Имплантация центрального венозного порта

Бесплатная консультация

Спросите, как будет установлен ваш порт и где будет находиться кончик катетера

Пришлите свой диагноз и план лечения с указанием назначенных препаратов, перенесенных операций на грудной клетке или шее и лучевой терапии, сведений о ранее установленных центральных катетерах и о том, что с ними произошло, отметки о нарушениях свертываемости крови или приеме антикоагулянтов, а также недавние снимки грудной клетки вместе с файлами изображений. Хирург изучит документы и скажет, какая вена вам подходит, входят ли ультразвуковой контроль и подтверждение положения кончика катетера в план лечения здесь, и каким будет график промываний после возвращения домой. Без оплаты и без обязательств, координатор ответит на вашем языке, обычно в течение того же рабочего дня.

Что решается в первый час

Пока вы лежите на операционном столе, решаются две вещи. Первая состоит в том, попадет ли игла в вену чисто, и от этого зависит, уйдете ли вы с коллапсом легкого или с гематомой на шее. Вторая состоит в том, где внутри грудной клетки остановится конец катетера, и от этого зависит, будет ли устройство надежно работать следующие два года. Ни то, ни другое вам потом не видно, и обе записи есть в вашем протоколе операции.

При объединении 35 исследований и 5 108 пациентов наведение иглы под ультразвуковым контролем вместо ориентации на анатомические ориентиры снизило общее число осложнений с отношением рисков 0,29, случайную пункцию артерии с отношением рисков 0,28 в 22 исследованиях у 4 388 пациентов и гематому с отношением рисков 0,27. Успех с первой попытки вырос с отношением рисков 1,57, а среднее число попыток снизилось более чем на одну.

Авторы параллельного обзора, изучавшие вену под ключицей вместо вены на шее, обнаружили то же направление эффекта, с отношением рисков 0,21 для пункции артерии и 0,26 для гематомы в трех исследованиях у 498 пациентов. Оба обзора охватывают центральные катетеры всех видов, а не именно имплантируемые порты, и изучаемое физическое действие идентично. Чего ни один обзор сказать не может, так это какая часть этой пользы сохраняется в руках оператора, который изначально никогда не работал по анатомическим ориентирам, потому что в исследованиях сравнивали методики, а не операторов. Можно сказать, что эффект велик, что он многократно обнаруживался в исследованиях любого размера и что за двадцать лет против него не было выдвинуто ни одного серьезного аргумента, а это относит вопрос к небольшой категории хирургических вопросов, которые действительно решены.

Каждое решение и его цена

О вашем порте принимается восемь решений, четыре из них до того, как вы проснетесь, и четыре повторяются все время, пока устройство у вас. Эта таблица отражает структуру всей страницы.

Широкая таблица. На узком экране проведите по ней пальцем или потяните в сторону, потому что она прокручивается, а не уменьшается.

Что такое порт

Какая вена

Что показало исследование в интенсивной терапии

Большая часть цитируемых данных о месте венозного доступа происходит из исследования, в котором 3 471 катетер у 3 027 пациентов отделений интенсивной терапии был рандомизирован между веной под ключицей, веной на шее и веной в паху. Частота осложнений составила соответственно 1,5, 3,6 и 4,6 на 1 000 катетеро-дней. По сравнению с подключичным доступом паховый имел отношение рисков 3,5 с доверительным интервалом от 1,5 до 7,8, а шейный доступ имел отношение рисков 2,1, которое достигло значимости при p 0,04. За свое преимущество подключичный доступ заплатил коллапсами легкого, тринадцать из которых потребовали дренирования плевральной полости против четырех в группе шейного доступа. В том исследовании изучали краткосрочные катетеры у тяжелобольных пациентов, а порт, который остается на два года у человека, получающего химиотерапию каждые три недели, это другая ситуация. Срок нахождения устройства, причина его установки и состояние человека различаются, и любой из этих факторов может изменить порядок мест доступа, поэтому исследование приведено на этой странице как фон, а не как указание.

