Общая хирургия

Люмпэктомия, органосохраняющая операция на молочной железе

У 500 женщин старше пятидесяти пяти лет с небольшим гормонозависимым раком молочной железы отказ от лучевой терапии после люмпэктомии дал частоту рецидива 2,3 процента за пять лет. Сама операция почти не изменилась. Полностью изменилось то, что к ней добавляют.

Об этом отделении

У 500 женщин старше пятидесяти пяти лет с небольшим, медленно растущим гормонозависимым раком молочной железы, которым выполнили люмпэктомию и затем вовсе не проводили лучевую терапию, рак вернулся в той же молочной железе у 2,3 процента в течение пяти лет. Поколение назад облучение получила бы каждая из этих женщин. Сама операция за двадцать лет почти не изменилась. Изменилось, причем очень сильно, то, сколько лечения к ней теперь добавляется.

Бесплатная консультация

Спросите не только о том, что необходимо сделать, но и о том, от чего можно безопасно отказаться

Лучевая терапия, операция в подмышечной области и повторная операция из-за краев резекции являются тремя отдельными решениями, и каждое из них за последнее десятилетие изменилось в пользу пациентки. Пришлите заключение биопсии с результатами по рецепторам и процентом Ki67, заключения УЗИ и маммографии, МРТ молочных желез, если она выполнялась, любое УЗИ подмышечной области или биопсию лимфоузла, а также список принимаемых препаратов. Маммолог-хирург, радиотерапевт и химиотерапевт вместе изучают файл и говорят вам, какие части стандартного набора лечения действительно нужны именно вашей опухоли. Без оплаты, без обязательств, а координатор отвечает на вашем языке.

WhatsApp: +90 549 648 55 11 Отправьте заключение гистологии на рассмотрение +90 549 648 55 11

Сравнение с мастэктомией в цифрах

Люмпэктомия означает удаление опухоли с ободком здоровой ткани вокруг нее и сохранение остальной части молочной железы, а лучевая терапия на оставшуюся железу обычно составляет вторую половину лечения, поэтому приведенные ниже данные описывают именно это сочетание. Раньше вопрос звучал так, не приходится ли платить за сохранение груди. Платить не приходится, и голландское национальное исследование с участием 37 207 женщин показало, что кривые выживаемости расходятся в другую сторону, то есть органосохраняющая операция с лучевой терапией дала лучшую скорректированную десятилетнюю общую выживаемость, чем мастэктомия, с отношением рисков 0,81 и доверительным интервалом от 0,78 до 0,85. Авторы были осторожны в трактовке этого результата, и эта страница тоже. Женщины, которым предлагают органосохраняющую операцию, в среднем здоровее женщин, которым в итоге выполняют мастэктомию, и исследователи прямо указали, что часть разницы, вероятно, объясняется различиями в тяжести заболевания. Что этот результат исключает, так это представление, будто сохранение груди является более слабым вариантом.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Как сравниваются две операции для женщины, которой подходит любая из них
Что вы сравниваете	Люмпэктомия с лучевой терапией	Мастэктомия
Выживаемость	Как минимум равная, а в голландской когорте лучше, со скорректированным отношением рисков 0,81 для десятилетней общей выживаемости.	Удаление всей молочной железы никогда не показало прибавки в выживаемости для женщины, которая могла бы ее сохранить, и с тех пор ни одно исследование этого не изменило.
Лучевая терапия	Стандарт, хотя растущая группа пациенток теперь может полностью от нее отказаться, а другим нужно лишь пять сеансов.	Во многих случаях не требуется, но после мастэктомии все же нужна при поражении лимфоузлов или крупной опухоли.
Вероятность повторной операции	Исторически около одной из пяти, снижается с момента пересмотра правил по краям резекции и еще ниже при дополнительном срезе стенок полости.	Края резекции редко становятся проблемой. Реконструкция, если она выбрана, влечет собственную последовательность вмешательств.
Как пациентки оценивают результат	Выше по удовлетворенности грудью, психосоциальному благополучию и сексуальному благополучию через шесть месяцев и затем через один, два и три года.	Ниже по тем же показателям в сопоставимом сравнении 2 616 пациенток, даже при реконструкции.
Восстановление	Для большинства дневной стационар или одна ночь, затем недели лучевой терапии для тех, кому она нужна.	Дольше, с дренажами, и намного дольше, когда частью плана является реконструкция.
Когда это невозможно	Рак в нескольких отдельных участках молочной железы, опухоль, слишком крупная для данной железы, или невозможность проведения лучевой терапии.	Доступна всегда и является правильным ответом для действительного меньшинства, а не более безопасным вариантом по умолчанию для всех.

Как строится план лечения

Все, что написано далее на этой странице, зависит от пяти сведений, и все пять существуют еще до того, как кто-либо возьмет в руки скальпель.

Какую часть молочной железы занимает опухоль. Важен не размер опухоли сам по себе, а его соотношение с размером вашей груди. Опухоль в два сантиметра является умеренной проблемой в большой груди и трудной задачей в маленькой, и именно это соотношение решает вопрос сохранения груди чаще, чем сам по себе замер.

Один очаг рака или несколько. Отдельные очаги в разных квадрантах традиционно исключали органосохраняющую операцию. Два участка, расположенные рядом в одном квадранте, чаще не исключают, и это один из вопросов, где второе мнение действительно меняет ответ.

Тип рака. Дольковый рак распространяется в ткани цепочками клеток, а не формирует отдельный узел, из-за чего его границы действительно трудно увидеть и трудно прощупать. Это имеет последствия для краев резекции, которые видны в цифрах ниже.

