Мини гастрошунтирование

Бесплатная консультация

Спросите, что показывает ваша эндоскопия, прежде чем кто-либо предложит вам эту операцию

Международная экспертная группа пришла к согласию, что эту операцию не следует предлагать людям с определенными эндоскопическими находками, и каждая из этих находок не дает никаких симптомов. Пришлите свой рост и вес с датой измерения, заболевания, по поводу которых вы лечитесь, список лекарств с дозами, сведения о любых перенесенных операциях на брюшной полости или бариатрических вмешательствах, а также любое заключение эндоскопии, которое у вас уже есть. Укажите, бывает ли у вас изжога и курите ли вы. Хирург и диетолог вместе изучают файл и сообщают вам, подходит ли эта операция именно вашему желудку, какая длина петли будет использована и почему, и кто будет наблюдать вас через десять лет. Без оплаты и без обязательств, координатор отвечает на вашем языке, как правило в тот же рабочий день.

Что в этой операции мини

Почти ничего в этой операции не является маленьким, и название стоит прояснить в первую очередь.

• Одно соединение вместо двух. В этом и состоит весь смысл слова мини. Из желудка формируют длинный узкий рукав, а петлю тонкой кишки подтягивают и соединяют с ним один раз. При стандартном шунтировании делают два соединения и пересекают кишку. Здесь формируют единственное соединение, а петлю оставляют целой, поэтому хирурги называют эту операцию также гастрошунтированием с одним анастомозом.
• Более длинный желудочный рукав, чем при стандартном шунтировании. Не маленький карман в форме яйца, а длинная трубка вдоль малой кривизны желудка. Это различие сделано намеренно, и отчасти им объясняется поведение операции.
• Ничего не удаляется и ничто не становится меньше. Выключаемый участок кишки обычно длиннее, чем при стандартном шунтировании, и именно отсюда берется нарушение всасывания, поэтому слово мини относится к числу соединений и к простоте техники. Оно не описывает воздействие на ваш организм.
• С названиями настоящая путаница. Мини гастрошунтирование, гастрошунтирование с одним анастомозом, шунтирование с единственным анастомозом и омега-петлевое шунтирование используются в рекламе как синонимы, а хирург, описавший современную технику в 1997 году, публиковал отдельную работу, чтобы отличить свой вариант от нескольких других. Сравнивая два предложения, сравнивайте описанную технику, а не название.
• И у нее есть спорный предшественник. Техника представляет собой модификацию петлевого шунтирования, описанного Эдвардом Мэйсоном несколькими десятилетиями раньше, а обзор, написанный в 2014 году, изложил причины скептического отношения к современному варианту, на момент когда в мире уже было выполнено более пяти тысяч таких операций. Понимание этой родословной является причиной существования остальной части страницы.

Сравнение со стандартным шунтированием

В этой области доминирует одно рандомизированное исследование. Французские исследователи в девяти центрах распределили 253 пациента в группы этой операции или стандартного шунтирования по Ру и отчитались через два года, а затем через пять лет. В таблице приведены оба результата, потому что между ними картина меняется.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

К этой таблице относятся две оговорки. До пяти лет прослежены 68 процентов исходных пациентов, что является достойным показателем, но не полным. И исследование намеренно исключало всех, у кого уже был эзофагит, пищевод Барретта или тяжелый рефлюкс, устойчивый к лекарствам, поэтому приведенные цифры по рефлюксу описывают людей, начинавших со здоровым пищеводом.

Позиция профессиональных обществ

Пациентам часто говорят, что эта операция либо полностью принята, либо не принята вовсе. Ни то, ни другое не точно, а реальная позиция полезнее любого из этих утверждений.