Что показало исследование у пациентов с портом

Один раз этот вопрос задавали напрямую у пациентов с портом, распределив 403 человека с онкологическим заболеванием между тремя подходами, а именно шейной веной по анатомическим ориентирам, подключичной веной под ультразвуковым контролем и хирургическим выделением латеральной подкожной вены руки в борозде у плеча. Медиана наблюдения составила 356,5 дня. Ранних осложнений не было ни в группе шейного доступа, ни в группе подключичного, и они возникли у 1,5 процента в группе открытого выделения вены. Тромбоз возник соответственно у пятнадцати, восьми и одиннадцати пациентов, и этот разброс выглядит значимым, но значимости не достиг при p 0,272. Собственный вывод исследования состоял в том, что ни место, ни методика не изменили частоту ранних и поздних осложнений, и единственным четким результатом было то, что подключичный доступ под ультразвуковым контролем реже оказывался неудачным, при p 0,001. В названии работы обещан лучший выбор места доступа, а данные его не дают, и это стоит замечать каждый раз, когда статью цитируют в поддержку конкретной вены.

Как читать эти два исследования вместе

При 403 пациентах и почти полном отсутствии ранних осложнений это исследование не обладает мощностью для выявления различий между местами доступа, поэтому честное прочтение состоит в том, что преимущество какого-либо места не было продемонстрировано, а не в том, что все места равны. Что действительно выявилось, так это что способ входа в вену имел большее значение, чем выбор самой вены, и эта мысль проходит через следующие три раздела. Если у вашего хирурга есть устоявшееся предпочтение и он может его объяснить, спорить стоит не об этом.

Разрез или пункция

Ввести катетер в вену можно двумя способами. При первом делают небольшой разрез и проводят катетер в вену под контролем зрения. При втором иглу проводят через кожу в более глубокую вену. Немецкое исследование с участием 1 205 пациентов частично решило этот вопрос и частично оставило его открытым.

• Открытое выделение вены сопровождалось меньшим числом коллапсов легкого. Среди 1 159 проанализированных пациентов отношение шансов для пневмоторакса или крови в плевральной полости составило 0,27 с доверительным интервалом от 0,09 до 0,88 и p 0,029. Это было исследование превосходства, и превосходство было установлено, что стоит указать, потому что в одной крупной базе данных исследование зарегистрировано под обозначением, предполагающим проверку эквивалентности.
• Все остальное было одинаковым. В исследовании не было значимых различий в первичном успехе, переносимости, общей заболеваемости после операции, дозе облучения и смертности в течение тридцати дней. Закрытый доступ был быстрее. Так что все обоснование открытого доступа держится на одном осложнении, и это именно то осложнение, которого никто не хочет.
• Открытый доступ также чаще оказывается неудачным. Объединенный анализ шести рандомизированных исследований с участием 1 831 пациента показал отношение шансов 0,308 для пневмоторакса в пользу открытого доступа и отношение шансов 2,364 против него для неудачи выбранной методики, с доверительным интервалом от 1,051 до 5,315, который едва исключает единицу. Эти два результата нужно приводить вместе либо не приводить вовсе.
• Сравнение было не вполне честным. В немецком исследовании группой пункции была подключичная пункция без рутинного ультразвукового контроля. С учетом того, что показывают данные по ультразвуку, это не современная альтернатива, и авторы сами ограничили свой вывод сопоставимыми когортами. Разумный синтез состоит в том, что открытое выделение вены является хорошим первым выбором, а пункция под ультразвуковым контролем является правильным вторым шагом, когда первый не удался.
• Эти две работы не независимы. 1 159 пациентов рандомизированного исследования составляют примерно две трети из 1 831 в объединенном анализе, и у обеих работ большинство авторов общие. Считать их двумя отдельными подтверждениями одного и того же вывода значило бы преувеличивать доказательность, и этой ошибки стоит избегать, когда всю работу выполняет один результат.

Почему важен ультразвук

Катетер, который ломается

Катетер, проходящий между ключицей и первым ребром, сдавливается каждый раз, когда вы двигаете плечом. За месяцы это повторяющееся сдавление может перетереть трубку, и свободный конец уносится с кровотоком в сердце или легочную артерию. Это называется синдромом пинч-офф, и он относится именно к доступу под ключицей.

