Лапароскопическая хирургия, операции через проколы

Бесплатная консультация

Спросите, доказана ли польза лапароскопии именно для вашей операции

Пришлите диагноз и результат биопсии, все описания исследований вместе с самими снимками, список прежних операций на животе или малом тазу с протоколами операций, если они у вас есть, ваш рост и вес, а также список лекарств, включая препараты, разжижающие кровь. Хирург изучает документы и сообщает вам, подтвержден ли лапароскопический доступ рандомизированными данными при вашем конкретном заболевании, какова ожидаемая частота перехода на открытую операцию и где сохраняется честная неопределенность. Без оплаты, без обязательств, координатор отвечает на вашем родном языке, обычно в тот же рабочий день.

Что это такое на самом деле

Что она дает надежно

Четыре преимущества раз за разом проявляются в разных специальностях, в объединенных анализах рандомизированных исследований, и их стоит называть вместе с цифрами, а не прилагательными.

Шесть недель, а что потом

Кто-то измерил это как следует

Подисследование качества жизни внутри большого онкогинекологического исследования наблюдало 802 женщины, из которых 535 перенесли лапароскопическую операцию и 267 открытую, и опрашивало их через одну, три и шесть недель и затем через шесть месяцев. За шестинедельный период лапароскопическая группа имела лучшие показатели общего самочувствия, физического функционирования, образа тела, боли, влияния боли на повседневную жизнь, возобновления обычной активности и возвращения к работе, причем все различия были статистически значимыми. Через шесть месяцев сохранилось лишь одно из этих различий, и это был образ тела. Все остальное сравнялось. Шесть месяцев не являются долгим сроком в жизни человека, восстанавливающегося после онкологической операции, и тот факт, что тщательно измеренное преимущество в боли, функции и повседневной жизни к этому моменту почти полностью растворилось, является самым полезным отдельным выводом на этой странице. Он говорит вам, чего ожидать и чего не ожидать.

Честный размер эффекта

Исследователи также сообщили нечто, что редко попадает в больничные буклеты, а именно то, что различие в основном показателе качества жизни не достигло порога, при котором пациенты замечают изменение. Авторы описали собственные результаты как дающие умеренную поддержку преимуществу в качестве жизни, дважды смягчив формулировку в одном предложении, и это смягчение информативнее, чем перечень значимых значений p выше него. Статистически обнаружимое и лично заметное являются разными мерками, и лапароскопическая хирургия уверенно проходит первую, а вторую проходит лишь иногда.

Где преимущество все же сохраняется

Одно исследование проверяло, исчезает ли преимущество лапароскопии, если обе группы получают современную программу восстановления, и рандомизировало пациентов дважды, сначала на лапароскопическую или открытую операцию на толстой кишке, а затем на протокол ускоренного восстановления или стандартный уход. Медиана общей длительности госпитализации составила пять дней при лапароскопии с ускоренным восстановлением, семь дней при открытой операции с ускоренным восстановлением, шесть дней при лапароскопии со стандартным уходом и семь дней при открытой операции со стандартным уходом. Когда анализ выяснял, какой единственный фактор независимо сокращал и срок госпитализации, и число осложнений, ответом оказался лапароскопический доступ, а не протокол восстановления. Значит, преимущество не является артефактом лучшего послеоперационного ухода, и оно остается преимуществом, измеряемым в днях, а не в годах. Исследования такого рода редки и дороги, поскольку двойная рандомизация пациентов требует примерно вчетверо большей выборки, чем обычное сравнение, поэтому на этот вопрос как следует ответили лишь один раз и поэтому ответ заслуживает большего внимания, чем ему уделяют.

Операция за операцией

Лапароскопическая хирургия охватывает десятки операций, и доказательства для каждой из них разные. Найдите свою, прежде чем принимать любое общее утверждение о лапароскопической хирургии, включая общие утверждения на этой странице.

Широкая таблица. На узком экране проведите по ней пальцем или перетащите вбок, потому что она прокручивается, а не сжимается.

