Общая хирургия

Лапароскопическая резекция печени

Какие операции на печени можно выполнить через проколы, как хирурги оценивают сложность именно вашего случая и почему сегмент, в котором расположен очаг, важнее его размера. А также кривая обучения в цифрах, о которых вы можете спросить.

Об этом отделении

В серии из 452 резекций печени через проколы, выполненных в одном французском центре, тяжелые осложнения составили 1,1 процента в группе самых простых операций, 4,0 процента в средней группе и 20,4 процента в самой сложной. Та же методика, то же отделение, те же хирурги. Можно ли разумно выполнить операцию на печени через проколы и чего это вам будет стоить, почти полностью зависит от того, в какую из этих трех групп попадает ваш очаг, и именно этому посвящена данная страница.

Бесплатная консультация

Спросите, к какой степени сложности относится ваш случай

Присылайте сами срезы томографии, а не только заключения, поскольку сегмент, в котором расположен очаг, и его расстояние до крупных вен можно оценить только по изображениям. Пришлите также результат биопсии, печеночные анализы крови, включая билирубин, альбумин, свертываемость и тромбоциты, результаты на гепатиты B и C, ваш рост и вес, полный список уже проведенной химиотерапии с названиями препаратов и датами, а также сведения обо всех перенесенных операциях на животе. Хирург-гепатолог изучит изображения и скажет вам, какой сегмент затронут, какая степень сложности при этом получается и реалистичен ли лапароскопический доступ. Бесплатно, без обязательств, а координатор ответит на вашем языке, обычно в тот же рабочий день.

WhatsApp: +90 549 648 55 11 Отправить снимки и заключения +90 549 648 55 11

Шкалы сложности

Хирурги-гепатологи подошли к этому так, как хирурги делают редко, то есть создали числовые шкалы, предсказывающие, насколько трудной будет конкретная лапароскопическая резекция печени. Используются четыре шкалы, их сравнивали между собой, и знание об их существовании позволяет вам задать гораздо более точный вопрос, чем вопрос о том, возможна ли операция в принципе.

Широкая таблица. На узком экране прокручивайте или перетаскивайте ее в сторону, поскольку она прокручивается, а не сжимается.

Четыре системы оценки сложности лапароскопической резекции печени
Система	Как она работает	Что она доказанно предсказывает
Японская индексная шкала	Оценка от 1 до 10, складывающаяся из пяти составляющих, которыми являются объем резекции, расположение очага, его размер, функция печени и близость очага к крупным сосудам.	Валидирована на 1 867 японских и 433 французских пациентах, у которых продолжительность операции, кровопотеря, переход на открытый доступ, осложнения, печеночная недостаточность и госпитальная летальность значимо возрастали по мере повышения ее четырех уровней.
Французская трехуровневая классификация	Распределяет сами виды операций по трем степеням на основании пороговых значений, полученных из 452 резекций. Краевые резекции и левосторонняя латеральная секционэктомия находятся внизу, правосторонняя гемигепатэктомия и сегментэктомия заднее-верхних сегментов наверху.	Общая частота осложнений 8,4, 17,3 и 45,7 процента по трем степеням и частота тяжелых осложнений 1,1, 4,0 и 20,4 процента.
Европейская шкала	Разработана и валидирована на 2 856 пациентах из семи европейских центров с учетом предшествующей химиотерапии, типа и размера очага, классификации резекции и ранее перенесенных открытых операций на печени.	Осложнения во время операции с площадью под кривой 0,677 и летальность в течение девяноста дней 0,769. Скромная, а не впечатляющая разделительная способность, о чем авторы говорят честно.
Сравнение всех четырех между собой	Сингапурская группа применила все системы к одним и тем же 455 последовательным пациентам, что является единственным способом понять, согласуются ли они.	Все четыре правильно отражали направление изменений кровопотери, частоты переливаний, продолжительности операции и срока госпитализации. Одна плохо калибровалась по продолжительности операции и плохо разделяла случаи по тяжелым осложнениям.
Почему это важно для вас	Потому что у вашего случая есть степень сложности, и хирург, работающий с этими системами, может назвать ее одной фразой.	Это превращает расплывчатое успокоение в конкретное ожидание по продолжительности операции, кровопотере и вероятности перехода на открытую операцию.

Что шкалы не учитывают

Восьмидесяти хирургам-гепатологам, у которых в совокупности более семи тысяч лапароскопических резекций, предложили оценить 26 факторов по тому, насколько каждый из них увеличивает сложность. Выявились четыре фактора, которых нет ни в одной опубликованной шкале. Индекс массы тела выше 35 сочли усложняющим фактором 89 процентов из них, предоперационную химиотерапию 79 процентов, выполнение другого вмешательства в ходе той же операции 59 процентов, а повторную резекцию печени 99 процентов, что близко к единодушию. Если что-то из этого есть у вас, то значение, которое дает вашему случаю шкала, занижает реальную сложность. Ничто из этого не делает шкалы бесполезными, но означает, что полученное число является нижней границей, а не верхней, поэтому хирург, который добавляет к нему собственное суждение, поступает правильно, а тот, кто ссылается только на шкалу, рассказывает вам не всю картину.

Цирроз является пятым пропущенным фактором, и он измерен количественно. Сингапурская группа сопоставила 100 пациентов с циррозом со 100 пациентами без цирроза при сопоставимых лапароскопических резекциях печени и обнаружила переход на открытую операцию в 15 процентах против 6 процентов, кровопотерю 607 против 314 миллилитров, переливание крови в 22 процентах против 9 процентов, пережатие сосудов в 51 проценте против 34 процентов, срок госпитализации 6 дней против 4,5 и осложнения в 26 процентах против 13 процентов. Каждое из этих различий было статистически значимым, и ни одно из них не отражено в степени сложности. Это не довод против лапароскопической операции на цирротической печени, но это веский довод в пользу того, чтобы задать вопрос напрямую, а не принимать степень сложности на веру. Спросите, есть ли у вас цирроз, и если есть, то учтен ли он в той оценке, которую вам дали, потому что опубликованная шкала за вас этого не сделает.

Расположение, а не размер

Сегменты сзади и сверху

Печень делится на восемь сегментов, и четыре из них расположены высоко и сзади, уходят под диафрагму и обращены в сторону от камеры, введенной через переднюю стенку живота. Доступ к ним прямыми инструментами является центральной технической проблемой лапароскопической хирургии печени. Американская серия из 304 пациентов показывает это наглядно. Средний размер опухоли составил 4,2 сантиметра в доступных сегментах и 3,7 в неудобных, то есть очаги в более сложной группе были даже слегка меньше. Тем не менее переход на открытую операцию составил 18 процентов против 7, продолжительность операции 253 минуты против 205, кровопотеря 307 миллилитров против 211, а переливание крови 15 процентов против 7. Рука хирурга внутри живота потребовалась в половине неудобных случаев против пятой части остальных, тогда как края резекции, осложнения и срок госпитализации оказались сопоставимыми, что является обнадеживающей половиной результата, а все остальное в операции было тяжелее.