Рецепторы, степень злокачественности и Ki67. Рецептор эстрогена, рецептор прогестерона, статус HER2, насколько агрессивно выглядят клетки под микроскопом и какой процент из них делится. Эти четыре показателя решают, входят ли в план таблетки, химиотерапия или терапия антителами, и один из них решает, можно ли отказаться от лучевой терапии.

Состояние подмышечной области до операции. УЗИ подмышечной области с пункционным забором материала из всего подозрительного. Чистое УЗИ подмышечной области сегодня открывает двери, которые были закрыты пять лет назад, как объясняет раздел о подмышечной области.

Эти пять сведений сводит воедино один мультидисциплинарный консилиум. Попросите его заключение в письменном виде. Именно этот документ в первую очередь читают при получении второго мнения в любой точке мира.

Правило края резекции

Край резекции означает полоску здоровой ткани между опухолью и линией разреза удаленного материала, и хирурги спорили о ее необходимой ширине сорок лет, пока вопрос не закрыли два согласительных документа, по одному на каждый тип заболевания.

Для инвазивного рака действует правило отсутствия опухоли на окрашенном крае, то есть no ink on tumor. Если краска патолога, которой помечена наружная поверхность удаленного материала, не касается опухолевых клеток, край считается чистым. Группа, разработавшая это правило, опиралась на метаанализ 33 исследований и 28 162 пациенток, который показал, что положительный край примерно удваивает риск возврата рака в той же молочной железе, с отношением шансов 2,44 по сравнению с чистым краем.
Шире не значит безопаснее. Как только край чистый, его расширение не дает ничего измеримого. В этом метаанализе при взятии одного миллиметра за точку отсчета два миллиметра дали отношение шансов 0,91, а пять миллиметров 0,77, и тенденция между различными значениями ширины не была статистически значимой.
Для неинвазивного заболевания два миллиметра. Протоковая карцинома in situ подчиняется другому правилу, выведенному из 20 исследований и 7 883 пациенток. Два миллиметра сводят риск рецидива к минимуму, а более широкие края его дополнительно не снижают.
Узкий край не является поводом для мастэктомии. Руководство по неинвазивному заболеванию говорит об этом прямо. Край менее двух миллиметров является поводом обсудить повторное иссечение с учетом всех остальных особенностей вашего случая.

Почему это важно для пациентки, а не только для хирурга, объяснить просто. При прежних подходах множество женщин возвращали в операционную из-за края, который сегодня был бы описан как чистый, и часть из них в итоге теряла из-за этого грудь. Спросите, какого правила придерживается ваше отделение, и спросите до первой операции, поскольку от ответа зависит, что повлечет за собой заключение о близком крае.

Повторные операции

Вызов на дополнительную операцию является самым частым разочарованием после люмпэктомии, и размер этого риска стоит знать до подписания согласия, а не после. Среди 11 639 американских женщин старшего возраста, перенесших органосохраняющую операцию и лучевую терапию с 2012 по 2016 год, общая частота повторного иссечения составила 21,7 процента. Руководство по краям резекции сдвинуло этот показатель. До введения правила в операционную возвращались 23,5 процента. После него 19,3 процента, то есть относительный риск 0,84 с учетом всех прочих факторов.

Один онкологический центр, рано принявший новое правило по краям резекции, увидел снижение числа повторных иссечений с 21,4 процента до 15,1 процента на 1 205 операций. Опухоли не изменились. Изменилось определение достаточного края.

Два обстоятельства сдвигают этот показатель в другую сторону для конкретной пациентки. Дольковый рак в этой национальной когорте имел относительный риск повторного иссечения 1,32, что вытекает из характера его роста. Вторым обстоятельством является неинвазивное заболевание рядом с инвазивной опухолью, и в анализе одного центра обширный внутрипротоковый компонент примерно в два с половиной раза повышал шансы возврата в операционную. Ни то, ни другое не является поводом отказываться от сохранения груди. И то, и другое является поводом спросить до первой операции, что именно данный хирург делает для снижения вероятности второй.

Как сделать все правильно с первого раза

Три вещи измеримо снижают вероятность повторного вызова, и о всех трех можно спросить на консультации.

Рутинный дополнительный срез стенок полости

После удаления опухоли со всех стенок оставшейся полости берется тонкий дополнительный слой ткани. В рандомизированном исследовании в девяти американских центрах 396 пациенток были распределены на группы с таким срезом и без него после того, как стандартная операция уже была завершена. Положительные края встречались в 36,0 процента в группе, где на этом остановились, и в 9,7 процента в группе с дополнительным срезом. Доля нуждавшихся в еще одной операции для очистки краев снизилась с 23,5 процента до 8,7 процента.

Объем работы, который и здесь оказывается важен

Две голландские больницы сравнили 423 органосохраняющие операции. Частота положительного края составила 5,9 процента в больнице с большим объемом операций и 14,9 процента в больнице с малым объемом, и малый объем работы больницы после поправки давал отношение шансов 3,90 для положительного края. Сравнивались только две больницы, поэтому воспринимайте это как сигнал, а не как закон. Тот же сигнал появился в американских национальных данных, где больший объем операций у хирурга независимо снижал риск повторного иссечения.

Изменение формы груди в ходе той же операции

Онкопластическая техника позволяет хирургу удалить более крупный участок и затем воссоздать форму груди вокруг образовавшегося дефекта. Об этом рассказано ниже, и это относится к данному списку, потому что хирург, умеющий восстанавливать форму, может позволить себе быть щедрым при первой попытке, а не осторожным.

Три недели, одна неделя или ни одного сеанса

Лучевая терапия после люмпэктомии раньше означала ежедневные визиты в клинику в течение пяти или шести недель, и это является главной причиной, по которой пациентки выбирали мастэктомию. Этот режим был разобран сразу с трех сторон.

