Общая хирургия

Мастэктомия, операция по удалению молочной железы

Из 931 женщины, перенесшей мастэктомию без восстановления груди, 73,7 процента сказали, что это был их первый выбор. Сильнее всего последующую неудовлетворенность предсказывало то, поддержал ли хирург это решение.

Об этом отделении

Из 931 женщины, перенесшей мастэктомию и не восстанавливавшей грудь, 73,7 процента сказали, что это был их первый выбор, а не вынужденное решение. Сильнее всего последующую неудовлетворенность предсказывала не сама операция и не собственное тело, а то, поддержал ли хирург принятое решение. Отсутствие такой поддержки повышало вероятность неудовлетворенности почти в четыре раза. Удаление молочной железы является одной операцией, к которой прикреплено очень много выборов, и эта страница посвящена именно выборам.

Бесплатная консультация

Спросите, какой вид мастэктомии планируется и что будет с кожей и соском

Под этим названием скрываются четыре разные операции, и то, какую из них вам предложат, определяет, как вы будете выглядеть после нее и какая реконструкция возможна. Пришлите заключение биопсии с результатами по рецепторам, степенью злокачественности и статусом HER2, протоколы маммографии и УЗИ, МРТ молочных желез, если она выполнялась, УЗИ подмышечной области и биопсию лимфоузла, если она проводилась, результат генетического теста, если он есть, и список ваших лекарств. Хирург-маммолог и реконструктивный хирург вместе изучают файл и сообщают, какой тип операции подходит, какие есть варианты реконструкции и что будет означать отказ от нее. Без оплаты, без обязательств, координатор отвечает на вашем языке.

WhatsApp: +90 549 648 55 11 Отправьте файл на рассмотрение +90 549 648 55 11

Четыре операции, одно название

Мастэктомия означает удаление ткани молочной железы. Объем удаляемой кожи и затрагиваемых структур различается очень сильно, и в вашем согласии на операцию должно быть указано, какая из четырех операций планируется.

Тотальная, ее также называют простой. Удаляются вся ткань молочной железы, сосок и эллипс покрывающей кожи, остается плоская грудная стенка с горизонтальным рубцом. Из подмышечной области ничего не удаляется, мышца не затрагивается. Именно эту операцию большинство женщин представляют, услышав слово мастэктомия, и для очень многих она остается правильным выбором.

Кожесохраняющая. Ткань молочной железы и сосок удаляются через меньший разрез, а почти весь кожный чехол сохраняется. Затем этот чехол заполняется реконструкцией в ходе той же операции. Без реконструкции коже нечем заполниться, поэтому такой тип операции и одномоментная реконструкция идут вместе.

Соскосохраняющая. То же самое, но сосок и ареола остаются на месте. Она дает самый естественный результат из возможных и технически является самой сложной, поскольку кровоснабжение соска зависит от тонкого слоя ткани, который должен выжить. Ей посвящен отдельный раздел ниже, потому что и данные по безопасности, и данные по осложнениям заслуживают внимательного разбора.

Модифицированная радикальная. Тотальная мастэктомия с одновременным удалением лимфатических узлов подмышечной области. Именно подмышечная часть добавляет риск отека руки и большую часть тугоподвижности плеча, поэтому сейчас ее выполняют только женщинам с подтвержденным поражением узлов, а не рутинно.

Более старая радикальная мастэктомия, при которой удалялась и грудная мышца, практически исчезла из практики. Поэтому если кто-то говорит вам слово радикальная, уточните, имеется ли в виду модифицированный вариант, потому что эти две операции оставляют совершенно разную грудную стенку.

Как проходит день операции

Разметка и разговор, который не стоит торопить. Линия разреза наносится, когда вы сидите. Если планируется реконструкция, размечает и реконструктивный хирург, и это последний практический момент, чтобы спросить, где пройдет рубец и как будет выглядеть грудная стенка без железы.

Подмышечная область, если она входит в план. При биопсии сторожевого лимфоузла удаляют первый один или два узла, в которые оттекает лимфа от молочной железы, ориентируясь по красителю или радиофармпрепарату, введенному заранее. Полная лимфодиссекция удаляет всю группу узлов. Это разные операции с очень разными последствиями для руки.

Молочную железу отделяют от грудной стенки. Ткань железы отделяют от кожи сверху и от мышцы снизу в слое, который должен быть достаточно тонким, чтобы не оставить ткани железы, и достаточно толстым, чтобы кожа осталась жизнеспособной. Этот баланс составляет все мастерство операции, и именно отсюда происходит большинство осложнений.

Реконструкция, если она выполняется. Устанавливают экспандер или имплант либо переносят ткань с живота или со спины. Именно эта часть превращает полуторачасовую операцию в операцию длиной почти в целый день, и обычно в ней участвует вторая хирургическая бригада.

Дренажи и ушивание. Одна или две мягкие трубки отводят жидкость, которую выделяет раневая поверхность, и остаются на срок от нескольких дней до двух недель. Плоское ушивание требует иссечения избытка кожи и выравнивания контура, что требует настоящего внимания, а не быстрого шва, и попросить об этом внимании заранее вполне разумно.

Домой раньше, чем вы ожидаете. Анализ 22 642 мастэктомий в США показал, что 19,2 процента были выполнены в режиме одного дня, без разницы в раневых осложнениях по сравнению с ночевкой в стационаре. Пациентки, которых отпускали домой, изначально были моложе и здоровее, поэтому это говорит о том, что так возможно, а не о том, что так лучше.