Даже соседние сегменты различаются

Международное исследование в 46 центрах отобрало 2 411 пациентов и проанализировало 1 691, сравнив лапароскопическое удаление небольших очагов в сегменте 7 и в сегменте 8, двух сегментах, которые расположены рядом друг с другом сверху и сзади правой доли и ведут себя по-разному. После тщательного сопоставления резекции сегмента 7 сопровождались большей кровопотерей, большим числом переливаний и большим числом переходов на открытый доступ, чем резекции сегмента 8, тогда как в подгруппе формальной сегментэктомии картина частично менялась на противоположную по продолжительности операции и сроку госпитализации. В опубликованном резюме приводятся направления различий без цифр, поэтому практический вывод качественный, и он состоит в том, что разговор о сложности на уровне левая или правая доля, большая или малая резекция слишком груб, чтобы быть полезным. Спросите, в каком именно по номеру сегменте расположен ваш очаг, и будьте готовы к тому, что ответ изменит обсуждение. Запишите этот номер до конца консультации и используйте его всякий раз, когда обращаетесь за вторым мнением, потому что это самая переносимая информация о вашем случае и первое, о чем спросит второй хирург.

К чему пришел консенсус

Две конференции с разницей в шесть лет

Эта область определила свои границы через международные совещания, а не через клинические испытания, и чтение выводов каждого из них показывает, как быстро она развивалась. Сорок пять приглашенных экспертов встретились в Луисвилле в 2008 году и определили приемлемыми показаниями одиночный очаг размером пять сантиметров или меньше в сегментах с 2 по 6, объявив левостороннюю латеральную секционэктомию стандартной практикой, а большие резекции оставив опытным хирургам. Они также описали переход на открытую операцию как разумную хирургическую практику, а не как неудачу, и отдельно предостерегли от расширения показаний при доброкачественных образованиях только потому, что операцию теперь можно выполнить через проколы. Шесть лет спустя в Мориоке жюри из девяти человек, применив формальную оценку доказательств, заключило, что малые лапароскопические резекции печени стали стандартной практикой, тогда как большие резекции остаются инновационными вмешательствами на стадии изучения, и рекомендовало их осторожное дальнейшее внедрение, а не рутинное применение. Прочитайте эти два заключения подряд, и вы увидите, как методика взрослеет в реальном времени, переходя от осторожно составленного перечня допустимых показаний к формальному признанию того, что меньшие операции стали обычной практикой.

А затем Европа это записала

Европейские эксперты, собравшиеся в Саутгемптоне в 2017 году, подготовили 67 положений рекомендаций, охватывающих все от показаний до внедрения, составленных председателем с участием 22 старших и 7 младших экспертов и затем проверенных независимым валидационным комитетом из 11 международных хирургов. Каждое положение набрало не менее 95 процентов согласия, и все были одобрены этим комитетом. Чем все это не является, так это данными рандомизированных испытаний, и честное прочтение таково, что лапароскопическая хирургия печени выросла на регистрах, экспертном согласии и тщательном аудите, а не на рандомизации. Это законный путь развития хирургической методики, и у него есть конкретное следствие для вас, которое состоит в том, что границы между рутинным, продвинутым и экспериментальным проводятся консенсусом и поэтому различаются между клиниками. Спросить, куда конкретная клиника помещает вашу операцию на этой шкале, является справедливым вопросом, на который можно ответить. На практике это значит, что две уважаемые клиники могут обоснованно дать вам разные ответы об одном и том же очаге, и что просьба к каждой из них объяснить свою логику гораздо полезнее вопроса о том, кто из них прав.

Кривая обучения

Статистические методы, отслеживающие результаты хирурга случай за случаем, применялись к этой операции неоднократно, и получаемые ими цифры являются самым полезным на этой странице материалом для выбора места операции.

Около 50 операций для лапароскопической резекции печени в целом. При объединении 40 исследований медианное число операций, после которого результаты переставали улучшаться, составило 50 при разбросе в отдельных работах от 25 до 58. Для роботической резекции печени медиана составила 25 при разбросе от 16 до 50.
Шестьдесят операций в серии, где это измерили впервые. Французское отделение проанализировало 174 лапароскопические резекции, выполненные за двенадцать лет в трех последовательных группах, и обнаружило снижение частоты перехода на открытый доступ с 15,5 процента до 10,3 и затем до 3,4 процента, продолжительности операции с 210 до 150 минут и осложнений с 17,2 до 3,4 процента. Их формальный анализ определил кривую обучения в 60 операций.
У удаления целой доли своя отдельная кривая. На материале 173 лапароскопических больших гепатэктомий в одном центре анализ выявил три фазы, и авторы оценили фазу обучения в 45 до 75 пациентов. Переход на открытый доступ составил 11,6 процента в целом, а необходимость пережатия сосудов была независимо связана с переходом с отношением рисков 5,95.
И кривая внутри кривой. Одна корейская группа обнаружила, что после 53 малых лапароскопических резекций потребовался еще 21 случай, прежде чем результаты правосторонней гемигепатэктомии перестали улучшаться. Кровопотеря и продолжительность операции при малых резекциях стабилизировались примерно на 37-м случае для доступных сегментов и на 31-м для неудобных.
Робот, по-видимому, укорачивает кривую. В том же объединенном анализе 40 исследований роботическая хирургия потребовала на 47,1 процента меньше операций, чем лапароскопическая, после поправки на время внедрения каждой методики, с доверительным интервалом от 1,2 до 71,6 процента. В отдельной роботической серии из 140 операций частота перехода на открытый доступ достигла среднего по серии к 30-му пациенту.
Все становится быстрее. Тот же анализ показал снижение необходимого числа операций с 48,3 в 1995 году до 23,8 в 2015 году, что отражает лучшее обучение, лучшие инструменты и хирургов, освоивших методику во время обучения, а не после него.

Переход на открытую операцию

Переход на открытую операцию по ходу вмешательства является определяющим риском лапароскопического доступа, и хирургия печени продумала этот вопрос тщательнее большинства специальностей.

Что его предсказывает

Обзор 2 861 случая из семи европейских центров выявил пять факторов риска, которыми были предшествующая химиотерапия, перенесенная резекция печени, операция по поводу рака, а не доброкачественного заболевания, очаг в заднее-верхних сегментах и объем планируемой резекции. Обратите внимание, что четыре из пяти относятся к вам, а не к хирургу.

Как часто это происходит

Цифра полностью зависит от того, что оперируют. В приведенных на этой странице сериях частота составляет от 2,7 процента в крупной современной роботической когорте до 18 процентов при очагах в неудобных сегментах, с 11,6 процента при большой гепатэктомии, 15 процентами при циррозе и 3,4 процента в опытной фазе практики одного отделения. Одна названная частота перехода без указания состава случаев говорит вам очень мало.

Почему важна причина перехода

Тот же обзор 2 861 случая разделил переход из-за неблагоприятной находки, то есть когда хирург посмотрел и решил перейти на открытый доступ, и переход из-за неблагоприятного события, то есть когда что-то пошло не так. Первая группа имела лучшие результаты по времени в реанимации, общему сроку госпитализации, тяжести осложнений и девяностодневной летальности. Решить рано лучше, чем реагировать поздно, и это еще один довод в пользу хирурга, который легко переходит на открытый доступ.