Одна неделя вместо трех

Британские исследователи рандомизировали 4 096 пациенток в 97 больницах на пятнадцать сеансов за три недели или на пять сеансов за одну неделю в двух разных дозах. При медиане наблюдения около шести лет рак вернулся в той же молочной железе у 2,1 процента после трехнедельного режима, а меньшая из двух однонедельных доз показала численно лучший результат, с отношением рисков 0,67 и доверительным интервалом от 0,38 до 1,16. В этом исследовании скрыта важная деталь. Из двух однонедельных доз только меньшая совпала со стандартным режимом по поздним побочным эффектам, поэтому в практику вошел конкретный режим, а не просто любой пятидневный курс. Спросите, какая доза и сколько сеансов вам предлагаются, потому что отделение, предлагающее некий однонедельный режим, и отделение, предлагающее тот самый однонедельный режим, который действительно подтвердило исследование, делают два разных предложения, и разница заключена в цифре, которую пациентке показывают редко.

Часть молочной железы вместо всей

Другое британское исследование рандомизировало 2 018 женщин старше пятидесяти лет на облучение всей молочной железы, на сниженную дозу на большую часть железы или на облучение только той части железы, из которой удалили опухоль. Пятилетний рецидив в той же молочной железе составил 1,1 процента при облучении всей железы, 0,2 процента при сниженной дозе и 0,5 процента при частичном облучении. Оба более щадящих подхода были подтверждены как не уступающие, а побочные эффекты, такие как изменение внешнего вида груди и ее уплотнение, при них отмечались значимо реже.

Совсем без лучевой терапии

Для определенной группы пациенток от лучевой терапии можно отказаться полностью. Этому посвящен следующий раздел, поскольку круг подходящих пациенток теперь описан достаточно точно, чтобы его можно было изложить.

Можно ли обойтись без лучевой терапии

Этот ответ складывался из трех исследований на протяжении тридцати лет, и каждое сужало группу дальше, одновременно повышая уверенность. Вот то, что охватывает каждое из них.

Женщины старше семидесяти лет, наблюдение более двенадцати лет. Американское исследование рандомизировало 636 женщин в возрасте семидесяти лет и старше с гормоночувствительным раком первой стадии на тамоксифен с лучевой терапией или без нее. К десяти годам отсутствие рецидива в молочной железе или подмышечной области составило 98 процентов с лучевой терапией и 90 процентов без нее, тогда как общая выживаемость составила 67 процентов и 66 процентов. Лучевая терапия предотвращала рецидивы. На продолжительность жизни она не повлияла никак.

Женщины старше шестидесяти пяти лет, тот же результат к пяти годам. Второе исследование рандомизировало 1 326 женщин в возрасте шестидесяти пяти лет и старше с гормоночувствительными опухолями без поражения лимфоузлов размером до трех сантиметров и с чистыми краями. Рецидив в той же молочной железе к пяти годам составил 1,3 процента с лучевой терапией и 4,1 процента без нее. Пятилетняя выживаемость составила 93,9 процента в обеих группах. Из восьмидесяти девяти женщин, умерших за время исследования, двенадцать умерли от рака молочной железы.

Женщины старше пятидесяти пяти лет, отобранные по биологии опухоли, а не только по возрасту. В новейшее исследование вошли 500 женщин в возрасте пятидесяти пяти лет и старше с опухолями менее двух сантиметров, без поражения лимфоузлов, первой или второй степени злокачественности, положительными по рецепторам эстрогена и прогестерона, HER2-отрицательными и с Ki67 13,25 процента или ниже, все получали эндокринную терапию. Облучение не проводилось никому. Рецидив в той же молочной железе к пяти годам составил 2,3 процента, а рак в противоположной молочной железе появился у 1,9 процента.

Что общего у этих трех исследований. В каждом из них более высокая вероятность возврата рака в этой молочной железе обменивалась на отсутствие измеримой разницы в выживаемости. Таков обмен, если сказать прямо, и взвешивать его вам. Та, для кого рецидив был бы невыносим, может обоснованно выбрать пять дней лечения. Та, кто предпочла бы вовсе не ездить на лучевую терапию, теперь имеет доказательную базу для такого выбора.

Условие, которое относится ко всему этому. Эндокринная терапия была частью каждого из этих исследований и принималась годами после операции. Отказ от лучевой терапии с последующим прекращением приема таблеток не изучался ни в одном из них, и это единственное сочетание, для которого доказательств нет ни у кого.

Подмышечная область

Операция в подмышечной области вызывает больше долгосрочных проблем, чем вмешательство на молочной железе, и ее объем сокращается уже двадцать лет. Это отступление отмечают три исследования.

Один или два пораженных лимфоузла больше не означают удаления всех подмышечных узлов

У 891 женщины с люмпэктомией, облучением всей молочной железы и одним или двумя пораженными сторожевыми узлами удаление остальных подмышечных лимфоузлов сравнивали с их сохранением. При медиане наблюдения около девяти лет десятилетняя общая выживаемость составила 86,3 процента без лимфодиссекции и 83,6 процента с ней, что соответствовало критерию не меньшей эффективности. В период с пятого по десятый год во всем исследовании был один регионарный рецидив.

Теперь это распространяется на более крупные опухоли и на пациенток после мастэктомии

Исследование в пяти странах рандомизировало 2 766 пациенток с одним или двумя сторожевыми узлами, содержавшими очаги крупнее двух миллиметров. Пятилетняя выживаемость без рецидива составила 89,7 процента без лимфодиссекции и 88,7 процента с ней, с отношением рисков 0,89, уверенно укладывающимся в границу не меньшей эффективности. Примерно девять из десяти пациенток в обеих группах получали лучевую терапию на зоны лимфооттока, и это отчасти объясняет устойчивость результата.