Где она проиграла

Радикальная гистерэктомия при раннем раке шейки матки годами смещалась в сторону лапароскопического доступа на основании ретроспективных серий и очевидной привлекательности меньших ран. Рандомизированное исследование было задумано, чтобы подтвердить, что этот доступ не хуже, с границей в 7,2 процентного пункта по выживаемости без признаков болезни за четыре с половиной года, и комитет по мониторингу данных его остановил.

Выживаемость без признаков болезни через четыре с половиной года составила 86,0 процента после лапароскопической или робот-ассистированной операции и 96,5 процента после открытой, различие 10,6 процентного пункта с доверительным интервалом от 4,7 до 16,4 пункта, целиком по неблагоприятную сторону от границы. Через три года отношение рисков рецидива или смерти от рака шейки матки составило 3,74 с доверительным интервалом от 1,63 до 8,58, а отношение рисков смерти от любой причины 6,00 с доверительным интервалом от 1,77 до 20,30. Поправка на возраст, массу тела, стадию, лимфоваскулярную инвазию и поражение лимфоузлов различие не устранила. Исследование не просто не показало пользы. Оно показало вред. Исследования останавливают досрочно по двум причинам, одна состоит в том, что новое лечение работает настолько хорошо, что лишать его становится неэтично, другая является обратной, и здесь была именно обратная, поэтому результат изменил практику во всем мире примерно в течение года после публикации.

Наблюдательное исследование, опубликованное в том же выпуске того же журнала, указало в ту же сторону совершенно с другой стороны. Среди 2 461 американской женщины со стадией IA2 или IB1, получавших лечение с 2010 по 2013 год, из которых 1 225 перенесли малоинвазивную операцию, четырехлетняя смертность составила 9,1 процента против 5,3 процента при отношении рисков 1,65 и доверительном интервале от 1,22 до 2,22. Затем авторы изучили национальные тенденции выживаемости и обнаружили, что четырехлетняя относительная выживаемость была стабильной в годы до внедрения лапароскопической радикальной гистерэктомии и снижалась примерно на 0,8 процента в год после этого. Это исследование является эпидемиологическим анализом, а не клиническим испытанием, и его авторы аккуратно написали «связано с», а не «вызвано», и эту осторожность стоит сохранить. Два исследования совершенно разного дизайна, проведенные в разных странах на разных популяциях и пришедшие к одному выводу разными путями, являются примерно настолько сильным доказательством, насколько это возможно вне повторенного рандомизированного исследования, а повторения этого исследования никогда не будет, потому что сейчас было бы неэтично рандомизировать кого-либо в лапароскопическую группу.

Полного объяснения причины никто не дал. Главные подозрения падают на маточный манипулятор, которым смещают матку во время лапароскопической операции, и на влияние углекислого газа на опухолевые клетки, попавшие в брюшную полость, и ни одно из них не доказано. В чем нет сомнений, так это в результате, и открытая радикальная гистерэктомия сейчас является стандартом при этом заболевании в большей части мира.

Что происходит в день операции

Два исследования при раке прямой кишки

Два крупных рандомизированных исследования хирургии рака прямой кишки были опубликованы в один день в одном журнале в 2015 году, одно американо-канадское, другое австралийско-новозеландское. Оба спрашивали, дает ли лапароскопическая операция такой же качественный препарат, как открытая, оценивая три вещи вместе, а именно чистый край по наружной поверхности препарата, чистый край ниже опухоли и полностью удаленную неповрежденную оболочку из жировой ткани. Оба дали отрицательный результат.

В американском исследовании с участием 486 пациентов успешная резекция была достигнута в 81,7 процента лапароскопических операций против 86,9 процента открытых при границе в 6 процентных пунктов. В австралийско-новозеландском исследовании с участием 475 пациентов показатели составили 82 процента против 89 процентов при границе в 8 пунктов. Ни одно из них не установило, что лапароскопическая операция не хуже.

Ни одно исследование не показало, что лапароскопическая операция вредна. Неудача в установлении неменьшей эффективности является более слабым утверждением, чем доказательство меньшей эффективности, и это различие важно. Оба показали, что вопрос остался открытым там, где хирургу хотелось бы его закрыть. Австралийско-новозеландские исследователи выразили это фразой, которую стоит привести целиком, сказав, что их доверительные интервалы включали потенциально клинически значимые различия в пользу открытой резекции, так что сочетание их первичной и вторичных конечных точек может не поддерживать лапароскопическую резекцию рака прямой кишки как рутинный стандарт помощи.

