Лапароскопическая холецистэктомия

Безопасность этой операции обеспечивает обзор, которого хирург должен добиться. В 1 532 последовательных случаях лишь менее четверти имели фотографию, подтверждающую его.

В одном отделении в Хельсинки каждого хирурга попросили сфотографировать анатомию до пересечения каких-либо структур, а затем два независимых эксперта оценили все 1 532 фотографии по фиксированным критериям. Там, где обзор был несомненно достигнут, частота повреждения желчного протока составила 0,3 процента. Там, где фотографии не было вовсе, она составила 2,3 процента. Обе группы работали на одинаковом оборудовании.

Обзор, которого хирург должен добиться

Удаление желчного пузыря пришло в турецкие и европейские операционные в конце 1980-х годов и за пять лет превратилось из длинного разреза под ребрами в четыре небольших порта и камеру. Пациенты уходили домой на следующее утро, а не через неделю. Затем в аудитах появилась цифра, которую никто не хотел видеть. Повреждение главного желчного протока, то есть трубки, отводящей желчь из печени, встречалось при малоинвазивной методике в два-четыре раза чаще, чем когда-либо при открытой, и тридцать пять лет последующей работы стали спором о том, почему так. Ответ оказался почти не связан с камерами. Хирург, стоящий над открытым разрезом, смотрит вглубь трехмерного пространства и ощупывает ткани пальцем. Тот, кто работает у лапароскопической стойки, видит плоское увеличенное изображение под одним углом, при этом желчный пузырь оттянут вверх так, что две трубки выстраиваются почти в одну линию, и только одну из них можно пересечь безопасно. Вторую пересекать нельзя, и ее пересечение означает повторную операцию, реконструкцию, иногда обследование для трансплантации печени спустя годы. Ничто в оборудовании не подскажет хирургу, какая трубка есть какая. Это приходится устанавливать путем диссекции, и в итоге специалисты договорились о том, что значит «установить», назвав это критическим обзором безопасности, то есть фиксированным набором из трех признаков, каждый из которых должен быть виден до наложения любой клипсы.

Действительно ли хирурги его достигают, это отдельный вопрос от того, уверены ли они в этом.

Именно этот разрыв определяет содержание этой страницы, потому что это самое полезное, что может понять пациент перед согласием на операцию, которая в итоге потребуется примерно одному человеку из десяти. Далее на странице разбирается, кому удаление желчного пузыря действительно помогает, как скоро после приступа следует оперировать, что делает хирург, когда обзор получить невозможно, как проходит день операции и каковы честные цифры о том, у скольких людей сохраняются жалобы со стороны живота через шесть месяцев. Данные в одних местах лучше, чем следует из рекламных текстов, а в других заметно хуже, и мы постарались показать, где именно.

Термины и три признака

Выписные документы в этой области насыщены анатомическими терминами, поэтому ниже приведены важные слова в том порядке, в каком они встречаются в бумагах.

На узких экранах таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Критический обзор складывается из трех признаков, и все три должны присутствовать одновременно.

Как читать цифры на этой странице

Каждая приведенная здесь цифра взята из опубликованного исследования, указанного в списке источников, и каждый раз указан дизайн исследования, потому что рандомизированное испытание и больничный регистр отвечают на разные вопросы и заслуживают разной степени доверия. Слабые данные мы отмечаем как слабые, а не выдаем за уверенность.

Что показали фотографии

Университетская больница Хельсинки провела исследование, которое следовало бы цитировать шире, чем это происходит сейчас. С апреля 2018 года по октябрь 2019 года тамошних хирургов просили фотографировать анатомию непосредственно перед клипированием пузырного протока и артерии при каждом удалении желчного пузыря. Два эксперта, не участвовавшие в операциях, оценивали каждую фотографию от нуля до шести по письменным критериям, и среднее значение 4,5 и выше считалось удовлетворительным критическим обзором. Такой дизайн снимает обычную проблему этого вопроса, когда хирургов просят оценить собственную работу по памяти. Фотография либо показывает обзор, либо нет.

Прочитайте эти три цифры дважды.

