Общая хирургия

Лапароскопическая колэктомия

Исследования уже ответили на вопрос, работает ли лапароскопическая колэктомия. Остается другое. Подходит ли вам такая операция, какой ее вариант вам предлагают и сколько подобных вмешательств выполнил ваш хирург. Опубликованная кривая обучения составляет от 88 до 152 операций.

Об этом отделении

Анализ 4 852 лапароскопических колоректальных операций, выполненных 19 хирургами, показал, что число вмешательств, после которого результаты переставали улучшаться, находится в пределах от 88 до 152 в зависимости от того, какой показатель оценивали. Эта цифра является самым полезным сведением на данной странице. Вопрос о том, работает ли лапароскопическая колэктомия, уже решен, и исследования разобраны в других разделах сайта. Остается другое, и именно это определяет ваш результат. Подходите ли вы для такого доступа, какой его вариант вам предлагают и сколько подобных операций действительно выполнил оперирующий хирург.

Бесплатная консультация

Спросите, подходит ли ваш случай для лапароскопического доступа

Пришлите заключение колоноскопии, описания исследований брюшной полости и малого таза, ваш рост и вес, перечень всех перенесенных операций на животе и малом тазу с примерными датами, а также результаты биопсии. Колоректальный хирург изучит файл и скажет, планируется ли операция как лапароскопическая, что именно в вашем случае могло бы привести к переходу на открытую операцию и сколько таких вмешательств этот хирург выполняет за год. Без оплаты и без обязательств, координатор отвечает на вашем языке, обычно в тот же рабочий день.

WhatsApp: +90 549 648 55 11 Отправьте снимки и заключения +90 549 648 55 11

Что означает лапароскопический доступ

Прежде всего стоит понять четыре вещи об этом доступе, потому что большинство недоразумений по этой теме связано с одной из них.

Операция внутри вас остается той же самой операцией

Мобилизуется тот же сегмент толстой кишки, те же сосуды пересекаются в тех же точках и удаляются те же лимфатические узлы. Лапароскопия меняет то, как хирург добирается до кишки, и ничего не меняет в том, что с ней делают. Тот, кто называет такую операцию меньшей по объему, описывает рану, а не само вмешательство.

Углекислый газ раздувает брюшную полость

Газ приподнимает брюшную стенку над органами, чтобы освободить место для работы, обычно при давлении около 12 миллиметров ртутного столба. В исследовании, где более глубокая миорелаксация позволила работать при давлении 9,3 вместо 12, отмечены более низкие оценки боли после операции, меньшая частота болей в надплечье и более быстрое отхождение газов. Это говорит о том, что само давление влияет на ваше самочувствие в первые сутки.

Удаленный препарат все равно должен покинуть тело

Участок толстой кишки невозможно извлечь через порт, поэтому всегда есть один более крупный разрез, обычно от четырех до шести сантиметров, если только препарат не извлекают через прямую кишку или влагалище. Именно этот разрез болит сильнее всего и чаще всего превращается в грыжу, и место его расположения является реальным решением хирурга.

Заранее никто не знает, что операция завершится лапароскопически

Часть операций, начатых лапароскопически, заканчивается открыто, и решение принимается по ходу дела хирургом, который видит ткани, недоступные вашему взгляду. Согласие на лапароскопическую колэктомию всегда является согласием и на возможную открытую колэктомию, и хирург, который об этом не говорит, не оказывает вам услуги.

Кому подходит операция

В любом обсуждении пригодности всплывают два фактора со стороны пациента, и оба они сложнее, чем следует из обычных советов.

Масса тела и расположение жира

При объединении 43 сравнительных исследований более высокий индекс массы тела был связан с более длительной операцией, большей кровопотерей, более частым переходом на открытую операцию, большим числом осложнений в целом, более частым нагноением раны, более частой несостоятельностью анастомоза и меньшим числом удаленных лимфатических узлов. В этом анализе приводились значения вероятности без размеров эффекта, поэтому он показывает направление, но не величину. Более точный вопрос состоит в том, где расположен жир, поскольку жир внутри брюшной полости мешает обзору так, как подкожный жир не мешает. В четырех исследованиях, где висцеральный жир измеряли по данным сканирования, операция длилась примерно на 24 минуты дольше, вероятность перехода на открытую операцию была выше в 2,24 раза при доверительном интервале от 1,05 до 4,78, вероятность осложнения была выше в 2,33 раза, а лимфатических узлов удаляли примерно на шесть меньше. Ничто из этого не делает пациента с большим весом неподходящим, и именно поэтому в таких случаях опытный хирург важнее, чем в простых. Задайте вопрос прямо и ожидайте честного ответа о сложности, а не отказа.

Перенесенные операции на животе

Перенесенные операции являются тем фактором, который пациенты чаще всего считают противопоказанием, и данные говорят об обратном. В сопоставленном исследовании 756 пациентов сравнили 378 человек с перенесенными операциями на животе и 378 без них, и частота перехода на открытую операцию составила 16,67 процента против 9,55 процента, причем спайки были причиной 55,56 процента переходов в первой группе против 27,78 процента во второй. Операция длилась на двадцать минут дольше. Все остальное было одинаковым, включая сроки восстановления, длительность пребывания в стационаре, осложнения, летальность, число удаленных лимфатических узлов и выживаемость через три года. Во второй серии из 181 пациента значимой разницы в частоте перехода не было вовсе, а дополнительное операционное время появлялось только в первых 90 случаях хирурга, что указывает на опыт, а не на спайки. У двух пациентов этой серии во время разделения спаек произошло повреждение тонкой кишки, и в одном случае его не заметили сразу. Это и есть конкретный риск, который стоит назвать.

Действительно сложные случаи

Некоторые ситуации сложны так, что никакой оптимизм пациента этого не изменит, и прямой разговор здесь полезнее успокаивающих слов. Повторная операция при болезни Крона является самым ясным примером. Среди 65 пациентов, которым выполняли вторую илеоцекальную резекцию, 28,1 процента лапароскопических попыток были переведены в открытую операцию, а у 43,1 процента в первый месяц возникло осложнение, в большинстве случаев незначительное. Перенесенная ранее открытая операция в той же области сильнее всего подталкивала к переходу. С другой стороны, в серии из 27 пациентов, оперированных лапароскопически по поводу рецидива болезни Крона, переход потребовался только у 2 человек, медиана времени операции составила 110 минут, медиана пребывания в стационаре 4 дня, а возвращение к работе произошло через три с половиной недели, так что в опытных руках такой доступ далеко не бесполезен.