Некоторым пациенткам можно вовсе не оперировать подмышечную область

Самый недавний шаг заключался в рандомизации 1 405 женщин с опухолями до двух сантиметров и нормальным УЗИ подмышечной области на биопсию сторожевого узла или на полный отказ от операции в подмышечной области. Пятилетняя выживаемость без отдаленных метастазов составила 97,7 процента с биопсией и 98,0 процента без нее. В группе с биопсией у 13,7 процента оказался пораженный лимфоузел, что показывает, от какого объема информации идет отказ и как мало это изменило.

Почему за это стоит спорить

Причиной является отек руки. По объединенным данным 72 исследований примерно у одной из шести женщин после лечения рака молочной железы развивалась лимфедема руки, а среди проспективных исследований этот показатель был выше. В разбивке по видам операций частота после удаления подмышечных лимфоузлов составила 19,9 процента против 5,6 процента после одной лишь биопсии сторожевого узла. Лимфедема необратима, требует пожизненного ведения, и ее предотвращение является главным смыслом трех исследований выше.

Онкопластическая хирургия

Онкопластическая органосохраняющая хирургия заимствует приемы из уменьшения и коррекции формы груди и применяет их в той же операции, в которой удаляется опухоль. Вместо того чтобы удалить опухоль и просто ушить дефект, хирург перераспределяет оставшуюся ткань молочной железы, заполняя им полость, и при необходимости корректирует вторую грудь для симметрии. Что это дает, сводится к трем пунктам.

Более широкое иссечение без ухудшения результата. Ограничением стандартной люмпэктомии является объем ткани, который можно удалить до того, как грудь будет выглядеть деформированной, а коррекция формы поднимает этот предел, благодаря чему некоторые женщины, чьи опухоли иначе вынудили бы к мастэктомии, сохраняют грудь.
Меньше повторных операций. По объединенным данным одиннадцати исследований пациенток, получавших лечение после химиотерапии или гормональной терапии до операции, повторное иссечение из-за краев требовалось в 2,9 процента случаев при онкопластической технике против 6,1 процента при стандартной органосохраняющей операции, с отношением шансов 0,35. Частота положительных краев и выживаемость между группами значимо не различались.
Лучший внешний вид по оценке самих пациенток. В тех же исследованиях от 50 до 66 процентов онкопластических пациенток назвали себя очень довольными косметическим результатом против от 37,6 до 55 процентов после стандартной органосохраняющей операции.

Две честные оговорки. Этот объединенный анализ охватывал пациенток, получавших лекарственную терапию до операции, а это особая группа, а не каждая пациентка с люмпэктомией. Кроме того, такая операция длится дольше, оставляет больше рубцов, иногда затрагивает вторую грудь и требует специально обученного хирурга, поэтому спросите прямо, выполняются ли эти методики здесь, ведь отделение, которое их не предлагает, опишет ваши варианты в пределах того, что оно умеет.

Когда план меняется

Некоторые женщины, настроенные сохранить грудь, в итоге остаются без нее. Знание возможных путей заранее снимает большую часть потрясения.

Края, которые не удается сделать чистыми. Вторая попытка является обычным делом. Третья встречается редко, и на этом этапе разговор переходит к удалению молочной железы, поэтому за все, что описано в разделе о правильном выполнении с первого раза, стоит бороться.
Препарат показывает больше заболевания, чем показывали снимки. Обычно виновато обширное неинвазивное заболевание, распространяющееся по протокам, а обычной гистологией является дольковый рак.
Визуализация до операции завысила оценку. Среди 243 пациенток, у которых рак полностью исчез на лекарственной терапии до операции, 39,5 процента все равно перенесли мастэктомию, и единственными независимыми предикторами были число отдельных участков, показанных на УЗИ, и протяженность заболевания по МРТ. То, что показали снимки в начале, продолжало определять объем операции уже после исчезновения опухоли.
Вы меняете решение. Это законный и нередкий путь. Если тревога от наблюдения тяжелее, чем утрата груди, это ваш собственный расчет, и вас не должны от него отговаривать.

Спросите до первой операции, что произойдет при вовлеченных краях, и спросите, какова собственная частота повторных иссечений в этом отделении. Команда, которая знает свою цифру, является командой, которая себя измеряет.

Что сообщают пациентки после лечения

Большинство сравнений органосохраняющей операции и мастэктомии написаны врачами, измеряющими рецидивы. Крупный американский центр поступил иначе, использовав опросник, разработанный и валидированный для пациенток после операций на молочной железе, и спросив самих пациенток. Подходящими оказались 6 215 человек, из которых 2 616 были подобраны в сопоставимые пары, органосохраняющая операция против мастэктомии с реконструкцией, с оценкой в разные сроки вплоть до трех лет. К шести месяцам группа с сохранением груди набрала больше баллов по всем областям, которые измеряет опросник. Эти различия превысили порог, заданный исследователями заранее, то есть были клинически значимыми, а не статистической курьезностью. Через один год, два года и три года эти пациентки сохраняли преимущество по удовлетворенности грудью, по психосоциальному благополучию и по сексуальному благополучию. Авторы сделали очевидный вывод о том, что женщина, которой подходит любая из операций, должна услышать об этом до выбора. Стоит быть внимательными к тому, чего это наблюдение не говорит. Оно не означает, что реконструкция неудачна, и оно не описывает женщин, у которых выбора не было. Оно описывает конкретное решение, стоящее перед той, кому подходит любой вариант, и в этом решении доказательства указывают в одну сторону, а пациенткам их показывают редко.