Менее чем в одной операции из четырех получилась фотография, о которой два независимых специалиста согласились, что на ней виден безопасный обзор, и это в европейской университетской больнице, у хирургов, знавших, что их фотографируют и проверяют, а общая частота осложнений шла по тому же градиенту, составив 4,8 процента, 7,9 процента и 9,9 процента в тех же трех группах. Такое направление никого не удивляет, но мало кто ожидает разрыва такого размера. Одна фотография, сделанная до пересечения каких-либо тканей, отделила частоту повреждений 0,3 процента от 2,3 процента. К этому выводу прилагаются две оговорки, и обе мешают толковать его слишком просто. Хирурги, аккуратно делающие фотографии, вероятно, аккуратны и в остальном, поэтому часть разницы относится к хирургу, а не к снимку, тогда как операции, по которым фотография не была представлена, скорее всего были самыми трудными, где анатомия так и не стала ясной и никто не хотел оставлять этому документальное подтверждение, из-за чего худшая группа наполняется худшими случаями. Ни одна из оговорок не меняет вывода для пациента. Спросить, документирует ли отделение критический обзор, значит спросить, есть ли у него привычка доказывать самому себе, что анатомия была ясна, и именно в отделениях с такой привычкой эта цифра остается низкой.

Почему пересекают не ту трубку

Такие повреждения почти никогда не бывают случайным движением руки. Они являются предсказуемым итогом зрительной ошибки, которая в момент операции казалась совершенно правильной, и этот механизм описан настолько единообразно за десятилетия разборов случаев, что получил стандартное название, классический вариант повреждения. Хирург тянет желчный пузырь вверх и в сторону плеча. Эта тяга выводит пузырный проток на одну линию с общим желчным протоком, так что на плоском экране они выглядят как одна непрерывная трубка, и хирург идет по тому, что кажется пузырным протоком, пересекает его и на деле пересекает основную систему оттока желчи из печени. Дальше все идет как положено, желчный пузырь удаляется, а проблема заявляет о себе через несколько дней болью, желтухой или желчью в дренаже.

Три обстоятельства повышают вероятность этого, и ни одно из них само по себе не является неопытностью. Воспаление, превратившее тканевые слои в фиброзный рубец, из-за чего ничего не разделяется чисто. Жировая ткань, скрывающая ориентиры. И особый вариант анатомии, при котором пузырный проток идет вдоль общего протока сантиметр или два, прежде чем впасть в него, что просто встречается у части людей. На этом фоне Токийские рекомендации, составленные международной группой после анализа литературы о повреждениях, указывают хирургам, где проходит безопасный слой относительно двух печеночных ориентиров, и предписывают не пересекать ничего, пока не видны все три компонента критического обзора. Эта инструкция читается достаточно просто. Трудность в том, чтобы выполнить ее при воспаленном желчном пузыре в два часа ночи, и те же рекомендации прямо говорят, что делать, когда выполнить ее нельзя, о чем идет речь в одном из следующих разделов.

Кому нужна эта операция

Камни в желчном пузыре находят в огромном количестве, и большинство из них никогда ничего не вызывает. Камни есть примерно у одного человека из десяти или из пяти, подавляющее большинство узнает об этом случайно при обследовании по другому поводу, и такие случайно найденные камни трогать не нужно. Операция лечит симптомы и осложнения, и обоснованность показаний в этих двух случаях резко различается.

Желчная колика

Характерный приступ представляет собой сильную постоянную боль в верхней части живота по центру или справа, часто отдающую в спину или под правую лопатку, длящуюся от тридцати минут до нескольких часов и нередко начинающуюся вечером. Она сопровождается рвотой. Между приступами человек чувствует себя полностью здоровым, и это отличает желчную колику от большинства других болей в животе, а также позволяет легко от нее отмахнуться.

Почему здесь предлагают операцию

У большинства перенесших один приступ приступы повторяются, а у части развивается осложнение, которое намного опаснее самой колики, а именно инфицированный желчный пузырь, камень, застрявший в общем протоке, или панкреатит. Удаление желчного пузыря прекращает колику у подавляющего большинства. Голландский анализ 820 прооперированных пациентов показал, что желчная колика прошла у 94,8 процента тех, у кого она была до операции. Это хорошая операция при правильно отобранном симптоме, а оговорка, скрытая в словах «правильно отобранном», разбирается в разделе о симптомах, которые остаются.