Как обсудить это заранее

В Луисвилльском заявлении это было сформулировано удачно, где переход описан как разумная хирургическая практика, а не как неудача, и эту формулировку стоит принять и вам. Спросите, что могло бы привести к переходу в вашем случае, и считайте четкий ответ обнадеживающим признаком. Хирург, который сообщает, что никогда не переходит на открытый доступ, либо оперирует только самые простые случаи, либо не ведет учет.

Цирроз

Цирротическая печень больше кровоточит, после операции задерживает жидкость и плохо переносит манипуляции, поэтому цирроз делает любую лапароскопическую операцию на печени тяжелее, и поэтому же именно здесь такой доступ может помогать больше всего. Обе половины этого утверждения подтверждены.

Более тяжелая половина была измерена выше, с переходом на открытый доступ в 15 процентах против 6 и примерно удвоенной кровопотерей в сопоставленном сравнении. Полезная половина связана с конкретной проблемой, с которой пациенты с циррозом сталкиваются после операций на животе, а именно с накоплением жидкости в брюшной полости. В китайском сопоставленном исследовании пациентов с циррозом, перенесших большую резекцию печени по поводу рака, глубиной 32 пары асцит после операции возник у 9,4 процента в лапароскопической группе против 31,3 процента в открытой. Продолжительность операции была больше, 255 минут против 200, и время пережатия дольше, 50 минут против 30, тогда как кровопотеря, переливания и общая частота осложнений оказались сопоставимыми. Выживаемость через два года составила 85,7 процента против 86,7 процента, а безрецидивная выживаемость 72,9 против 81,5 процента, причем ни одно различие не приближалось к значимости в исследовании такого размера. Механизм прост и состоит в том, что лапароскопическая операция пересекает меньше коллатералей брюшной стенки, которые цирротическая печень выстраивала годами, и оставляет гораздо меньшую рану, через которую может подтекать жидкость.

Самая тяжелая печень

Пациентам, у которых цирроз достиг средней степени тяжести, чаще всего вовсе отказывают в операции, и именно в этой группе было проведено крупнейшее исследование по данному вопросу.

В 17 центрах 100 лапароскопических резекций печени были сопоставлены со 100 открытыми у пациентов с циррозом класса B по Child-Pugh и раком печени. Кровопотеря составила 110 миллилитров против 400, осложнения 38 процентов против 51 и тяжелые осложнения 7 процентов против 21. Асцит был меньше на первые, третьи и пятые сутки. Девяностодневная летальность составила 2,0 процента против 4,0 процента, и это различие не достигло значимости.

Две находки внутри этого исследования важнее заголовка. Внутри лапароскопической группы у пациентов с повышенным давлением в воротной вене осложнения возникли в 26 процентах против 12 процентов у тех, у кого его не было, то есть портальная гипертензия оставалась реальной проблемой даже при более щадящем доступе. Кроме того, частота осложнений резко росла вместе с баллом тяжести, составив 21 из 76 пациентов в самом легком диапазоне этого класса, 10 из 16 в середине и 7 из 8 в самом тяжелом. Авторы заключили, что наибольшую пользу вероятнее получат пациенты без портальной гипертензии и в самом легком диапазоне класса B по Child-Pugh, что является существенно более узкой рекомендацией, чем подсказывает заголовок. Если вы относитесь к этой группе, это самое значимое исследование на странице, и его стоит назвать, когда вы задаете вопросы. Ничто в нем не говорит, что печень в самом тяжелом диапазоне класса B по Child-Pugh следует оперировать, и многое говорит об обратном, поэтому читайте заголовок и подгруппы вместе, а не по отдельности.

Удаление целой доли

Удаление половины печени через проколы является другой операцией, нежели удаление одного узла, и консенсусные документы правильно их разделили.

Крупнейшее сопоставленное сравнение выявило устойчивые преимущества

Девять европейских референсных центров сопоставили 545 лапароскопических гемигепатэктомий с 545 открытыми. Кровопотеря была меньше, госпитализация короче, легких осложнений меньше и общая нагрузка осложнениями ниже, причем все со статистической значимостью. При правосторонних резекциях в лапароскопической группе было меньше асцита, меньше желчеистечений и меньше раневых инфекций. В этом исследовании сообщалась значимость без величин, поэтому оно устанавливает направление, а не размер эффекта.

Пожилые пациенты, по-видимому, выигрывают больше всех

В 174 лапароскопических больших гепатэктомиях, пятая часть которых была выполнена пациентам старше 75 лет, сопоставление с открытыми операциями показало меньше легочных осложнений и более короткую госпитализацию во всех возрастных группах, меньше общих осложнений в двух старших группах и меньше послеоперационной спутанности сознания в самой старшей. Факторами, предсказывавшими осложнения независимо от возраста, были диабет, общее состояние, цирроз, правосторонняя резекция, переход на открытый доступ и необходимость переливания крови.

И все же число таких операций остается небольшим

Крупный голландский гепатобилиарный и трансплантационный центр сообщил о всем своем малоинвазивном опыте за одиннадцать лет как о 212 операциях, из которых 24, то есть 11 процентов, были анатомически большими резекциями. Кровопотеря по трем уровням сложности составила 425, 240 и 100 миллилитров, а госпитализация 6, 5 и 3 дня. Даже в серьезных клиниках лапароскопическая большая гепатэктомия составляет небольшую часть практики.

Что это значит, если такую операцию предлагают вам

Спросите именно о том, сколько лапароскопических больших гепатэктомий выполнил этот хирург, а не сколько лапароскопических резекций печени вообще, потому что кривая обучения для большой операции составляет от 45 до 75 случаев поверх всего, что освоено на малых. Это другой вопрос, и он заслуживает отдельной цифры.

Робот вместо лапароскопии

Роботические инструменты с подвижной кистью были созданы именно для описанной выше задачи, то есть работы под углом в ограниченном пространстве позади органа, и данные недавно подтянулись так, что здесь они благоприятнее, чем при большинстве операций, с одной важной оговоркой.

На узких экранах эта таблица прокручивается в сторону. Перетащите или проведите по ней, чтобы увидеть последний столбец.