Вторая такая ситуация это осложненная дивертикулярная болезнь. Когда воспаленная кишка припаялась к мочевому пузырю и образовался свищ, обзор 202 пациентов из 25 исследований показал длительность операции от 150 до 321 минуты, один случай несостоятельности и отсутствие летальных исходов, хотя авторы прямо указали, что по опубликованным данным вообще не смогли установить частоту перехода на открытую операцию. При экстренных вмешательствах четыре нерандомизированных исследования с участием 436 пациентов показали меньше осложнений после лапароскопического доступа с относительным риском 0,62 и доверительным интервалом от 0,49 до 0,80 и отсутствие разницы во времени операции, повторных операциях и 30-дневной летальности. Эти авторы сформулировали собственное предостережение необычно резко, отметив, что пациенты, оперированные открыто, были тяжелее и что к результатам следует относиться с крайней осторожностью. Это честный способ сказать, что лапароскопия выполнима при части экстренных состояний и что опубликованные цифры ее приукрашивают. Решение при действительно экстренной ситуации зависит от того, насколько вы стабильны, а не от чьих-либо предпочтений, и его принимает хирург, который видит вас в этот момент.

Переход на открытую операцию

Как часто это происходит и почему

Среди 4 796 плановых колоректальных операций в американском региональном проекте по качеству 18,2 процента лапароскопических вмешательств были переведены в открытые против 7,7 процента роботических, а факторами, подталкивавшими к переходу в лапароскопической группе, были умеренные или выраженные спайки, ожирение, онкологический диагноз, артериальная гипертензия, операции на прямой кишке, внеплановое вмешательство и курение. Обратите внимание, чего в этом перечне нет, а нет там возраста, и обратите внимание, что большинство пунктов относится к вам, а не к хирургу. В том же исследовании большая нагрузка хирурга защищала от перехода в обеих группах, и этот вывод проходит через весь материал на данной странице. В одноцентровой серии из 183 правосторонних гемиколэктомий переход составил 12 процентов, причем распространенность болезни, опухоль длиннее пяти сантиметров и выполнение операции в более ранние годы повышали вероятность перехода, а влияние года это снова проявившаяся кривая обучения.

Что это значит, если произошло с вами

Честный ответ состоит в том, что результаты конвертированных операций хуже, чем завершенных лапароскопически, а честная интерпретация в том, что это отражает, кого именно переводят в открытую операцию, а не последствия самого перехода. В той серии правосторонних гемиколэктомий у пациентов с переходом на открытую операцию нагноение раны встречалось в 27,3 процента против 5 процентов, 30-дневная летальность составила 9,1 процента против 0,62 процента, а пятилетняя выживаемость после радикальной операции 53,8 процента против 72,6 процента. Та же картина видна в гораздо большей американской базе из 25 253 операций, где те 6,0 процента роботических вмешательств, которые были переведены в открытые, сопровождались более высокой летальностью, большим числом осложнений, более долгим пребыванием в стационаре и большим числом инфекций, чем завершенные. Ничто из этого не говорит, было бы лучше изначально оперировать открыто, потому что никто не рандомизирует пациентов таким образом. Практический вывод противоположен тому, который многие пациенты делают, и состоит он в том, что вам нужен хирург, который переходит на открытую операцию, когда этого требует ситуация, и который заранее говорит, что могло бы его к этому побудить.

Насколько важен хирург

Измеренная кривая обучения

Существуют статистические методы, которые отслеживают результаты хирурга случай за случаем и определяют момент, когда они перестают улучшаться, и к этой операции их применяли неоднократно. Самый крупный анализ объединил 4 852 случая 19 хирургов и показал, что кривая выходила на плато на 152 операциях по частоте перехода на открытую операцию, на 143 по осложнениям, на 103 по длительности пребывания в стационаре, на 96 по времени операции и на 87 по кровопотере, что авторы обобщили как кривую обучения от 88 до 152 случаев. В исследовании двух опытных хирургов, выполнявших мануально ассистированные резекции, точка перелома пришлась на 105 и 108 операций, при этом среднее время операции снизилось с 263 минут до 185, а осложнений, инфекций и повторных госпитализаций в более поздний период стало меньше. У однопортовой хирургии своя отдельная кривая, и серия из 113 операций одного хирурга поместила ее на уровне от 61 до 65 случаев. Иная цифра получается для обучающихся под контролем наставника, где 13 ординаторов, выполнявших резекции сигмовидной кишки под наблюдением, стабильно справлялись примерно после 11 операций, и эта цифра означает совсем другое, поскольку описывает одну узко определенную операцию при наличии эксперта рядом.

Что изменила национальная программа обучения

В Англии действовала официальная программа обучения и наставничества для хирургов-консультантов, желавших перейти на лапароскопическую колоректальную хирургию, и ее результаты оценивали в сравнении со всеми остальными хирургами страны. Среди 108 участников при сравнении 4 586 операций до программы с 5 115 после нее и с 72 930 сопоставленными операциями хирургов, не участвовавших в ней, доля лапароскопических операций выросла на 20,9 процентного пункта больше, чем общенациональная тенденция, при доверительном интервале от 18,5 до 23,3. Тридцатидневная летальность снизилась относительно на 1,6 процента при доверительном интервале от 0,2 до 3,4, а девяностодневная на 2,3 процента при доверительном интервале от 0,4 до 4,3. Это редкий случай, когда удалось показать, что структурированное обучение уже квалифицированных хирургов измеримо изменило число выживших пациентов. Это также причина, по которой вопрос об обучении и нагрузке является разумным, а не бестактным.

Объем работы больницы

На что он влияет

Национальное нидерландское исследование 61 394 пациентов сравнило больницы по числу колоректальных резекций в год. Больницы, выполнявшие менее 50 резекций толстой кишки в год, переходили с лапароскопического доступа на открытый чаще, чем те, которые выполняли 100 и более, с отношением шансов 1,25 и доверительным интервалом от 1,06 до 1,46. Тридцатидневная летальность после операций на толстой кишке также была выше в группе с меньшим объемом, с отношением шансов 1,17 и доверительным интервалом от 1,02 до 1,35. Оба эффекта умеренные и оба реальны, и вместе они описывают больницу, где сложный случай немного чаще заканчивается открытой операцией, а тяжелого пациента немного реже удается вытащить. Ни одна из этих цифр не является поводом проехать мимо компетентной больницы, и обе являются поводом спросить, сколько колоректальных резекций в год выполняет отделение. Эту цифру знает каждая больница, и большинство назовет ее, если спросить прямо.