Какие бывают осложнения

Операция короткая и безопасная. Большая часть того, что беспокоит пациенток впоследствии, связана с подмышечной областью или с лучевой терапией, а не с самой молочной железой, и таблица разделяет их, чтобы вы видели, какие решения несут какие последствия.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Что может последовать за каждой частью лечения и что с этим делают
Проблема	Какая часть лечения ее вызывает	Что делают
Вызов на повторную операцию из-за краев	Операция на молочной железе.	Вторая, меньшая по объему операция. Дополнительный срез стенок полости при первой попытке снизил потребность в ней с 23,5 процента до 8,7 процента в рандомизированном исследовании.
Отек руки	Подмышечная область и облучение подмышечной области.	Компрессия, специализированная физиотерапия и пожизненное наблюдение. Частота составила 19,9 процента после удаления подмышечных лимфоузлов против 5,6 процента после одной лишь биопсии сторожевого узла.
Онемение и нейропатическая боль	В основном подмышечная область.	Время, а при сохранении симптомов препараты от нейропатической боли. Участок онемения на внутренней поверхности плеча встречается часто после любой операции в подмышечной области.
Скопление жидкости под раной	Любая из зон, чаще подмышечная область.	Обычно рассасывается. Эвакуируется иглой в клинике, если область напряжена или болезненна.
Изменение формы или плотности груди	Операция и лучевая терапия вместе.	Отмечается значимо реже при частичном облучении и режимах со сниженной дозой, чем при стандартном облучении всей молочной железы.
Реакция кожи и утомляемость	Лучевая терапия.	Кремы, и все проходит в течение нескольких недель после завершения курса. Более короткие режимы означают меньше визитов и меньше накопленной кожной реакции.
Возврат рака в этой молочной железе	Само заболевание с поправкой на то, от чего отказались.	Лечится по ситуации, обычно мастэктомией. Низкая частота при лучевой терапии и на несколько пунктов выше без нее по данным исследований с отказом от облучения.

Восстановление и перелет домой

Большинство пациенток уходят домой в тот же день или после одной ночи. Первые 2 дня приносят скорее дискомфорт, чем боль, и поддерживающий бюстгальтер, который носят днем и ночью, дает для комфорта больше, чем обезболивающие. Если выполнялась операция в подмышечной области, дренаж иногда остается на несколько дней, а упражнения для плеча начинают почти сразу, потому что плечо, которое щадят две недели, становится тугоподвижным и разрабатывается месяцами. Офисная работа разумна через несколько дней. С вождением стоит подождать, пока вы не сможете поворачиваться и тормозить без колебаний, обычно от одной до двух недель. Перелет обычно разрешают примерно через 5 или 7 дней, когда рана сухая, и позже, если дренаж еще стоит или удалялись подмышечные лимфоузлы. Ждать стоит гистологического заключения по удаленной ткани, поскольку оно называет окончательный размер опухоли, состояние краев, число пораженных лимфоузлов и результаты по рецепторам, и именно из него строится каждое последующее решение. Заберите его домой на руках вместе с протоколом операции и заключением мультидисциплинарного консилиума. Лучевая терапия обычно начинается через несколько недель после операции или после химиотерапии, если она входит в план, и ее можно провести дома или здесь в зависимости от того, как вы это организуете.

После возвращения домой наблюдение складывается из трех направлений. Осмотр раны в первые две недели. Визит к онкологу, чтобы начать или продолжить эндокринную терапию и организовать лучевую терапию, если она проводится дома, а затем контрольная маммография пролеченной молочной железы, обычно начиная примерно через год после операции. Запишитесь к онкологу до вылета, потому что промежуток между операцией и остальным лечением является тем участком пути, который дает сбой при участии двух систем здравоохранения.

Какие вопросы задать

Начните с правила по краям, которого придерживается отделение, потому что отсутствие опухоли на окрашенном крае при инвазивном заболевании и два миллиметра при неинвазивном являются современным стандартом, а все более широкое означает больше повторных операций без измеренной пользы. Спросите, какова собственная частота повторных иссечений в этом отделении и выполняется ли дополнительный срез стенок полости рутинно. Спросите, сколько органосохраняющих операций этот хирург выполнил в прошлом году, учитывая то, что данные об объеме говорят о положительных краях, и спросите, доступна ли здесь онкопластическая коррекция формы, поскольку хирург, умеющий воссоздать грудь, может позволить себе удалить более широкий участок.

Затем задайте вопрос, вокруг которого построена вся эта страница. С учетом моего возраста, размера опухоли, степени злокачественности, рецепторов и Ki67, какой самый короткий режим лучевой терапии мне подходит и подхожу ли я для полного отказа от нее?

Закончите подмышечной областью. Спросите, было ли ваше УЗИ подмышечной области нормальным и что это позволяет, планируется ли биопсия сторожевого узла и что будет, если она окажется положительной, и удаляет ли отделение подмышечные лимфоузлы при одном или двух пораженных узлах. Ответ на последний вопрос показывает, насколько современна практика команды, и это единственный вопрос с наибольшими последствиями для того, как будет работать ваша рука всю оставшуюся жизнь.