Роботическая и лапароскопическая резекция печени по сопоставленным и объединенным данным
Что сравнивается	Что показывают данные	Как это читать
Переход на открытую операцию	2,7 процента против 8,8 процента в 1 505 сопоставленных парах, отобранных из 10 075 пациентов в 34 центрах.	Самое большое единичное различие и то, которое лучше всего соответствует предназначению технологии.
Достижение полностью благополучного результата	Составной показатель того, что все прошло хорошо, был достигнут в 78,3 процента против 71,8 процента.	Реальное различие, и это сопоставленные наблюдательные данные, а не рандомизированное сравнение.
Кровопотеря и переливание крови	100 миллилитров против 200 и переливание в 4,9 процента против 7,9 процента. Пережатие сосудов потребовалось в 39,1 процента против 47,1.	Последовательно по всей когорте и согласуется с более тонкой работой инструментов с подвижной кистью.
Осложнения и края резекции	Осложнения в 19,3 процента против 25,7, положительные края в 10,1 процента против 13,8 и продолжительность операции 190 минут против 210.	Обратите внимание, что робот здесь оказался быстрее, что противоположно результатам при большинстве других операций.
Отдельно о неудобных сегментах	В 431 сопоставленной паре составной показатель был 75,9 процента против 71,2 процента, что не достигло статистической значимости. Не достигло ее и сравнение в 321 сопоставленной паре при больших резекциях.	Важная оговорка. Именно там, где робот должен помогать больше всего, это исследование не смогло показать, что он помогает.
Отдельный объединенный анализ по этим сегментам	Шесть исследований и 2 289 пациентов показали меньшую кровопотерю, отношение шансов переливания 0,56, отношение шансов перехода на открытый доступ 0,37 и операцию короче на 27 минут при использовании робота.	Шесть наблюдательных исследований, никаких рандомизированных данных и никакого объединения по осложнениям или выживаемости. Обнадеживает, но вопрос не решен.

Повторная операция

Девяносто девять процентов опрошенных хирургов-гепатологов сказали, что повторная резекция увеличивает сложность, и это самое высокое согласие, которого достиг какой-либо фактор. При этом такие операции все чаще выполняются через проколы.

Сопоставленные европейские данные в пользу метода. В девяти центрах большого объема в семи странах были изучены 425 повторных резекций печени, и 105 лапароскопических случаев сопоставлены с открытыми. Продолжительность операции составила 200 минут против 256 и госпитализация 5 дней против 6 при сходных заболеваемости и летальности между группами.
Японские данные показали, что вторая операция удивительно похожа на первую. При сравнении 80 повторных лапароскопических резекций с 238 первичными частота перехода на открытый доступ не различалась, кровопотеря составила 63 миллилитра против 152, а желчеистечение 2,50 процента против 3,78 процента. Пережатие сосудов требовалось реже в группе повторных операций, в 61,3 процента против 81,5.
Для второй операции важно, какой была первая. В этой серии ранее выполненная открытая резекция снижала возможность пережатия сосудов, 38,9 процента против 67,7. А когда новый очаг располагался близко к прежней поверхности разреза, продолжительность операции возрастала с 236 минут до 307.
Первичный рак печени ведет себя так же. При сравнении 30 повторных лапароскопических резекций с 42 повторными открытыми по поводу рецидива кровопотеря составила 100 миллилитров против 435 и госпитализация 10 дней против 14,5 при сопоставимых прочих исходах. Анализ подгрупп по прежнему доступу и по расположению очага значимых различий не показал.
Это довод в пользу того, как выполняется первая операция. Первая резекция, сделанная через проколы, оставляет меньше спаек и меньшую рубцовую поверхность, через которую придется работать второму хирургу, поэтому это еще одна причина, по которой выбранный в первый раз доступ имеет значение годы спустя.

Живые доноры

Удаление половины здоровой печени у здорового человека через проколы является самой требовательной версией этой операции, и именно здесь амбиции и осторожность этой области сталкиваются наиболее резко.

Это делается в большом объеме небольшим числом команд. Десять трансплантационных команд объединили 412 малоинвазивных донорских операций, из которых 175 были полностью лапароскопическими, а 237 выполнялись гибридной методикой. Правую долю забирали в 248 случаях, левую в 164.
Ни один донор не умер, и у одного из десяти было серьезное осложнение. Переход на открытую операцию потребовался у 17 доноров, то есть в 4,1 процента. У ста восьми доноров в сумме было 121 осложнение, из которых 9,4 процента были тяжелыми.
Сопоставленное сравнение выявило реальный компромисс. Корейский центр сопоставил 198 полностью лапароскопических донорских правосторонних гемигепатэктомий со 198 открытыми. Лапароскопическая операция занимала больше времени в целом, дольше шло извлечение печени и было длиннее время тепловой ишемии, при этом доноры раньше выписывались домой. Ни один донор ни в одной группе не умер, не нуждался в переливании крови и не получил необратимой инвалидизации.
А цену заплатил реципиент. В этом исследовании билиарные осложнения у реципиентов были значимо чаще после лапароскопического забора, как ранние, так и поздние. Общая выживаемость и выживаемость трансплантата не различались. Это необычная и неудобная находка, поскольку пользу получает донор, а риск несет реципиент.
Поэтому такие операции должны быть в очень немногих руках. Авторы описали методику как выполнимую в опытном центре трансплантации от живого донора и призвали к дальнейшему изучению отдаленной билиарной проблемы. Если вы рассматриваете донорство, попросите у центра его собственные цифры по переходам на открытый доступ и осложнениям, а не опубликованные средние.

Кому подходит метод

Если свести все воедино, вот что реально склоняет случай в пользу лапароскопического доступа или против него. Ни один из этих факторов сам по себе не исключает человека, и каждый из них меняет разговор.

Здесь на маленьком экране таблица прокручивается в сторону. Проведите по ней или перетащите, чтобы увидеть все столбцы.

Что делает лапароскопическую резекцию печени легче или тяжелее именно в вашем случае
Фактор	Что говорят данные
Очаг в сегментах с 2 по 6	Изначальное консенсусное показание и до сих пор самая легкая территория. Левосторонняя латеральная секционэктомия считается стандартной лапароскопической практикой с 2008 года.
Очаг в сегментах 1, 4a, 7 или 8	Переход на открытый доступ 18 процентов против 7, более длительные операции, больше кровопотеря, больше переливаний и необходимость мануальной ассистенции в половине случаев в одной серии из 304 пациентов.
Цирроз	Тяжелее, с переходом на открытый доступ в 15 процентах против 6 у сопоставленных пациентов, и, возможно, именно здесь лапароскопия помогает больше всего, поскольку асцит после операции составил 9,4 процента против 31,3 в одном сопоставленном исследовании.
Перенесенная операция на печени	Усложняющим фактором ее назвали 99 процентов опрошенных хирургов, и это признанный предиктор перехода на открытый доступ, однако сопоставленные серии показывают более короткие операции и более короткую госпитализацию по сравнению с повторной открытой операцией.
Предшествующая химиотерапия	Признанный предиктор перехода на открытый доступ в 2 861 случае, усложняющим фактором ее назвали 79 процентов опрошенных хирургов. Она уплотняет и повреждает печень.
Высокий индекс массы тела	Значение выше 35 назвали усложняющим фактором 89 процентов хирургов. В 120 сопоставленных парах с индексом выше 25 лапароскопия все равно давала меньшую кровопотерю и более короткую госпитализацию, при этом индекс массы тела выше 30 предсказывал осложнения.
Удаление целой доли	Преимущества показаны в 545 сопоставленных парах, и международный консенсус по-прежнему относит это к продвинутым вмешательствам с собственной кривой обучения от 45 до 75 случаев.
Пожилой возраст	Повод просить лапароскопическую операцию, а не отказываться от нее, поскольку сопоставленные сравнения показали меньше легочных осложнений, более короткую госпитализацию и меньше послеоперационной спутанности сознания в самой старшей группе.