В серии из 1 320 подключичных портов девять катетеров разорвались и эмболизировали, что составляет 0,68 процента. Только у двоих из девяти на пересмотренных впоследствии рентгеновских снимках был виден признак пинч-офф. Восемь из девяти обратились с болезненным отеком вокруг порта во время инфузии, и ни у кого не было никаких симптомов от самого фрагмента. Все фрагменты были извлечены через вену в паху, и никто не умер.

Кое-что в этом абзаце важнее, чем главная цифра, и состоит это из двух частей. Первая состоит в том, что рентгенологический признак ненадежен, сами авторы описывают его как далеко не постоянный, поэтому нормальный рентгеновский снимок не исключает проблему. Вторая состоит в том, что именно замечали пациенты, а это были боль и отек в области порта во время инфузии, а не что-то драматичное. Именно об этом симптоме нужно сообщать немедленно, и это тот же симптом, который возникает при гораздо более обычной проблеме, поэтому о нем стоит сообщить, а не ставить себе диагноз самостоятельно.

Опубликованные оценки относят общую частоту перелома катетера и эмболизации к интервалу от 0,5 до 1 процента, и эти цифры взяты из более широкой литературы, а не из собственной когорты авторов. Это редко, это поправимо, и это один из аргументов в пользу выбора доступа, который вообще не проходит через это узкое пространство. Открытое выделение вены у плеча и пункция внутренней яремной вены на шее полностью обходят реберно-ключичный промежуток, и это довод в их пользу, не имеющий отношения к исследованиям, описанным выше на этой странице.

Что сообщают крупные серии

Пять опубликованных серий, охватывающих в сумме более семи тысяч устройств, дают разумное представление о том, что происходит на самом деле. Цифры различаются, потому что различаются популяции и определения, а общая картина остается постоянной.

Еще одна широкая таблица. На узком экране проведите по ней пальцем или потяните в сторону, потому что она прокручивается, а не уменьшается.

Вопросы, которые стоит взять с собой

Первые шесть относятся к разговору до имплантации. Последние четыре относятся к разговору о жизни с устройством после нее.

1. Применяется ли ультразвук для пункции рутинно или только после неудачной первой попытки?
2. Какая вена и какая методика запланированы для меня и почему именно эти?
3. Расскажите, как будет подтверждено положение кончика катетера до того, как я покину операционную.
4. Получу ли я копию протокола операции с указанием вены, методики и положения кончика катетера?
5. Через какое время после имплантации порт будет использован впервые?
6. Назовите вашу собственную частоту коллапса легкого и неудачных установок при этой операции.
7. Какой раствор будет использован для заполнения порта и с каким интервалом, когда я не получаю лечение?
8. Кому разрешено пунктировать порт и что мне сказать, если кто-то берет обычную иглу?
9. При каких симптомах мне нужно позвонить в тот же день, а не ждать следующего приема?
10. Когда вы планируете удалить порт и что будет, если я предпочту оставить его дольше?

Где должен находиться кончик катетера

Цель и почему она является целью

Катетеры должны заканчиваться в месте соединения верхней полой вены с правым предсердием. Слишком высоко, и кончик лежит у стенки вены в более медленном кровотоке, где препараты разводятся хуже, а тромб образуется легче. Слишком низко, и он находится внутри сердца. Окно не очень широкое, и поэтому положение проверяют до окончания операции, а не на следующее утро. Рентгенологи и хирурги описывают цель немного по-разному, а практический итог одинаков, и состоит он в том, что кончик должен находиться в нижней трети верхней полой вены или чуть внутри предсердия, а кончик, расположенный заметно выше, является находкой, на которую стоит реагировать, а не принимать ее.

Катетер смещается вместе с вами

Исследователи сравнили положение кончика у 62 грудных портов на снимках лежа и стоя и обнаружили, что кончик смещался примерно на 20 миллиметров вверх, различие с p 0,003. Эта одна находка многое объясняет в том, почему порты, выглядевшие идеально установленными в день операции, иногда перестают давать обратный ток крови через несколько недель, и именно поэтому опытные операторы при положении пациента лежа целятся чуть ниже учебниковой точки. Проверка положения происходит, пока вы лежите на столе, а всю остальную жизнь устройства вы проводите стоя, поэтому кончик, выглядевший правильно во время процедуры, большую часть рабочего срока находится примерно на два сантиметра выше. В том же исследовании смотрели, чаще ли нарушается работа портов с более высоким положением кончика, и сообщили о 36 процентах против 8 процентов, но это сравнение опиралось на четыре события против двух и не достигло статистической значимости при p 0,057. Это разумная гипотеза, а не доказанный факт, и авторы так и написали.