Почему удаляют молочную железу

Шесть причин объясняют почти все случаи, и они не равны по силе.

Опухоль слишком распространена, чтобы удалить ее с чистым краем. Рак в нескольких участках молочной железы или подозрительные кальцинаты, рассеянные по ней. Самая весомая причина в списке и единственная, которая действительно не обсуждается.
Лучевая терапия невозможна. Обычно потому, что грудная клетка уже облучалась ранее. Органосохраняющая операция без лучевой терапии является совсем другим предложением, поэтому одна эта причина переводит многих женщин к мастэктомии.
Края, которые не удается очистить. После одной или двух попыток органосохраняющей операции она сама говорит вам о том, насколько далеко болезнь распространяется по железе.
Воспалительный рак молочной железы. Отдельное заболевание с отдельной последовательностью лечения, и удаление молочной железы всегда входит в нее.
Размер опухоли относительно размера груди. Самая слабая причина в этом списке, потому что методики изменения формы железы и лекарственное лечение до операции заметно сдвинули границу. Стоит получить второе мнение, прежде чем соглашаться.
Вы предпочитаете не сохранять грудь. Это полностью законный и частый выбор. Женщина, которая не хочет годами жить среди обследований и тревоги, принимает решение о своей жизни, а не об опухоли, и это решение нужно уважать, а не оспаривать.

Три возможных пути

Когда решение об удалении молочной железы принято, существуют три пути, и все три являются полноценными вариантами.

Ничего. Плоская грудная стенка, аккуратно ушитая. Самое короткое восстановление, отсутствие инородного материала, отсутствие дальнейших операций и возможность носить наружный протез, если вы захотите. Почти три четверти женщин в крупнейшем опросе этой группы выбрали такой вариант первым, а не согласились на него вынужденно.
Имплант. Силиконовое или солевое устройство, которое устанавливают либо сразу, либо поэтапно через тканевый экспандер с постепенным наполнением. Это более короткая реконструкция без второй раны в другом месте тела и при этом та, у которой выше частота отдаленных неудач.
Собственные ткани. Кожа и жир, взятые с живота, реже со спины или с бедра, переносятся вместе с кровоснабжением и соединяются под микроскопом. Это гораздо более объемная операция со вторым рубцом, и при этом та, которая лучше всех стареет и лучше всех переносит лучевую терапию.

Одно долгосрочное сравнение стоит взять с собой в это решение. В техасском регистровом исследовании опросили 647 женщин примерно через десять лет после постановки диагноза, сравнивая органосохраняющую операцию с лучевой терапией и мастэктомию с реконструкцией. Удовлетворенность грудью не различалась, как и физическое благополучие. Группа мастэктомии с реконструкцией показала значимо худшие результаты по психосоциальному и по сексуальному благополучию спустя десять лет. Сожаление о принятом решении между группами не различалось, и именно этот результат здесь важнее всего, поскольку он говорит, что женщины в обеих группах в основном остались при сделанном выборе.

Имплант или собственные ткани

Американский консорциум наблюдал 2 343 женщины, перенесшие реконструкцию в одиннадцати центрах, и сообщил как об осложнениях, так и о том, что сами пациентки говорили через два года. Две половины этой работы указывают в разные стороны, и именно поэтому выбор сложен.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Реконструкция имплантом в сравнении с реконструкцией собственными тканями
Что сравнивается	Имплант или экспандер	Собственные ткани
Осложнения в первые два года	Более низкая частота, и это была та группа сравнения, с которой сопоставляли остальные.	Выше. Свободный лоскут с живота имел отношение шансов 1,97 для любого осложнения, при этом осложнение было у 32,9 процента всей когорты.
Полная неудача реконструкции	7,1 процента, самый высокий показатель среди всех методик в исследовании.	1,3 процента для свободного лоскута с живота и от 1,2 до 2,8 процента для других типов лоскутов.
Удовлетворенность грудью через два года	Ниже на 7,94 балла по валидированному опроснику, доверительный интервал от 5,68 до 10,20.	Выше, а также лучше по психосоциальному благополучию и по сексуальному благополучию.
Если предстоит лучевая терапия	Реконструкция оказалась неудачной у 21 процента из 80 облученных пациенток в одной серии, с тяжелым капсулярным уплотнением у 16,9 процента.	Ни одной неудачи среди 29 облученных пациенток в той же серии и более высокие оценки удовлетворенности.
Чего это стоит в другом месте	Ничего. Нет второй раны, операция и пребывание в стационаре короче.	Рубец на животе или на спине, более долгое восстановление и слабость передней брюшной стенки при некоторых более старых методиках.
В последующие десятилетия	Импланты не являются устройствами на всю жизнь, и большинству женщин потребуется как минимум еще одна операция.	Ведут себя как остальное тело, набирая и теряя вес вместе с вами, и обычно больше ничего не требуют.

Сейчас или позже

Реконструкция в ходе той же операции дает вам кожный чехол, один наркоз и отсутствие периода жизни с плоской грудной стенкой. Отсроченная реконструкция означает две операции и ожидание, зато позволяет закончить лечение рака до того, как что-то будет построено. Хотя большинство отделений по умолчанию делает реконструкцию сразу, доказательная база под этим выбором тоньше, чем кажется по энтузиазму вокруг него. В том же американском консорциуме 151 женщина перенесла отсроченную реконструкцию и 1 806 одномоментную. В отсроченной группе шансы любого осложнения были ниже и составили 0,38, шансы тяжелого осложнения 0,52, а частота неудач 1,3 процента против 6 процентов. Удовлетворенность и благополучие через два года между ними не различались.