Операция шаг за шагом

Шесть этапов, и каждый из них объясняет что-то о приведенных выше шкалах сложности.

Вас укладывают в зависимости от сегмента. На спине при очаге спереди и часто на левом боку с наклоном операционного стола при очаге сзади и сверху. Такая укладка составляет половину решения проблемы заднее-верхних сегментов, и она определяется до того, как кто-либо начнет мыть руки.

Вводятся порты, и печень осматривается ультразвуком изнутри. Датчик, установленный прямо на печень, находит очаги, которых не показало ни одно наружное исследование, и картирует сосуды, идущие под намеченной линией разделения. В лапароскопической хирургии это заменяет руку хирурга, и это этап, где опыт окупается больше всего.

Печень мобилизуют. Связки, удерживающие ее у диафрагмы, пересекают, чтобы ее можно было повернуть к камере. При очаге сзади это составляет большую часть операции, и именно здесь иногда добавляют мануальную ассистенцию через небольшой разрез, который все равно был бы нужен.

Вокруг притока крови устанавливают зажим наготове. Не обязательно используемый и доступный за считанные секунды, если начнется кровотечение. Необходимость его применения была независимо связана с переходом на открытый доступ с отношением рисков 5,95 в одной серии больших гепатэктомий, что говорит о том, что она отмечает сложную операцию, а не вызывает сложности.

Печень разделяют. Ткань раздавливают, коагулируют и разделяют по нескольку миллиметров за раз, а анестезиолог поддерживает низкое давление в венах, чтобы поверхность разреза не сочилась. Это медленная часть и та часть, где лапароскопический доступ либо работает, либо нет.

Препарат извлекают через небольшое защищенное отверстие. Обычно внизу живота, где рубец меньше всего беспокоит, и часто это тот же разрез, который использовался для мануальной ассистенции. Поверхность разреза проверяют на подтекание желчи и часто оставляют рядом дренаж.

Вопросы, которые стоит задать

Шесть вопросов в том порядке, который дает самые полезные ответы, и ни на один из них ответить не сложно.

В каком сегменте мой очаг и какую степень сложности это дает? Это тот вопрос, ради которого существует вся эта страница. Клиника, использующая шкалы сложности, ответит на него сразу.

Сколько лапароскопических резекций печени вы выполнили и сколько из них больших? Объединенная кривая обучения составляет около 50 операций в целом и еще от 45 до 75 для большой гепатэктомии. Две цифры, а не одна.

Какова ваша частота перехода на открытую операцию в случаях, подобных моему, и что могло бы привести к переходу у меня? Ожидайте диапазон, а не одну цифру, поскольку сообщаемые значения колеблются от менее 3 процентов до 18 процентов полностью в зависимости от состава случаев.

Меняют ли ваш план моя химиотерапия, мой вес или перенесенные операции? Все три являются известными предикторами сложности, и ни один не входит в опубликованные шкалы. Хирург, который говорит, что они не имеют значения, не читал опросы.

Если предлагают робота, то почему и сколько таких операций вы с ним выполнили? Робот реже требует перехода на открытый доступ, а данные именно по неудобным сегментам не достигли значимости в крупнейшем исследовании. Спросите, что он дает в вашем случае.

Есть ли в клинике интервенционный радиолог во внерабочее время? Большинство желчеистечений и скоплений жидкости после операций на печени лечат иглой, а не повторной операцией, поэтому это важнее, чем кажется.

Восстановление и перелет домой

Что отличается, а что нет

Рана меньше, а печень нет, поэтому брюшная стенка восстанавливается по лапароскопическому графику, а печень по своему собственному. Срок госпитализации по уровням сложности в одном голландском центре составил 3 дня для самых простых резекций, 5 для технически сложных и 6 там, где удаляли целую долю. Боль в плече в первые дни является нормальной и связана с манипуляциями на диафрагме, а не с тем, что что-то пошло не так. Единственное, что стоит знать о сочетании лапароскопии с формальной программой ускоренного восстановления, это то, что его проверяли в рандомизированном испытании, и испытание не смогло ответить на вопрос, поскольку в восьми центрах набрали лишь 24 рандомизированных пациента, после чего оно было остановлено из-за медленного набора. Авторы прямо сказали, что сделать вывод о времени функционального восстановления нельзя. Любой, кто представляет это сочетание как доказанное, выходит за рамки существующих данных.

Когда можно лететь

Через две или три недели после лапароскопической резекции печени и дольше после большой резекции или если операция перешла в открытую. Этот срок определяется не раной, а особенностями печени, поскольку печеночная недостаточность проявляется в анализах крови примерно на пятые сутки, а желчеистечение часто означает выписку с дренажем, к которому нужен план. Спросите до покупки билетов, полностью ли нормализовалась ваша свертываемость, потому что восстанавливающаяся печень медленнее вырабатывает факторы свертывания, и это влияет и на риск кровотечения, и на риск тромбоза в длительном перелете, а также спросите, продолжаются ли инъекции для разжижения крови и как долго. Если операция была по поводу рака, заключение гистологии дает вторую причину подождать, поскольку оно готовится от одной до двух недель и определяет дальнейшее лечение. Уехать до того, как установятся анализы или будет готово заключение, значит уехать в самый неподходящий момент, и это самая частая ошибка при операциях на печени за рубежом.

Где делать операцию

Каждое исследование на этой странице несет к своим результатам одно и то же негромкое условие, и это условие стоит произнести вслух.

Консенсусный процесс сказал об этом первым

Жюри в Мориоке отметило, что все доступные ему данные были низкого качества по формальной оценке и что и эксперты, и жюри признали необходимость формальной системы обучения из-за крутой кривой обучения. Это консенсусная конференция, которая в 2014 году говорит вам, что где вы делаете эту операцию, важнее того, делаете ли вы ее.

Каждое сопоставленное исследование это повторяет

Европейское сравнение гемигепатэктомий в девяти центрах, исследование цирроза в семнадцати центрах, роботическое сравнение в тридцати четырех центрах и корейская донорская серия описывают свои результаты как полученные в клиниках большого объема или в опытных отделениях. Ни одно из них не утверждает, что их цифры переносимы на больницу, выполняющую несколько лапароскопических резекций печени в год.

Даже серьезные клиники делают скромные объемы

Голландский гепатобилиарный и трансплантационный центр опубликовал весь свой малоинвазивный опыт на печени за одиннадцать лет как 212 операций. Его авторы прямо признали, что малый объем вмешательств может предсказывать худшие результаты, при этом аргументировали, что их многолетний гепатобилиарный и трансплантационный опыт это смягчает. Для клиники необычно откровенно публиковать такое о себе.

О чем просить

Годовое число лапароскопических резекций печени в отделении, годовое число больших резекций, личные показатели конкретного хирурга по обоим пунктам и то, рассматривает ли каждый случай гепатобилиарный мультидисциплинарный консилиум. Клиника, у которой есть все четыре, назовет вам цифры без колебаний.

Насколько надежны данные

Почти все, что приведено на этой странице, получено из сопоставленных сравнений, многоцентровых регистров и консенсусных документов, а не из рандомизированных испытаний, и об этом стоит сказать прямо, а не оставлять читателю догадываться.