Подтверждение положения без рентгена

Существует электрический метод, при котором сам катетер используется как электрод, и форма электрической кривой сердца говорит оператору, когда кончик достиг нужного места. В исследовании с участием 231 взрослого пациента с установкой порта доля идеальных положений кончика не различалась между этим методом и рентгеноскопией, при p 0,733, хотя оба метода применялись у одних и тех же пациентов, поэтому это исследование согласия, а не сравнение стратегий. Более крупное многоцентровое исследование этой методики показало совпадение с визуализацией в 95,8 процента случаев, и это исследование проводилось у детей и в основном с устройствами, отличными от портов, поэтому оно не переносится напрямую на взрослого с грудным портом. Оба исследования позволяют предположить, что электрический метод является разумной альтернативой там, где рентгеноскопия недоступна, и не более того. Ни одно из них не измеряло, стало ли пациентам лучше в дальнейшем.

Инфекция

Инфекция является самой частой причиной удаления порта. Она составила 4,7 процента в немецкой серии из 1 008 устройств, 1,44 процента в китайской серии из 2 996 пациенток с раком молочной железы и 0,21 на 1 000 катетеро-дней в тайваньской серии из 1 449 портов. Эти цифры не столько противоречат друг другу, сколько представляют три разных способа счета за три разных периода наблюдения, и только частота на катетеро-день позволяет честно сравнивать исследования между собой. Процент говорит вам, у какой доли пациентов была проблема, не говоря, за какой срок, а поскольку порт, остающийся на два года, дает примерно вчетверо большую экспозицию, чем порт на шесть месяцев, два одинаковых процента могут описывать совершенно разные устройства.

Два вмешательства были проверены как следует, и они указывают в разные стороны. Антисептика кожи работает. В исследовании с участием 2 349 пациентов отделений интенсивной терапии обработка кожи хлоргексидином в спирте вместо йода в спирте снизила катетер-ассоциированную инфекцию с 1,77 до 0,28 на 1 000 катетеро-дней, отношение рисков 0,15 с доверительным интервалом от 0,05 до 0,41. Предварительное механическое очищение кожи ничего не добавило. Тяжелые кожные реакции чаще встречались при хлоргексидине, у 27 пациентов против 7, и привели к его отмене у двоих, поэтому о прежней реакции стоит сказать до того, как кто-то возьмет флакон. В том исследовании изучали краткосрочные катетеры у тяжелобольных пациентов, базовая частота инфекции у которых намного выше, чем у онкологического порта, поэтому это отношение рисков не следует читать как цифру для портов, а выбор антисептика, который оно поддерживает, относится к каждому доступу к вашему порту.

Введение антибиотиков перед имплантацией не работает. При объединении пяти рандомизированных исследований и 360 взрослых отношение рисков для инфекции составило 0,72 с доверительным интервалом от 0,33 до 1,58 и p 0,41. Если в отделении вам рутинно дают антибиотик перед установкой порта, там делают то, что было проверено и признано бесполезным. В том же обзоре была найдена польза от заполнения устройства раствором антибиотика вместо гепарина, с отношением рисков 0,47 и числом больных, которых нужно пролечить, равным двенадцати, при базовой частоте инфекции около 15 процентов, и авторы прямо указали, что эти данные получены у 468 участников, в основном детей, и что они не могут сказать, применимо ли это вообще к полностью имплантируемым портам. Эта оговорка должна сопровождать находку каждый раз, потому что антибиотиковый замок не является малым вмешательством, а популяция, в которой он показал эффект, не является популяцией, читающей эту страницу.