1. Международная федерация выпустила позиционное заявление в 2018 году. Созданная рабочая группа упорядочила терминологию, рассмотрела доказательства и выпустила документ, одобренный научным комитетом и исполнительным советом федерации, где прямо указано, что он опирается на текущие клинические знания, мнение экспертов и опубликованные рецензируемые данные, и что он будет пересмотрен через два года.
2. В 2022 году последовал формальный экспертный консенсус. Пятьдесят семь бариатрических хирургов из 24 стран голосовали по 69 утверждениям в два тура с порогом согласия в семьдесят процентов, и консенсус был достигнут по 56 из 69, что является реальной степенью согласия в области, которую часто описывают как расколотую.
3. Наибольшее согласие касалось пациентов с большим весом. Более девяноста процентов этой группы согласились, что операция приемлема как одноэтапное вмешательство при индексе массы тела выше 50, выше 60 и выше 70, как второй этап после рукавной резекции при индексе массы тела выше 50, а также у людей, у которых вес вернулся после чисто рестриктивной операции.
4. По двум вопросам согласия не было. Консенсус не был достигнут по применению операции при устойчивой инфекции Helicobacter pylori и по ее использованию для коррекции рефлюкса после рестриктивной операции, а там, где эксперты не могут договориться, хирург, преподносящий ответ как решенный вопрос, выходит за пределы доказательств.
5. И они ясно согласились по поводу того, кого следует исключить. Этот перечень приведен в конце страницы, потому что он является самым практичным на ней и зависит от эндоскопии, которую вы еще не прошли.

Спор о длине петли

Нарушение всасывания при этой операции задается одним числом, и разные хирурги выбирают разные значения, не сообщая пациентам, что выбор вообще делается.

Сто пятьдесят против двухсот сантиметров

Французские исследователи подобрали 784 пациента в две равные группы по возрасту, полу и весу, половине выключили петлю длиной 150 сантиметров, половине 200, и снижение веса значимо не различалось через один, два, три, четыре и пять лет. Почти все остальное различалось. Для язвы анастомоза отношение шансов при более короткой петле составило 0,4, для послеоперационной грыжи 0,5 и для кишечной непроходимости 0,3. Для низкого альбумина отношение шансов составило 0,3, для низкого фолата 0,5 и для низкого ферритина 0,5. Отдельная британская серия из 343 пациентов также не выявила значимой разницы в снижении веса через восемнадцать и двадцать четыре месяца, 74,0 процента потерянного избыточного веса при 150 сантиметрах против 75,0 процента при 200.

Что делает выбор самого исследования значимым

Исследователи того рандомизированного испытания использовали петлю длиной 200 сантиметров и объяснили именно этим наблюдавшиеся диарею, жирный стул и нутритивные явления. Всемирный опрос 742 хирургов показал, что 200 сантиметров являются самой распространенной используемой длиной и что две трети из них не измеряли общую длину тонкой кишки пациента перед принятием решения. Поэтому практический вопрос короткий и конкретный. Спросите, какая длина петли будет использована, спросите, будет ли предварительно измерена общая длина вашей тонкой кишки, и отнеситесь к хирургу, у которого нет ответа ни на один из этих вопросов, как к человеку, следующему привычке, а не плану.

Компромисс по данным исследования

Все сказанное выше можно свести к одному сравнению из рандомизированного исследования, и именно эту фразу пациенту стоит принести на консультацию.

Снижение веса было равнозначным. Серьезных хирургических явлений было 42 против 24. Девять из этих явлений в данной группе были связаны с питанием, против ни одного после стандартного шунтирования. А через пять лет клинический рефлюкс отмечался у 41 процента этой группы против 18 процентов в другой.

Читайте это как описание реального компромисса, а не как приговор операции. Операция технически проще, быстрее и дает такое же снижение веса, и это настоящие преимущества, особенно при очень большом весе и в повторной хирургии, где время операции и сложность имеют большое значение. Взамен вы принимаете более высокую вероятность рефлюкса, более высокую вероятность нутритивной проблемы и небольшую, но реальную вероятность того, что операцию придется переделать. Ничто из этого не скрыто в литературе. Это просто отсутствует в большей части рекламы.

Желчный рефлюкс

Поскольку петля кишки остается целой, желчь и панкреатический сок проходят мимо соединения, а не отводятся от него. Часть поднимается вверх. Таков механизм, и из него следуют пять вещей.