В Луисвилльском заявлении 2008 года отмечено, что лапароскопическая хирургия печени не проверялась контролируемыми испытаниями на эффективность или безопасность, и рандомизированное испытание было сочтено логистически невыполнимым. Жюри в Мориоке в 2014 году сообщило, что все доступные для рассмотрения данные были низкого качества по формальной оценке. Оба заявления исходили от людей, наиболее воодушевленных этой методикой.

Из этого следуют две вещи, и они указывают в разные стороны. Первая состоит в том, что сопоставленные наблюдательные данные не могут исключить, что хирурги выбирали для лапароскопии более легкие случаи, из-за чего каждое различие на этой странице выглядело бы лучше, чем оно есть. Вторая состоит в том, что рандомизированные испытания, проведенные в хирургии печени и описанные на общей странице этого сайта о резекции печени, дали результаты в том же направлении, что и наблюдательные работы, и это самое сильное из доступных подтверждений. Что не рандомизировали, так это именно тот вопрос, которому посвящена эта страница, а именно где должны проходить границы методики. Вот почему шкалы сложности, консенсусные документы и цифры объема здесь делают так много работы и почему конкретный разговор о вашем конкретном очаге стоит больше любого общего утверждения о методе. Это разумное положение для методики, и это гораздо более честное описание, чем то, которое вам обычно дают, где каждое преимущество подается так, будто его получило рандомизированное испытание.

Поездка в Стамбул

Сколько времени и что прислать

От шестнадцати до двадцати двух дней охватывают обследование, операцию и безопасный отъезд для человека, прибывающего с завершенным стадированием, и дольше, если печень нужно нарастить перед операцией. Присылайте сами срезы томографии, а не только заключения, потому что затронутый сегмент и расстояние до крупных вен нельзя прочитать из письменного резюме, а именно они определяют степень сложности. Пришлите также результат биопсии, печеночные анализы крови, включая билирубин, альбумин, свертываемость и тромбоциты, результаты на гепатиты B и C, ваш рост и вес, полный список уже проведенной химиотерапии с названиями препаратов и датами, а также сведения обо всех перенесенных операциях на животе с приблизительными датами и указанием, была каждая открытой или лапароскопической. Эту последнюю деталь чаще всего упускают, а она меняет и сложность, и план. Скажите также, если вам уже где-то сказали, что лапароскопический доступ невозможен, и пришлите это заключение, поскольку знание о том, что уже было рассмотрено, экономит очень много времени.

Что организуется и что потом

Один координатор ведет ваше дело от первого сообщения до выписки, а отдел международных пациентов работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, другие языки организуются по запросу. В первом сообщении скажите, если вы предпочитаете врача-женщину. С вами в палате может остаться сопровождающий, в палатах есть кровать для него, питание включает халяльные, вегетарианские и диабетические варианты, есть молитвенная комната. Отдел международных пациентов бронирует проживание для вас обоих, организует трансфер из аэропорта и ежедневные поездки, а также готовит подтверждение приема и приглашение с указанием больницы и вашего лечащего врача для медицинской визы примерно за десять дней до поездки. Наблюдение после возвращения домой следует согласовать до выписки, а именно осмотр раны и анализы крови примерно через две недели, прием онколога в течение шести недель, если планируется лечение, и контрольные исследования с интервалом, который назовет ваш хирург, с конкретным человеком, который их организует. Уезжайте с протоколом операции, где указано, какие сегменты удалены и был ли переход на открытый доступ, с заключением гистологии, выписным эпикризом и этим письменным планом. Ваш координатор остается доступен по тому же номеру WhatsApp, поэтому вопрос о дренаже или о строке в заключении попадет к человеку, у которого перед глазами ваши документы.

Как читать смету

На этой странице нет ни одной цифры стоимости. Ниже сказано, что должно быть зафиксировано письменно, прежде чем любая цифра начнет что-то значить, и первая строка является той, на которой люди чаще всего попадаются.

Перетащите эту таблицу в сторону на узком экране, поскольку она прокручивается, а не сжимается по размеру.

Что должно быть письменно, прежде чем вы сравните две сметы
О чем спросить	Почему это меняет сумму
Что произойдет при переходе на открытую операцию	Переход является обычным, а не редким событием и встречается от менее 3 процентов до 18 процентов в зависимости от случая. Смета, умалчивающая об этом, перекладывает риск на вас.
Название конкретной резекции, а не слово лапароскопия	Краевая резекция и правосторонняя гемигепатэктомия являются разными операциями с разным сроком госпитализации, разной степенью сложности и разной частотой осложнений.
Стоит ли робот дороже	Роботическая хирургия печени дороже во всех анализах, где это измеряли, поэтому спросите, что эта разница дает именно в вашем случае.
Сколько ночей включено и сколько стоит дополнительная	Срок пребывания колеблется от 3 дней при самой простой резекции до 6 при большой еще до каких-либо осложнений, а желчеистечение удлиняет его значительно.
Покрывается ли дренаж, установленный радиологом	Это самое частое лечение самого частого осложнения хирургии печени, и оно относится к другому отделению, чем то, которое выставило вам смету.
Что не входит в стоимость	Пакеты, публикуемые турецкими больницами и агентствами медицинского туризма, обычно не включают перелеты, страховку, химиотерапию, лечение осложнений, дополнительные ночи и наблюдение после первых недель.

Частые вопросы о лапароскопической резекции печени

Можно ли удалить мою опухоль печени лапароскопически

Это зависит гораздо больше от того, в каком сегменте она расположена, чем от ее размера. Очаги в сегментах с 2 по 6 являются стандартной лапароскопической территорией с 2008 года. Очаги в сегментах 1, 4a, 7 и 8 расположены высоко и сзади, и в одной серии из 304 пациентов они сопровождались переходом на открытый доступ в 18 процентах против 7, несмотря на то что в среднем были немного меньше.

Что такое шкала сложности и могут ли мне назвать мою степень

Четыре опубликованные системы оценивают, насколько трудной будет лапароскопическая резекция печени, с учетом объема резекции, затронутого сегмента, размера очага, функции печени и близости к крупным сосудам. В одной серии из 452 резекций тяжелые осложнения составили 1,1, 4,0 и 20,4 процента по трем степеням. У вашего случая есть степень, и хирург, который пользуется этими системами, может ее назвать.

Сколько таких операций должен был выполнить мой хирург

При объединении 40 исследований медианное число операций, после которого результаты переставали улучшаться, составило 50 для лапароскопической и 25 для роботической резекции печени. У удаления целой доли отдельная кривая от 45 до 75 случаев сверх этого, поэтому просите две цифры, а не одну.

Безопасно ли это при циррозе

Это сложнее и при этом может приносить больше пользы. Цирроз повышал частоту перехода на открытый доступ до 15 процентов против 6 у сопоставленных пациентов, тогда как асцит после операции составил 9,4 процента против 31,3 в сопоставленном исследовании больших резекций. При циррозе класса B по Child-Pugh в 17 центрах тяжелые осложнения составили 7 процентов против 21.