Тромбы

Как часто это случается

Тромб образуется либо в виде фибриновой муфты вокруг катетера, что бывает часто и нередко протекает бессимптомно, либо в виде тромбоза самой вены, при котором отекают рука и шея с этой стороны. В крупных сериях выше тромбоз глубоких вен руки составил 0,63 процента пациентов в одной, 1,9 процента в другой и 3,6 процента в третьей, а фибрин вокруг катетера был найден в 1,84 процента. Само онкологическое заболевание повышает риск тромбообразования, поэтому отделить вклад устройства от вклада болезни непросто.

Предотвращают ли это антикоагулянты

Это проверяли тринадцать рандомизированных исследований с участием 3 420 человек с онкологическим заболеванием и центральными катетерами, и ответ различается по препаратам. Низкомолекулярный гепарин снизил частоту симптомного катетер-ассоциированного тромбоза с отношением рисков 0,43 и доверительным интервалом от 0,22 до 0,81, что соответствует 38 событиям меньше на тысячу человек, и авторы обзора оценили достоверность этих данных как умеренную. Варфарин не снизил, с отношением рисков 0,61, доверительный интервал которого шел от 0,23 до 1,64 и поэтому включал полное отсутствие эффекта. Ни один препарат не снизил смертность. При прямом сравнении низкомолекулярный гепарин чаще вызывал снижение числа тромбоцитов, с отношением рисков 1,69 и доверительным интервалом от 1,20 до 2,39. Эти тринадцать исследований охватывают вместе туннелированные катетеры, порты и катетеры на руке, и обзор не разделяет результаты по типам устройств, поэтому цифры описывают центральные катетеры у онкологических пациентов как категорию, а не порты в частности, и это ограничение авторы обзора указывают, а большинство вторичных пересказов опускает.

Почему никто не назначает это рутинно

Предотвращение 38 тромбов на тысячу человек звучит полезно, пока вы не заметите, что тот же анализ не нашел снижения смертности и что бремя ложится на каждого пациента, а польза достается немногим. Авторы обзора назвали это балансом, который пациент должен взвесить сам, и для систематического обзора это необычно прямая формулировка. Руководства не рекомендуют рутинную профилактику, и ничто из этих данных не касается новых пероральных антикоагулянтов, которые не подходили под критерии обзора и для этой цели не изучались.

Гепарин или физиологический раствор

Каждый порт промывают после использования и заполняют раствором, который остается в катетере до следующего раза. О том, должен ли этот раствор содержать гепарин, спорят тридцать лет, и спор не окончен. Обычно цитируют четыре исследования, и они не согласуются между собой.

Снова широкая таблица. На узком экране потяните ее в сторону, потому что она прокручивается, а не уменьшается.

Как часто нужно промывать порт

Доводы в пользу увеличения интервала

Если вы закончили лечение и сохраняете порт на случай возврата болезни, промывание каждые четыре недели означает двенадцать визитов в больницу в год без других причин. В корейском исследовании наблюдали 154 пациентов с колоректальным раком, которым промывание делали со средним интервалом 98,4 дня, и порт продолжал работать у 152 из них, причем 25 из 30 пациентов с рецидивом смогли использовать уже имеющееся устройство без новой операции. Это по-настоящему полезный результат для всех, кто взвешивает год ежемесячных визитов.

Почему эти данные слабее, чем кажутся

Корейское исследование начиналось с 214 пациентов, из которых 60 были исключены, причем 54 из них за нарушение интервала промывания. Иными словами, всех, у кого трехмесячный график не соблюдался, убрали из подсчета до измерения исхода, поэтому результат 152 из 154 обусловлен идеальной приверженностью и не может читаться как то, что происходит в обычной практике. Группы сравнения с более частым промыванием также не было, поэтому исследование не может показать, что три месяца так же хороши, как один. Отдельное рандомизированное исследование с участием 143 пациентов сравнивало гепарин каждые четыре месяца, гепарин каждые два месяца и физиологический раствор каждые два месяца и не выявило ни одного случая непроходимости вплоть до десятого месяца, когда один пациент выбыл. Отсутствие событий в небольшом исследовании не является демонстрацией эквивалентности, а собственный порог эквивалентности авторов так и не был оценен. Ноль событий является приятной находкой, но не доказательством.