На что он не влияет

В том же исследовании 61 394 пациентов частота несостоятельности анастомоза не различалась между больницами с большим и малым объемом, как не различалась и пятилетняя выживаемость. Это действительно обнадеживающий результат, и он заслуживает такого же ясного изложения, как и предыдущий. Объем является косвенным показателем чего-то, и этим чем-то оказывается способность завершить сложную операцию лапароскопически, а также вовремя распознать и спасти ухудшающегося пациента, а не качество самой онкологической операции. Авторы исследования отметили, что у них не было данных о нагрузке отдельного хирурга, и это, вероятно, самая важная переменная и та, которую никто не публикует. Поскольку найти ее нельзя, спросите о ней.

Однопортовая хирургия

Вместо четырех или пяти отдельных портов все проводится через одно отверстие, обычно в области пупка. В некоторых центрах это предлагают как усовершенствование, но доказательная база здесь более противоречива, чем следует из рекламы.

Осложнения такие же. При объединении 11 рандомизированных исследований с участием 1 370 пациентов общее число осложнений дало отношение шансов 0,99 при доверительном интервале от 0,75 до 1,30, и время операции тоже не различалось.
Раны действительно короче, а боль действительно меньше. По данным 16 исследований и 2 425 пациентов общая длина разрезов была на 3,31 сантиметра меньше, а оценки боли ниже в первые и вторые сутки после операции, причем с явным перевесом.
Переход на другой доступ может быть более вероятным. В тех же 11 исследованиях переход на обычную лапароскопию или на открытую операцию дал отношение шансов 3,10 при доверительном интервале от 0,95 до 10,14, что авторы описали как едва не достигнутую статистическую значимость. Это широкий интервал, и он означает, что вопрос остается нерешенным, а не решенным.
Один тщательный обзор не разделил энтузиазма. Группа, оценившая шесть более ранних метаанализов, признала все из них методологически слабыми, и когда авторы ограничили собственный анализ только корректно рандомизированными данными, у них осталось 2 исследования и 82 пациента. Их вывод состоял в том, что однопортовую колэктомию по-прежнему следует считать экспериментальной.
У нее своя более длинная кривая обучения. Серия одного хирурга поместила кривую на уровне от 61 до 65 случаев для операции, которую он уже выполнял обычным способом, поэтому стоит спросить, сколько именно таких вмешательств выполнил хирург.

Полный отказ от раны на животе

Если препарат извлекают через прямую кишку или влагалище, более крупный разрез исчезает полностью и остаются только проколы для портов. За этим стоят более качественные рандомизированные данные, чем за однопортовой хирургией, а предлагают такой вариант гораздо реже.

Частота раневой инфекции резко снижается. По данным 21 рандомизированного исследования и 2 112 пациентов относительный риск инфекции в целом составил 0,34, а инфекции разреза 0,24. В хирургии мало что снижает частоту осложнений вдвое, не говоря уже о снижении в четыре раза.
Восстановление быстрее. Пребывание в стационаре было короче на 2,21 дня при доверительном интервале от 1,06 до 3,36, газы отходили примерно на полдня раньше, оценки боли были ниже, а косметические оценки выше.
Общее число осложнений тоже снижается. Относительный риск составил 0,81 при доверительном интервале от 0,71 до 0,93, а отдельный анализ 1 437 пациентов показал отношение шансов 0,48 для осложнений и 0,13 для раневой инфекции.
Время операции немного возрастает. Примерно на 8 минут по рандомизированным данным и примерно на 14 по более широкому анализу, и это плата, причем небольшая.
Подходит только для определенных препаратов. Крупная опухоль или утолщенная воспаленная кишка через прямую кишку не пройдут, поэтому решение принимается по размеру удаляемого материала. Спросите, возможно ли это в вашем случае, и если ответ отрицательный, спросите, что именно ограничивает.

Мануально ассистированный доступ и меньшее число портов

Существуют еще два варианта на разных полюсах спектра, и они отвечают на разные вопросы.

При мануально ассистированной операции одна рука хирурга находится внутри брюшной полости. Герметичная манжета в небольшом разрезе, сделанном там, где в любом случае планировалась рана для извлечения препарата, позволяет хирургу ощущать ткани и отводить их рукой, работая инструментами через порты.
Главное измеренное преимущество состоит в меньшем числе переходов на открытую операцию. Кокрейновский обзор трех рандомизированных исследований с участием 189 пациентов показал значимое снижение частоты перехода при неизменных времени операции и частоте осложнений. В этом обзоре не приводился объединенный размер эффекта, а его авторы отметили методологические ограничения исследований и необходимость более качественных работ.
Это разумная промежуточная позиция, а не компромисс. При большой или воспаленной кишке, у пациента с большим весом или у хирурга, который находится в середине кривой обучения, сохранение руки внутри является разумным способом завершить лапароскопически операцию, которую иначе пришлось бы открывать.
На другом полюсе часть хирургов использует три порта вместо пяти. Ретроспективное сравнение 163 правосторонних гемиколэктомий показало, что операция из трех портов была быстрее, 140,9 минуты против 178,2, при этом удалялось больше лимфатических узлов и быстрее отходили газы, без разницы в осложнениях и частоте перехода.
К последнему пункту относитесь осторожно. Одна ретроспективная серия, где одна и та же команда сама выбирала, кому какой доступ, не позволяет отделить методику от отбора пациентов, и рандомизированных исследований колэктомии с уменьшенным числом портов для проверки не существует.

Ход операции, порт за портом

Знание последовательности объясняет, почему некоторые ощущения после операции именно такие.

Устанавливается первый порт и брюшная полость раздувается газом. Обычно в области пупка или чуть выше, где брюшная стенка тоньше всего. Именно этот порт чаще других оставляет после себя грыжу, и фасцию вокруг него в конце операции следует ушить.

Вводится камера и осматривается брюшная полость. Прежде всего хирург осматривает печень и брюшину и оценивает выраженность спаек. Часть операций переводится в открытые именно на этом этапе, до установки хотя бы еще одного порта, и это лучший момент для такого решения.

Рабочие порты устанавливаются под прямым визуальным контролем. Еще три или четыре, расположенные с учетом удаляемого сегмента, поэтому рубцы после правосторонней операции расположены иначе, чем после левосторонней. На этом этапе разделяются спайки после прежних операций, и именно здесь может произойти незамеченное повреждение кишки.

Пациента наклоняют, иногда довольно сильно. Сила тяжести смещает тонкую кишку в сторону, поэтому большую часть операции вы можете находиться с опущенным головным концом и с поворотом на бок. Такое положение в сочетании с давлением газа объясняет, почему анестезиологическая оценка перед этой операцией столь подробная.