Что означает переход моей операции на открытую

Консенсусное заявление 2008 года назвало переход разумной хирургической практикой, а не неудачей. На материале 2 861 случая ранний переход, когда хирург посмотрел и решил оперировать открыто, давал лучшие исходы, чем поздний переход из-за того, что что-то пошло не так. Предикторами являются предшествующая химиотерапия, перенесенная операция на печени и очаг в неудобных сегментах.

Лучше ли робот для операций на печени

На материале 1 505 сопоставленных пар из 10 075 пациентов роботическая хирургия давала переход на открытый доступ в 2,7 процента против 8,8 при меньшей кровопотере и меньшем числе осложнений. Именно в неудобных сегментах и при больших резекциях различие не достигло значимости. Все эти данные наблюдательные.

Можно ли оперировать лапароскопически, если операция на печени уже была

Часто да. В девяти европейских центрах 105 сопоставленных повторных лапароскопических резекций имели продолжительность операции 200 минут против 256 и госпитализацию 5 дней против 6 по сравнению с повторной открытой операцией. Девяносто девять процентов опрошенных хирургов считают повторную резекцию усложняющим фактором, поэтому ожидайте обсуждения, а не отказа.

Не слишком ли велик мой вес для лапароскопической операции на печени

Скорее всего нет, но операция становится тяжелее. Восемьдесят девять процентов опрошенных хирургов сказали, что индекс массы тела выше 35 увеличивает сложность. В 120 сопоставленных парах с индексом выше 25 лапароскопия все равно давала меньшую кровопотерю и более короткую госпитализацию, при этом индекс выше 30 независимо предсказывал осложнения.

Можно ли удалить так целую половину печени

Да, и международный консенсус по-прежнему относит это к продвинутым вмешательствам. Девять европейских центров сопоставили 545 лапароскопических гемигепатэктомий с открытыми и обнаружили меньшую кровопотерю, более короткую госпитализацию и меньше осложнений. Даже на таком уровне за одиннадцать лет в одном голландском центре было всего 24 анатомически больших лапароскопических резекции.

Сколько времени нужно пробыть в Турции

От шестнадцати до двадцати двух дней. Печеночная недостаточность проявляется в анализах крови примерно на пятые сутки, желчеистечение может означать выписку с дренажем, а заключение гистологии готовится от одной до двух недель. Добавьте время, если операция перейдет в открытую.

