скелетной мускулатуры на 6,20 процента и жировой массы тела на 65,8 процента от дооперационных значений, причем 26 пациентов, то есть 25,5 процента, потеряли более десятой части мышечной массы. Фактором, который это определял, была адъювантная химиотерапия длительностью шесть месяцев и более. Это важно, потому что систематический обзор 39 исследований, охвативших 8 402 пациента, показал, что низкая мышечная масса до операции связана с тяжелыми осложнениями при отношении шансов 1,67, с легочными осложнениями при 4,01 и с худшей общей выживаемостью после гастрэктомии при отношении рисков 2,12 с доверительным интервалом от 1,89 до 2,38. Мышцы являются единственным на этой странице, что вы можете активно нарастить, а вмешательством служат силовые упражнения вместе с потреблением белка, и именно поэтому направление к диетологу и направление к физиотерапевту относятся к одному и тому же разговору.

Бактерии являются второй проблемой. Желудочная кислота обеззараживает то, что вы проглатываете, и без нее бактерии заселяют тонкую кишку. Проспективное исследование 60 пациентов после гастрэктомии выявило избыточный бактериальный рост по дыхательному тесту у 61,6 процента, и это впечатляющая цифра, пока не прочитаешь остальное, потому что у этих пациентов не было значимой разницы в показателях питания, а два курса антибиотиков у подавляющего большинства не устранили проблему. Авторы заключили, что влияние на нарушение питания было незначительным. Воспринимайте это как повод скептически относиться к тем, кто предлагает повторные курсы антибиотиков при неопределенных жалобах после гастрэктомии. Ферменты поджелудочной железы являются третьей и наименее изученной проблемой. Небольшое исследование, измерявшее выработку ферментов у пациентов после гастрэктомии, выявило сниженные уровни у 33 процентов обследованных, и ни у одного из 60 пациентов не было соответствующих симптомов, поэтому рутинная заместительная ферментная терапия не получила подтверждения. Симптомами, которые оправдывают обследование, являются жирный плавающий стул и потеря веса, продолжающаяся после шести месяцев.

Вопросы, которые стоит задать

До операции

Будет ли удаление частичным или полным и что может изменить это решение во время операции. Какая реконструкция планируется и почему именно эта, учитывая, что выбор определяет желчный рефлюкс, демпинг-синдром и замедленное опорожнение на всю оставшуюся жизнь. Рассматривается ли формирование резервуара, если удаление полное, поскольку демпинг-синдром составлял 2,8 процента против 23,6 процента через один-два года в объединенном сравнении. Будут ли закрыты дефекты брыжейки, в чем и состоит вся профилактика внутренних грыж. Будет ли одновременно удален желчный пузырь и на каком основании. Какая именно это опухоль, потому что ГИСО является другим заболеванием с другой операцией и другим препаратом. И осмотрит ли вас диетолог до операции, а не только после нее. Ни один из этих вопросов не является конфликтным, у всех них короткие ответы, и хирург, который как следует спланировал ваш случай, пройдет весь список за несколько минут, ничего при этом не уточняя в документах.

Перед выпиской

Попросите протокол операции в письменном виде и проверьте, что в нем названа реконструкция, потому что каждый последующий разговор о ваших симптомах зависит от этого одного слова и никто не восстановит его по памяти. Спросите, когда начинаются инъекции витамина B12 и как часто их делать, и добейтесь, чтобы это было вписано в выписной эпикриз, а не упомянуто вскользь. Спросите, каков ваш вес при выписке, и запишите его, поскольку это точка отсчета, с которой сравнивают все дальнейшее. Спросите, нужно ли эндоскопическое наблюдение за оставшейся частью желудка и с каким интервалом, учитывая, что рак в культе появляется в медиане почти через шестнадцать лет. Попросите перечислить ежегодные анализы поименно в письме для вашего врача. И попросите направления и к диетологу, и к физиотерапевту, потому что данные о потере мышечной массы делают второе таким же важным, как первое. Попросите все это на бумаге и на английском языке и проверьте в отделении, что документы отражают то, что вам говорили в разговоре, поскольку выписка, в которой назван диагноз, но не названа реконструкция, встречается часто и почти бесполезна тому, кто будет читать ее следующим.

Вопрос о желчном пузыре

Камни в желчном пузыре после гастрэктомии образуются чаще, и хирурги расходятся во мнениях, удалять ли желчный пузырь во время той же операции. Два хороших анализа расставляют акценты по-разному, и это разногласие стоит понять, а не разрешить.