Отдаленные результаты обоих исследований были обнадеживающими, но ничего не решили. Двухлетняя выживаемость без признаков болезни составила 79,5 процента против 83,2 процента в американском исследовании и 80 процентов против 82 процентов в австралийско-новозеландском, а местный рецидив через два года 4,6 процента против 4,5 процента и 5,4 процента против 3,1 процента. Оба набора результатов по выживаемости были вторичными конечными точками исследований, первичная конечная точка которых не была достигнута, и американские авторы прямо сказали, что эти анализы не имели достаточной статистической мощности. Тот, кто приводит их как доказательство безопасности лапароскопической хирургии прямой кишки, цитирует недостаточно мощный вторичный анализ отрицательного исследования, а это совсем не одно и то же. Практическая позиция, к которой пришло большинство команд, состоит в том, что лапароскопическая операция на прямой кишке разумна в опытных руках при отобранных опухолях, что качество препарата следует регистрировать и проверять и что хирург, предлагающий такую операцию, должен уметь назвать собственную долю полноценных препаратов, а не ссылаться на исследование, которое не преодолело свою границу.

Доказана неменьшая эффективность или нет

Исследования, которые спрашивают, не хуже ли новый подход старого, используют заранее согласованную границу, и вывод зависит от того, остается ли доверительный интервал внутри нее. «Установлено» и «не установлено» являются единственными двумя ответами, а пресса регулярно подает второй так, будто это первый.

Еще одна широкая таблица. На узком экране проведите по ней пальцем или перетащите вбок, потому что она прокручивается, а не сжимается.

Одна методика, три вывода

Два исследования рака тела матки, которые выглядят противоречивыми

Более крупное из двух рандомизировало 2 616 женщин в соотношении два к одному и поставило планку, согласно которой лапароскопическая операция не должна повышать риск рецидива более чем на 40 процентов. Отношение рисков составило 1,14 с верхней границей 1,46 при допустимых 1,40, так что формально исследование планку не прошло, однако трехлетний рецидив составил 11,4 процента против 10,2 процента, а пятилетняя общая выживаемость 89,8 процента в обеих группах, что авторы описали как практически одинаковые показатели. Исследование не достигло своей статистической планки, потому что рецидивы оказались гораздо более редкими, чем предполагали разработчики, и это является ошибкой прогноза, а не сигналом о вреде. Статистические планки устанавливают за годы до получения данных, исходя из предположений о том, как часто будет встречаться измеряемое событие, и когда эти предположения оказываются пессимистичными, исследование может остаться без возможности заявить то, что оно фактически показало. Именно это здесь и произошло.

Исследование, которое прошло свою планку

Второе исследование при том же заболевании рандомизировало 760 женщин и проверяло эквивалентность в пределах семи процентных пунктов. Выживаемость без признаков болезни через четыре с половиной года составила 81,3 процента после открытой операции и 81,6 процента после лапароскопической, различие 0,3 пункта с доверительным интервалом от минус 5,5 до плюс 6,1, уверенно внутри границы. Рецидив составил 7,9 процента против 8,1 процента, а смертность 6,8 процента против 7,4 процента. Эквивалентность была установлена, и техническое значение p, равное 0,007, в этом исследовании означает, что две операции статистически неразличимы, а не что одна из них выиграла. Тесты на эквивалентность переворачивают обычную логику, поэтому малое значение p означает, что данные исключают значимое различие в любую сторону, и обычное прочтение дает прямо противоположный вывод. Несколько вторичных публикаций по этому исследованию сделали именно такую ошибку.

Почему решает орган

Поставьте три этих вида рака рядом, и станет видно, что закономерность связана не с методикой. При раке шейки матки исследование не прошло свою планку, и выживаемость серьезно разошлась. При раке слизистой тела матки одно исследование не прошло планку, а выживаемость была одинаковой, другое планку прошло, и выживаемость тоже была одинаковой. Те же инструменты, тот же газ, в ряде случаев те же хирурги и три разных ответа. Поэтому единственный полезный вопрос состоит в том, была ли лапароскопическая хирургия проверена при вашем конкретном заболевании и каким был ответ, а не в том, хороша ли лапароскопическая хирургия вообще.