Как читать смету

На этой странице не приводится ни одной суммы, потому что лечение рака молочной железы является последовательностью, а не одной операцией, и цифра за одну только операцию отвечает на более узкий вопрос, чем тот, который вы задаете. Шесть пунктов должны быть зафиксированы письменно до сравнения двух предложений. Входит ли вмешательство на подмышечной области в указанную сумму или добавляется отдельно, учитывая, что биопсия сторожевого узла, полное удаление лимфоузлов и полный отказ от операции в подмышечной области являются тремя разными операциями с тремя разными ценами. Включено ли гистологическое исследование всего удаленного материала, ведь именно от этого заключения зависит остальное лечение, и оплачивается ли повторная операция из-за краев отдельно и в каком объеме, поскольку исторически она требовалась примерно одной пациентке из пяти. Входит ли лучевая терапия в смету, идет ли она отдельной строкой или предполагается, что она будет проведена дома, а если включена, то сколько сеансов заложено. Считаются ли мультидисциплинарный консилиум и консультации онколога отдельно. И сколько стоит более длительное пребывание, если гистологическое заключение задерживается или дренаж удерживает вас здесь.

Ваш собственный файл влияет на итоговую сумму здесь сильнее, чем при большинстве операций, и переменные вполне определимы. Удаляются ли подмышечные лимфоузлы, входят ли в план онкопластическая коррекция формы и любое вмешательство на второй груди и проводится ли химиотерапия до операции, являются тремя факторами, которые сдвигают сумму сильнее всего.

Пакеты, публикуемые турецкими больницами и агентствами медицинского туризма для операций при раке молочной железы, обычно включают трансфер из аэропорта, предоперационное обследование, гонорары хирурга и анестезиолога, операционную, запланированные ночи, гистологию, переводчика и осмотр перед отъездом. Как правило, они не включают авиабилеты, страховку, лучевую терапию, лекарственное лечение, повторную операцию, лечение осложнения и проживание в отеле сверх согласованного числа ночей. Сверяйте полученное предложение с обоими списками.

Приезд в Стамбул

От десяти до четырнадцати дней покрывают операцию и гистологическое заключение для пациентки, приезжающей с завершенной диагностикой. Обследование и мультидисциплинарный консилиум занимают первые дни, операция занимает часть одного утра, обычно следует одна ночь, а дальше идет ожидание заключения. Прежде всего пришлите результат биопсии с указанием статуса рецепторов, результата HER2, степени злокачественности и Ki67. Заключение, в котором сказано лишь, что обнаружен рак, нельзя превратить в план, как и заключение без Ki67, поскольку именно этот показатель решает, можно ли отказаться от лучевой терапии. Добавьте заключения маммографии и УЗИ с размерами, МРТ молочных желез, если она выполнялась, УЗИ подмышечной области и любую биопсию лимфоузла, а также список ваших препаратов. Полный файл обсуждается на ближайшем мультидисциплинарном консилиуме и возвращается в виде плана, тогда как файл без результатов по рецепторам возвращается в виде запроса результатов по рецепторам, а это стоит двух недель, которые никто не хочет терять.

В первом же сообщении напишите, как вы относитесь к лучевой терапии и где планируете ее проходить, потому что именно этот ответ определяет хирургическую рекомендацию, а не наоборот. Той, кто не может вернуться на недели ежедневного лечения, нужно обсудить режим и критерии отказа от облучения уже на первой консультации. Ваш файл от первого сообщения до выписки ведет только один координатор, а команда по работе с иностранными пациентами работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, другие языки организуются по запросу. В первом сообщении скажите, если вы предпочитаете врача-женщину. С вами в палате может остаться сопровождающий, в номерах есть кровать для него. Питание из больничной кухни включает халяльные, вегетарианские и диабетические диеты, также доступна молитвенная комната. Офис по работе с иностранными пациентами бронирует проживание для вас обоих, организует трансфер из аэропорта и ежедневные поездки, а также готовит подтверждение записи и письмо-приглашение с указанием больницы и вашего лечащего врача для оформления медицинской визы, примерно за десять дней до поездки.

Заберите домой само гистологическое заключение, а не его краткое изложение. В нем должны быть указаны окончательный размер опухоли, тип и степень злокачественности, состояние краев в миллиметрах, число удаленных лимфоузлов и число пораженных, а также полные результаты по рецепторам и HER2. Добавьте протокол операции. Затем заключение мультидисциплинарного консилиума с рекомендацией по лучевой терапии и лекарственному лечению и дату, когда положена первая контрольная маммография. Адресуйте файл маммологу-онкологу рядом с вами и запишитесь на этот прием до вылета, потому что эндокринная терапия длится годами и кто-то рядом с домом должен вести эту линию. Ваш координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp, поэтому вопрос о ране или о строчке в заключении попадает к человеку, у которого ваши записи перед глазами. Сохраните этот номер и после заживления раны, потому что самые важные при этом заболевании вопросы возникают спустя месяцы, когда подходит срок маммографии или когда онколог дома хочет точно знать, что именно было найдено и что именно было рекомендовано.

Часто задаваемые вопросы о люмпэктомии

Безопаснее ли мастэктомия, чем сохранение груди?

Доказательств этому нет, а современные популяционные данные склоняются в другую сторону. Среди 37 207 голландских женщин органосохраняющая операция с лучевой терапией показала лучшую скорректированную десятилетнюю общую выживаемость, чем мастэктомия, с отношением рисков 0,81. Исследователи отметили, что более здоровым женщинам чаще предлагают сохранение груди, поэтому воспринимайте это как исключение вреда, а не как доказательство пользы.

Насколько широким должен быть чистый край резекции?

При инвазивном раке достаточно отсутствия опухоли на окрашенном крае. В метаанализе 33 исследований и 28 162 пациенток более широкие края не дали значимого дополнительного снижения частоты рецидива, если край уже был чистым. Неинвазивное заболевание подчиняется другому правилу с двумя миллиметрами, и более широкие края ничего не добавляют.