Острый холецистит

Здесь камень перекрыл выход из желчного пузыря, и пузырь стал воспаленным и инфицированным, а не просто спазмированным. Боль держится дольше нескольких часов, к ней присоединяется лихорадка, правое подреберье болезненно при надавливании, а анализы крови показывают воспаление. Это состояние требует госпитализации, а не амбулаторного приема.

Почему сроки меняют все

При холецистите критический обзор получить труднее всего, и аудит в Хельсинки измерил именно это. У пациентов с острым холециститом удовлетворительный обзор был получен в 15,7 процента операций против 26,8 процента у пациентов без него. Получается, что операция, которая больше всего нуждается в проверке безопасности, реже всего ее обеспечивает, и именно поэтому спор о сроках операции занял так много места в литературе.

Как скоро после приступа

Двадцать лет стандартным ответом при остром холецистите было снять воспаление антибиотиками, отпустить пациента домой и оперировать через шесть недель спокойный желчный пузырь. Это рассуждение казалось интуитивно верным и оказалось ошибочным. Немецкое многоцентровое рандомизированное исследование проверило эту интуицию, распределив 618 пациентов либо на операцию в течение двадцати четырех часов после поступления, либо на антибиотики с последующей плановой операцией между седьмым и сорок пятым днем.

• Значимые осложнения в течение семидесяти пяти дней составили 11,8 процента в группе немедленной операции и 34,4 процента в группе отсроченной.
• Частота конверсии и смертность не различались.
• Общая длительность госпитализации в среднем составила 5,4 дня при немедленной операции и 10,0 дня при отсроченном подходе.
• Примерно один пациент из пяти, распределенных в группу ожидания, возвращался до назначенной даты с новым приступом.

Более поздний метаанализ пятнадцати рандомизированных исследований служит необходимым противовесом и приходит к более сдержанному выводу. При объединении всех данных частота повреждения желчного протока значимо не различалась между ранней и отсроченной операцией, отношение рисков составило 0,79 при доверительном интервале, достаточно широком, чтобы включать реальный вред в обе стороны. Подтекание желчи было выше при ранней операции с отношением рисков 2,05, что не достигло статистической значимости при значении p 0,06 и относится к тем пограничным результатам, которые честные авторы обзоров отмечают, а не прячут. Частота конверсии и раневой инфекции была сопоставимой. Общая длительность госпитализации при ранней операции была на три дня короче, и этот результат подтверждается наиболее устойчиво.

Если свести оба источника вместе, ранняя операция при остром холецистите является лучшим вариантом по умолчанию для в остальном сохранного пациента, главным образом потому, что она устраняет риск повторного приступа во время ожидания и укорачивает весь эпизод. С технической точки зрения она не является более безопасной операцией. Это та же операция, выполненная в более воспаленном поле, и доводы в пользу ранних сроков основаны на неприятностях, которых удается избежать за пределами операционной.

Когда хирург останавливается

Все сказанное выше предполагает, что анатомия в итоге становится понятной. Иногда этого не происходит. Желчный пузырь замурован в рубцах после повторных приступов, ткань рвется вместо того чтобы разделяться, кровь застилает поле, и через сорок минут осторожной работы хирург по-прежнему не может сказать, какая трубка есть какая. У этой ситуации есть правильный ответ, и он состоит не в том, чтобы продолжать.

Международные рекомендации однозначны. Если критический обзор невозможно получить из-за рубцов, которые не поддаются диссекции, хирург должен выполнить так называемую страховочную процедуру, то есть либо конверсию в открытую операцию, либо осознанное решение оставить часть желчного пузыря. Хирурги фиксируют оба варианта как запланированные маневры, а не как неудачу, и рекомендации существуют именно потому, что альтернатива, то есть упорство, и приводит к описанным выше повреждениям.

Хирург, который ни разу в карьере не перешел на открытую операцию, сообщает вам не то, что он думает, будто сообщает. Это важно для любого, кто выбирает место операции, потому что меняет представление о том, что такое хороший результат. Отделение, где конверсию считают позором, воспитывает хирургов, которые продолжают там, где следует остановиться, и цену за это упорство платит тот редкий пациент, которому требуется реконструкция желчных путей. Отделение, где конверсию считают нормальной частью трудного случая, воспитывает хирургов, которые останавливаются. Частота конверсии в опубликованных сериях при остро воспаленном желчном пузыре колеблется от нескольких процентов до значительно более десяти, и низкая цифра не обязательно лучше, поэтому вам нужно отделение, где решение принимается на сороковой минуте, а не на девяностой, и где за это решение никого не осуждают.

