Микрохирургия менингиомы

Большинство менингиом доброкачественные. Нужна ли операция именно вам, это отдельный вопрос.

Удаление опухоли вместе с местом ее прикрепления к оболочке черепа и вместе с костью, в которую она вросла, часто приводит к излечению, и мало о каких опухолях головного мозга вообще можно написать такую фразу.

Что такое менингиома и что здесь означает доброкачественность

Менингиомы растут из клеток паутинной оболочки, одного из трех слоев, которые окружают головной и спинной мозг, и они являются самой частой первичной опухолью внутри черепа у взрослых, встречаются у женщин чаще, чем у мужчин, и подавляющее большинство из них ведет себя настолько медленно, что слово «доброкачественная» здесь честно. Каждая такая опухоль прикрепляется к плотной наружной оболочке, получает кровоснабжение из этой оболочки и растет наружу в то пространство, которое может занять.

Почему смещение важнее прорастания

Глиома растет сквозь ткань мозга, смешиваясь с ней, поэтому ни одна операция не удаляет ее целиком. Менингиома ведет себя противоположно. Она располагается вне мозга и оттесняет его, а между ними, как обертка, остается тонкий слой паутинной оболочки, поэтому хирург, работающий аккуратно, может развить этот слой и отделить опухоль от мозга, который был сдавлен, но не затронут. Именно этот анатомический факт делает полное удаление излечивающим и объясняет, почему хирурги так внимательны к границе, которая на снимке почти не видна.

Степень злокачественности тоже имеет значение.

По классификации Всемирной организации здравоохранения большинство менингиом относятся к степени 1, меньшая часть к степени 2, которую называют атипической, и небольшое число к степени 3, при этом опухоли степени 2 и степени 3 рецидивируют чаще и ведутся иначе, а степень определяют по ткани после операции, а не предполагают по снимку до нее.

Симптомы зависят от расположения.

Опухоль над двигательной зоной ослабляет руку, опухоль под лобными долями лишает обоняния и постепенно меняет характер, опухоль на зрительных нервах сужает поле зрения настолько медленно, что пациенты замечают это только при проверке у окулиста, а опухоль в задней части черепа влияет на равновесие, слух и глотание. Ни один пункт из этого перечня не зависит от того, злокачественная опухоль или нет.

Нужна ли операция вообще

Менингиомы находят у людей, которые обратились совсем по другому поводу, из-за головной боли, после аварии, при проверке слуха, и Европейская ассоциация нейроонкологии прямо указывает, что значительная часть таких опухолей, особенно у пациентов без симптомов и у пожилых, ведется путем наблюдения и контрольных снимков. Поэтому честный первый разговор начинается с вопроса, не оставить ли ее в покое.

Исследователи наблюдали 441 пациента с 459 случайно обнаруженными менингиомами в среднем 55 месяцев, построили модель риска на основе четырех признаков на снимках и получили три группы.

Во всех трех группах риск прогрессирования выходил на плато после пяти лет, и это полезно знать, когда снимки стабильны уже долгое время.

С другой стороны, доводы в пользу операции очевидны там, где они применимы. Опухоль, вызывающую симптомы, следует удалить, явно растущую опухоль следует удалить до того, как она достигнет структур, к которым идет, а крупная опухоль с отеком вокруг сама по себе не улучшится, и порог, который чаще всего называют в специализированных центрах, это опухоль более 3 см, вызывающая симптомы, и если при таком описании хирург советует ждать, стоит получить второе мнение.

Градации Симпсона и почему основание из твердой оболочки решает все

Каждая операция по поводу менингиомы получает затем номер по шкале, которую лондонский нейрохирург опубликовал в 1957 году и которую никто так и не смог заменить.

Необычным и важным для понимания до подписания согласия является то, что эта шкала оценивает то, что произошло с местом прикрепления опухоли, а не с самой опухолью.