Вопросы, которые стоит взять с собой

Десять вопросов в том порядке, в котором они становятся полезными. Первые четыре относятся к консультации, на которой выбирают доступ.

1. Сравнивали ли лапароскопический доступ с открытой операцией в рандомизированном исследовании при моем точном заболевании и какой вывод сделало это исследование?
2. Какая доля ваших лапароскопических операций такого типа заканчивается переходом на открытую?
3. Есть ли что-то в моей истории, например прежние операции на животе или состояние сердца и легких, что говорит против использования газа?
4. Будет ли операция внутри меня одинаковой при любом доступе, или лапароскопический путь меняет то, что удаляют или восстанавливают?
5. Насколько дольше длится лапароскопический вариант и важно ли это для человека с моим анестезиологическим риском?
6. Будет ли ушит глубокий слой более крупных ран портов и будет ли это записано в протоколе?
7. Что вы делаете в конце операции, чтобы удалить газ и уменьшить боль в плече?
8. Если вы перейдете на открытую операцию, изменит ли это мое ожидаемое восстановление по сравнению с заранее запланированной открытой операцией?
9. Через какой разрез будет извлечен удаленный материал и какой длины он будет?
10. Если предлагают роботическую систему, что она дает лично мне по сравнению со стандартной лапароскопией при этой операции?

Газ и боль в плече

Почему плечо болит после операции на животе

Углекислый газ, оставшийся под диафрагмой, раздражает нерв, который ее иннервирует, а этот нерв исходит из тех же сегментов спинного мозга, что и область надплечья, поэтому мозг воспринимает сигнал как боль в плече. К вашему плечу это не имеет отношения, и никакого повреждения там нет. Кокрейновский обзор, охвативший 32 исследования и 3 284 женщины, указывает, что это происходит почти у 80 процентов женщин после гинекологических лапароскопических операций и может приводить к задержке выписки и повторной госпитализации, и эта цифра удивляет большинство людей, потому что почти никого об этом заранее не предупреждают.

Какое давление нужно

Стандартное рабочее давление составляет от двенадцати до шестнадцати миллиметров ртутного столба, и удаление желчного пузыря примерно в девяти случаях из десяти может быть выполнено при более низком давлении. При объединении 21 исследования и 1 092 пациентов смертей не было ни в одной группе, переход на открытую операцию составил 0,8 процента при низком давлении против 0,7 процента при стандартном, срок госпитализации не различался, а операция при низком давлении длилась примерно на полторы минуты дольше. Авторы обзора заключили, что на данный момент нет данных в поддержку рутинного применения низкого давления у людей с низким анестезиологическим риском и что безопасность такого подхода еще предстоит установить, и это более осторожная позиция, чем можно было бы предположить по популярности методики. Лишь одно из этих 21 исследования имело низкий риск систематической ошибки. Более позднее обобщение 44 рандомизированных исследований не нашло значимых различий в сроке госпитализации, переходе на открытую операцию и осложнениях, сообщив при этом о статистически значимых различиях в боли и использовании обезболивающих, и не опубликовало ни одного размера эффекта, так что его выводы невозможно сверить с его собственными цифрами.

Подогрев газа, который не помогает

Подогрев и увлажнение углекислого газа звучат как очевидно разумная мера, и это проверяли в 22 исследованиях с участием 1 428 пациентов. Внутренняя температура тела была выше на 0,31 градуса, и сами авторы обзора назвали такой эффект вряд ли клинически значимым, а когда анализ ограничили восемью исследованиями с низким риском систематической ошибки, даже это различие перестало быть статистически значимым. Оценки послеоперационной боли не различались ни в одной подгруппе. Время в палате пробуждения выглядело более коротким, пока не исключили одно исследование неясного качества, после чего эффект сократился примерно до одной минуты. Их вывод состоял в том, что четких данных в пользу инсуффляции подогретого газа с увлажнением или без него нет. Об этом стоит знать, потому что системы подогретой инсуффляции активно продвигают, они фигурируют в списках оборудования больниц как признак современности и проверены тщательнее почти любого другого усовершенствования лапароскопической хирургии, причем проверки каждый раз дают пустой результат.