Одномоментная реконструкция отодвигала начало химиотерапии в среднем на 3,50 дня по данным 29 исследований и примерно 156 000 женщин. Статистически реально и клинически почти ничто. Шансы задержки более чем на 90 дней не повышались вовсе.

Поэтому спор о сроках идет не о задержке химиотерапии, которую реконструкция почти не вызывает. Он идет об осложнениях, которые одномоментная реконструкция примерно удваивает, с отношением шансов 2,04 в том же анализе, и это нужно взвешивать против того, что никто не измеряет хорошо, то есть против того, каково это, проснуться без груди и ждать год. Для одних женщин такой период невыносим, для других облегчением становится решать по одной задаче за раз. Это предпочтение является законными данными и должно входить в решение наравне с отношениями шансов.

Лучевая терапия после операции

Многие женщины считают, что удаление молочной железы снимает необходимость в лучевой терапии. Иногда так и есть. Ответ почти полностью зависит от лимфатических узлов, и объединенный анализ 8 135 женщин из 22 рандомизированных исследований разделил их на три группы.

Нет пораженных узлов. Среди 700 таких женщин лучевая терапия не дала измеримого эффекта. Отношение частот для рецидива составило 1,06, а для смертности от рака молочной железы 1,18, в обоих случаях доверительные интервалы пересекали единицу. Польза в этой группе не доказана.
От одного до трех пораженных узлов. Среди 1 314 женщин лучевая терапия снижала рецидив с отношением частот 0,68 и смертность от рака молочной железы до 0,80 с доверительным интервалом от 0,67 до 0,95. Именно этот результат изменил практику, потому что ранее женщин в этой группе примерно в половине случаев оставляли без облучения.
Четыре и более пораженных узла. Среди 1 772 женщин рецидив снижался с отношением частот 0,79, а смертность 0,87. Здесь лучевая терапия является стандартом десятилетиями и остается им.
Что это значит для реконструкции. Если лучевая терапия вероятна, решение о реконструкции меняется. В исследовании 109 облученных женщин реконструкции на основе имплантов оказались неудачными в 21 проценте случаев, тогда как ни одна реконструкция собственными тканями не была неудачной, а оценки удовлетворенности были значимо выше в группе лоскутов.

Практическим следствием является последовательность лечения, и этот вопрос стоит поднять до операции, а не после. Спросите, ожидается ли лучевая терапия, и если ответ будет «вероятно», спросите, что это значит для предлагаемой вам реконструкции.

Выбор остаться плоской

На большинстве консультаций реконструкция подается как вариант по умолчанию, а отказ от нее как то, что происходит, когда реконструкция невозможна. Крупнейший опрос женщин, сделавших такой выбор, говорит другое.

Обычно это первый выбор

Среди 931 женщины, живущей без реконструкции, 73,7 процента сказали, что мастэктомия без восстановления была их первым предпочтением. Чаще всего они называли причинами более быстрое восстановление и нежелание иметь инородный предмет в теле. Средняя удовлетворенность решением составила 3,72 по пятибалльной шкале.

Плоское ушивание является самостоятельной методикой

Хорошее ушивание грудной стенки требует планирования того, где пройдет рубец, сколько кожи иссечь и как выровнять контур по бокам и под рукой. Складки свободной кожи по краям являются самой частой жалобой, и их можно избежать. Прямо попросите плоское ушивание и произнесите эти слова, потому что хирург, рассчитывающий заполнить кожный чехол, оставляет другое количество кожи.

Одна сторона или обе

Плоская грудная стенка с одной стороны и сохраненная грудь с другой предсказывали неудовлетворенность в этом опросе с шансами 1,99 по сравнению с женщинами, плоскими с обеих сторон. Одежда сидит иначе, и наружный протез выполняет больше работы. Это не аргумент в пользу удаления здоровой молочной железы, у которого есть свой отдельный анализ, но это реальное соображение, которое лучше обсудить заранее, чем обнаружить позже.

Ничего не закрывается навсегда

Отказ от реконструкции сейчас не мешает сделать ее через два года или через десять лет. В данных консорциума отсроченная реконструкция сопровождалась меньшим числом осложнений, чем одномоментная, поэтому ожидание не является компромиссом. Тот, кто представляет плоское ушивание как захлопывающуюся за вами дверь, ошибается.

Что определяет удовлетворенность

Тот же опрос изучил, что отличало женщин, довольных своим решением, от тех, кто остался недоволен, и ответ неудобен для профессии.

Хирург, который не поддержал решение, давал шансы 3,85 на то, что пациентка останется недовольной впоследствии. Получение достаточной информации о вариантах снижало шансы неудовлетворенности до 0,48, а наличие хирурга, специализирующегося именно на хирургии молочной железы, снижало их до 0,56.

Два из этих трех результатов относятся к разговору, а не к операции. Ни скальпель, ни анатомия их не объясняют. Они описывают женщину, которая уходит с консультации либо с ощущением, что ее решение услышали, либо с ощущением, что его пришлось защищать, и эта разница следует за ней годами. Индекс массы тела 30 и выше также предсказывал неудовлетворенность с шансами 2,74, что указывает на техническую сложность получения гладкого плоского контура на крупной грудной стенке и что стоит прямо обсудить с хирургом до операции. Если вам кажется, что вас подталкивают к определенному решению, скажите об этом вслух и попросите объяснить причины. Хорошая клиника их приведет.

Сохранение соска

Соскосохраняющая мастэктомия дает лучший эстетический результат из возможных после удаления молочной железы. Подходит ли она вам, решают два отдельных вопроса, и ответы на них разные.