1. Градация I. Опухоль удалена, участок оболочки, из которого она росла, иссечен вместе с ней, а кость, в которую она вросла, высверлена или удалена. Не остается ничего, что может вырасти снова.
2. Градация II. Опухоль удалена, а место прикрепления коагулировано, а не иссечено, обычно потому, что иссечение означало бы вскрытие вены, отводящей кровь от мозга.
3. Градация III. Опухоль удалена, а место прикрепления оставлено нетронутым целиком, вместе со всем, что растет за пределами оболочки черепа.
4. Градация IV. Часть опухоли намеренно оставлена, чаще всего потому, что она охватывает нерв или артерию, которые важнее, чем последние несколько процентов опухоли.
5. Градация V. Во время операции взяли образец и снизили давление, не удаляя опухоль.

Перечитайте градации с I по III и обратите внимание, что во всех трех сама опухоль удалена полностью и снимок после операции выглядит одинаково. Различие между ними на этом снимке невидимо, но именно оно предсказывает, вернетесь ли вы. Какая градация достижима, определяется расположением опухоли, а не тем, насколько старается хирург, поскольку опухоль на выпуклой поверхности черепа, в стороне от важных структур, почти всегда позволяет удаление градации I, так как хирург может взять край оболочки и участок кости и заменить их трансплантатом. Опухоль, прилежащая к стенке крупной отводящей вены, такого не позволяет, потому что эта вена несет кровь от половины мозга и иссекать ее ради градации по Симпсону было бы плохим обменом. Поэтому хороший разговор перед операцией включает названную хирургом ожидаемую градацию и причину этого предела.

Что говорят цифры о рецидиве

Серия из 144 пациентов, оперированных за одиннадцать лет и наблюдавшихся в среднем четыре года, была разделена по двум признакам, достигнуто ли удаление градации I по Симпсону и выглядела ли опухоль плотной на диффузионной последовательности. У пациентов без обоих факторов риска через пять лет после лечения не было ни прогрессирования, ни рецидива вообще, а у пациентов с обоими факторами совокупная частота составила 45 процентов. Авторы отметили, что это сочетание предсказывало возврат болезни лучше, чем степень злокачественности опухоли под микроскопом, и это примечательный вывод и хороший довод в пользу того, чтобы спросить, какая градация удаления была достигнута в вашем случае, а не только о результате гистологии.

Степень 2 меняет расчеты

Пятьдесят девять пациентов с менингиомами степени 2 по классификации ВОЗ, которых вели в одном учреждении на протяжении двадцати лет, имели рецидив в 31 проценте случаев после удаления градации I или II по Симпсону и в 73 процентах после удаления градации III или IV, и почти все эти рецидивы произошли в течение пяти лет, поэтому не полностью удаленная атипическая менингиома возвращается у трех пациентов из четырех, и результат гистологии, который приходит через неделю после операции, может изменить весь план.

Эти цифры не нужно заучивать.

Они существуют, чтобы ясно показать одно, а именно то, что судьба менингиомы зависит от операции в необычной для нейрохирургии степени и что поэтому ради операции стоит и поехать, и задать трудные вопросы.

Расположение определяет операцию и риск

Основание черепа это другая операция

Два пациента слышат одни и те же слова, доброкачественная менингиома 3 см, но их ждут совершенно разные дни. На выпуклой поверхности, то есть на наружной поверхности мозга, к опухоли подходят, приподняв окно кости прямо над ней, основание из твердой оболочки удаляется вместе с опухолью, а основные риски это обычные риски любой краниотомии, тогда как на основании черепа опухоль лежит в тесном пространстве, где все черепные нервы и сонная артерия проходят через небольшие отверстия, доступ идет по узкому коридору, а не прямо сверху, и такая операция оценивается по сохранению функции не меньше, чем по объему удаленной опухоли.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Найдите свою строку, прежде чем читать что-либо о выживаемости или рецидивах, потому что текст, написанный о конвекситальных менингиомах, почти не отвечает на вопросы, которые возникают при петрокливальной опухоли.

Что здесь означает микрохирургия

Микрохирургия не является особой маркой операции и не означает операцию меньшего объема.

Она означает, что хирург работает под операционным микроскопом при большом увеличении инструментами шириной в несколько миллиметров, а для менингиомы она описывает определенную последовательность, которая почти не изменилась за сорок лет, потому что она работает.

