Хирургическая онкология

Нефрэктомия и операция по удалению почки

У одного пациента из восьми форма бока остается измененной навсегда, и к самой почке это не имеет отношения. Причина в положении на операционном столе и в нерве, который проходил через линию разреза.

Об этом отделении

Удаление почки относится к наиболее надежным операциям в хирургии. То, на что люди жалуются спустя полтора года, часто вообще не связано с почкой. Причина кроется в положении, в котором пациента удерживали на операционном столе, в том, где прошел разрез и какой нерв оказался на его пути, и почти никого об этом заранее не предупреждают. На этой странице таким вопросам отведено столько места, сколько обычно отводят самой почке.

Бесплатная консультация

Расскажите, почему почку нужно удалить

Эту операцию выполняют как минимум по пяти совершенно разным причинам, и причина меняет доступ, линию разреза и срок пребывания в больнице. Пришлите сами снимки вместе с исследованием функции почек, указанную вам причину операции, уровень креатинина и скорость клубочковой фильтрации, а также сведения о перенесенных операциях на брюшной полости, поскольку рубцы после старой операции часто определяют выбор доступа. Добавьте рост и вес, потому что масса тела является самым явным предиктором раневых осложнений, описанных ниже. В ответ вы получите мнение о доступе, вероятной длительности пребывания и о конкретных рисках, которые касаются именно вашего телосложения и вашей истории. Разбор бесплатный и ни к чему не обязывает.

WhatsApp: +90 549 648 55 11 Запросить оценку +90 549 648 55 11

14 и 10

Процент пациентов с выбуханием бока или грыжей через шесть месяцев после разреза в боковой поясничной области

Четыре фактора

Позволяют это предсказать, и три из них находятся внутри операционной

26 минут

Экономятся при доступе сзади вместо доступа через брюшную полость

1 280 доноров

Рандомизированы между четырьмя методиками, потому что у здоровых добровольцев получаются более качественные данные

Пять причин

По которым удаляют почки, и лишь одна из них связана с раком

Это не одна операция

Нефрэктомия означает удаление почки, и это одно слово охватывает вмешательства, которые различаются почти во всем. Кто такой пациент, какой объем тканей удаляют, каким путем идет хирург и какой риск считается допустимым, все это меняется вместе с причиной операции. Почка, взятая у здорового добровольца ради спасения другого человека, это не то же самое, что почка, разрушенная двадцатью годами камнеобразования, и ни то ни другое не похоже на онкологическую операцию.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Почему удаляют почки и как это меняет операцию
Причина	Что это означает для хода операции
Рак	Почку удаляют вместе с окружающей ее жировой капсулой, не вскрывая ее, чтобы ничего не было рассечено. Препарат должен попасть к патоморфологу целиком, а это ограничивает способы его извлечения из тела и исключает фрагментирование.
Почка, которая больше не работает	Разрушена длительной обструкцией, повторным камнеобразованием или хронической инфекцией и удаляется потому, что вызывает боль, инфекцию или повышенное артериальное давление. Часто технически самая трудная из всех этих операций, потому что хроническое воспаление спаивает все ткани между собой.
Прижизненное донорство	Здоровый человек идет на операцию ради пользы другого человека, и это полностью меняет допустимый уровень риска. Почка при этом должна быть извлечена в безупречном состоянии и быстро, поскольку для реципиента важна каждая минута без кровоснабжения.
Травма	Сейчас встречается нечасто, так как большинство травмированных почек ведут без операции, и остается для кровотечения, которое невозможно остановить иначе. Выполняется экстренно, через срединный доступ, одновременно с лечением других повреждений.
Тяжелая инфекция	Почка, заполненная гноем или разрушенная агрессивной инфекцией, удаляется для контроля сепсиса. Вмешательство срочное и выполняется человеку, который уже тяжело болен, и именно это делает его рискованным, а не сама хирургия.

О чем эта страница

Все изложенное ниже в первую очередь относится к плановой операции при раке или при почке, которая перестала работать. Донорству посвящен отдельный раздел, потому что оно его заслуживает.

Как проходит день операции

Ничего не есть и не пить с полуночи, госпитализация утром и наркоз, подготовка которого занимает около двадцати минут, а затем наступает та часть, которую пациенты никогда себе не представляют.

