Малоинвазивная хирургия позвоночника. Операции через малый доступ

Меньшая дверь в позвоночник. То же пространство по другую сторону.

Техника малого доступа меняет путь, которым хирург подходит к позвоночнику, и почти не меняет саму операцию. На этой странице изложено, что измерили рандомизированные исследования, где преимущество реально, где оно исчезает к концу первого года и какие случаи по-прежнему относятся к открытой хирургии.

Что означает хирургия позвоночника через малый доступ

При традиционной операции на позвоночнике хирург подходит к позвоночнику, отслаивая мышцы спины от кости и удерживая их в стороне ретрактором в течение всей операции. Мышцы переносят это тяжело, и значительная часть боли и скованности, о которых люди говорят потом, связана именно с доступом, а не с работой, выполненной в конце него.

Техника малого доступа решает только эту проблему и ничего больше.

Узкий тубус или эндоскоп проводится между мышечными волокнами, а не поперек них, расширяя естественный промежуток вместо того, чтобы его рассекать, и дальше хирург работает по этому тубусу под микроскопом или камерой. Разрезы уменьшаются соответственно, от нескольких сантиметров до примерно одного сантиметра при полностью эндоскопической операции или до двух отверстий около семи миллиметров при двухпортальной. Когда тубус в конце извлекается, мышца смыкается над пройденным путем. В этом весь механизм. Все, что приписывают этим методикам, либо вытекает из него, либо не вытекает вовсе. Меньшее отверстие никак не меняет то, как извлекается фрагмент диска, какой нерв подвергается декомпрессии и что должен обеспечить спондилодез, чтобы считаться состоявшимся, и сохранять это различие в голове является самым полезным, что может сделать пациент, читая об этой теме.

Меняется коридор, а не операция

Реклама в этой области обычно смешивает две разные вещи, путь внутрь и работу, выполняемую в конце этого пути. Если их разделить, запутанный набор утверждений превращается в короткий вопрос, на который есть ответ. Дает ли меньший путь что-то, что вы можете почувствовать, и как долго это ощущается?

Отсюда следуют два вывода, и пациентам обычно продают только первый.

Обе половины должны прозвучать на консультации. Спрашивайте про вторую. Пациент, который покупает билет в расчете на лучшее состояние позвоночника через год, приобрел не то. А пациент, который отвергает методику из-за того, что показатели через год совпадают, отказывается от реального преимущества в первый месяц.

Три семейства методик

Одно словосочетание, малоинвазивная хирургия, охватывает три довольно разных варианта, и больницы используют его настолько свободно, что пациент может записаться на одно, а получить другое. Спрашивайте, какое именно семейство вам предлагают. Само слово не говорит ни о чем.

Тубус, одна камера или две

Тубулярный доступ является самым старым и самым распространенным. Серия дилататоров раздвигает мышцу, тубус диаметром примерно два сантиметра удерживает путь открытым, и хирург работает по нему с микроскопом и обычными инструментами. Монопортальная эндоскопическая хирургия идет еще уже, используя один стержневой эндоскоп с рабочим каналом, через который проходят инструменты, при постоянной ирригации физиологическим раствором для сохранения четкой картины, и разрез уменьшается примерно до сантиметра. Бипортальная эндоскопическая хирургия разделяет работу между двумя небольшими отверстиями, одно для камеры и одно для инструментов, что возвращает часть свободы движений, которой лишает единый канал, и у каждого семейства свои инструменты, своя кривая обучения и свой перечень задач, с которыми оно справляется комфортно. Ни одно из них не является улучшенной версией других, и хирург, который владеет только одним, назовет лучшим именно его.

Что именно сохраняется

Мышцы вдоль задней поверхности позвоночника не являются пассивной прокладкой. Они держат вас вертикально, и паравертебральная группа в особенности работает постоянно, незаметно для вас.

Раздвинуть, а не отслоить

При открытом доступе эти мышцы отделяют от кости и удерживают в стороне под натяжением, иногда часами, и сочетание отслойки и длительного давления оставляет после себя измеримое повреждение, тогда как тубус раздвигает те же волокна и позволяет им потом сомкнуться обратно, так что рана превращается во временное смещение. Этим различием объясняются цифры во всех сравнительных исследованиях. Кровь идет из рассеченной мышцы, поэтому меньше рассечения означает меньше кровопотери. Ранняя боль во многом происходит оттуда же, поэтому меньше рассечения означает более раннюю выписку и более раннюю первую ходьбу. Разница сглаживается в последующие месяцы, потому что мышца восстанавливается, и к концу года пациент с более широким доступом восстановил большую часть того, что было с ним сделано, и именно в этой точке кривые результатов встречаются.