Два способа оставить часть пузыря

Субтотальная холецистэктомия является операцией, о которой мало кто из пациентов слышал и которую некоторым в итоге выполняют. При ней удаляют переднюю стенку и камни, оставляют заднюю стенку приросшей к печени там, где ее отделение было бы опасным, и с оставшейся культей внизу поступают одним из двух способов. Выбор между ними имеет последствия, и систематический обзор, объединивший тринадцать исследований и 985 пациентов, теперь дал им количественную оценку.

Ниже широкая таблица. Потяните ее вбок, чтобы увидеть все столбцы.

Ни одна из методик не считается неправильной, и обзор не объявляет победителя, поскольку двенадцать из тринадцати исследований были ретроспективными, а хирурги выбирают методику по тому, как выглядит желчный пузырь перед ними.

Сравнение устанавливает то, что закрытый карман подтекает реже, чем открытая культя. Если анатомия позволяет и то и другое, это довод в пользу ушивания. Второе последствие пациент увозит домой. В оставленной культе снова могут образоваться камни и снова возникнуть воспаление, а операция по ее удалению сложнее, чем была бы первичная. Группа из Торонто проанализировала четырнадцать лет завершающих холецистэктомий и нашла сорок шесть таких операций, причем четыре пятых пришлись на последние пять лет периода, чего и следовало ожидать по мере роста популярности субтотальных операций. Воспаление культи стало причиной 80,4 процента повторных операций. Обнадеживает в этой серии результат. Лапароскопическое завершение удалось во всех случаях кроме двух, медиана госпитализации составила один день, повреждений желчных протоков не было, а у 95,6 процента пациентов симптомы полностью прошли, так что оставленная культя является реальной проблемой с надежным решением, и это гораздо более выгодный размен, чем поврежденный желчный проток.

• Спросите, входит ли субтотальная холецистэктомия в обычную практику отделения, потому что хирург, который никогда ее не выполнял, может быть хирургом, который никогда не останавливался.
• Попросите потом протокол операции в письменном виде, потому что культя, о которой никто не упомянул, через два года превращается в загадочную боль.
• Спросите, ставится ли дренаж и как долго он остается, потому что в двух методиках это различается.

Сам день операции

В этом дне нет ничего драматичного, и понимание его хода снимает большую часть тревоги, с которой люди в него входят.

От сорока пяти минут до часа занимает несложная плановая операция, тогда как воспаленный желчный пузырь может потребовать двух часов и больше, и разница почти целиком состоит в том, сколько рубцов нужно пройти, прежде чем анатомия станет понятной.

На маленьком экране столбцы уходят за край. Сдвиньте таблицу вбок, чтобы прочитать их все.

Последняя строка является тем, ради чего написана вся эта страница. Опубликованные показатели различаются между отделениями более чем в десять раз, и эта разница не объясняется только оборудованием или составом пациентов. Спросите хирурга, какова его собственная частота и проверяет ли ее отделение. Хирург, который знает эту цифру, это совсем не то же самое, что хирург, который никогда ее не считал.

Возвращение к обычной жизни

Восстановление после неосложненного малоинвазивного удаления желчного пузыря идет быстрее, чем почти кто-либо ожидает, и следует схеме, достаточно предсказуемой для планирования. Домой в тот же вечер или на следующее утро. Обычная еда в тот же вечер, без специальной диеты и без причин избегать жиров, что бы вам ни говорили родственники, затем ходьба сразу, душ на следующий день и возвращение к работе за столом в течение недели. За руль можно вернуться, когда экстренное торможение не заставит вас поморщиться, что у среднего человека приходится на период с пятого по седьмой день. Поднимать тяжести можно через две недели. Острое воспаление растягивает каждый из этих сроков, госпитализация доходит до двух или трех ночей, а усталость держится на две недели дольше, чем кого-либо предупреждают.