Укладка на столе

Вас поворачивают на бок, стол сгибают, чтобы раскрыть промежуток между нижним ребром и тазом, и фиксируют с опорой для верхней руки. Это открывает хирургу нужное пространство, и именно отсюда берет начало значительная часть проблем, описанных в следующем разделе.

Вход в зону операции

Три или четыре порта, углекислый газ для создания рабочего пространства и либо смещение кишечника в сторону, чтобы подойти к почке спереди, либо баллон, которым раскрывают карман позади брюшной полости. Когда нужен открытый разрез, он проходит ниже ребер по линии бока.

Ворота почки

Артерию, вену и мочеточник находят в месте их входа в почку. Сначала пересекают артерию, чтобы почка опустела от крови, а не набухла, затем вену, затем мочеточник. Это критическая минута операции, и при простой анатомии она проходит быстро.

Извлечение почки

Почку помещают в контейнер и выводят через немного расширенное место порта или небольшой разрез внизу живота, и это самая малообсуждаемая и самая недооцененная часть лапароскопической операции. Препарату размером с кулак нужно отверстие, через которое он пройдет, и именно в этом месте позже появляются грыжи.

От двух до трех часов, большая часть которых приходится на время до и после той минуты, когда орган действительно удаляют.

Положение на столе и его цена

Вот та часть, которую обычно опускают в разговоре об информированном согласии.

Через боковую область между нижним ребром и тазом проходят два нерва, которые обеспечивают и чувствительность кожи, и, что особенно важно, тонус мышц боковой стенки живота. Разрез в боку пересекает их зону. Нервы могут быть рассечены, растянуты ранорасширителем, захвачены в шов или сдавлены рубцовой тканью позже, и когда нерв перестает питать мышцу, мышца истончается и бок живота провисает наружу. Такое провисание называют выбуханием бока, и это не грыжа. Ничто не вышло через отверстие. Стенка просто перестала себя удерживать, и для человека перед зеркалом это различие чисто теоретическое. Для хирургов оно важно, потому что методы коррекции разные. Для пациентов оно важно, потому что брюки не сходятся. Мышцу не рассекали. Она просто перестала получать сигнал, который велел ей держать, а мышца без сигнала за месяцы истончается так, что это видно с другого конца комнаты.

Как часто это бывает, по данным 184 пациентов

Шведские исследователи наблюдали 184 последовательных пациентов, перенесших операцию на почке через боковой разрез, и обследовали их вместе со снимками через три, двенадцать и двадцать четыре месяца. Видимое выбухание было отмечено у 36 пациентов при осмотре, из них у 20 оно сохранялось к последнему контролю, то есть у 12 процентов. По данным визуализации цифры были выше, 50 исходно и 35 сохраняющихся, то есть 19 процентов. Настоящая послеоперационная грыжа возникла у 5 пациентов клинически и у 10 по данным визуализации. У тех, у кого развилась грыжа, индекс массы тела был выше, 30 против 26. Авторы описывают выбухание как частое последствие и призывают изучать вызываемые им боль, слабость и смущение, отмечая, что частота истинной послеоперационной грыжи после бокового разреза сопоставима с частотой грыж после других видов операций на брюшной полости, то есть отличительной проблемой здесь является именно выбухание, а не грыжа. Грыжи оперируют. С выбуханием живут.

У одного пациента из восьми остается видимое изменение формы бока. Эта цифра не мала, и ее почти никогда не называют.

Что действительно предсказывает это осложнение

Четыре независимых фактора риска

Исследователи проспективно наблюдали 100 последовательных взрослых пациентов, оперированных на почке через боковые доступы, и зарегистрировали выбухание бока у 14 процентов и поясничную грыжу у 10 процентов через шесть месяцев. При первичном анализе значимыми выглядели тринадцать факторов, а в многофакторном анализе сохранили значимость четыре. Это индекс массы тела 26,3 и выше, использование самофиксирующегося ранорасширителя во время операции, отсутствие идентификации и сохранения сосудисто-нервного пучка и вздутие живота после операции. Все пациенты, у которых рана была ушита единым массивным слоем, у которых развилась раневая инфекция или возник запор, в итоге получили выбухание или грыжу, и это поразительное наблюдение для серии такого размера, которое авторы представляют как связь, а не как доказательство причины. Запор обычно не считают хирургическим фактором риска, а при этой операции он ведет себя именно так, потому что вздутый живот давит наружу на стенку, временно потерявшую свою опору.