Толстая кишка мобилизуется и ее сосуды пересекаются. Это и есть сама операция, и именно эта часть требует времени и опыта. Все, что до и после нее, является доступом.

Препарат извлекают и формируют анастомоз. Через защищенный небольшой разрез либо через прямую кишку или влагалище, если это возможно. Анастомоз затем формируют либо внутри брюшной полости, либо снаружи через то же небольшое отверстие, а газ выпускают в самом конце.

Чем отличается восстановление

Часть преимуществ, которых ждут от лапароскопии, реальна, а часть нет, и их стоит разделить.

Более короткое пребывание в стационаре и меньше раневых инфекций это реальность

При объединении 26 исследований и 3 410 пациентов с правосторонними резекциями пребывание в стационаре было короче на 3,09 дня, а относительный риск раневой инфекции составил 0,65 при доверительном интервале от 0,50 до 0,86 в пользу лапароскопии. Крупная американская база данных повторных госпитализаций, охватившая 79 581 плановую колэктомию, показала отношение шансов 30-дневной повторной госпитализации 0,80 при лапароскопии и пребывание в стационаре короче на 1,46 дня.

С легочными осложнениями все менее ясно, чем принято думать

В тех же 26 исследованиях относительный риск легочных осложнений составил 0,83 при доверительном интервале от 0,57 до 1,20, который пересекает единицу и ничего не решает. Тромбозы в ногах и легких, сердечные события и абсцессы брюшной полости также не различались. Преимущество сосредоточено в ране и в скорости возвращения домой.

Запуск кишечника зависит от того, кто вы

Те же 26 исследований правосторонней гемиколэктомии не выявили значимой разницы в затяжном парезе кишечника при относительном риске 0,87. У пациентов старше 80 лет при объединении семи исследований с участием 1 012 человек затяжной парез кишечника после лапароскопии встречался значимо реже, с отношением шансов 0,56. Оба результата могут быть верны, и наиболее вероятное объяснение в том, что чем вы старше и слабее, тем больше значит выбор доступа.

Боль в плече застает врасплох почти всех

Газ, задержавшийся под диафрагмой, раздражает нерв, который передает боль в надплечье, поэтому резкая боль в одном или обоих плечах в первые дни после лапароскопии является нормальным и самостоятельно проходящим явлением, а не признаком неблагополучия. Рандомизированное исследование показало, что работа при более низком давлении газа снижает ее частоту наряду с общими оценками боли. Помогает ходьба, и проходит она за несколько дней.

Проблемы в местах установки портов

О маленьких ранах заранее никто не говорит, и одну цифру о них цитируют вводящим в заблуждение образом слишком часто.

Заявленная частота грыж невелика

По данным 35 исследований и 11 699 пациентов после любых лапароскопических операций на животе грыжа в месте установки порта возникла у 0,74 процента при среднем сроке наблюдения около двух лет. Колоректальная подгруппа внутри этого анализа имела самую высокую частоту, 1,47 процента, хотя она опиралась всего на 477 пациентов, прослеженных почти шесть лет, так что более долгое наблюдение частично объясняет разницу.

Если искать тщательно, частота оказывается намного выше

Один центр наблюдал 272 пациентов в среднем два с половиной года и выявил грыжу в месте установки троакара у 23,5 процента. Эта цифра звучит тревожно, пока вы не прочитаете следующую, а она такова, что ремонт понадобился лишь 2,6 процента всех пациентов. Большинство таких грыж мелкие, бессимптомные и выявляются при целенаправленном поиске, а не потому, что пациент что-то заметил.

Виноват пупочный порт

В той серии 68,8 процента грыж располагались в области пупочного порта, и это был единственный независимый фактор риска, сохранивший значимость при анализе. Стандартная рекомендация систематического обзора состоит в том, что фасцию каждого отверстия диаметром десять миллиметров и более следует ушивать, и это справедливо уточнить.

Рана для извлечения препарата важнее всех остальных

Рандомизированные отдаленные данные по 474 пациентам показали послеоперационную грыжу у 7,9 процента после лапароскопии и у 10,9 процента после открытой операции, и эта разница не достигла значимости. Основной риск связан именно с разрезом для извлечения препарата, а не с портами, и поэтому шестинедельное ограничение подъема тяжестей после лапароскопической операции действует так же строго, как и после открытой.

Вопросы, которые стоит задать

Шесть вопросов в том порядке, который дает самые полезные ответы. Ни один из них не является бестактным, и у всех есть короткие ответы.

Сколько таких операций вы выполняете за год и сколько выполнили всего? Опубликованная кривая обучения составляет от 88 до 152 случаев, поэтому значение имеет вторая цифра, и это факт, а не мнение.

Какова у вас частота перехода на открытую операцию и что могло бы вызвать его в моем случае? Регистровые данные около 18 процентов дают вам ориентир. Частота, близкая к нулю, требует дополнительного вопроса об отборе пациентов.

Где будет разрез для извлечения препарата? Это самая болезненная рана, самое вероятное место грыжи и решение, которое хирург обычно принимает, не объясняя его. Спросите, возможно ли в вашем случае извлечь препарат через естественное отверстие.

Как мой вес и перенесенные операции меняют ваш план? Ожидайте конкретного ответа о сложности и времени операции. Хирург, который говорит, что это вообще ничего не меняет, не читал данных.

Если предлагается какой-то вариант, то почему именно он? У однопортового, роботического и мануально ассистированного доступа есть свои аргументы и у каждого своя кривая обучения. Спросите, сколько операций именно этого варианта выполнил хирург.

Будут ли ушиты отверстия от портов? Каждое отверстие диаметром десять миллиметров и более, согласно систематическому обзору. Это занимает минуту в конце операции и составляет всю профилактику грыж в местах установки портов.

Робот или лапароскопия

Робот является лапароскопическим инструментом с другим интерфейсом, и сравнение часто подается с большей уверенностью, чем позволяют данные. Почти все они наблюдательные.

Здесь три столбца, и на узком экране таблица прокручивается вбок, а не сжимается. Проведите по ней пальцем или перетащите.