Каким операциям это подходит

Три задачи составляют большую часть всей хирургии позвоночника через малый доступ в мире, и они выстраиваются в четкий порядок по тому, насколько хорошо методика им соответствует.

Порядок важнее самого перечня

Сложность резко возрастает к концу этого перечня. Третья позиция является совсем другим видом спорта. Дискэктомия через эндоскоп является короткой операцией для обученного хирурга и одним из самых легких случаев для перехода к открытому доступу, если что-то идет не так, тогда как спондилодез одного уровня через тубусы является длинным техническим упражнением, в котором винты устанавливаются без прямого обзора кости, и запас на ошибку соответственно сужается. Коррекция деформации на многих уровнях у большинства хирургов вообще выходит за пределы этого перечня.

Что показало исследование при ишиасе

Большая часть написанного о хирургии позвоночника через малый доступ опирается на серии случаев одного хирурга. Одно исследование стоит особняком. В четырех больницах 613 пациентов с болью в ноге длительностью не менее шести недель, вызванной грыжей поясничного диска, были случайным образом распределены на эндоскопическую дискэктомию из бокового доступа или на обычную открытую микродискэктомию, после чего их наблюдали двенадцать месяцев, и основным показателем была боль в ноге по стобалльной шкале.

1. Боль в ноге через двенадцать месяцев. Медиана 7 после эндоскопической операции против 16 после открытой, разница в 7,1 балла по этой стобалльной шкале.
2. Кровопотеря, срок госпитализации и первая ходьба. Все три показателя были в пользу эндоскопической группы, и этот результат совпадает со всеми другими исследованиями в данной области.
3. Функция, боль в спине и качество жизни. Все вторичные показатели склонялись в ту же сторону, что обнадеживает, поскольку означает, что основной результат не был случайностью.
4. Повторная операция в течение года. Девять пациентов из 179 в эндоскопической группе и 14 из 309 в открытой, то есть примерно один из двадцати в обоих случаях.
5. Собственная оговорка авторов. Они написали, что различия были небольшими и могут не достигать клинической значимости, и эта фраза должна звучать в любом обсуждении данного исследования.

Перечитайте эту оговорку. Небольшие не означает никакие. Разрыв в семь баллов по стобалльной шкале боли является реальной и скромной находкой, и правильный вывод состоит в том, что эндоскопический путь является полноценной альтернативой открытому, а не скачком вперед по сравнению с ним. Сопутствующий экономический анализ пришел к ответу той же формы с другой стороны, обнаружив, что сама операция дороже, а общие издержки для общества ниже, главным образом за счет более короткой госпитализации и более быстрого возвращения к работе.

Кривая обучения внутри этого исследования

Вот деталь, которую почти никто не цитирует, и она является самым полезным во всем исследовании для того, кто выбирает больницу. Исследователи знали, что их хирурги раньше не выполняли эндоскопическую операцию, поэтому они заложили эту неопытность в дизайн.

Исследование, которое заложило в бюджет собственных новичков

Заранее определенный блок из 125 эндоскопических случаев был обозначен как кривая обучения, их выполняли хирурги, не делавшие эту процедуру до начала исследования, и эти пациенты были исключены из основного анализа. Анализы чувствительности, которые возвращали их обратно, дали похожие результаты. Значит, основные цифры описывают хирургов, прошедших свои первые двадцать пять случаев, а исследование между делом документирует, что больница, внедряющая эту методику, тратит первую сотню операций на то, чтобы научиться ее делать хорошо.

В этом состоит практический урок для всех, кто летит куда-то ради операции через малый доступ. Опубликованные преимущества принадлежат опытным операторам, а та же методика в неопытных руках сопровождается более долгими операциями, более частым переходом к открытому доступу и большим числом осложнений, пока хирург набирает опыт, о чем профильные профессиональные общества говорят вежливее, отмечая, что эти методики технически сложнее и имеют более длинную кривую обучения, хотя после освоения дают эквивалентные результаты. Поэтому спрашивать нужно не о том, выполняет ли отделение эндоскопические операции на позвоночнике. Спрашивать нужно, сколько таких операций в год делает названный хирург и сколько он сделал всего.