Что помогает при боли в плече

Кокрейновские авторы проверили восемь подходов. Некоторые работают, один бесполезен, а один ухудшил положение, и такой разброс результатов встречается достаточно редко, чтобы заслуживать таблицы.

Снова широкая таблица. На узком экране перетащите ее вбок, потому что она прокручивается, а не сжимается.

Переход на открытую операцию

Как часто это бывает

Переход означает, что хирург отказывается от лапароскопического доступа посреди операции и делает разрез. Это не осложнение и не неудача, и обсуждать это нужно заранее, а не потом. Данные рандомизированных исследований дают честный диапазон. При удалении желчного пузыря переход происходит менее чем в одном проценте случаев. При операциях по поводу рака прямой кишки переход составил 11,3 процента в американском исследовании и 9 процентов в австралийско-новозеландском, а также 10,1 процента в целом в исследовании, сравнивавшем роботическую и обычную лапароскопию. Стадирование рака тела матки выбивается из ряда с показателем 25,8 процента, и зафиксированные там причины являются самыми информативными в литературе, поскольку на плохую видимость пришлось 14,6 процента, на обнаружение неожиданного распространения опухоли 4,1 процента и на кровотечение 2,9 процента.

Плохо ли проходит операция после перехода

Плохо ли проходит операция после перехода, и есть тот вопрос, на который пациенты действительно хотят получить ответ, и его изучали напрямую. Анализ подобранных пар в одном центре сравнил 100 колоректальных операций с переходом на открытую с 305 запланированными открытыми и 339 завершенными лапароскопически и выявил осложнения у 33 процентов в группе запланированных открытых операций, у 29 процентов в группе с переходом и у 18 процентов в группе завершенных лапароскопических операций. Смертность, сепсис, несостоятельность анастомоза и незапланированные повторные операции между тремя группами не различались. Избыток в группе с переходом по сравнению с завершенной лапароскопией обеспечивали в основном раневые инфекции. Значит, переход оставляет вас в худшем положении, чем если бы лапароскопическая операция завершилась как планировалось, и не в худшем положении, чем если бы вас изначально записали на открытую операцию. Это исследование выполнено в одном центре с большим потоком пациентов и было ретроспективным, поэтому оно описывает, чего добилась одна опытная команда, а не то, что происходит везде, и авторы сделали вывод, что хирургам не следует отказываться от попытки сложных лапароскопических операций из страха перед тем, чего переход будет стоить пациенту.

Что это значит для вашего согласия

Просите цифру, а не успокоительные слова. Хирург, который называет собственную частоту перехода для вашей операции, говорит вам, что он ведет учет своих результатов, а тот, кто говорит «это почти не случается», говорит вам нечто иное. Показатель сильно различается в зависимости от операции, и частота, которая была бы тревожной для желчного пузыря, совершенно обычна для операции стадирования рака в малом тазу.

Первые шесть недель дома

Утверждения, которые не подтверждаются

О лапароскопической хирургии говорят пять вещей, которые рандомизированные данные не подтверждают. Каждая приведена здесь вместе с тем, что было найдено на самом деле.