Роботическая и лапароскопическая колэктомия, в чем выигрывает каждая
Что сравнивается	Что показывают объединенные данные	Как это читать
Время операции	Лапароскопия быстрее на 42,01 минуты по данным 25 исследований и 16 099 пациентов и на 41,52 минуты в отдельном анализе 4 148 человек.	Результат устойчивый и существенный. Более долгая анестезия является платой за робота, и для пожилого пациента это не мелочь.
Переход на открытую операцию	При роботической операции переход происходит реже, с отношением шансов 1,65 против лапароскопии и доверительным интервалом от 1,28 до 2,13. Региональный регистр показал 7,7 против 18,2 процента.	Самое очевидное преимущество робота, отчасти объясняемое тем, что робота применяют у отобранных пациентов в центрах с большим объемом работы.
Пребывание в стационаре	Короче после роботической операции на 0,84 дня в более крупном анализе и на 0,68 дня в меньшем.	Разница реальная, но небольшая, меньше суток в любую сторону.
Осложнения	Отношение шансов 0,74 в пользу робота в одном анализе, без разницы в парезе кишечника, несостоятельности анастомоза и числе удаленных лимфатических узлов.	Умеренный сигнал из наблюдательных данных, а именно такие находки и дает систематическая ошибка отбора.
Онкологические результаты	Разницы в отдаленных онкологических результатах в анализе 16 099 пациентов не было.	Обнадеживает и означает, что этот выбор касается восстановления, а не онкологического результата.
Стоимость	Выше при использовании робота во всех анализах, где ее оценивали.	Спросите, кто оплачивает эту разницу и что конкретно вы за нее получаете.
Качество доказательств	Оба крупных анализа указывают, что большинство включенных исследований были ретроспективными, что дает доказательства низкого качества.	Самая важная строка. Никто не рандомизировал достаточное число пациентов, чтобы закрыть этот вопрос.

Что может пойти не так

Часть проблем относится именно к лапароскопическому доступу. Осложнения самой колэктомии, прежде всего несостоятельность анастомоза, одинаковы независимо от того, каким способом вошли в брюшную полость.

На узких экранах эта таблица прокручивается вбок. Перетащите ее или проведите пальцем, чтобы увидеть последний столбец.

Проблемы, характерные для лапароскопического доступа
Проблема	Когда и насколько вероятна	Что делают
Переход на открытую операцию	Около 18 процентов в крупном регистре плановых операций, чаще при ожирении, спайках или экстренном вмешательстве.	Ничего, кроме более долгого восстановления. Это решение в интересах безопасности, и о нем следует говорить заранее именно так.
Повреждение кишки при разделении спаек	Во время операции, в основном у людей с перенесенными вмешательствами на животе.	Ушивают, если заметили. Опасность представляет незамеченное повреждение, которое проявляется в ближайшие дни нарастающей болью и лихорадкой.
Боль в надплечье	Первые два или три дня, очень часто.	Простые обезболивающие и ходьба. Проходит самостоятельно по мере всасывания газа.
Грыжа в месте установки порта	От нескольких месяцев до нескольких лет. Описана у 0,74 процента в целом, у 1,47 процента в колоректальных сериях и у 23,5 процента при целенаправленном поиске.	Операция только при появлении жалоб, что составило 2,6 процента пациентов в исследовании с самым тщательным поиском.
Грыжа в ране для извлечения препарата	От нескольких месяцев до нескольких лет. Описана у 7,9 процента против 10,9 процента после открытой операции в рандомизированных отдаленных данных.	Операция при наличии жалоб. Отказ от подъема тяжестей в течение шести недель является той частью, которая зависит от вас.
Более長 длительная операция и более долгая анестезия	Примерно на 48 минут дольше, чем открытая операция при правосторонней гемиколэктомии, по объединенным данным.	Ничего, и это важно главным образом для пациентов со значимыми болезнями сердца или легких, что оценивает анестезиолог.

Как читать смету

На этой странице нет ни одной цифры стоимости. В таблице ниже перечислено то, что должно быть зафиксировано письменно, прежде чем любая цифра станет осмысленной, и первую строку чаще всего забывают.

Здесь на маленьком экране таблица прокручивается вбок. Проведите по ней пальцем или перетащите, чтобы увидеть все столбцы.

Что должно быть письменно, прежде чем сравнивать две сметы
О чем спросить	Почему это меняет цифру
Что происходит при переходе на открытую операцию	Примерно каждая пятая плановая лапароскопическая колоректальная операция по данным регистров переводится в открытую. Если смета об этом молчит, риск тихо переложен на вас.
Название конкретной операции, а не слово лапароскопия	Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия и лапароскопическая субтотальная колэктомия являются разными операциями с разными сроками госпитализации.
Какой вариант и стоит ли он дороже	Роботическая операция дороже во всех анализах, где стоимость оценивали. Однопортовый доступ и извлечение препарата через естественное отверстие обычно дороже не обходятся.
Сколько ночей включено и сколько стоит дополнительная	Несостоятельность анастомоза проявляется между третьим и седьмым днем и превращает короткое пребывание в долгое при любом доступе.
Входит ли гистологическое исследование в эту цифру	Каждый препарат исследуют независимо от причины операции, и это заключение является документом, который нужно забрать домой.
Что не включено	Пакеты, публикуемые турецкими больницами и агентствами медицинского туризма, обычно не включают перелеты, страховку, лечение осложнений, дополнительные ночи, расходные материалы для стомы и наблюдение после первых недель.

Меняет ли что-то возраст

Пожилым пациентам лапароскопию предлагают реже, исходя из того, что более долгая операция под более длительной анестезией опаснее для человека с меньшим резервом. Объединенные данные говорят об обратном, и об этом стоит знать до того, как кто-то решит за вас.

В семи исследованиях с участием 528 пациентов старше 80 лет, оперированных лапароскопически, и 484 оперированных открыто отношение шансов смерти составило 0,48, общих осложнений 0,54 и затяжного пареза кишечника 0,56, все в пользу лапароскопии, при более коротком пребывании в стационаре и более быстром восстановлении функции кишечника. Частота несостоятельности анастомоза и повторных операций не различалась. Все эти исследования были наблюдательными.

Крупная американская база данных, охватившая 79 581 плановую колэктомию, показала, что лапароскопия снижала частоту 30-дневной повторной госпитализации и вероятность выписки в учреждение сестринского ухода вместо выписки домой как у более пожилых, так и у более молодых пациентов, хотя второй эффект был больше в молодой группе. Испанское исследование экономической эффективности с участием 1 591 пациента показало, что лапароскопия дает в целом немного больше лет жизни с поправкой на качество и обходится дешевле, а его авторы отметили подгруппу, в которой открытая операция выглядела лучше у пожилых пациентов с ранними или очень распространенными стадиями болезни. Это наблюдение получено в подгруппе наблюдательной когорты и его следует читать как вопрос, а не как ответ. В совокупности пожилой возраст является поводом просить о лапароскопическом доступе и спрашивать об опыте хирурга, а не поводом соглашаться на открытую операцию без обсуждения. Практический итог состоит в том, что сам по себе возраст является слабым основанием для предложения открытой операции, а реально работают в этом решении общая физическая форма, резервы сердца и легких и собственный опыт хирурга.