Безопасно ли это с онкологической точки зрения

При объединении 60 исследований и 7 752 пациенток местный рецидив после соскосохраняющей операции отличался от других типов мастэктомии на разницу рисков минус 0,7 процента с доверительным интервалом от минус 2,1 до плюс 0,8. В подгруппе с наблюдением до десяти лет рецидив в самом соске и ареоле составил 1,1 процента. Эта подгруппа включала 391 пациентку, а исследования не были рандомизированными, поэтому уверенность ограничена.

Скрытую опухоль за соском проверяют, и встречается она нередко

Во время операции берут биопсию ткани непосредственно под соском. На 1 026 последовательных вмешательств эта биопсия была положительной в 7,2 процента онкологических операций. Из 41 положительного случая в 39 сосок был затем удален, и чуть более чем у половины из них в нем обнаружили остаточную опухоль. Срочное гистологическое исследование во время операции расходилось с окончательным заключением в 3,3 процента случаев, почти всегда из-за пропущенной находки.

Выживут ли кожа и сосок

Жизнеспособность кожи является более значимым практическим риском. В проспективном исследовании 515 соскосохраняющих мастэктомий та или иная степень некроза развилась в 23,3 процента случаев. Чаще всего это был частичный некроз, 60,8 процента, с полнослойным некрозом в 16,7 процента. Некроз только соска составил 45,8 процента случаев.

Три вещи в руках хирурга меняли этот риск

В том же исследовании пересечение определенного кровеносного сосуда между ребрами, более полное наполнение тканевого экспандера на первой операции и выбор разреза, отличного от разреза в складке под грудью, независимо друг от друга были связаны с некрозом. Все три относятся к решениям, принимаемым в операционной, поэтому о них справедливо спросить заранее.

Боль и потеря чувствительности

О двух последствиях этой операции говорят гораздо реже, чем следовало бы, и у части женщин оба остаются навсегда. Первое из них это хроническая боль в грудной стенке, подмышечной области или по внутренней поверхности руки, которая сохраняется после заживления и иногда носит жгучий или простреливающий характер. Опубликованные оценки помещают ее частоту где-то между 28 и 52 процентами, и этот широкий разброс отражает то, насколько по-разному исследования ее определяют. Факторы риска, которые проявляются стабильно, включают молодой возраст, обширное вмешательство в подмышечной области, тотальную мастэктомию вместо операции меньшего объема и уже имеющуюся хроническую боль другой локализации. Методы лечения существуют, от блокад местными анестетиками до препаратов против нейропатической боли и психологических подходов, и доказательная база по всем из них тонкая и непоследовательная. Практически важно то, что это признанное состояние, а не ваше воображение, и что ранний разговор о нем приводит к более раннему лечению. Спросите до операции, что делает с этим конкретное отделение, потому что отделения, которые отвечают хорошо, предлагают блокаду нерва во время операции и называют человека, к которому можно обратиться потом.

Онемение является вторым последствием. Удаление ткани молочной железы пересекает нервы, обеспечивающие чувствительность кожи над ней, поэтому после операции грудная стенка обычно немеет, и это верно независимо от того, восстанавливается грудь или нет. Реконструированная грудь выглядит как грудь и обычно не ощущается как грудь. Хирурги начали сшивать эти нервы во время реконструкции, и в исследовании 132 пациенток те, кому это сделали, сообщали о значимо лучшем психосоциальном благополучии, 71,6 против 62,8 по валидированной шкале, и о лучшем сексуальном благополучии, 56,9 против 47,3. Методика доступна в сравнительно небольшом числе центров, и о ней стоит спросить, если реконструкция входит в ваши планы.

Импланты, честно

Если имплант входит в ваш план, две конкретные вещи стоит сказать прямо, а не оставлять вам на самостоятельный поиск в интернете в два часа ночи.

Над мышцей или под ней

Импланты традиционно размещали под грудной мышцей, и все чаще их размещают над ней. Проспективное сравнение 94 пациенток показало, что группа с имплантом под мышцей сообщала о большей боли и использовала больше обезболивающих в первые две недели. Анимационная деформация, при которой реконструированная грудь смещается и искажается при сокращении грудной мышцы, в группе с имплантом над мышцей не встречалась вовсе. Капсулярное уплотнение было чаще при положении под мышцей. По внешнему виду размен идет в обратную сторону, поскольку контур импланта был заметнее, когда он располагался над мышцей. Удовлетворенность и физическое благополучие через двенадцать и двадцать четыре месяца были в пользу положения над мышцей, но только у пациенток, у которых кожа была достаточно хорошей, чтобы выдержать такой имплант.

Лимфома, связанная с текстурированными имплантами

Редкая опухоль иммунной системы может развиться в рубцовой капсуле вокруг импланта молочной железы спустя годы после его установки. Это не рак молочной железы. При раннем выявлении она обычно не смертельна, и ее связь прослеживается с текстурированными, а не с гладкими поверхностями. Оценки ее частоты росли по мере улучшения регистрации, и обзор, сводящий цифры вместе, дал показатель один случай на 2 832 для категории имплантов с наиболее выраженной текстурой, подчеркивая при этом, что знаменатели ненадежны, поскольку регистры имплантов неполны, а часть случаев не сообщается. Американский консенсусный обзор 145 работ пришел к такому же общему выводу о текстуре. Практическая инструкция коротка. Спросите, какая поверхность у вашего импланта, получите производителя, модель и номер партии в письменном виде до отъезда и сообщайте о любом новом отеке реконструированной груди спустя годы, не считая, что это пустяк.