Спондилодез через узкий коридор

Спондилодез является самым сложным из того, что делают таким способом, и самым изученным. Данных соответственно много. Несколько объединенных анализов сравнивали малодоступный и открытый варианты самого распространенного поясничного спондилодеза, и получаемая картина достаточно устойчива, чтобы свести ее в таблицу.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

В чем анализы расходятся

Обзор, охвативший 32 исследования, не нашел значимых различий в баллах боли или нарушения функции при финальном наблюдении. Меньший объединенный анализ, ограниченный 394 пациентами с одним смещенным позвонком, обнаружил лучшую отдаленную функцию при малом доступе и большую длительность операции как плату за это, так что два обзора расходятся. Оба правыми быть не могут, и честное прочтение состоит в том, что отдаленное различие, если оно существует, остается достаточно небольшим, чтобы отбор исследований менял ответ. Отделение, которое цитирует только благоприятный анализ, сообщило вам, какие статьи оно читает.

Что не улучшается

Честная страница обязана перечислить то, что меньший разрез оставляет ровно там, где нашел, и некоторые пункты людей удивляют.

• Вероятность того, что боль в ноге уйдет. Это зависит от нерва, от сдавления и от того, как долго оно длится, и дверь не влияет ни на одно из трех.
• Состоится ли сращение при спондилодезе. Объединенные показатели сращения одинаковы, поскольку заживление кости подчиняется биологии и фиксации, а не длине разреза.
• Вероятность повторной операции. Повторные операции составляли примерно один случай из двадцати в обеих группах рандомизированного исследования при ишиасе.
• Лучевая нагрузка. Спондилодез через малый доступ требует значимо больше визуализации в реальном времени, чем открытый вариант, поскольку винты устанавливаются без прямого обзора кости.
• Длительность операции. Она такая же или дольше, поэтому меньший рубец не означает меньше времени под наркозом.

Вопрос о лучевой нагрузке заслуживает отдельной фразы

Для пациента, которому выполняют одну операцию, дополнительная доза от одного случая невелика и мало что значит на фоне пользы. Для хирурга и операционной бригады, которые стоят рядом с этим аппаратом несколько раз в неделю на протяжении тридцати лет, это настоящая профессиональная проблема, и именно по этой причине отделения хирургии позвоночника вкладываются в навигационные системы, снижающие объем визуализации. Если центр предлагает спондилодез через малый доступ, вопрос о том, как там управляют лучевой нагрузкой, является уместным и показательным.

Что на самом деле означает эквивалентность

Когда исследование сообщает об отсутствии значимых различий в результате, оно не говорит, что две операции идентичны. Оно говорит, что у изученных пациентов ни один из подходов не дал лучшего результата в измеренной точке, и все прочие различия между ними остаются в силе. Более короткая госпитализация остается более короткой. Большая лучевая нагрузка остается большей. Эквивалентность является утверждением о пункте назначения, а все на этой странице является утверждением о пути.

Когда открытая операция является лучшим выбором

Малые разрезы являются предпочтением, а не принципом, и некоторые ситуации прямо говорят против них.

Случаи, в которых мы все же выберем открытый доступ

Несколько уровней, требующих вмешательства одновременно, превращают узкий коридор в недостаток, поскольку тубус, который прекрасно достает до одного уровня, приходится переустанавливать для каждого следующего. Переустановка стоит времени и точности. Деформация, которую нужно исправлять по всей дуге, требует обнажения и контроля всего отдела позвоночника. Ревизионная операция через старую рубцовую ткань лишает методику тех тканевых слоев, на которые она опирается, поэтому тубус приходит туда, где ориентиров уже нет. Опухоли и инфекции часто требуют более широкого доступа, чтобы удалить все целиком или как следует промыть поле. И просто необычная анатомия, очень высокая масса тела или узкий рабочий угол на конкретном уровне, иногда делает путь через малый доступ более долгим и более рискованным, чем прямой открытый. Хирург, который называет одну из этих причин и рекомендует открытую операцию, только что дал вам доказательство своего профессионального суждения, и это хорошего рода доказательство.

Как проходит день операции

Вас вводят в общий наркоз и укладывают лицом вниз на раму, которая оставляет живот свободно свисать, что уменьшает кровотечение из вен вокруг позвоночника, после чего рентгеновский снимок в реальном времени находит нужный уровень до того, как будет сделан разрез, и этот снимок повторяется в конце. Разрез делается над целью, дилататоры проходят между мышечными волокнами, тубус устанавливается поверх них, и вводится камера или микроскоп.