1. Голову фиксируют, а навигацию привязывают к снимку, сделанному незадолго до операции, чтобы отверстие в черепе можно было запланировать над местом прикрепления опухоли, а не над ее основной массой.
2. Твердую оболочку вскрывают и сначала работают с местом прикрепления. Отсечение опухоли от ее кровоснабжения у основания до того, как трогать остальное, превращает кровавую операцию в сухую, и это тот единственный этап, который больше всего отличает опытного хирурга по менингиомам от того, кто оперирует их изредка.
3. Середину опухоли вычищают, часто ультразвуковым аспиратором, который разрушает ткань и отсасывает ее. Опорожнение внутренней части позволяет оболочке опухоли спадаться внутрь, в сторону от мозга, вместо того чтобы отрывать ее от мозга.
4. Затем капсулу отделяют от паутинного слоя миллиметр за миллиметром под микроскопом, с постоянным нейромониторингом там, где рядом находятся мимика, слух или глазодвигательные мышцы, и с использованием углового эндоскопа там, где нужно заглянуть за угол.
5. Место прикрепления удаляют или коагулируют, и именно в этот момент определяется градация по Симпсону, а вовлеченную кость высверливают и замещают.
6. Оболочку ушивают герметично, с трансплантатом там, где участок был удален, а костный лоскут возвращают на место с помощью небольших пластин.

В опубликованных сериях длительность операции составляет от двух до шести часов, а вмешательства на основании черепа идут значительно дольше. Обычная госпитализация при неосложненном случае это одна ночь в отделении интенсивной терапии и от трех до семи дней в палате.

Предварительное блокирование кровоснабжения

Некоторые менингиомы питаются от артерий, до которых можно добраться катетером. Если это так, рентгенохирург за один или два дня до операции проводит катетер через бедренный доступ и закрывает эти питающие сосуды мельчайшими частицами, после чего опухоль попадает в операционную более мягкой, бледной и значительно менее кровоточащей.

Когда это оправдано

Крупные опухоли, опухоли с обильным кровоснабжением, видимым на снимке, и опухоли в таком положении, где трудно рано справиться с кровотечением. Процедура несет собственный небольшой риск, поскольку частицы могут попасть туда, куда не планировалось, и она добавляет вмешательство и один или два дня к сроку пребывания, поэтому центры с большим опытом применяют ее выборочно, а не рутинно, и если ее предлагают вам, разумный вопрос состоит в том, какая именно особенность вашего снимка оправдывает этот дополнительный шаг.

Риски, названные прямо

Доброкачественные опухоли в сложных местах несут риски этого места, а не риски самой опухоли, поэтому данный перечень меняется в зависимости от того, какая строка таблицы выше относится к вам.

Зрение, когда опухоль лежит на зрительных нервах

Зрение стоит выделить из перечня выше, потому что здесь возможны оба исхода. Снятие давления со зрительного нерва часто восстанавливает утраченное поле зрения, иногда заметно, и вероятность такого восстановления снижается тем сильнее, чем дольше нерв был сдавлен, поэтому менингиома бугорка турецкого седла с ухудшающимся зрением является одной из немногих менингиом, где время действительно имеет значение. Та же операция может повредить нерв или его мельчайшее кровоснабжение и ухудшить зрение. Попросите провести формальное исследование полей зрения до операции и еще раз после нее, потому что без первого исследования никто не сможет сказать вам, в какую сторону изменилось зрение.

Первые две недели

Преобладает утомляемость, и она удивляет родных сильнее, чем боль. Домой вы уходите на снижающейся дозе стероидов, чтобы уменьшить отек вокруг полости, на обезболивающих из-за головной боли, которая стихает в течение первой недели, и со скобами или швами, которые снимают на десятый или четырнадцатый день на осмотре, где также подтверждают, что вы можете лететь. Вы также уходите домой с противосудорожной таблеткой, если опухоль прилежала к поверхности мозга. К кабинетной работе возвращаются примерно через четыре или шесть недель, к физической позже, рубец скрывается под волосами за пару месяцев, а подавленность и дневная сонливость, которые застают людей врасплох, это нормально и проходит. Восстановление после операции на основании черепа идет по более длинному графику. Слабость лицевого нерва или двоение улучшаются за месяцы, а не за недели, глаз, который не закрывается, требует капель, а иногда временного шва для защиты роговицы, а нарушенное глотание оценивают, прежде чем разрешить вам есть. Ничего необычного в этом нет, и все это предусмотрено заранее.