• Утверждение, что она предотвращает грыжи в рубце. Самое крупное рандомизированное сравнение, сообщившее об этом, охватившее 1 044 пациента с раком прямой кишки с пятилетним наблюдением, не нашло различий в кишечной непроходимости, грыже в области раны или грыже рядом со стомой и не опубликовало вообще никаких цифр, кроме этого утверждения. Между тем в местах установки портов образуются собственные грыжи. Обзор 68 публикаций по бариатрической хирургии показал объединенную частоту 3,22 процента, возрастающую до 24,5 процента в тех исследованиях, где их искали с помощью визуализации, а не ждали появления симптомов.
• Что она предотвращает спайки и позднюю кишечную непроходимость. Исследование 69 303 колоректальных резекций показало, что при открытой операции отношение рисков развития кишечной непроходимости составляло 1,14, и это реальное различие. Отношение рисков реальной потребности в операции по поводу этой непроходимости составило 1,12 с доверительным интервалом от 0,94 до 1,32, который пересекает единицу и не является статистически значимым. Шотландское исследование 24 046 гинекологических операций заключило, что за исключением лапароскопической стерилизации открытые и лапароскопические операции несут сопоставимый риск повторной госпитализации из-за спаек.
• Что робот превосходит стандартную лапароскопию. Исследование с участием 471 пациента с раком прямой кишки в 29 центрах 10 стран сравнило их напрямую. Переход на открытую операцию, первичный исход, составил 8,1 процента с роботом и 12,2 процента без него, и это различие не достигло статистической значимости. Положительные края резекции составили 5,1 процента против 6,3 процента. Из восьми других заранее заданных исходов, включая функцию мочевого пузыря и половую функцию, не различался ни один.
• Что чем меньше проколов, тем лучше. При объединении 37 исследований, охвативших 2 129 операций на желчном пузыре через один разрез и 2 392 обычные, доступ через один разрез выиграл по косметическому результату и по боли через шесть часов, чуть более чем на полбалла по десятибалльной шкале, и проиграл пятнадцать процентов времени операции. Осложнения, кровопотеря, переход на открытую операцию, срок госпитализации и возвращение к работе не различались. Авторы обзора исследований гистерэктомии высказались прямее, рекомендовав либо отказаться от однопортовой и роботической гистерэктомии, либо как следует их оценить. Косметический результат является законным желанием и значит немало, поэтому честный способ представлять доступ через один разрез состоит в том, чтобы описывать его как обмен чуть более длительной операции на более красивый живот, при этом все, что пациент назвал бы исходом, остается неизменным. Представление этого как технического прогресса преувеличивает то, что смогли показать четыре с половиной тысячи рандомизированных пациентов.
• Что подогретый газ облегчает восстановление. Двадцать два исследования и 1 428 пациентов не выявили влияния на боль, срок госпитализации, запотевание линзы, длительность операции или серьезные осложнения. В одной подгруппе подогретый неувлажненный газ был связан с большим расходом морфина в первые два дня, что является противоположностью задуманного эффекта.

Что прислать нам

На вопрос, разумен ли лапароскопический путь в вашем случае, по большей части можно ответить по документам. Пришлите перечисленное ниже, и вы получите конкретный ответ вместо общего.

• Полный диагноз с результатом биопсии. Именно точное заболевание определяет, существуют ли рандомизированные данные по лапароскопическому доступу, а при двух заболеваниях данные твердо указывают в другую сторону. Диагноза в одну строку недостаточно, чтобы определить вашу ситуацию.
• Протоколы любых прежних операций на животе или малом тазу. Прежние операции являются самой частой причиной перехода лапароскопической операции в открытую из-за оставшихся после них спаек. Протокол говорит хирургу, чего ожидать, заранее, а не посреди операции.
• Все описания исследований вместе с файлами снимков. Присылайте сами изображения. Размер и расположение того, что нужно удалить, определяют, можно ли извлечь это через небольшой разрез, и рентгенолог здесь захочет посмотреть, а не прочитать.
• Ваш рост, вес и любые диагнозы со стороны сердца или легких. Газ повышает давление в вашей брюшной полости на все время операции, и люди с ограниченным сердечным или дыхательным резервом переносят это хуже. Это наименее обсуждаемая и наиболее обоснованная причина предпочесть открытую операцию.
• Список лекарств с указанием препаратов, разжижающих кровь. Для антикоагулянтов и антиагрегантов план нужно составить заранее, и этот план различается по конкретному препарату, а не по классу.

Кому стоит подумать дважды

Два вида рака с прямыми данными против

Ранний рак шейки матки является самым ясным случаем, где рандомизированное исследование выявило выживаемость без признаков болезни 86,0 процента против 96,5 процента и было остановлено и где наблюдательные данные из другой страны и другого десятилетия указывают в ту же сторону. Рак прямой кишки является вторым, где два крупных исследования не смогли установить, что лапароскопический препарат так же хорош, как открытый, и где обнадеживающе выглядевшие анализы отдаленных результатов были вторичными конечными точками отрицательных исследований и прямо не имели достаточной мощности. Ни то, ни другое не означает, что лапароскопическая хирургия при этих заболеваниях никогда не подходит. Оба случая означают, что разговор должен быть конкретным и хирург должен уметь объяснить почему. Между этими двумя ситуациями есть существенная разница, поскольку при раке шейки матки рандомизированные данные указывают на активный вред, а при раке прямой кишки лишь на неопределенность в отношении качества препарата, и хирург, который считает их равнозначными, внимательно не читал ни одно из этих исследований.