• Химически это отличается от обычной изжоги. Кислотный рефлюкс лечат подавлением кислоты. Желчный рефлюкс не является кислотным, поэтому таблетки, помогающие при изжоге, действуют на него значительно хуже, и именно поэтому рефлюкс после этой операции бывает труднее контролировать, чем рефлюкс после рукавной резекции.
• Симптомы плохо отражают то, что есть на самом деле. В серии из 50 пациентов, которым провели эндоскопию через два года, у 48 процентов было воспаление пищевода, и большинство из них не предъявляли жалоб. В исследовании диагностической точности у 50 пациентов через четыре года исследователи пришли к выводу, что на эндоскопию в целом не следует полагаться для предсказания результата биопсии и что наличие или отсутствие симптомов не должно использоваться для подтверждения или исключения находок.
• Воспаление желудочного рукава встречается часто и в основном протекает легко. В серии из 241 пациента, наблюдавшихся не менее года, эндоскопический гастрит рукава выявлен у 28,7 процента, а воспаление при биопсии у 38,7 процента. Тяжелый эзофагит встречался редко, степень A у 6,1 процента, степень B у 1,1 процента, более тяжелых форм не было.
• Более крупные и длительные серии выглядят похоже. Исследование в четырех центрах с участием 1 172 пациентов при медиане наблюдения чуть более пяти лет выявило гастрит рукава у 27,7 процента, воспаление при биопсии у 38,8 процента, эзофагит степени A или B у 7,7 процента и ни одного случая пищевода Барретта.
• Но две меньшие серии выявили пищевод Барретта. Он был у четырех из пятидесяти пациентов в одной двухлетней серии и у семи из пятидесяти в четырехлетней. Это небольшие числа, и они расходятся с крупным исследованием, и именно поэтому в этом разделе приведены все они, а не самое удобное из них.

Четыре эндоскопических исследования

Поставить четыре исследования рядом честнее, чем цитировать то, которое подтверждает нужную позицию. Они противоречат друг другу, и само это противоречие является результатом.

На узком экране таблица прокручивается вбок, а не сжимается. Проведите пальцем или потяните ее, чтобы увидеть все столбцы.

Вопрос о раке

Пациенты находят этот раздел в интернете в два часа ночи, и он заслуживает осторожного ответа, а не успокоения или тревоги.

Если желчный рефлюкс сохраняется

Надежное решение существует, и знание о его существовании меняет восприятие исходного выбора.

Недостаточность питания и обратная операция

Питание является вторым предметом критики этой операции, и связано оно с длиной выключенной кишки, а не с единственным соединением. Один центр проанализировал шесть лет собственной практики и выявил десять пациентов, повторно оперированных по поводу тяжелой белково-энергетической недостаточности, что составило чуть более половины процента выполненных им операций. Симптомы были у всех десяти. У восьми из десяти также имелся значимый дефицит микроэлементов. Медиана интервала от первичной операции до повторной составила около восемнадцати месяцев, а медиана длины выключенной петли у этих пациентов составляла 200 сантиметров.

Полезнее всего то, что этот центр сделал дальше. Пяти пациентам анатомию полностью восстановили, троим укоротили выключенную петлю, а двоих перевели в стандартное шунтирование, и их вывод был прямым и достойным повторения, а именно что проблема полностью разрешалась после перевода или возврата анатомии, но не после одного лишь укорочения петли. Если вам предлагают укорочение петли при недостаточности питания, этой находке место в разговоре.

Обратная операция была помещена в контекст систематическим обзором. В 14 исследованиях, отобранных из совокупности, представляющей 11 578 пациентов, выявлено 119 возвратов анатомии, а объединенная оценка частоты возврата составила 1 процент. Он выполнялся в среднем примерно через два года после первичной операции у пациентов, вес которых снизился очень сильно, а ведущей причиной были признаки и симптомы белково-энергетической недостаточности. Осложнения после возврата возникли в 10,9 процента случаев, и среди описанных были кровотечение, несостоятельность и смерть от тяжелой печеночной недостаточности, поэтому авторы обзора прямо призвали к тщательному наблюдению на всем его протяжении, чтобы недостаточность питания никогда не доходила до точки, где требуется возврат анатомии. Читайте это как довод в пользу графика наблюдения ниже, а не как причину отказаться от операции, потому что пациенты, которым в итоге вернули анатомию, не были теми, за кем кто-либо внимательно наблюдал.