Когда подключается лучевая терапия

Для большинства полностью удаленных менингиом степени 1 операция является всем лечением, и кроме контрольных снимков ничего не нужно.

Лучевая терапия появляется в трех ситуациях, а именно при намеренно оставленном фрагменте, при результате гистологии степени 2 или степени 3 или при возврате опухоли.

После неполного удаления или результата степени 2

Организация NRG Oncology провела исследование 2 фазы в группе промежуточного риска, то есть при впервые выявленных опухолях степени 2 после полного удаления и при рецидивных опухолях степени 1 после любого объема удаления, с дозой 54 Гр за 30 фракций, и трехлетняя выживаемость без прогрессирования составила 93,8 процента против исторического показателя 70 процентов при одной операции, местный рецидив 4,1 процента, а общая выживаемость 96 процентов, при этом тяжелых побочных эффектов зарегистрировано не было. Именно поэтому лучевая терапия теперь обычно следует за операцией в этой группе.

Радиохирургия при небольшом остатке

Небольшой остаток опухоли, расположенный в стороне от зрительных нервов, можно облучить за один сеанс высокой дозой, точно направленной на него, и это альтернатива шести неделям ежедневного лечения, а европейское руководство поддерживает такой выбор, когда размер и расположение это позволяют. Если остаток крупный или охватывает нерв, безопаснее фракционированное лечение, растянутое на недели. Это решение принимает радиотерапевт, глядя на послеоперационный снимок, и это довод в пользу того, чтобы обе специальности находились в одном здании.

Если опухоль вернется

Повторный рост после полного удаления встречается нечасто и идет медленно, и его выявляют на плановом снимке задолго до появления симптомов.

В этом и состоит весь смысл графика наблюдения.

Три варианта и доводы в пользу каждого

Повторная операция имеет смысл там, где повторный рост доступен, где в этот раз достижима более высокая градация по Симпсону и где ваше состояние позволяет, тогда как лучевая терапия имеет смысл там, где опухоль расположена в месте, куда хирург предпочел бы не заходить второй раз, и она хорошо контролирует небольшие объемы. Наблюдение имеет смысл там, где изменение составляет несколько миллиметров на одном снимке у пожилого пациента, поскольку опухоль, которой понадобилось девять лет, чтобы снова стать видимой, вряд ли потребует чего-либо в ближайшие двенадцать месяцев. Команда, которая предлагает все три варианта и говорит, какой из них выбрала бы для вас и почему, дает вам клиническое мнение, а не услугу. Если повторный рост обнаружен на снимке дома, отправьте этот снимок и протокол первой операции той команде, которая оперировала, потому что полезным в этот момент является прямое сравнение с исходным исследованием, а новое заключение, написанное без него, этого дать не может.

Что влияет на стоимость

Здесь нет ни одной цифры, и таблица выше объясняет почему.

Опухоль 3 см на конвекситальной поверхности, удаленная за три часа с выпиской на четвертый день, и петрокливальная опухоль, к которой подходят через височную кость с бригадой нейрофизиологов в операционной в течение восьми часов, различаются во столько раз, что угадать это без ваших снимков невозможно.

Шесть вещей дают основную часть различий. Расположение, которое определяет все остальное. Число часов в операционной. Планируется ли предварительная эмболизация, которая добавляет ангиографическую операционную, рентгенохирурга и один день. Нужен ли мониторинг черепных нервов и двигательных путей, который добавляет нейрофизиолога и оборудование на всю операцию. Сколько ночей в интенсивной терапии предполагает план. И последует ли лучевая терапия или радиохирургия, что решается только после гистологии и послеоперационного снимка.

Ваша собственная ситуация тоже влияет. Возраст, другие заболевания, прием препаратов, разжижающих кровь, диабет, прежние операции или облучение того же участка и объем реабилитации, который может потребоваться при нарушении функции черепного нерва, все это меняет план.