• Камни действительно образуются и в основном ничего не вызывают. Среди 1 480 пациентов, наблюдавшихся в медиане почти четыре года после гастрэктомии, камни появились у 7,2 процента, и лишь у 9 пациентов, то есть у 0,6 процента, развилось симптомное воспаление. Камни в желчном протоке встретились у 1,4 процента.
• У определенных людей риск явно выше. В том исследовании тотальная гастрэктомия давала отношение рисков 2,35 по сравнению с простой частичной реконструкцией, диабет 2,15, мужской пол 1,65 и потеря четырех процентов массы тела или более 1,66. Выключение двенадцатиперстной кишки само по себе было фактором риска в отдельном объединенном анализе, с отношением шансов 1,77.
• Удаление одновременно не добавляет ничего измеримого. При объединении опубликованных сравнений удаление желчного пузыря во время гастрэктомии дало отношение шансов 1,12 для осложнений и 1,23 для смерти, оба незначимые, так что дополнительное вмешательство выглядит безопасным.
• И две группы авторов приходят к противоположным выводам. Авторы более крупной одноцентровой когорты написали, что профилактическое удаление не следует рекомендовать рутинно. Авторы объединенного анализа выступили за индивидуальное решение на основе перечисленных выше факторов риска. Обе группы читают одни и те же цифры.
• Что это значит для вас. Разумная позиция состоит в том, чтобы спросить, а не предполагать, и ожидать конкретного обоснования в любом случае. Если вам предстоит тотальная гастрэктомия и у вас диабет, вы относитесь к группе, где доводы в пользу одновременного удаления сильнее всего.

График наблюдения

Наблюдение после возвращения домой является тем местом, где эта операция чаще всего остается без поддержки, потому что хирургическая команда находится в другой стране, а долгосрочные проблемы носят нутритивный, а не хирургический характер. Передайте эту таблицу своему врачу на первом приеме.

На узком экране перетащите таблицу вбок. Она прокручивается, а не сжимается под размер экрана.

Жизнь спустя годы

Исследования, наблюдающие людей через пять, десять и двадцать лет, редки, и те немногие, что существуют, рисуют картину, которая не так мрачна и не так аккуратна, как обычно представляет каждая из сторон разговора.

Как читать смету

На этой странице нет ни одной цифры стоимости. Семь пунктов должны быть изложены письменно, прежде чем какая-либо цифра что-то значит, и последние два чаще всего забывают, потому что они касаются лет после выставленного счета.

Приезд в Стамбул

Сколько времени и что прислать

Восемнадцать-двадцать четыре дня покрывают обследование, операцию и безопасный отъезд для человека, приезжающего с готовым обследованием, и это дольше, чем при большинстве операций на этом сайте, потому что несостоятельность анастомоза проявляется на первой неделе, гистологическое заключение готовится одну-две недели, а питание нужно наладить до перелета. Пришлите заключение эндоскопии с результатом биопсии и точной локализацией проблемы, письменные заключения исследований, а не краткую сводку, ваш вес сейчас и полгода назад, свежие анализы крови, включая гемоглобин, железо, витамин B12 и альбумин, список препаратов и полные сведения о любых перенесенных операциях на брюшной полости или бариатрических вмешательствах с приблизительными датами. Последний пункт чаще всего упускают, и именно он больше всего меняет то, что технически возможно. В первом сообщении укажите, можете ли вы еще нормально есть и пить, потому что желудок, который уже перекрыт, полностью меняет последовательность действий. Один координатор ведет ваш файл от первого сообщения до выписки, а команда по работе с иностранными пациентами работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, другие языки организуются по запросу. Напишите в первом сообщении, если вы предпочитаете врача-женщину.

После возвращения домой

Уезжайте с протоколом операции, где названа реконструкция, гистологическим заключением, выписным эпикризом, вашим весом при выписке, планом введения витамина B12 с датой начала и приведенной выше таблицей наблюдения, адресованной вашему врачу. Запишитесь на этот прием до вылета и запишитесь заодно к диетологу, поскольку нутритивные проблемы с этой страницы появляются годами, а хирургическая команда к тому времени будет в другой стране. С вами может остаться ночевать сопровождающий, в палатах есть кровать для сопровождающего, питание включает халяльные, вегетарианские и диабетические рационы, и есть молитвенная комната. Отдел по работе с иностранными пациентами бронирует проживание для вас обоих, организует трансфер из аэропорта и ежедневный транспорт, а также готовит подтверждение записи и приглашение с указанием больницы и вашего лечащего врача для оформления медицинской визы примерно за десять дней до поездки. Ваш координатор остается доступен по тому же номеру WhatsApp и после, поэтому вопрос о ране, питательном зонде или строчке в заключении попадет к человеку, у которого перед глазами ваши записи.

Частые вопросы о гастрэктомии