Язва анастомоза

Язва в области соединения является риском любой операции, соединяющей кислотопродуцирующий желудок с тонкой кишкой, и здесь цифры скорее обнадеживают, чем тревожат. Объединение 32 исследований с 8 868 пациентами дало частоту 2,59 процента при доверительном интервале от 1,89 до 3,52. Среди пациентов, у которых сроки были задокументированы, у 53 язва возникла в течение первого года, у 24 после тридцати одного месяца и у пяти после шести лет. Это не исключительно раннее осложнение. Почти девяносто процентов лечили только кислотоснижающими таблетками, а 10,3 процента потребовалась операция.

Стоит добавить второе сравнение, потому что оно идет вразрез с ожиданиями. Поперечное исследование с эндоскопией у 62 пациентов через два года после этой операции или стандартного шунтирования выявило язвы у 3,2 процента этой группы против 19,4 процента группы стандартного шунтирования, разница значимая, причем диабет и перенесенное стандартное шунтирование оказались независимыми предикторами. Исследование небольшое и читать его следует именно так, но оно напоминает, что критика этой операции касается желчи и питания, а не язв. В крупной пятилетней эндоскопической серии язвы встречались в 2,6 процента случаев и концентрировались у заядлых курильщиков, причем троим из этих пациентов потребовалось хирургическое вмешательство. Курение является переменной, которую вы контролируете. Противовоспалительные обезболивающие являются второй такой переменной, и их следует избегать постоянно после любой операции, соединяющей кислотопродуцирующий желудок с тонкой кишкой, независимо от того, какой вариант гастрошунтирования вам выполнен.

Где операция работает хорошо

Есть две ситуации, в которых эта операция не просто является вариантом, а заслуживает своего места, и экспертный консенсус твердо согласился по обеим.

После рукавной резекции, переставшей работать

Семь сравнительных исследований были объединены в метаанализ, охвативший 817 пациентов, которым выполнили эту операцию или стандартное шунтирование как повторное вмешательство после неудачной рукавной резекции, и эта операция была быстрее, продолжительность вмешательства составляла примерно от 79 до 168 минут против 98 до 201 минуты для стандартного шунтирования. Она давала значимо большее снижение веса, со средней разницей 5,84 в ее пользу и полным отсутствием гетерогенности между исследованиями, а ремиссия диабета также была выше. Ценой стал рефлюкс, который после этой операции возникал значимо чаще, 52 случая против 31, и авторы обзора заключили, что тщательный отбор пациентов необходим, к чему постоянно приходит и остальная часть этой страницы.

При очень большом весе

Один индийский центр с большим потоком пациентов наблюдал 514 человек со средним индексом массы тела выше 55 в течение трех лет после пяти различных операций, и потеря избыточного веса через три года составила 78,59 процента для этой операции против 62,38 процента для рукавной резекции и 69,55 процента для стандартного шунтирования. Невозможность опуститься ниже индекса массы тела 35 отмечалась у 9,87 процента этой группы против 67,9 процента после рукавной резекции, хотя это был один центр, где пациенты сами выбирали операцию, а не распределялись случайным образом, поэтому читайте это как весьма показательные данные. Они совпадают с мнением экспертной группы, более девяноста процентов которой согласились, что эта операция приемлема как одноэтапное вмешательство при индексе массы тела выше 50, 60 и 70. Это тот вес, при котором время операции и техническая простота перестают быть удобством и становятся самостоятельными вопросами безопасности как для хирурга, так и для пациента.

За чем нужно наблюдать

Наблюдение после этой операции отличается от наблюдения после остальных в одном конкретном отношении, и дело не в анализах крови.

График наблюдения

Вот что должен содержать график именно для этой операции и что каждый пункт призван выявить.