Осложнения в цифрах

Мастэктомия сама по себе является безопасной операцией с коротким списком проблем, и почти все, что перечислено в таблице ниже, становится более вероятным при добавлении реконструкции, в чем и состоит размен.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Что может последовать за мастэктомией и что с этим делают
Проблема	Как часто	Что делают
Скопление жидкости под кожей	Самая частая проблема и причина, по которой ставят дренажи.	Эвакуируют иглой в клинике, иногда повторно в течение нескольких недель. Операция требуется редко.
Нарушение кровоснабжения кожи или соска	23,3 процента в проспективной серии из 515 соскосохраняющих операций, в основном частичный некроз.	Перевязки и время при поверхностных случаях. При полнослойном некрозе требуется удаление омертвевшей кожи, иногда ценой импланта.
Инфекция	9,8 процента раневых инфекций на 2 343 реконструкции в одиннадцати центрах.	Антибиотики, а при инфицировании импланта его обычно приходится удалить и установить позже.
Неудача реконструкции	7,1 процента для имплантов и экспандеров против 1,3 процента для свободного лоскута с живота. После лучевой терапии показатель для имплантов возрастает до 21 процента.	Удаление, период без реконструкции и другая методика позже, если вы захотите.
Возвращение в операционную	У 19,3 процента пациенток с реконструкцией в течение двух лет возникло осложнение, потребовавшее еще одного вмешательства.	Полностью зависит от причины. Спрашивайте у клиники ее собственные цифры, а не опубликованные.
Длительная боль	Отмечается у от 28 до 52 процентов пациенток в зависимости от того, как ее определяют.	Препараты против нейропатической боли, блокады, физиотерапия и психологические подходы. Скажите об этом рано.
Отек руки	Обусловлен вмешательством в подмышечной области, а не самой мастэктомией.	Компрессия и специализированная физиотерапия. Именно поэтому биопсия сторожевого узла и полная лимфодиссекция не взаимозаменяемы.

Без онкологического диагноза

Некоторым женщинам удаляют обе молочные железы при отсутствии рака, потому что генетический результат делает их пожизненный риск очень высоким. Из этого решения вытекают два вопроса с разными ответами, и поэтому их стоит задавать отдельно.

Сколько случаев рака это предотвращает

Предотвращенные случаи рака являются той частью, которая не оспаривается. Среди 460 носительниц, выбравших риск-снижающую операцию, и 745, выбравших наблюдение с визуализацией, годовая частота нового рака молочной железы составляла 2,4 процента в целом и падала до 0,15 процента после операции, относительное снижение на 94 процента. У девяти женщин, около 2 процентов, в удаленной во время операции ткани обнаружили рак, который никто ранее не выявил.

Продлевает ли это жизнь

Здесь доказательства разделились, и обе половины относятся к разговору. Нидерландская когорта наблюдала носительниц в среднем 10,3 года и обнаружила, что у носительниц BRCA1 риск-снижающая операция была связана с меньшей общей смертностью с отношением рисков 0,40 и резко меньшей смертностью от рака молочной железы, 0,06, при этом специфическая выживаемость при раке молочной железы в возрасте 65 лет составляла 99,7 процента против 93 процентов при наблюдении. У носительниц BRCA2 разница в смертности не достигла статистической значимости. Более позднее исследование выявило два случая смерти от рака молочной железы в хирургической группе и четыре в группе наблюдения, и эта разница не была статистически значимой. Если прочитать это вместе, честная позиция состоит в том, что операция надежно предотвращает случаи рака, что преимущество в выживаемости хорошо подтверждено для BRCA1 и менее определенно для BRCA2 и что наблюдение остается обоснованным выбором для женщины, которая его предпочитает. Это решение стоит принимать медленно, вместе с генетическим консультантом, и его никогда не следует присоединять к решению о раке, который у вас уже есть.

Восстановление и перелет домой

Мастэктомия без реконструкции обычно означает одну ночь, иногда ни одной. При реконструкции имплантом рассчитывайте на одну или две ночи, а при переносе ткани с живота на четыре-шесть ночей, потому что кровоснабжение лоскута тщательно контролируют в первые дни. Дренажи определяют первые недели. Они остаются, пока объем выделяемой жидкости не опустится ниже согласованного уровня, что занимает от пяти дней до двух недель, и вас научат их опорожнять и записывать объем. К этому обучению стоит отнестись серьезно, потому что слишком рано удаленный дренаж является самой частой причиной повторных пункций в дальнейшем.

Упражнения для плеча начинают через день или два, и они не являются необязательными. Плечо, которое берегут две недели, становится тугоподвижным, и на возвращение подвижности уходят месяцы. Офисная работа разумна примерно через две-три недели после мастэктомии без реконструкции и значительно позже после лоскутной операции. Перелет обычно разрешают через семь-десять дней после мастэктомии с имплантом или без него и примерно через две-три недели после переноса тканей, и позже, если дренаж еще стоит. Попросите разрешение в письменном виде, если его требует авиакомпания или страховая компания.

После возвращения домой наблюдение состоит из трех частей. Проверка раны и дренажа в первые две недели у врача или медсестры рядом с вами. Прием онколога для начала эндокринной терапии или организации химиотерапии и лучевой терапии, записанный до вылета. И, если реконструкция продолжается, план наполнения экспандера или второго этапа, для которого нужен конкретный хирург дома или запланированный повторный приезд. Свяжитесь с нами при распространяющемся покраснении вокруг рубца, усилении боли после третьего дня, лихорадке, выделениях, расхождении края раны, отеке или изменении цвета реконструированной груди, а также при потемнении кожи над имплантом. Последние два состояния нужно осмотреть в тот же день. Ничто из этого списка не является поводом бояться операции, и каждый его пункт поддается лечению, когда о нем узнают вовремя, и только поэтому он изложен здесь так подробно.