Опухоль в месте установки порта

Когда лапароскопические операции при раке толстой кишки только начинались, описывались случаи роста опухоли в небольших ранах от портов, и страх, что газ и инструменты разносят опухолевые клетки, едва не остановил методику до завершения исследований. Это единственная причина, по которой те исследования были проведены, и полученный ответ однозначен.

Обзор, объединивший отдаленные результаты рандомизированных исследований с участием 3 346 пациентов, не выявил разницы между лапароскопическими и открытыми операциями по частоте рецидива в ране или в местах установки портов. Рецидив в области первичной опухоли толстой кишки составил 5,2 процента против 5,6 процента, а отношение рисков любого рецидива после лапароскопической операции при раке толстой кишки составило 0,86 при доверительном интервале от 0,70 до 1,08.

Одна историческая цифра показывает масштаб первоначальной тревоги. Немецкий регистр пяти центров, включивший 399 радикальных лапароскопических резекций, выполненных между 1991 и 1997 годами, в самые ранние годы методики, зафиксировал один рецидив в месте установки порта на всю серию при среднем сроке наблюдения тридцать месяцев. Меры предосторожности, выработанные в тот период, остаются стандартной практикой, а именно препарат извлекают в защитном контейнере и работают в брюшной полости так, чтобы избежать обсеменения, и это делается в каждом случае без обсуждения. Если кто-то приводит вам распространение опухоли в местах установки портов как актуальную причину отказаться от лапароскопии, он описывает проблему, решенную еще до того, как большинство сегодняшних хирургов начали обучение. Ничто в этой истории не является поводом для беспокойства сейчас, и она служит хорошей иллюстрацией того, что происходит, когда хирургическое опасение воспринимают всерьез, а не отмахиваются от него, должным образом проверяют в рандомизированных исследованиях и затем закрывают вопрос полученным ответом.

Приезд в Стамбул

От двенадцати до шестнадцати дней покрывают обследование, операцию и безопасный вылет при плановой лапароскопической сегментарной колэктомии у человека, приезжающего с уже выполненным обследованием.

Сначала пришлите эти пять вещей

Заключение колоноскопии с результатами биопсии, письменные описания исследований брюшной полости и малого таза, а не краткую выписку, ваш рост и вес, перечень всех перенесенных операций на животе и малом тазу с примерными датами и список текущих препаратов. Перечень перенесенных операций как раз и забывают прислать, а именно он чаще всего меняет хирургический план.

Обсудите возможный переход на открытую операцию до вылета

Получите письменное подтверждение того, что операция может завершиться открытой, что в вашем случае может к этому привести и как это повлияет на срок пребывания и на оплату. Решить этот вопрос из дома, на своем языке и без давления приближающейся даты вылета намного проще, чем вечером накануне операции.

Что организуют для вас

Один координатор ведет ваш файл от первого сообщения до выписки, а отдел международных пациентов работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, другие языки организуются по запросу. Напишите в первом сообщении, если вы предпочитаете врача-женщину. С вами может ночевать сопровождающий, в палатах есть кровать для сопровождающего, питание включает халяльные, вегетарианские и диабетические рационы, а также доступна молитвенная комната.

Документы для поездки

Офис международных пациентов бронирует проживание для вас и сопровождающего, организует трансфер из аэропорта и ежедневный транспорт, а также готовит подтверждение записи и приглашение с указанием больницы и вашего лечащего врача для подачи на медицинскую визу, примерно за десять дней до поездки.

После возвращения домой

Перелет обычно разрешают примерно через десять или четырнадцать дней, а при переходе на открытую операцию позже, поскольку несостоятельность анастомоза проявляется между третьим и седьмым днем и с ней намного легче справиться в той больнице, где этот анастомоз был сформирован. Обязательно попросите протокол операции, потому что именно этот документ фиксирует, сколько портов использовали, где располагался разрез для извлечения препарата, ушивали ли фасцию и обнаружилось ли что-то неожиданное. Восстановить эти сведения позже невозможно, и все они важны, если дома возникнет проблема.

Затем в вашем собственном календаре должны появиться две вещи. Шестинедельное ограничение подъема тяжестей действует точно так же, как после открытой операции, потому что риск грыжи связан с раной для извлечения препарата, а маленькие рубцы создают ложное впечатление о том, сколько заживления идет под ними. И осмотр раны примерно через две недели у вашего врача, которому следует передать протокол операции, гистологическое заключение и выписной эпикриз вместе, а не по одному. Ваш координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp, поэтому вопрос о ране от порта или о строке в заключении попадет к человеку, у которого перед глазами ваши документы.

Частые вопросы о лапароскопической колэктомии

Сколько таких операций должен был выполнить мой хирург?

Опубликованная кривая обучения, рассчитанная по 4 852 случаям 19 хирургов, составила от 88 до 152 операций в зависимости от оцениваемого показателя, причем 152 для частоты перехода на открытую операцию и 143 для осложнений. Спросите эту цифру и отдельно уточните по конкретному предлагаемому варианту, поскольку у однопортовой хирургии своя кривая от 61 до 65 случаев.

У меня слишком большой вес для лапароскопии?

Скорее всего нет, но операция действительно становится сложнее. Исследования, измерявшие жир внутри брюшной полости по данным сканирования, показали, что вероятность перехода на открытую операцию выше в 2,24 раза при доверительном интервале от 1,05 до 4,78, а операция длится примерно на 24 минуты дольше. Это довод в пользу опытного хирурга, а не в пользу открытой операции.

Меня уже оперировали на животе. Это исключает лапароскопию?

Нет. В сопоставленном исследовании 756 пациентов частота перехода на открытую операцию составила 16,67 процента у ранее оперированных против 9,55 процента у неоперированных, а операция длилась на двадцать минут дольше, при этом восстановление, осложнения, число удаленных лимфатических узлов и выживаемость через три года были одинаковыми.

Что значит, если мою операцию переведут в открытую?

Это значит, что хирург счел необходимым более крупный разрез для безопасного завершения. Результаты конвертированных операций действительно хуже, чем завершенных лапароскопически, и наиболее вероятное объяснение в том, что переводят более сложные случаи. В крупном регистре около 18 процентов плановых лапароскопических колоректальных операций были переведены в открытые, так что это частое событие, а не редкая катастрофа.