Какова вероятность, что мне понадобится повторная операция?

Исторически около одной из пяти. Среди 11 639 американских пациенток общая частота составила 21,7 процента, снизившись с 23,5 до 19,3 процента после выхода руководства по краям резекции. Дополнительный срез стенок полости при первой операции снизил потребность в дальнейшей операции с 23,5 процента до 8,7 процента в рандомизированном исследовании.

Можно ли обойтись без лучевой терапии после люмпэктомии?

Некоторым женщинам можно. У 500 женщин старше пятидесяти пяти лет с небольшими опухолями первой или второй степени злокачественности, гормонположительными, HER2-отрицательными, без поражения лимфоузлов и с Ki67 13,25 процента или ниже, все из которых получали эндокринную терапию, рецидив в той же молочной железе составил 2,3 процента за пять лет без какой-либо лучевой терапии.

Лучевая терапия до сих пор означает пять недель ежедневных визитов?

Для многих пациенток это одна неделя. Исследование с участием 4 096 пациенток сравнило пятнадцать сеансов за три недели с пятью сеансами за одну неделю, и частота рецидивов оказалась равноценной, причем меньшая из двух коротких доз совпала и по поздним побочным эффектам.

Если сторожевой узел поражен, удаляют ли все подмышечные лимфоузлы?

Обычно уже нет. При одном или двух пораженных сторожевых узлах десятилетняя выживаемость составила 86,3 процента без полного удаления лимфоузлов против 83,6 процента с ним, а более новое исследование с участием 2 766 пациенток распространило это на узлы с очагами крупнее двух миллиметров.

Каков риск отека руки?

Он полностью зависит от операции в подмышечной области. По объединенным данным 72 исследований лимфедема развивалась после полного удаления подмышечных лимфоузлов у 19,9 процента женщин против 5,6 процента после одной лишь биопсии сторожевого узла. Это самый весомый практический аргумент в пользу описанного выше сокращения объема вмешательств.

Буду ли я довольна тем, как выглядит грудь?

Чаще, чем после мастэктомии с реконструкцией. Среди 2 616 подобранных пациенток органосохраняющая операция дала более высокие баллы по удовлетворенности грудью, психосоциальному благополучию и сексуальному благополучию через шесть месяцев и затем через один, два и три года, с разницей, заранее признанной клинически значимой.

Сколько времени нужно пробыть в Турции?

От десяти до четырнадцати дней, если диагностика уже проведена, и это покрывает обследование, операцию и гистологическое заключение. Перелет обычно разрешают через 5 или 7 дней, когда рана сухая, и позже, если удалялись подмышечные лимфоузлы или дренаж еще стоит.