Две жалобы, о которых заранее никто не говорит

Боль в области правого надплечья в первый день сильно удивляет людей, ведь с плечом ничего не делали, а причина в том, что оставшийся под диафрагмой газ раздражает нерв, у которого общий путь с плечом, и мозг воспринимает сигнал как идущий оттуда. Она проходит за день или два и требует не больше, чем обычные обезболивающие и ходьбу.

Вторая жалоба это более жидкий и более частый стул в первые недели, что является реальным эффектом с реальным механизмом и подробно разбирается ниже на этой странице, поскольку у части людей он не проходит.

Когда звонить врачу

Серьезные неприятности после этой операции почти всегда заявляют о себе между вторым и десятым днем и почти всегда у человека, который что-то замечал некоторое время, прежде чем решил, что об этом стоит сказать. Боль, которая после третьего дня нарастает, а не стихает, особенно с повышением температуры, важнее всех остальных сигналов, и она требует обследования и анализов крови, а не успокоения по телефону. Пожелтение глаз или кожи, темная моча, светлый стул, непрекращающаяся рвота или рана порта, которая становится красной, горячей и болезненной либо начинает подтекать, относятся к той же категории, как и необъяснимо плохое самочувствие, которое вы не можете описать словами, и опытные медсестры относятся к этому симптому серьезнее, чем большинство систем оценки.

Никого еще не отругали за слишком ранний звонок. Механизм почти любой поздней проблемы состоит в том, что желчь попадает туда, куда не должна, либо подтекает из культи в брюшную полость, либо перекрыта камнем, оставшимся в общем протоке. Одно и то же сочетание анализов крови и исследования выявляет оба варианта, и оба устраняются с помощью ЭРХПГ и дренажа без повторной операции, поэтому опасными их делает промедление, а промедление почти всегда вызвано тем, что пациента предупредили о дискомфорте и он не смог понять, где заканчивается обычный дискомфорт и начинается проблема. Различие в направлении. Обычный дискомфорт каждый день немного уменьшается. Проблема ведет себя наоборот.

Симптомы, которые остаются

На этом месте сайты больниц обычно замолкают, а этот раздел содержит то, что важнее всего прочитать до согласия на что-либо. Голландская группа наблюдала 820 пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию по поводу симптомных камней, с опросниками до операции и повторно через шесть месяцев, и желчная колика, тот самый приступ, описанный выше, прошла у 94,8 процента тех, у кого она была. Именно эта цифра и оправдывает предложение такой операции.

Затем идет другая цифра из того же исследования. Через шесть месяцев 36,5 процента из этих 820 пациентов по-прежнему отмечали ту или иную боль в животе.

Обе цифры верны одновременно, и весь смысл в том, чтобы их согласовать. Операция надежно устраняет один конкретный симптом и не устраняет надежно боль в животе, потому что у боли в животе много причин, а желчный пузырь, полный камней, часто является лишь одной из проблем в животе человека средних лет. Синдром раздраженного кишечника, рефлюкс, функциональная диспепсия и камни прекрасно сосуществуют, исследование находит камни, потому что именно камни оно и находит, и все, включая пациента, делают вывод, что камни объясняют все. Иногда это не так.

Что сохраняется и что появляется

В том же исследовании симптомы, которые сохранились, отделили от новых. Вздутие сохранялось у 17,8 процента, необходимость ограничивать себя в еде у 14,5 процента. Впервые после операции появились частый стул у 9,6 процента, императивные позывы у 8,5 процента и диарея у 8,4 процента. Механизм новых кишечных симптомов понятен. Без желчного пузыря желчь непрерывно поступает в кишечник, а не выбрасывается порцией после еды, и у части людей избыток желчных кислот, доходящий до толстой кишки, притягивает воду. Это лечится препаратом, связывающим желчные кислоты, и у подавляющего большинства получающих его состояние нормализуется за несколько месяцев. Практический вывод полностью относится к консультации перед операцией. У человека с классической желчной коликой и камнями отличные шансы избавиться от боли. У человека с ежедневным вздутием, ноющим животом и случайно найденными камнями шансы намного хуже, и ему следует это сказать, а не записывать на операцию, потому что мы предпочтем провести такой разговор и потерять операцию, чем провести операцию и через шесть месяцев получить пациента с той же болью и без желчного пузыря.