Две операции, где выигрывает другой доступ

При первичной паховой грыже исследование с участием 2 164 мужчин выявило рецидив через два года в 10,1 процента после лапароскопической пластики и 4,0 процента после открытой, и его авторы написали, что при первичных грыжах открытая методика превосходит лапароскопическую. При рецидивной грыже направление менялось на противоположное, 10,0 процента против 14,1 процента. Для гистерэктомии при доброкачественном заболевании обзор 47 исследований и 5 102 женщин заключил, что влагалищный доступ выглядит предпочтительнее и лапароскопической, и открытой операции и что преимущество лапароскопии перед влагалищным доступом обнаружить не удалось. В обоих случаях честный ответ состоит в том, что лучшей операцией не является ни одна из двух, сравниваемых на этой странице. Страницы вроде этой построены вокруг выбора из двух вариантов, потому что именно так были устроены исследования, а в реальных хирургических решениях часто существует третий вариант, превосходящий оба, и это хорошая причина спросить, что еще возможно, прежде чем соглашаться на любой из двух.

Люди, а не диагнозы

Обширные прежние операции на животе, слабый сердечный или легочный резерв и любая ситуация, где скорость важнее размера раны, являются разумными основаниями для открытой операции. Таким же основанием является собственное суждение хирурга о том, что открытый вариант он выполняет лучше, и говорить так сейчас немодно, но это хорошая причина человеку доверять. Взрослым, которым удаляют аппендикс, также следует знать, что в объединенных исследованиях частота глубоких абсцессов при лапароскопическом доступе была выше, отношение шансов 1,65, даже при том что раневые инфекции снизились более чем вдвое.

О чем спросить до согласия

Как читать план операции

В формах согласия и протоколах операций используется небольшой набор терминов, которые несут больше информации, чем кажется. Вот на что стоит смотреть.

Эта таблица тоже широкая. На узком экране проведите по ней пальцем, потому что она прокручивается, а не сжимается.

Приезд в Стамбул

Длительность пребывания зависит от органа, а не от доступа, хотя лапароскопия сокращает ее на день при аппендиксе, примерно на три дня при желчном пузыре и примерно на три дня при почке. На практике большинство людей, приезжающих на плановую лапароскопическую операцию на органах брюшной полости, остаются в Стамбуле от пяти до девяти дней, что дает два дня заранее на обследование и осмотр анестезиолога и достаточно времени после операции, чтобы убедиться в отсутствии проблем с раной или абсцесса перед перелетом. Если операция переходит в открытую, рассчитывайте на более долгое пребывание, которое потребовалось бы после открытой операции, и учитывайте, что это решение принимают в день операции, а не заранее. Заложить в поездку несколько запасных дней ценнее любого другого совета по планированию на этой странице, потому что разница между завершенной лапароскопической операцией и операцией с переходом составляет несколько дней восстановления и никто не может сказать вам заранее, какая из них будет у вас.

Наблюдение после возвращения домой организуют до вашего отъезда, с указанием конкретного контактного лица здесь, с протоколом операции, где описано, какие именно порты использовались и как они были ушиты, с результатом гистологического исследования, если ткань удаляли, и с планом того, кто будет осматривать вас по месту жительства. Отнеситесь к протоколу операции серьезно как к документу, потому что если через два года в месте порта появится грыжа, это будет единственная запись о том, где находились порты и был ли ушит их глубокий слой.

Исследователи рандомизированного испытания, сравнивавшего роботическую лапароскопическую операцию на предстательной железе с открытой, не найдя различий в функции мочеиспускания и половой функции через двенадцать недель, завершили свою статью призывом к пациентам выбирать опытного хирурга, которому они доверяют и с которым у них есть взаимопонимание, а не конкретный хирургический доступ. Ничто на этой странице не способно сказать лучше.

Частые вопросы о лапароскопической хирургии