Источники

van Maaren MC, de Munck L, de Bock GH, Jobsen JJ, van Dalen T, Linn SC, Poortmans P, Strobbe LJA, Siesling S. Ten year survival after breast-conserving surgery plus radiotherapy compared with mastectomy in early breast cancer in the Netherlands, a population-based study. The Lancet Oncology. 2016;17(8):1158-1170.
Houssami N, Macaskill P, Marinovich ML, Morrow M. The association of surgical margins and local recurrence in women with early-stage invasive breast cancer treated with breast-conserving therapy, a meta-analysis. Annals of Surgical Oncology. 2014;21(3):717-730.
Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, Harris JR, Khan SA, Horton J, Klimberg S, Chavez-MacGregor M, Freedman G, Houssami N, Johnson PL, Morrow M. Society of Surgical Oncology and American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer. Annals of Surgical Oncology. 2014;21(3):704-716.
Morrow M, Van Zee KJ, Solin LJ, Houssami N, Chavez-MacGregor M, Harris JR, Horton J, Hwang S, Johnson PL, Marinovich ML, Schnitt SJ, Wapnir I, Moran MS. Society of Surgical Oncology, American Society for Radiation Oncology and American Society of Clinical Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in ductal carcinoma in situ. Annals of Surgical Oncology. 2016;23(12):3801-3810.
Tamirisa N, Lei X, Caudle AS, Giordano SH, Zhao H, Chavez-MacGregor M. Impact of SSO and ASTRO no ink on tumor guidelines on reexcision rates among older breast cancer patients. Annals of Surgical Oncology. 2021;28(7):3703-3713.
Rosenberger LH, Mamtani A, Fuzesi S, Stempel M, Eaton A, Morrow M, Gemignani ML. Early adoption of the SSO and ASTRO consensus guidelines on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stage I and II invasive breast cancer, initial experience from Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Annals of Surgical Oncology. 2016;23(10):3239-3246.
Dupont E, Tsangaris T, Garcia-Cantu C, Howard-McNatt M, Chiba A, Berger AC, Levine EA, Gass JS, Gallagher K, Lum SS, Martinez RD, Willis AI, Pandya SV, Brown EA, Fenton A, Mendiola A, Murray M, Solomon NL, Senthil M, Ollila DW, Edmonson D, Lazar M, Namm JP, Li F, Butler M, McGowan NE, Herrera ME, Avitan YP, Yoder B, Walters LL, McPartland T, Chagpar AB. Resection of cavity shave margins in stage 0 to III breast cancer patients undergoing breast conserving surgery, a prospective multicenter randomized controlled trial. Annals of Surgery. 2021;273(5):876-881.
Hughes KS, Schnaper LA, Bellon JR, Cirrincione CT, Berry DA, McCormick B, Muss HB, Smith BL, Hudis CA, Winer EP, Wood WC. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women age 70 years or older with early breast cancer, long-term follow-up of CALGB 9343. Journal of Clinical Oncology. 2013;31(19):2382-2387.
Kunkler IH, Williams LJ, Jack WJL, Cameron DA, Dixon JM. Breast-conserving surgery with or without irradiation in women aged 65 years or older with early breast cancer (PRIME II), a randomized controlled trial. The Lancet Oncology. 2015;16(3):266-273.
Whelan TJ, Smith S, Parpia S, Fyles AW, Bane A, Liu FF, Rakovitch E, Chang L, Stevens C, Bowen J, Provencher S, Theberge V, Mulligan AM, Kos Z, Akra MA, Voduc KD, Hijal T, Dayes IS, Pond G, Wright JR, Nielsen TO, Levine MN. Omitting radiotherapy after breast-conserving surgery in luminal A breast cancer. The New England Journal of Medicine. 2023;389(7):612-619.
Coles CE, Griffin CL, Kirby AM, Titley J, Agrawal RK, Alhasso A, Bhattacharya IS, Brunt AM, Ciurlionis L, Chan C, Donovan EM, Emson MA, Harnett AN, Haviland JS, Hopwood P, Jefford ML, Kaggwa R, Sawyer EJ, Syndikus I, Tsang YM, Wheatley DA, Wilcox M, Yarnold JR, Bliss JM. Partial-breast radiotherapy after breast conservation surgery for patients with early breast cancer (UK IMPORT LOW trial), five year results from a multicenter, randomized, controlled, phase 3, non-inferiority trial. The Lancet. 2017;390(10099):1048-1060.
Murray Brunt A, Haviland JS, Wheatley DA, Sydenham MA, Alhasso A, Bloomfield DJ, Chan C, Churn M, Cleator S, Coles CE, Goodman A, Harnett A, Hopwood P, Kirby AM, Kirwan CC, Morris C, Nabi Z, Sawyer E, Somaiah N, Stones L, Syndikus I, Bliss JM, Yarnold JR. Hypofractionated breast radiotherapy for one week versus three weeks (FAST-Forward), five year efficacy and late normal tissue effects results from a multicenter, non-inferiority, randomized, phase 3 trial. The Lancet. 2020;395(10237):1613-1626.
Giuliano AE, Ballman KV, McCall L, Beitsch PD, Brennan MB, Kelemen PR, Ollila DW, Hansen NM, Whitworth PW, Blumencranz PW, Leitch AM, Saha S, Hunt KK, Morrow M. Effect of axillary dissection versus no axillary dissection on 10-year overall survival among women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis, the ACOSOG Z0011 randomized clinical trial. JAMA. 2017;318(10):918-926.
de Boniface J, Filtenborg Tvedskov T, Ryden L, Szulkin R, Reimer T, Kuhn T, Kontos M, Gentilini OD, Olofsson Bagge R, Sund M, Lundstedt D, Appelgren M, Ahlgren J, Norenstedt S, Celebioglu F, Sackey H, Scheel Andersen I, Hoyer U, Nyman PF, Vikhe Patil E, Wieslander E, Dahl Nissen H, Alkner S, Andersson Y, Offersen BV, Bergkvist L, Frisell J, Christiansen P. Omitting axillary dissection in breast cancer with sentinel-node metastases. The New England Journal of Medicine. 2024;390(13):1163-1175.
Gentilini OD, Botteri E, Sangalli C, Galimberti V, Porpiglia M, Agresti R, Luini A, Viale G, Cassano E, Peradze N, Toesca A, Massari G, Sacchini V, Munzone E, Leonardi MC, Cattadori F, Di Micco R, Esposito E, Sgarella A, Cattaneo S, Busani M, Dessena M, Bianchi A, Cretella E, Ripoll Orts F, Mueller M, Tinterri C, Chahuan Manzur BJ, Benedetto C, Veronesi P. Sentinel lymph node biopsy versus no axillary surgery in patients with small breast cancer and negative results on ultrasonography of axillary lymph nodes, the SOUND randomized clinical trial. JAMA Oncology. 2023;9(11):1557-1564.
DiSipio T, Rye S, Newman B, Hayes S. Incidence of unilateral arm lymphedema after breast cancer, a systematic review and meta-analysis. The Lancet Oncology. 2013;14(6):500-515.
Ahmed GA, Baron DH, Agrawal A. Oncologic and cosmetic outcomes of oncoplastic breast-conserving surgery after neoadjuvant systemic therapy, systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Research and Treatment. 2024;209(2):229-252.
Kim M, Tadros AB, Boe LA, Vingan P, Allen RJ, Mehrara BJ, Morrow M, Nelson JA. Breast-conserving therapy versus postmastectomy breast reconstruction, propensity score-matched analysis. Annals of Surgical Oncology. 2024;31(12):8030-8039.
Makineli S, Gernaat SAM, Richir MC, Veldhuis WB, Veenendaal LM, Moman MR, Ferdinandus PI, Vriens MR, van Diest PJ, Maarse W, Witkamp AJ. Clinicopathological factors affecting positive margins after breast-conserving surgery, a comparative study of low- and high-volume hospitals. Breast Care. 2025;20(4):238-247.
Gentile D, Martorana F, Karakatsanis A, Caruso F, Caruso M, Castiglione G, Di Grazia A, Pane F, Rizzo A, Vigneri P, Tinterri C, Catanuto G. Predictors of mastectomy in breast cancer patients with complete remission of primary tumor after neoadjuvant therapy, a retrospective study. European Journal of Surgical Oncology. 2024;50(12):108732.

Примечание редактора

Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Op. Dr. Nadi Nazım ÖZTÜRK, Общая хирургия.

Медицинскую проверку провёл

Op. Dr. Nadi Nazım ÖZTÜRK

Общая хирургия

Смежные виды лечения

Смотреть все