Какие вопросы задать

Начните с того, какая из четырех операций планируется и сохраняется ли кожа или сосок, поскольку один этот ответ определяет почти все в результате. Спросите, что будет с подмышечной областью и идет ли речь о биопсии сторожевого узла или о полной лимфодиссекции, потому что последствия для руки различаются очень сильно. Спросите, ожидается ли лучевая терапия после операции, и если она вероятна, спросите, что это значит для предлагаемой реконструкции, учитывая, что в одной серии импланты оказались неудачными у 21 процента облученных пациенток, тогда как лоскуты не отказали ни разу.

Затем задайте вопросы о выборе. Обсуждалась ли отсроченная реконструкция как реальный вариант, а не как запасной, учитывая, что в отсроченной группе было меньше осложнений и такая же удовлетворенность через два года. Как выглядело бы плоское ушивание в вашем случае и кто в отделении делает его хорошо. Если планируется имплант, какая у него поверхность, располагается ли он над мышцей или под ней и каковы производитель, модель и номер партии. И наконец, спросите собственные показатели осложнений и повторных операций у этого хирурга, а не опубликованные. Команда, которая знает свои цифры, является командой, которая себя измеряет.

Как читать смету

На этой странице нет ни одной цифры стоимости, и сметы на эту операцию сложнее всего сравнивать во всей хирургии молочной железы, потому что мастэктомия без реконструкции и мастэктомия с лоскутной реконструкцией являются разными по объему вмешательствами, приходящими под одним заголовком. Шесть пунктов должны быть изложены письменно. Какую из четырех операций покрывает смета, поскольку соскосохраняющее вмешательство и модифицированная радикальная операция не являются одной и той же работой. Включена ли реконструкция и если да, то какого типа, потому что имплант и микрохирургический лоскут стоят далеко друг от друга в любом прайс-листе. Включен ли второй этап, если используется тканевый экспандер, учитывая, что экспандер составляет лишь половину работы. Входит ли вмешательство на подмышечной области в смету или добавляется отдельно. Включено ли патоморфологическое исследование, заключение которого служит основой для остального лечения, и сколько ночей заложено, учитывая разницу между одной ночью после мастэктомии и пятью или шестью после лоскутной операции.

Ваш собственный файл меняет итоговую сумму здесь сильнее, чем почти где-либо в этой специальности. Будет ли вообще реконструкция, какого она типа, оперируют ли обе стороны и выполняется ли лимфодиссекция подмышечной области являются четырьмя переменными, определяющими число.

Пакеты, публикуемые турецкими больницами и агентствами медицинского туризма для хирургии рака молочной железы, обычно включают трансфер из аэропорта, предоперационное обследование, гонорары хирурга и анестезиолога, операционную, запланированные ночи, патоморфологию, переводчика и осмотр перед отъездом. Обычно они не включают перелеты, страховку, лучевую терапию, лекарственное лечение, второй этап реконструкции, лечение осложнений и проживание в отеле сверх согласованного числа ночей. Сверяйте полученное предложение с обоими списками.

Приезд в Стамбул

От десяти до четырнадцати дней достаточно для мастэктомии с имплантом или без него при условии, что диагностика уже выполнена, тогда как реконструкция собственными тканями требует больше времени, порядка трех недель, потому что пребывание в стационаре дольше, а перелет разрешают позже. Обследование и мультидисциплинарный консилиум занимают первые дни, операция занимает утро или большую часть дня, а заключение патоморфолога определяет, сколько вы останетесь после нее. Пришлите прежде всего заключение биопсии с выписанными статусом рецепторов, результатом HER2 и степенью злокачественности. Добавьте протоколы маммографии и УЗИ с измерениями, МРТ молочных желез, если она есть, УЗИ подмышечной области и биопсию лимфоузла, результат генетического теста, если он у вас есть, и список лекарств. Если предыдущий хирург рекомендовал мастэктомию, пришлите эту рекомендацию в любом виде, который у вас есть, потому что второе мнение должно разбирать конкретно приведенную причину, а не вывод.

Скажите в первом сообщении, хотите ли вы реконструкцию, рассматриваете ли вариант остаться плоской и как вы относитесь к имплантам, потому что эти три ответа меняют состав хирургов, которые должны быть в кабинете. Женщине, которая хочет плоское ушивание, нужен хирург, который делает его правильно и говорит об этом прямо, и попросить об этом прямым текстом вполне разумно. Ваш файл от первого сообщения до выписки ведет только один координатор, а команда по работе с международными пациентами работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, другие языки организуются по запросу. Напишите в первом сообщении, если вы предпочитаете врача-женщину. С вами может остаться на ночь сопровождающий, в палатах есть кровать для сопровождающего. Питание из больничной кухни включает халяльные, вегетарианские и диабетические варианты, есть молитвенная комната. Офис международных пациентов бронирует проживание для вас обоих, организует трансфер из аэропорта и ежедневный транспорт и готовит подтверждение приема и приглашение с указанием больницы и вашего лечащего врача для оформления медицинской визы примерно за десять дней до поездки.