Однопортовая операция лучше?

Разрез короче и боль в первые дни меньше. Осложнения были одинаковыми в 11 рандомизированных исследованиях с участием 1 370 пациентов, с отношением шансов 0,99, а переход на другой доступ может быть более вероятным при отношении шансов 3,10 с очень широким доверительным интервалом. Один тщательный обзор заключил, что такую операцию по-прежнему следует считать экспериментальной.

Можно ли извлечь препарат без большого разреза?

Иногда да, через прямую кишку или влагалище. По данным 21 рандомизированного исследования и 2 112 пациентов это снизило относительный риск раневой инфекции до 0,24, сократило пребывание в стационаре на 2,21 дня и уменьшило общее число осложнений ценой примерно восьми дополнительных минут операции. Это зависит от того, достаточно ли мал препарат, чтобы пройти.

Робот лучше лапароскопии?

Переход на открытую операцию происходит реже, с отношением шансов 1,65 против лапароскопии по данным 16 099 пациентов, при этом операция длится примерно на 42 минуты дольше и стоит дороже. Отдаленные онкологические результаты не различались. Почти все эти данные ретроспективные, о чем прямо говорят оба крупных анализа.

Почему после операции болит плечо?

Углекислый газ, задержавшийся под диафрагмой, раздражает нерв, который передает боль в надплечье. Это нормально, это не признак неблагополучия, и проходит в течение нескольких дней. Рандомизированное исследование показало, что работа при более низком давлении газа снижает частоту такой боли.

Будет ли у меня грыжа в одном из маленьких рубцов?

Редко такая, с которой нужно что-то делать. По объединенным данным 11 699 пациентов частота грыж в местах установки портов составила 0,74 процента и 1,47 процента в колоректальных сериях. В одном исследовании с целенаправленным поиском нашли 23,5 процента, при этом ремонт когда-либо потребовался лишь 2,6 процента всех пациентов.

Мне больше 80 лет. Стоит ли все равно просить лапароскопию?

Да, стоит спросить. При объединении семи исследований с участием 1 012 пациентов старше 80 лет лапароскопия дала отношение шансов 0,48 для летального исхода и 0,54 для осложнений по сравнению с открытой операцией, при более коротком пребывании в стационаре. Все эти исследования были наблюдательными, поэтому полученные данные являются веской причиной обсудить вопрос, а не гарантией.