Дальше это обычная операция на позвоночнике

Кость подрезается, чтобы обнажить нерв, нерв защищают и смещают на несколько миллиметров, и из-под него извлекается фрагмент диска или утолщенная связка, а при спондилодезе диск вычищается, в пространство устанавливается кейдж, заполненный костным трансплантатом, и винты вводятся через отдельные проколы с прицеливанием по визуализации в реальном времени. Такая дискэктомия в опытных руках занимает менее часа. Спондилодез одного уровня занимает от двух до четырех часов. Тубус извлекается, мышца смыкается сама над собой, а на кожу нужно несколько швов или иногда один. Большинство пациентов после дискэктомии уезжают домой в тот же день или после одной ночи, а большинство пациентов после спондилодеза одного уровня через одну или две ночи, против трех-пяти ночей при открытом варианте той же операции.

Чего это не исправляет

Все ограничения самой операции сохраняются при смене методики в неизменном виде. Эта фраза объясняет большую часть разочарований в данной области.

Боль в спине без сдавления нерва редко отвечает на дискэктомию через любую дверь. Пациент, у которого основная жалоба это ноющая спина с легкими симптомами в ноге, является плохим кандидатом независимо от размера разреза, и меньший разрез, пожалуй, делает такое несовпадение более вероятным, потому что на малотравматичную операцию согласиться легче, чем на тяжелую. Онемение и слабость, которые нерв нес в течение года, восстанавливаются медленно и иногда частично, поскольку операция снимает давление и не может исправить то, что давление уже сделало. Дегенерация в уровнях выше и ниже спондилодеза продолжается с той же скоростью, с какой она шла бы в любом случае. Курение по-прежнему ухудшает заживление кости и по-прежнему удваивает проблемы, которые может доставить спондилодез. И ни одна из этих методик не отменяет работу после операции, и именно эту часть пациенты неизменно недооценивают, потому что позвоночник, который был декомпрессирован, по-прежнему принадлежит человеку, чьи мышцы два года его оберегали и которому нужен физиотерапевт, чтобы отговорить его от этой привычки.

Риски и осложнения

Через тубус не случается ничего экзотического. Общая частота осложнений в объединенных данных по спондилодезу составила 11,3 процента при малом доступе против 14,2 процента при открытом, и этот разрыв не достиг статистической значимости, а сами осложнения представляют собой знакомый перечень из хирургии позвоночника, причем два из них через тубус ведут себя иначе.

Два осложнения, которые меняют характер

Разрыв оболочки вокруг нервов является самым частым отдельным осложнением любой поясничной декомпрессии, и через узкий тубус его труднее ушить, чем через открытую рану, поскольку для шва нужно место для иглодержателя. Опытные хирурги справляются с этим с помощью герметиков и короткого периода горизонтального положения, иногда расширяя доступ, и это приемлемый исход, а не неудача. Второе осложнение это операция на неправильном уровне. Работа без широкого обзора анатомии делает визуализацию в реальном времени единственным, что стоит между правильной операцией и ошибочной, поэтому уровень подтверждают дважды и поэтому снимки сохраняют. Помимо этих двух, перечень стандартный. Кровотечение, инфекция, нерв, который травмирован отведением и приходит в себя неделями, повторная грыжа диска на том же уровне и спондилодез, который не срастается. Ни одно из них не встречается чаще через меньшую дверь, и ни одно из них ею не отменяется. Именно за последнюю оговорку стоит держаться, потому что маркетинг вокруг методик малого доступа сильно опирается на идею, что малое отверстие означает малый риск, а объединенные цифры просто не поддерживают этот переход от одного к другому.

Восстановление и возвращение домой

После этой операции идут двое часов. Восстановление после декомпрессии через малый доступ быстрое и может ввести человека в заблуждение, подтолкнув к излишней нагрузке на второй неделе. Восстановление после спондилодеза через малый доступ быстрое на поверхности и медленное в глубине, поскольку кости нужны месяцы на сращение, что бы ни происходило с кожей.