Пакеты, которые публикуют больницы и агентства на этом рынке, охватывают период от встречи в аэропорту до последнего приема перед отъездом и включают предоперационные обследования, гонорары хирурга и анестезиолога, оговоренное число ночей в интенсивной терапии и в палате, контрольный снимок после операции, переводчика и ночи в отеле для пациента и одного сопровождающего. Перелеты, страховка, дополнительные ночи и лечение осложнений в пакет не входят. В смете по менингиоме две строки нужно проверять особенно внимательно, это мониторинг и лучевое лечение, поскольку оба решения зависят от находок, которых еще не было на момент составления сметы. Пять вопросов делают два предложения сопоставимыми. Какую градацию по Симпсону предполагает этот план и что может ей помешать? Входят ли в сумму мониторинг черепных нервов и двигательных путей вместе с нейрофизиологическим персоналом, который нужен для каждого из них? Включена ли эмболизация или она добавляется позже, если ангиография покажет, что она нужна? Учтены ли ночи в интенсивной терапии и сколько их? Включены ли сюда лучевая терапия или радиохирургия, или они оцениваются отдельно после получения гистологии?

Отправьте МРТ в виде исходных файлов и все прежние заключения. Нейрохирург, изучив их, скажет, какую операцию допускает ваша опухоль и нужна ли она вообще, и этот разбор ничего не стоит и ни к чему вас не обязывает.

Планирование поездки

Возьмите снимки в виде исходных файлов на диске или на накопителе, потому что хирургу нужно просматривать все последовательности, чтобы спланировать доступ, а фотография экрана ничего из этого не показывает. Два исследования, сделанные с промежутком в год, отвечают на вопрос о росте, на который не ответит одно исследование, поэтому привезите и более ранние снимки. Если затронуты зрение или слух, привезите результаты формальных исследований, а если их нет, попросите сделать их дома до поездки.

Кто едет с вами

С вами должен поехать один человек. Вторая кровать в палате означает, что он остается с вами каждую ночь госпитализации, проживание для вас обоих на ночи до и после операции организуется вместе с трансферами из аэропорта и всеми поездками между отелем и больницей, а присутствие второго человека при разговоре о согласии здесь особенно важно, потому что этот разговор о том, какой именно нерв находится под угрозой и что сделает хирург, если опухоль окажется спаянной с ним. Понимание здесь является частью клинической работы. Отдел международных пациентов работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, перевод на другие языки организуется по запросу, и один координатор ведет ваш случай от первого сообщения до выписки и остается на связи по тому же номеру WhatsApp после вашего возвращения домой. Менингиомы диагностируют у женщин чаще, чем у мужчин, поэтому напишите об этом, если для вас это важно. Просьба о женщине хирурге или враче передается в отделение и выполняется там, где позволяет график, и задать этот вопрос стоит в первом же сообщении.

Подтверждение записи и письмо-приглашение с названием больницы и именем вашего врача, то есть документы, которые чаще всего просят консульства при оформлении медицинской визы, выдаются примерно за десять дней до поездки. Кухня больницы обеспечивает халяльное, вегетарианское и диабетическое питание, а на территории есть молитвенная комната.

Лучевая терапия и радиохирургия проводятся в Biruni Hospital на той же территории, где выполняется операция, поэтому пациент, у которого гистология показала степень 2, продолжает лечение у той же команды и с теми же снимками, а пациент, который предпочитает получать это лечение дома, уезжает с протоколом операции, снимками, полным гистологическим заключением и письменной рекомендацией для своего онколога.

Когда вы вернулись домой

Наблюдение при менингиоме длится годы и строится на сравнении снимков друг с другом. Обычная схема выглядит так.

Снимки, сделанные по месту жительства, отправляют на разбор команде, которая оперировала, а фотография заключения или вопрос о дозе доходит до вашего координатора по тому номеру, которым вы пользовались все это время.

Некоторые ситуации требуют визита к врачу в тот же день, где бы вы ни находились.

Прозрачная жидкость, капающая из ноздри или подтекающая из раны. Лихорадка с головной болью и скованностью шеи. Первый судорожный приступ или приступ, который длится дольше пяти минут. Новая слабость, новое двоение или внезапное падение зрения. Рана, которая разошлась или стала красной и болезненной. Отек и боль в икре или внезапно возникшая одышка. При любом из этих состояний сначала нужно обратиться в ближайшее отделение неотложной помощи, имея на руках протокол операции, а затем написать координатору.

Часто задаваемые вопросы о микрохирургии менингиомы