Источники

Miskovic D, Ni M, Wyles SM, Tekkis P, Hanna GB. Learning curve and case selection in laparoscopic colorectal surgery, systematic review and international multicenter analysis of 4852 cases. Diseases of the Colon and Rectum. 2012;55(12):1300-1310.
Pendlimari R, Holubar SD, Dozois EJ, Larson DW, Pemberton JH, Cima RR. Technical proficiency in hand-assisted laparoscopic colon and rectal surgery, determining how many cases are required to achieve mastery. Archives of Surgery. 2012;147(4):317-322.
Bosker R, Groen H, Hoff C, Totte E, Ploeg R, Pierie JP. Early learning effect of residents for laparoscopic sigmoid resection. Journal of Surgical Education. 2013;70(2):200-205.
Kim CW, Kim WR, Kim HY, Kang J, Hur H, Min BS, Baik SH, Lee KY, Kim NK. Learning curve for single-incision laparoscopic anterior resection for sigmoid colon cancer. Journal of the American College of Surgeons. 2015;221(2):397-403.
Hanna GB, Mackenzie H, Miskovic D, Ni M, Wyles S, Aylin P, Parvaiz A, Cecil T, Gudgeon A, Griffith J, Robinson JM, Selvasekar C, Rockall T, Acheson A, Maxwell-Armstrong C, Jenkins JT, Horgan A, Cunningham C, Lindsey I, Arulampalam T, Motson RW, Francis NK, Kennedy RH, Coleman MG. Laparoscopic colorectal surgery outcomes improved after national training program (LAPCO) for specialists in England. Annals of Surgery. 2022;275(6):1149-1155.
Coleman MG, Hanna GB, Kennedy R. The National Training Programme for Laparoscopic Colorectal Surgery in England, a new training paradigm. Colorectal Disease. 2011;13(6):614-616.
Bos ACRK, van Erning FN, Elferink MAG, Rutten HJ, van Oijen MGH, de Wilt JHW, Lemmens VEPP. No difference in overall survival between hospital volumes for patients with colorectal cancer in The Netherlands. Diseases of the Colon and Rectum. 2016;59(10):943-952.
He Y, Wang J, Bian H, Deng X, Wang Z. BMI as a predictor for perioperative outcome of laparoscopic colorectal surgery, a pooled analysis of comparative studies. Diseases of the Colon and Rectum. 2017;60(4):433-445.
Yang T, Wei M, He Y, Deng X, Wang Z. Impact of visceral obesity on outcomes of laparoscopic colorectal surgery, a meta-analysis. ANZ Journal of Surgery. 2015;85(7-8):507-513.
Makino T, Shukla PJ, Rubino F, Milsom JW. The impact of obesity on perioperative outcomes after laparoscopic colorectal resection. Annals of Surgery. 2012;255(2):228-236.
Zeng WG, Liu MJ, Zhou ZX, Hou HR, Liang JW, Wang Z, Zhang XM, Hu JJ. Impact of previous abdominal surgery on the outcome of laparoscopic resection for colorectal cancer, a case-control study in 756 patients. Journal of Surgical Research. 2015;199(2):345-350.
Naguib N, Saklani A, Shah P, Mekhail P, Alsheikh M, AbdelDayem M, Masoud AG. Short-term outcomes of laparoscopic colorectal resection in patients with previous abdominal operations. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. 2012;22(5):468-471.
Bhama AR, Wafa AM, Ferraro J, Collins SD, Mullard AJ, Vandewarker JF, Krapohl G, Byrn JC, Cleary RK. Comparison of risk factors for unplanned conversion from laparoscopic and robotic to open colorectal surgery using the Michigan Surgical Quality Collaborative database. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2016;20(6):1223-1230.
Li JCM, Lee JFY, Ng SSM, Yiu RYC, Hon SSF, Leung WW, Leung KL. Conversion in laparoscopic-assisted colectomy for right colon cancer, risk factors and clinical outcomes. International Journal of Colorectal Disease. 2010;25(8):983-988.
Lee YF, Albright J, Akram WM, Wu J, Ferraro J, Cleary RK. Unplanned robotic-assisted conversion-to-open colorectal surgery is associated with adverse outcomes. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2018;22(6):1059-1067.
Emile SH, Freund MR, Horesh N, Garoufalia Z, Gefen R, Silva-Alvarenga E, Wexner SD. Risk factors and predictors of 30-day complications and conversion to open surgery after repeat ileocolic resection of Crohn's disease. Surgical Endoscopy. 2023;37(2):941-949.
Bandyopadhyay D, Sagar PM, Mirnezami A, Lengyel J, Morrison C, Gatt M. Laparoscopic resection for recurrent Crohn's disease, safety, feasibility and short-term outcomes. Colorectal Disease. 2011;13(2):161-165.
Cirocchi R, Cochetti G, Randolph J, Listorti C, Castellani E, Renzi C, Mearini E, Fingerhut A. Laparoscopic treatment of colovesical fistulas due to complicated colonic diverticular disease, a systematic review. Techniques in Coloproctology. 2014;18(10):873-885.
Cirocchi R, Fearnhead N, Vettoretto N, Cassini D, Popivanov G, Henry BM, Tomaszewski K, D'Andrea V, Davies J, Di Saverio S. The role of emergency laparoscopic colectomy for complicated sigmoid diverticulitis, a systematic review and meta-analysis. The Surgeon. 2019;17(6):360-369.
ElSherbiney M, Khawaja AH, Noureldin K, Issa M, Varma A. Single incision laparoscopy versus conventional multiport laparoscopy for colorectal surgery, a systematic review and meta-analysis. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 2023;105(8):709-720.
Gu C, Wu Q, Zhang X, Wei M, Wang Z. Single-incision versus conventional multiport laparoscopic surgery for colorectal cancer, a meta-analysis of randomized controlled trials and propensity-score matched studies. International Journal of Colorectal Disease. 2021;36(7):1407-1419.
Brockhaus AC, Sauerland S, Saad S. Single-incision versus standard multi-incision laparoscopic colectomy in patients with malignant or benign colonic disease, a systematic review, meta-analysis and assessment of the evidence. BMC Surgery. 2016;16(1):71.
Moloo H, Haggar F, Coyle D, Hutton B, Duhaime S, Mamazza J, Poulin EC, Boushey RP, Grimshaw J. Hand assisted laparoscopic surgery versus conventional laparoscopy for colorectal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010;2010(10):CD006585.
Zhou Z, Chen L, Liu J, Ji F, Shang Y, Yang X, Yang Y, Fu C. Laparoscopic natural orifice specimen extraction surgery versus conventional surgery in colorectal cancer, a meta-analysis of randomized controlled trials. Gastroenterology Research and Practice. 2022;2022:6661651.
Lin J, Lin S, Chen Z, Zheng B, Lin Y, Zheng Y, Liu Y, Chen SQ. Meta-analysis of natural orifice specimen extraction versus conventional laparoscopy for colorectal cancer. Langenbeck's Archives of Surgery. 2021;406(2):283-299.
Kim HG, Ju YT, Lee JK, Hong SC, Lee YJ, Jeong CY, Kim JY, Park JH, Jang JY, Kwag SJ. Three-port laparoscopic right colectomy versus conventional five-port laparoscopy for right-sided colon cancer. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. 2019;29(4):465-470.
Tschann P, Szeverinski P, Weigl MP, Rauch S, Lechner D, Adler S, Girotti PNC, Clemens P, Tschann V, Presl J, Schredl P, Mittermair C, Jager T, Emmanuel K, Konigsrainer I. Short- and long-term outcome of laparoscopic- versus robotic-assisted right colectomy, a systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Medicine. 2022;11(9):2387.
Trastulli S, Cirocchi R, Desiderio J, Coratti A, Guarino S, Renzi C, Corsi A, Boselli C, Santoro A, Minelli L, Parisi A. Robotic versus laparoscopic approach in colonic resections for cancer and benign diseases, systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10(7):e0134062.
Owens M, Barry M, Janjua AZ, Winter DC. A systematic review of laparoscopic port site hernias in gastrointestinal surgery. The Surgeon. 2011;9(4):218-224.
Cano-Valderrama O, Sanz-Lopez R, Sanz-Ortega G, Anula R, Romera JL, Rojo M, Catalan V, Muguerza J, Torres AJ. Trocar-site incisional hernia after laparoscopic colorectal surgery, incidence and risk factors from a single-center cohort. Surgical Endoscopy. 2021;35(6):2907-2913.
Li YS, Meng FC, Lin JK. Procedural and post-operative complications associated with laparoscopic versus open abdominal surgery for right-sided colonic cancer resection, a systematic review and meta-analysis. Medicine. 2020;99(40):e22431.
Xie M, Qin H, Luo Q, He X, Lan P, Lian L. Laparoscopic colorectal resection in octogenarian patients, is it safe, a systematic review and meta-analysis. Medicine. 2015;94(42):e1765.
Mehta HB, Hughes BD, Sieloff E, Sura SO, Shan Y, Adhikari D, Senagore A. Outcomes of laparoscopic colectomy in younger and older patients, an analysis of Nationwide Readmission Database. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. 2018;28(4):370-378.
Mar J, Anton-Ladislao A, Ibarrondo O, Arrospide A, Lazaro S, Gonzalez N, Bare M, Callejo D, Redondo M, Quintana JM. Cost-effectiveness analysis of laparoscopic versus open surgery in colon cancer. Surgical Endoscopy. 2018;32(12):4912-4922.
Kim MH, Lee KY, Lee KY, Min BS, Yoo YC. Maintaining optimal surgical conditions with low insufflation pressures is possible with deep neuromuscular blockade during laparoscopic colorectal surgery, a prospective, randomized, double-blind, parallel-group clinical trial. Medicine. 2016;95(9):e2920.
Kuhry E, Schwenk WF, Gaupset R, Romild U, Bonjer HJ. Long-term results of laparoscopic colorectal cancer resection. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008;2008(2):CD003432.
Schiedeck TH, Schwandner O, Baca I, Baehrlehner E, Konradt J, Kockerling F, Kuthe A, Buerk C, Herold A, Bruch HP. Laparoscopic surgery for the cure of colorectal cancer, results of a German five-center study. Diseases of the Colon and Rectum. 2000;43(1):1-8.

Примечание редактора

Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Prof. Dr. Halil ERBİS, Общая хирургия.

Медицинскую проверку провёл

Prof. Dr. Halil ERBİS

Общая хирургия

Смежные виды лечения

Смотреть все