Заберите домой само заключение патоморфолога, а не краткую выписку, с размером и типом опухоли, степенью злокачественности, состоянием краев, числом удаленных и пораженных лимфоузлов и полными результатами по рецепторам. Возьмите протокол операции, в котором должно быть указано, какой тип мастэктомии выполнен и что сделано с подмышечной областью. Если использовался имплант, возьмите производителя, модель, размер и номер партии, потому что они понадобятся вам через годы, а восстановить эту информацию позже сложно. Добавьте заключение мультидисциплинарного консилиума с рекомендацией по лучевой терапии и лекарственному лечению. Адресуйте файл онкологу-маммологу рядом с вами и запишитесь на этот прием до вылета. После возвращения домой ваш координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp, поэтому вопрос о дренаже или о строке в заключении попадет к человеку, у которого перед глазами ваша история. Сохраните этот номер надолго после заживления ран, потому что самые важные вопросы в этой операции возникают спустя месяцы и годы, когда реконструкция требует коррекции или кто-то дома спрашивает, что именно было имплантировано.

Частые вопросы о мастэктомии

Можно ли сохранить сосок?

Часто да. Объединение 60 исследований и 7 752 пациенток показало, что местный рецидив после соскосохраняющей операции не отличается от других типов мастэктомии, а рецидив в самом соске составил 1,1 процента в подгруппе с десятилетним наблюдением. Биопсия из-под соска во время операции была положительной в 7,2 процента онкологических случаев, и такие соски удаляют.

Обязательно ли делать реконструкцию?

Нет, и для большинства женщин, которые остаются плоскими, это первый выбор, а не запасной вариант. Среди 931 женщины, живущей без реконструкции, 73,7 процента выбрали это осознанно, со средней удовлетворенностью 3,72 из пяти. Прямо попросите плоское ушивание, потому что эти слова меняют количество оставляемой кожи.

Что лучше, имплант или собственные ткани?

Они обмениваются преимуществами. На 2 343 реконструкции импланты и экспандеры оказались неудачными в 7,1 процента случаев против 1,3 процента для свободного лоскута с живота, тогда как у лоскутов было больше осложнений в первые два года. Через два года пациентки с собственными тканями набрали на 7,94 балла больше по удовлетворенности грудью.

Нужно ли делать реконструкцию одновременно с мастэктомией?

Не обязательно. В исследовании 1 957 женщин в отсроченной группе шансы любого осложнения были ниже и составили 0,38, а частота неудач 1,3 процента против 6 процентов, без разницы в удовлетворенности через два года. Одномоментная реконструкция отодвигала химиотерапию в среднем всего на 3,50 дня.

Нужна ли лучевая терапия после удаления молочной железы?

Это зависит от лимфатических узлов. На 8 135 женщин в 22 исследованиях лучевая терапия не показала измеримой пользы при отсутствии пораженных узлов, снижала смертность от рака молочной железы с отношением частот 0,80 при одном-трех пораженных узлах и 0,87 при четырех и более. Спросите об этом до выбора типа реконструкции.

Что делать, если нужна лучевая терапия, а я хочу имплант?

Поднимите этот вопрос до операции. Среди 109 женщин, все из которых получили лучевую терапию после одномоментной реконструкции, 21 процент реконструкций на основе имплантов оказались неудачными, тогда как среди реконструкций собственными тканями неудач не было, а оценки удовлетворенности были значимо ниже в группе имплантов.

Правда ли, что импланты могут вызвать лимфому?

Редкая лимфома капсулы вокруг импланта связана с текстурированными поверхностями. Один обзор оценил риск как один случай на 2 832 для категории с наиболее выраженной текстурой, подчеркивая при этом ненадежность знаменателей. Спросите, какая поверхность у вашего импланта, сохраните номер партии и сообщайте о позднем отеке.

Будет ли грудная стенка нечувствительной и будет ли болеть?

Онемение обычно наступает и сохраняется навсегда, потому что нервы к коже пересекаются. Хроническая боль затрагивает от 28 до 52 процентов пациенток в зависимости от используемого определения. Восстановление нервов во время реконструкции значимо улучшило показатели благополучия в одном исследовании 132 пациенток и предлагается в сравнительно немногих центрах.

У меня мутация BRCA и нет рака. Стоит ли удалять обе молочные железы?

Это предотвращает большинство случаев рака, годовая частота падает с 2,4 процента до 0,15 процента. Доказательства по выживаемости сильнее для BRCA1, где в одной когорте общая смертность имела отношение рисков 0,40, чем для BRCA2, где разница не достигла значимости. Наблюдение остается обоснованным выбором.

Сколько времени нужно пробыть в Турции?

От десяти до четырнадцати дней при мастэктомии с имплантом или без него и около трех недель, если переносят ткань с живота. Перелет обычно разрешают через семь-десять дней в первом случае и через две-три недели во втором, и позже, если дренаж еще на месте.