Источники

Kawaguchi Y, Fuks D, Kokudo N, Gayet B. Difficulty of laparoscopic liver resection, proposal for a new classification. Annals of Surgery. 2018;267(1):13-17.
Ban D, Tanabe M, Ito H, Otsuka Y, Nitta H, Abe Y, Hasegawa Y, Katagiri T, Takagi C, Itano O, Kaneko H, Wakabayashi G. A novel difficulty scoring system for laparoscopic liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 2014;21(10):745-753.
Tanaka S, Kawaguchi Y, Kubo S, Kanazawa A, Takeda Y, Hirokawa F, Nitta H, Nakajima T, Kaizu T, Kaibori M, Kojima T, Otsuka Y, Fuks D, Hasegawa K, Kokudo N, Kaneko H, Gayet B, Wakabayashi G. Validation of index-based IWATE criteria as an improved difficulty scoring system for laparoscopic liver resection. Surgery. 2019;165(4):731-740.
Kawaguchi Y, Tanaka S, Fuks D, Kanazawa A, Takeda Y, Hirokawa F, Nitta H, Nakajima T, Kaizu T, Kaibori M, Kojima T, Otsuka Y, Kubo S, Hasegawa K, Kokudo N, Kaneko H, Wakabayashi G, Gayet B. Validation and performance of three-level procedure-based classification for laparoscopic liver resection. Surgical Endoscopy. 2020;34(5):2056-2066.
Halls MC, Berardi G, Cipriani F, Barkhatov L, Lainas P, Harris S, D'Hondt M, Rotellar F, Dagher I, Aldrighetti L, Troisi RI, Edwin B, Abu Hilal M. Development and validation of a difficulty score to predict intraoperative complications during laparoscopic liver resection. British Journal of Surgery. 2018;105(9):1182-1191.
Goh BKP, Prieto M, Syn N, Koh YX, Teo JY, Lee SY, Chung AY, Chan CY. Validation and comparison of the Iwate, IMM, Southampton and Hasegawa difficulty scoring systems for primary laparoscopic hepatectomies. HPB. 2021;23(5):770-776.
Halls MC, Cherqui D, Taylor MA, Primrose JN, Abu Hilal M. Are the current difficulty scores for laparoscopic liver surgery telling the whole story, an international survey and recommendations for the future. HPB. 2018;20(3):231-236.
Goh BKP, Syn N, Lee SY, Koh YX, Teo JY, Kam JH, Cheow PC, Jeyaraj PR, Chow PK, Ooi LL, Chung AY, Chan CY. Impact of liver cirrhosis on the difficulty of minimally-invasive liver resections, a 1:1 coarsened exact-matched controlled study. Surgical Endoscopy. 2021;35(9):5231-5238.
Kose E, Kahramangil B, Aydin H, Donmez M, Aucejo F, Quintini C, Fung J, Berber E. Minimally invasive resection of posterosuperior liver tumors in the supine position using intra-abdominal trocars. Surgical Endoscopy. 2020;34(2):536-543.
Garbarino GM, Marchese U, Tobome R, Ward MA, Vibert E, Gayet B, Cherqui D, Fuks D. Laparoscopic versus open unisegmentectomy in two specialized centers, feasibility and short-term results. HPB. 2020;22(5):750-756.
Machairas N, Prodromidou A, Kostakis ID, Spartalis E, Sotiropoulos GC. Safety and efficacy of laparoscopic liver resection for lesions located on posterosuperior segments, a meta-analysis of short-term outcomes. Surgical Laparoscopy, Endoscopy and Percutaneous Techniques. 2018;28(4):203-208.
Efanov M, Salimgereeva D, Alikhanov R, Wu AGR, Geller D, Cipriani F, Aghayan DL, Fretland AA, Sijberden J, Belli A, Marino MV, Mazzaferro V. Comparison between the difficulty of laparoscopic limited liver resections of tumors located in segment 7 versus segment 8, an international multicenter propensity-score matched study. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 2023;30(2):177-191.
Buell JF, Cherqui D, Geller DA, O'Rourke N, Iannitti D, Dagher I, Koffron AJ, Thomas M, Gayet B, Han HS, Wakabayashi G, Belli G. The international position on laparoscopic liver surgery, the Louisville statement, 2008. Annals of Surgery. 2009;250(5):825-830.
Wakabayashi G, Cherqui D, Geller DA, Buell JF, Kaneko H, Han HS, Asbun H, O'Rourke N, Tanabe M, Koffron AJ, Tsung A, Soubrane O. Recommendations for laparoscopic liver resection, a report from the second international consensus conference held in Morioka. Annals of Surgery. 2015;261(4):619-629.
Abu Hilal M, Aldrighetti L, Dagher I, Edwin B, Troisi RI, Alikhanov R, Aroori S, Belli G, Besselink M, Briceno J, Gayet B, D'Hondt M. The Southampton consensus guidelines for laparoscopic liver surgery, from indication to implementation. Annals of Surgery. 2018;268(1):11-18.
Vigano L, Laurent A, Tayar C, Tomatis M, Ponti A, Cherqui D. The learning curve in laparoscopic liver resection, improved feasibility and reproducibility. Annals of Surgery. 2009;250(5):772-782.
Nomi T, Fuks D, Kawaguchi Y, Mal F, Nakajima Y, Gayet B. Learning curve for laparoscopic major hepatectomy. British Journal of Surgery. 2015;102(7):796-804.
Chua D, Syn N, Koh YX, Goh BKP. Learning curves in minimally invasive hepatectomy, systematic review and meta-regression analysis. British Journal of Surgery. 2021;108(4):351-358.
Navarro JG, Kang I, Rho SY, Choi GH, Han DH, Kim KS, Choi JS. Stepwise development of laparoscopic liver resection skill using rubber traction technique. HPB. 2020;22(8):1174-1184.
Zhu P, Liao W, Ding ZY, Chen L, Zhang WG, Zhang BX, Chen XP. Learning curve in robot-assisted laparoscopic liver resection. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2019;23(9):1778-1787.
Halls MC, Cipriani F, Berardi G, Barkhatov L, Lainas P, Alzoubi M, D'Hondt M, Rotellar F, Dagher I, Aldrighetti L, Troisi RI, Edwin B, Abu Hilal M. Conversion for unfavorable intraoperative events results in significantly worse outcomes during laparoscopic liver resection, lessons learned from a multicenter review of 2861 cases. Annals of Surgery. 2018;268(6):1051-1057.
Troisi RI, Berardi G, Morise Z, Cipriani F, Ariizumi S, Sposito C, Panetta V, Simonelli I, Kim S, Goh BKP, Kubo S, Tanaka S. Laparoscopic and open liver resection for hepatocellular carcinoma with Child-Pugh B cirrhosis, multicentre propensity score-matched study. British Journal of Surgery. 2021;108(2):196-204.
Xu HW, Liu F, Li HY, Wei YG, Li B. Outcomes following laparoscopic versus open major hepatectomy for hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis, a propensity score-matched analysis. Surgical Endoscopy. 2018;32(2):712-719.
Cipriani F, Alzoubi M, Fuks D, Ratti F, Kawai T, Berardi G, Barkhatov L, Lainas P, Van der Poel M, Faoury M, Besselink MG, D'Hondt M. Pure laparoscopic versus open hemihepatectomy, a critical assessment and realistic expectations, a propensity score-based analysis of right and left hemihepatectomies from nine European tertiary referral centers. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 2020;27(1):3-15.
Cauchy F, Fuks D, Nomi T, Dokmak S, Scatton O, Schwarz L, Barbier L, Belghiti J, Soubrane O, Gayet B. Benefits of laparoscopy in elderly patients requiring major liver resection. Journal of the American College of Surgeons. 2016;222(2):174-184.
Marino R, Olthof PB, Shi HJ, Tran KTC, Ijzermans JNM, Terkivatan T. Minimally invasive liver surgery, a snapshot from a major Dutch hepatopancreatobiliary and transplant center. World Journal of Surgery. 2022;46(12):3090-3099.
Sijberden JP, Hoogteijling TJ, Aghayan D, Ratti F, Tan EK, Morrison-Jones V, Lanari J, Haentjens L, Wei K, Tzedakis S, Martinie J, Osei Bordom D. Robotic versus laparoscopic liver resection in various settings, an international multicenter propensity score matched study of 10,075 patients. Annals of Surgery. 2024;280(1):108-117.
Liang B, Peng Y, Yang W, Yang Y, Li B, Wei Y, Liu F. Robotic versus laparoscopic liver resection for posterosuperior segments, a systematic review and meta-analysis. HPB. 2024;26(9):1089-1102.
van der Poel MJ, Barkhatov L, Fuks D, Berardi G, Cipriani F, Aljaiuossi A, Lainas P, Dagher I, D'Hondt M, Rotellar F, Besselink MG, Aldrighetti L, Troisi RI, Gayet B, Edwin B, Abu Hilal M. Multicentre propensity score-matched study of laparoscopic versus open repeat liver resection for colorectal liver metastases. British Journal of Surgery. 2019;106(6):783-789.
Takase K, Sakamoto T, Takeda Y, Ohmura Y, Katsura Y, Shinke G, Kawai K, Murakami K, Kagawa Y, Masuzawa T, Takeno A, Hata T, Murata K. Safety and efficacy of laparoscopic repeat liver resection and re-operation for liver tumor. Scientific Reports. 2021;11(1):11605.
Onoe T, Yamaguchi M, Irei T, Ishiyama K, Sudo T, Hadano N, Kojima M, Kubota H, Ide R, Tazawa H, Shimizu W, Suzuki T. Feasibility and efficacy of repeat laparoscopic liver resection for recurrent hepatocellular carcinoma. Surgical Endoscopy. 2020;34(10):4574-4581.
Soubrane O, Eguchi S, Uemoto S, Kwon CHD, Wakabayashi G, Han HS, Kim KH, Troisi RI, Cherqui D, Rotellar F, Cauchy F, Soyama A. Minimally invasive donor hepatectomy for adult living donor liver transplantation, an international, multi-institutional evaluation of safety, efficacy and early outcomes. Annals of Surgery. 2022;275(1):166-174.
Hong SK, Tan MY, Worakitti L, Lee JM, Cho JH, Yi NJ, Lee KW, Suh KS. Pure laparoscopic versus open right hepatectomy in live liver donors, a propensity score-matched analysis. Annals of Surgery. 2022;275(1):e206-e212.
Yoon YI, Kim KH, Cho HD, Kang WH, Lee SK, Jung DH, Park GC, Song GW, Ha TY, Moon DB, Ahn CS, Hwang S, Lee SG. Operative and long-term oncologic outcomes of laparoscopic versus open major liver resection in patients with a high body mass index, a propensity score matching analysis. Surgical Endoscopy. 2022;36(8):5772-5783.
Wong-Lun-Hing EM, van Dam RM, van Breukelen GJP, Tanis PJ, Ratti F, van Hillegersberg R, Slooter GD, de Wilt JHW, Liem MSL, de Boer MT, Klaase JM, Neumann UP, Aldrighetti LA, Dejong CHC. Randomized clinical trial of open versus laparoscopic left lateral hepatic sectionectomy within an enhanced recovery after surgery programme (ORANGE II study). British Journal of Surgery. 2017;104(5):525-535.
Kalil JA, Poirier J, Becker B, Van Dam R, Keutgen X, Schadde E. Laparoscopic parenchymal-sparing hepatectomy, the new maximally minimal invasive surgery of the liver, a systematic review and meta-analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2019;23(4):860-869.

Примечание редактора

Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Assoc. Prof. Dr. Muhammed BAYRAM, Сердечно-сосудистая хирургия.

Медицинскую проверку провёл

Assoc. Prof. Dr. Muhammed BAYRAM

Сердечно-сосудистая хирургия

Смежные виды лечения

Смотреть все