На узком экране проведите пальцем или потяните таблицу вбок, чтобы увидеть все столбцы. Она прокручивается вбок, а не сжимается.

Сама операция

Лапароскопическая и более быстрая, чем стандартное шунтирование, потому что соединение одно, а не два.

Первый год

Питание восстанавливается поэтапно, и эта операция добавляет две вещи, которых нет у остальных.

Кому эта операция не подходит

Все изложенное выше существует, чтобы объяснить этот раздел, поэтому он идет последним. Пятьдесят семь хирургов из 24 стран голосовали по вопросу о том, где операцию предлагать не следует. Они ясно сошлись по четырем ситуациям.

Пищевод Барретта, против высказались 89,29 процента. Подтвержденная инсулинпродуцирующая опухоль поджелудочной железы, согласие 89,47 процента. Тяжелая рефлюксная болезнь степени C или D, 75,44 процента. И кишечная метаплазия слизистой желудка, 74,55 процента.

Посмотрите на первое, третье и четвертое. Каждое из них является находкой при эндоскопии, и ни одно нельзя выявить, спросив вас о самочувствии. В этом состоит весь довод в пользу эндоскопии перед этой операцией, а не после нее, и именно поэтому форма консультации вверху страницы просит прежде всего заключение эндоскопии. Рандомизированное исследование, утвердившее эту операцию, следовало той же логике, исключая всех с имеющимся эзофагитом, пищеводом Барретта или тяжелым устойчивым к лекарствам рефлюксом, поэтому его благоприятные результаты описывают отобранную популяцию. Если вас не обследовали, вы не являетесь тем пациентом, которого описывают эти результаты. Это не повод бояться операции. Это повод сначала сделать эндоскопию и отнестись к любой клинике, готовой ее пропустить, как к учреждению, сообщившему вам о себе нечто важное задолго до того, как вы что-либо забронировали.

Какие вопросы задать

Начните с эндоскопии и задайте вопрос так, чтобы ответ был да или нет. Делается ли она до принятия решения и что изменится, если она покажет кишечную метаплазию слизистой желудка или тяжелый эзофагит, с учетом того, что экспертная группа высказалась против этой операции в обоих случаях. Затем спросите длину петли в сантиметрах и будет ли измерена общая длина вашей тонкой кишки до принятия этого решения, поскольку две трети хирургов во всемирном опросе ее не измеряли, а сопоставленное сравнение 784 пациентов показало, что более короткая петля дает такое же снижение веса при меньшем числе нутритивных проблем.

Затем спросите о десятилетии вперед. Входит ли эндоскопия в план наблюдения и с какой периодичностью, поскольку симптомы плохо отражали находки в каждом исследовании на этой странице. Измеряется ли альбумин наряду с витаминами. Что произойдет, если разовьется желчный рефлюкс, и кто выполнит перевод операции, с учетом того, что 8 процентов пациентов в рандомизированном исследовании были переведены к пяти годам. И спросите, почему именно эта операция рекомендуется вместо стандартного шунтирования в вашем конкретном случае, потому что на этот вопрос есть хорошие ответы, а клиника, предлагающая только эту операцию, дать их не может. Ни один из этих вопросов не является конфронтационным, и легкость, с которой команда на них отвечает, составляет большую часть информации, которую вы на самом деле ищете.

Как читать смету

На этой странице нет ни одной цифры, а эту операцию рекламируют агрессивнее большинства других, потому что она быстро выполняется, и именно поэтому сравнивать нужно по включенным позициям. Семь пунктов должны быть изложены письменно. Входит ли эндоскопия перед операцией в сумму или добавляется отдельно. Какую операцию покрывает цена, названную как гастрошунтирование с одним анастомозом или мини гастрошунтирование, а не как шунтирование вообще, поскольку это разные операции, и какая длина петли будет использована, о чем не пишет ни один прайс-лист и что меняет ваше нутритивное будущее. Включено ли устранение грыжи пищеводного отверстия, обнаруженной во время операции. Сколько ночей заложено и сколько стоит дополнительная ночь, если вы не годны к перелету. Что входит в наблюдение, указанное в месяцах, с прямым указанием, входит ли в него эндоскопия, и покрывается ли здесь лечение осложнения, а также кто платит, если вас повторно госпитализируют дома.