Двое разных часов

После дискэктомии вы ходите в тот же день, рана почти не требует ухода, а боль в ноге проходит еще до выхода из здания, после чего офисная работа возвращается через одну-две недели, а физическая через четыре-шесть, и физиотерапевт учит вас, как наклоняться и поднимать тяжести все остальное время. Вторая неделя является ловушкой. Нога ощущается нормально, рубец выглядит полоской, и человек, который год провел в боли, решает проверить, что к нему вернулось, и именно так начинается часть повторных операций в любой серии наблюдений. После спондилодеза картина раздваивается. Комфорт улучшается за недели, потому что мышца была сохранена, а нерв освобожден, и это улучшение настоящее. Самому сращению нужно несколько месяцев, чтобы стать прочным, и ограничения в этот период существуют, чтобы защитить конструкцию, работу которой вы не чувствуете. Пациенты, которые принимают ранний комфорт за раннее заживление, сами создают себе проблемы, и единственная фраза, которую стоит унести из больницы, состоит в том, что хорошее самочувствие и заживление являются разными событиями, которые наступают с разницей в месяцы.

Стоимость и операция в Стамбуле

Мы не публикуем цену на этой странице, поскольку сумма зависит от того, какая операция выполняется и сколько уровней затронуто, и цифра, написанная сегодня, окажется неверной к моменту, когда вы ее прочтете. Что мы можем изложить, так это то, что должно быть разделено в письменном предложении. В этой области пакетная цена и операция, за которую назначена цена, часто являются двумя разными вещами.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Присылайте саму МРТ в исходном виде, вместе с обычными рентгеновскими снимками стоя, если обсуждается спондилодез, поскольку исследование лежа скрывает нестабильность, которая проявляется только под нагрузкой, и добавьте простое описание ваших симптомов, того, сколько вы можете пройти до того, как нога откажет, и того, что уже было испробовано. Хирург-вертебролог изучает это и отвечает письменно, какая операция показана, подходит ли путь через малый доступ вашей анатомии, какая методика будет использована, сколько ночей вы здесь проведете и как выглядит план физиотерапии после возвращения домой. Если лучшим ответом является открытая операция, в письме так и будет сказано. Мы предпочтем потерять эту запись.

Сотрудники отдела по работе с международными пациентами говорят на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, а перевод на другие языки организуется до вашего приезда. Один координатор ведет ваш случай от первого сообщения до выписки и остается на связи в WhatsApp после вашего возвращения домой, что важно после операции на позвоночнике, потому что большинство вопросов приходит на третьей неделе, уже давно после перелета, когда человек дома начинает думать, относится ли конкретное ощущение к заживлению или к чему-то другому. В палатах есть кровать для сопровождающего, отель и трансферы организуются вокруг дат операции, женщина-врач доступна по запросу, а приглашение для визы отправляется за десять дней до поездки. Халяльное, вегетарианское и диабетическое питание является обычной практикой, а молитвенная комната работает на территории больницы.

Рассчитывайте на неделю в стране для декомпрессии и на десять-четырнадцать ночей для спондилодеза, и это покрывает обследование, операцию, пребывание в отделении, первые занятия физиотерапией и осмотр раны перед вылетом. Срок для спондилодеза удивляет тех, кому сказали, что операция маленькая. Операция действительно маленькая. Заживление под ней идет по собственному графику, и конструкцию, которой предстоит срастаться несколько месяцев, лучше начинать выхаживать под наблюдением, а не в аэропорту.

Пришлите снимок. Спросите, сколько таких операций хирург сделал в прошлом году.

Частые вопросы о хирургии позвоночника через малый доступ

Вопросы ниже встречаются в большинстве первых сообщений из-за рубежа.

References

1. Gadjradj PS, Rubinstein SM, Peul WC, Depauw PR, Vleggeert-Lankamp CL, Seiger A, et al. Full endoscopic versus open discectomy for sciatica. Randomised controlled non-inferiority trial. BMJ. 2022;376:e065846.
2. Gadjradj PS, Broulikova HM, van Dongen JM, Rubinstein SM, Depauw PR, Vleggeert C, et al. Cost-effectiveness of full endoscopic versus open discectomy for sciatica. British Journal of Sports Medicine. 2022;56(18):1018-1025.
3. Hammad A, Wirries A, Ardeshiri A, Nikiforov O, Geiger F. Open versus minimally invasive TLIF. Literature review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2019;14(1):229.
4. Qin R, Liu B, Zhou P, Yao Y, Hao J, Yang K, et al. Minimally invasive versus traditional open transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of single-level spondylolisthesis grades 1 and 2. A systematic review and meta-analysis. World Neurosurgery. 2018;122:180-189.
5. Wang Q, Chang S, Dong JF, Fang X, Chen Y, Zhuo C. Comparing the efficacy and complications of unilateral biportal endoscopic fusion versus minimally invasive fusion for lumbar degenerative diseases. A systematic review and meta-analysis. European Spine Journal. 2023;32(4):1345-1357.