О чем спросить заранее

Что происходит в день операции

Правила из недели в неделю

Когда порт установлен, то, от чего зависит его срок службы, складывается из мелких повторяющихся действий, в основном вне вашего контроля. Знание того, какие это действия, позволяет заметить, когда они не выполняются.

Эта таблица тоже широкая. На узком экране проведите по ней пальцем, потому что она прокручивается, а не уменьшается.

Что прислать нам

Насколько порт будет простым в вашем случае, в основном можно понять по документам, и сложные случаи обычно обозначены чем-то из этого списка.

• Ваш диагноз и график лечения. Какие препараты, как часто и как долго. Схема, вводимая каждые три недели в течение шести месяцев, предъявляет к устройству иные требования, чем постоянные инфузионные помпы или длительное парентеральное питание, и в одной крупной серии сочетание химиотерапии и питания через один и тот же порт давало гораздо меньшую выживаемость, чем только химиотерапия.
• Все, что раньше делалось на вашей грудной клетке или шее. Перенесенные операции, лучевая терапия, ранее установленный порт или катетер с любой стороны и что с ним произошло. Рубцово измененные или ранее тромбированные вены полностью меняют план и являются самой частой причиной отказа от первого выбора.
• Недавние снимки грудной клетки вместе с файлами изображений. Компьютерная томография, выполненная для стадирования, обычно показывает вены достаточно хорошо, чтобы спланировать доступ. Присылайте сами изображения, а не только заключение, потому что рентгенолог здесь захочет посмотреть на сосуды сам.
• История тромбозов и принимаемые сейчас антикоагулянты. Любой перенесенный тромбоз, любое известное нарушение свертываемости и точное название препарата и доза, а не класс препарата. Тактика различается по препаратам, и сроки вокруг процедуры нужно согласовать заранее.
• С какой стороны вы предпочли бы установку. Ведущая рука, ремень безопасности, бретелька бюстгальтера, приклад ружья, скрипка. Это единственное решение на всей странице, где ваше предпочтение является решающим доводом, и никто его не угадает.

Когда порт удаляют

Сколько они служат

В серии из 324 портов, наблюдавшихся одиннадцать лет и набравших 159 764 катетеро-дня, медиана наблюдения составила 490,6 дня, а удаление из-за осложнения произошло в 8,6 процента. Во французской серии из 815 пациентов с наблюдением в течение года 55 устройств были удалены рано, в среднем через 3,7 месяца после имплантации, и ни одна из серий не описывает объект, который часто отказывает, а обе описывают устройство, у которого большинство отказов происходит относительно рано, а не в конце долгого срока службы.

Почему их удаляют

Во французском списке на первом месте была инфекция с 19 удалениями, затем прорезывание устройства через кожу с 14, миграция катетера с 6, тромб с 5 и механические проблемы с 3. Немецкая серия из 1 008 устройств сообщила о 32 ранних осложнениях, приведших к удалению у 11 пациентов, и 88 поздних осложнениях, приведших к удалению у 34, то есть большинство осложнений не стоило пациенту устройства. Это стоит знать, прежде чем считать, что проблема означает еще одну операцию.

Сохранение порта после окончания лечения

Примерно у трех из десяти пациентов после завершения лечения некоторых онкологических заболеваний возникает рецидив, в основном в течение двух лет, и в этом состоит довод в пользу сохранения порта, а не удаления его по окончании химиотерапии. В корейском наблюдательном исследовании 25 из 30 пациентов с рецидивом использовали имеющийся порт для нового лечения без необходимости еще одной операции. Против этого выступают бремя ухода, небольшой сохраняющийся риск инфекции и то, что устройство под кожей является ежедневным напоминанием. Данных, которые решали бы этот вопрос, нет, и это разумный предмет для разговора, а не решение, которое принимают по умолчанию. Для многих людей чашу весов склоняет перспектива второй операции в самый неподходящий момент, поскольку рецидив не тот момент, когда кому-то хочется заново организовывать венозный доступ, и этот аргумент весит больше, чем любые цифры с обеих сторон.

Поездка в Стамбул

Частые вопросы о центральном венозном порте