Ваш собственный файл меняет итоговую сумму здесь меньше, чем в большинстве операций, поэтому она продается пакетом. Начальный вес, грыжа пищеводного отверстия, требующая устранения в ту же операцию, перенесенная операция на брюшной полости или бариатрическое вмешательство, усложняющее выделение тканей, и то, является ли это первой или повторной операцией, являются четырьмя факторами, которые действительно ее меняют.

Пакеты, публикуемые турецкими больницами и агентствами медицинского туризма для этой операции, обычно включают трансфер из аэропорта, предоперационное обследование, гонорары хирурга и анестезиолога, операционную, запланированные ночи, переводчика, отель на согласованное число ночей и осмотр перед отъездом. Обычно они не включают авиабилеты, страховку, эндоскопию, устранение грыжи пищеводного отверстия, лечение осложнения, дополнительные ночи, добавки и любое наблюдение за пределами первых месяцев. Сверяйте полученное предложение с обоими перечнями и учтите, что первый и последний пункты из исключений являются как раз теми двумя вещами, на которых эта страница призывает настаивать.

Приезд в Стамбул

От семи до десяти дней, что дольше большинства рекламируемых пакетов, и эта длительность является сутью, а не неудобством. Обследование и эндоскопия занимают первый день или два, операция занимает утро, затем следуют две или три ночи в больнице, а оставшиеся дни нужны, чтобы несостоятельность соединения успела проявиться, пока вы еще находитесь в одном городе с теми, кто будет ее лечить. Пришлите свой рост и вес с датой измерения, заболевания, по поводу которых вы лечитесь, список лекарств с дозами, сведения о любых перенесенных операциях на брюшной полости или бариатрических вмешательствах, а также любое заключение эндоскопии, которое у вас уже есть. Укажите, бывает ли у вас изжога и как часто, курите ли вы и говорили ли вам когда-либо о пищеводе Барретта или об изменении слизистой желудка, потому что эти две находки входят в перечень противопоказаний экспертной группы.

Напишите в первом же сообщении, кто будет делать вам анализы крови дома и кто сможет организовать вам эндоскопию через несколько лет. Эти два ответа определяют исход на десятилетие вперед сильнее, чем что-либо происходящее в операционной, и их стоит решить до поездки, а не обнаружить на третьем году, что об этом никто не спрашивал. Ваш файл от первого сообщения до выписки ведет только один координатор, а команда международных пациентов работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, другие языки организуются по запросу. Напишите в первом сообщении, если предпочитаете врача женщину. С вами может остаться на ночь сопровождающий, в палатах есть кровать для него. Питание больничной кухни включает халяльные, вегетарианские и диабетические рационы, доступна молитвенная комната. Офис международных пациентов бронирует проживание для вас обоих, организует трансфер из аэропорта и ежедневный транспорт, а также готовит подтверждение записи и приглашение с указанием больницы и вашего лечащего врача для подачи на медицинскую визу, примерно за десять дней до поездки.

Заберите домой сам протокол операции, а не выписной эпикриз, и прочитайте его до отъезда. В нем должны быть указаны длина выключенной петли в сантиметрах, измерялась ли общая длина вашей тонкой кишки, как был сформирован желудочный рукав и была ли найдена и устранена грыжа пищеводного отверстия. При этой операции ничего не удаляется, поэтому гистологического заключения не существует, и это делает протокол единственной постоянной записью о том, что с вами сделали. Добавьте заключение эндоскопии, сделанной до операции, схему приема добавок с дозами, график анализов крови с указанным в нем альбумином и дату следующей эндоскопии. Адресуйте файл врачу рядом с вами и запишитесь на прием до вылета. После возвращения домой ваш координатор остается доступен по тому же номеру WhatsApp, и храните этот номер годами, а не неделями, потому что при этой операции самые важные вопросы возникают задолго после заживления ран.

Частые вопросы о мини гастрошунтировании