Операция в Стамбуле

Острый холецистит является неотложным состоянием, и его место в ближайшей подходящей больнице. Человеку с лихорадкой и постоянной болью в правом подреберье нельзя садиться в самолет, и любая клиника, готовая оформить такой перелет, поступает плохо. Этот раздел посвящен более частой ситуации, то есть повторяющейся желчной колике у человека, который между приступами чувствует себя хорошо и может выбрать, когда и где его прооперируют.

Пришлите протокол УЗИ и сами снимки, любые выполненные КТ или МРТ, свежие печеночные анализы крови и короткое описание своими словами того, как ощущается приступ и как часто приступы бывают. Один из наших хирургов читает все это и отвечает письменно, бесплатно, и если честный ответ состоит в том, что ваши симптомы не соответствуют желчнокаменной болезни, то в ответе будет написано именно это и не будет предложена дата.

Мы ни с кого не берем денег за этот ответ и никого не записываем на операцию только на основании снимков.

На узком экране эта таблица уходит за край. Сдвиньте ее вбок, чтобы увидеть все столбцы.

Несколько вещей, которые иначе пришлось бы организовывать отдельно, здесь входят в общий маршрут. Мы работаем на семи языках без заказа переводчика, это английский, арабский, французский, русский, сербский, румынский и испанский, а все, что вне этого списка, организуется заранее, при этом один координатор принимает ваше первое сообщение и сопровождает вас до выписки, а затем отвечает в WhatsApp, когда вы уже дома, что значит больше, чем кажется, когда вопрос возникает на третьей неделе. Сопровождающий ночует в палате на кровати, которую предоставляет отделение. Проживание в отеле и трансферы из аэропорта бронируются до вашего прилета. Пригласительное письмо для визы уходит из нашего офиса примерно за десять дней до вылета. Питание бывает халяльным, вегетарианским или скорректированным при диабете, а молитвенная комната находится на этаже отделения. По стоимости мы не публикуем цифр, потому что цена зависит от того, воспален ли желчный пузырь, сколько ночей вы проведете в отделении и нужна ли ЭРХПГ, а цифра, названная до того, как вас кто-либо осмотрел, обязательно изменится.

Четыре вопроса заслуживают ответа от нас и от любой другой больницы, которую вы рассматриваете.

1. Сколько лапароскопических холецистэктомий оперирующий хирург выполняет лично за год и какова его собственная частота конверсии при воспаленном желчном пузыре.
2. Фотографирует ли отделение критический обзор безопасности или документирует его иначе и проверяет ли кто-нибудь эти изображения впоследствии.
3. Входит ли субтотальная холецистэктомия в обычную практику и какая из двух методик здесь предпочитается.
4. Доступна ли ЭРХПГ внутри больницы семь дней в неделю, если в общем протоке обнаружится камень или потребуется закрыть подтекание.

Вопросы, которые нам задают, FAQ по операции на желчном пузыре

Источники

1. Terho P, Sallinen V, Lampela H, Harju J, Koskenvuo L, Mentula P. The critical view of safety and bile duct injuries in laparoscopic cholecystectomy, a photo evaluation study on 1532 patients. HPB (Oxford). 2021;23(12):1824-1829.
2. Wakabayashi G, Iwashita Y, Hibi T, et al. Tokyo Guidelines 2018, surgical management of acute cholecystitis and safe steps in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):73-86.
3. Gutt CN, Encke J, Köninger J, et al. Acute cholecystitis, early versus delayed cholecystectomy, a multicenter randomized trial. Ann Surg. 2013;258(3):385-393.
4. Lyu Y, Cheng Y, Wang B, Zhao S, Chen L. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis, an up to date meta analysis of randomized controlled trials. Surg Endosc. 2018;32(12):4728-4741.
5. Motter SB, de Figueiredo SMP, Marcolin P, Trindade BO, Brandao GR, Moffett JM. Fenestrating versus reconstituting laparoscopic subtotal cholecystectomy, a systematic review and meta analysis. Surg Endosc. 2024;38(12):7475-7485.
6. Thunnissen FM, Baars C, Arts R, et al. Persistent and new onset symptoms after cholecystectomy in patients with uncomplicated symptomatic cholecystolithiasis. Surgery. 2023;174(4):781-786.
7. Zhu A, Benedek L, Deng S, et al. Resection of the remnant gallbladder after subtotal cholecystectomy, an institutional experience. Surgery. 2024;178:108871.