Источники

Rohrich RN, Soltani H, Snee I, Fan KL, Lesnikoski BA, De La Cruz LM. A decade later, an updated systematic review and meta-analysis of overall survival, disease-free survival, local recurrence and nipple-areolar recurrence following nipple-sparing mastectomy. Annals of Surgical Oncology. 2026.
Ma LX, Michaels AY, Ginter PS. Subareolar tissue biopsy predicts occult nipple involvement in nipple-sparing mastectomies. American Journal of Clinical Pathology. 2022;157(2):266-272.
Moo TA, Nelson JA, Sevilimedu V, Charyn J, Le TV, Allen RJ, Mehrara BJ, Barrio AV, Capko DM, Pilewskie M, Heerdt AS, Tadros AB, Gemignani ML, Morrow M, Sacchini V. Strategies to avoid mastectomy skin-flap necrosis during nipple-sparing mastectomy. British Journal of Surgery. 2023;110(7):831-838.
Yoon AP, Qi J, Brown DL, Kim HM, Hamill JB, Erdmann-Sager J, Pusic AL, Wilkins EG. Outcomes of immediate versus delayed breast reconstruction, results of a multicenter prospective study. The Breast. 2018;37:72-79.
Cook P, Yin G, Ayeni FE, Eslick GD, Edirimanne S. Does immediate breast reconstruction lead to a delay in adjuvant chemotherapy for breast cancer? A meta-analysis and systematic review. Clinical Breast Cancer. 2023;23(5):e285-e295.
Bennett KG, Qi J, Kim HM, Hamill JB, Pusic AL, Wilkins EG. Comparison of 2-year complication rates among common techniques for postmastectomy breast reconstruction. JAMA Surgery. 2018;153(10):901-908.
Santosa KB, Qi J, Kim HM, Hamill JB, Wilkins EG, Pusic AL. Long-term patient-reported outcomes in postmastectomy breast reconstruction. JAMA Surgery. 2018;153(10):891-899.
Xiao X, Feng Y, Zhu Z, Tang Y, Wu Y, Zhang X, Zhou J, Zhou Y, Du Z. Prepectoral versus subpectoral dual-plane direct-to-implant breast reconstruction with the TiLoop Bra, a single-center prospective cohort study. Plastic and Reconstructive Surgery. 2025;156(6):710e-720e.
McGale P, Taylor C, Correa C, Cutter D, Duane F, Ewertz M, Gray R, Mannu G, Peto R, Whelan T, Wang Y, Wang Z, Darby S, for the Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality, meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomized trials. The Lancet. 2014;383(9935):2127-2135.
Reinders FCJ, Young-Afat DA, Batenburg MCT, Bruekers SE, van Amerongen EA, Macare van Maurik JFM, Braakenburg A, Zonnevylle E, Hoefkens M, Teunis T, Verkooijen HM, van den Bongard HJGD, Maarse W. Higher reconstruction failure and less patient-reported satisfaction after post mastectomy radiotherapy with immediate implant-based breast reconstruction compared to immediate autologous breast reconstruction. Breast Cancer. 2020;27(3):435-444.
Clemens MW, Myckatyn TM, Di Napoli A, Feldman AL, Jaffe ES, Haymaker CL, Horwitz SM, Hunt KK, Kadin ME, McCarthy CM, Miranda RN, Prince HM, Santanelli di Pompeo F, Holmes SD, Phillips LG. American Association of Plastic Surgeons consensus on breast implant-associated anaplastic large-cell lymphoma. Plastic and Reconstructive Surgery. 2024;154(3):473-483.
Collett DJ, Rakhorst H, Lennox P, Magnusson M, Cooter R, Deva AK. Current risk estimate of breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma in textured breast implants. Plastic and Reconstructive Surgery. 2019;143(3S):30S-40S.
Baker JL, Dizon DS, Wenziger CM, Streja E, Thompson CK, Lee MK, DiNome ML, Attai DJ. Going flat after mastectomy, patient-reported outcomes by online survey. Annals of Surgical Oncology. 2021;28(5):2493-2505.
Khan S, Chiu AP, Payne C, Palmquist E, Curatolo M. Chronic pain after mastectomy, current knowledge and knowledge gaps. Minerva Anestesiologica. 2026;92(6):622-631.
Shyu S, Chang TN, Lu JC, Chen CF, Cheong DC, Kao SW, Kuo WL, Huang JJ. Breast neurotization along with breast reconstruction after nipple sparing mastectomy enhances quality of life and reduces denervation symptoms in patient-reported outcome, a prospective cohort study. International Journal of Surgery. 2025;111(5):3235-3247.
Sibia US, Klune JR, Turcotte JJ, Holton LH, Riker AI. Hospital-based same-day compared to overnight-stay mastectomy, an American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program analysis. Ochsner Journal. 2022;22(2):139-145.
Heemskerk-Gerritsen BAM, Jager A, Koppert LB, Obdeijn AIM, Collee M, Meijers-Heijboer HEJ, Jenner DJ, Oldenburg HSA, van Engelen K, de Vries J, van Asperen CJ, Devilee P, Blok MJ, Kets CM, Ausems MGEM, Seynaeve C, Rookus MA, Hooning MJ. Survival after bilateral risk-reducing mastectomy in healthy BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. Breast Cancer Research and Treatment. 2019;177(3):723-733.
Gandhi A, Howell SJ, Harkness EF, Woodward E, Lalloo F, Forde C, Harvey J, Highton L, Flaum N, Evans DG. Survival outcomes with or without risk-reducing mastectomy in BRCA1 and BRCA2 pathogenic variant carriers. Journal of Clinical Oncology. 2026;44(10):874-882.
Hanson SE, Lei X, Roubaud MS, DeSnyder SM, Caudle AS, Shaitelman SF, Hoffman KE, Smith GL, Jagsi R, Peterson SK, Smith BD. Long-term quality of life in patients with breast cancer after breast conservation versus mastectomy and reconstruction. JAMA Surgery. 2022;157(6):e220631.

Примечание редактора

Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Prof. Dr. Cemalettin ERTEKİN, Общая хирургия.

Медицинскую проверку провёл

Prof. Dr. Cemalettin ERTEKİN

Общая хирургия

Смежные виды лечения

Смотреть все