Перечитайте этот список и обратите внимание, где находится каждый пункт. Масса тела это то, над чем вы можете поработать до операции. Ранорасширитель и нерв целиком в руках хирурга. Вздутие живота и запор в равной мере зависят от отделения и от вас, и именно поэтому медсестры так настойчивы в отношении ходьбы и работы кишечника после этой операции. Отсюда естественно следуют три вопроса. Нужен ли этой операции открытый боковой разрез вообще или ее можно сделать через порты. Если разрез нужен, будут ли нервы целенаправленно найдены и сохранены. И будет ли использован самофиксирующийся ранорасширитель, учитывая то, что этот единственный инструмент сделал с риском в описанной серии. Ни один из этих вопросов не является бестактным. На все три может ответить одним предложением любой, кто над ними задумывался. Задайте их на консультации и задайте их повторно письменно, если ответы окажутся расплывчатыми.

Доступ спереди или сзади

Почки расположены позади брюшной полости, а не внутри нее, и это дает лапароскопической хирургии два по-настоящему разных пути к ним, поскольку хирург может либо войти через брюшную полость и сместить кишечник в сторону, либо вообще остаться позади нее и работать в кармане, созданном между почкой и мышцами спины.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Четыре пути к почке и чем приходится жертвовать в каждом
Доступ	Что он дает и чего стоит
Через брюшную полость	Большое привычное рабочее пространство с ориентирами, на которых обучался каждый хирург, ценой смещения кишечника в сторону и ожидания, когда он заработает снова. Вариант по умолчанию в большинстве клиник и более трудный выбор там, где после прежних операций остались спайки.
Позади брюшной полости	Карман, раскрытый баллоном между почкой и мышцами спины, с выходом на артерию почти сразу и без всякого контакта с кишечником. Тесное пространство, освоение которого занимает больше времени, и лучший выбор после нескольких перенесенных операций на брюшной полости.
С мануальной ассистенцией	Одна рука внутри через небольшой разрез, остальное выполняется инструментами, что возвращает тактильные ощущения. Полезно при очень крупных почках и для хирургов, переходящих с открытой техники, и обязывает к разрезу, которого при работе только через порты не потребовалось бы.
Открытый боковой	Один разрез ниже ребер в положении пациента на боку. Необходим при очень крупных опухолях, при распространении процесса на нижнюю полую вену и при некоторых почках с выраженным рубцовым процессом, и именно этот доступ несет риск выбухания и грыжи, описанный выше.

Первые два из них сравнивали как следует.

Спереди против сзади, по данным четырнадцати исследований

В систематический обзор были объединены четырнадцать исследований, пять из них рандомизированные, сравнивавших два доступа при лапароскопическом удалении опухолей почки размером более семи сантиметров. Работа сзади сопровождалась более короткой операцией, в среднем на 26,6 минуты, меньшей кровопотерей, на 20,6 мл, и более быстрым восстановлением функции кишечника, на 0,65 дня. По длительности пребывания, потребности в переливании, переходу на открытую операцию, осложнениям во время и после операции, положительным краям резекции, а также по местному и отдаленному рецидиву различий не было вовсе, при этом авторы обзора отмечают существенную неоднородность между исследованиями и призывают к долгосрочным рандомизированным работам, прежде чем считать вопрос решенным. Полчаса операционного времени являются настоящим выигрышем и слабым поводом менять больницу, и это разумное прочтение различия такого масштаба.

Полчаса операционного времени и один день работы кишечника что-то значат и ничего не решают. Эти данные на самом деле подтверждают, что оба доступа правомерны, а значит настоящий ответ на вопрос о том, какой лучше, таков: лучше тот, который ваш хирург выполняет чаще.

Один практический довод действительно говорит в пользу заднего доступа в определенной группе. У человека, перенесшего несколько операций на брюшной полости, могут быть спайки, из-за которых передний доступ становится медленным и опасным, а вход сзади позволяет этого полностью избежать.

Железа над почкой

На каждой почке, словно шапочка, сидит небольшая треугольная железа, вырабатывающая адреналин, кортизол и гормон, который управляет обменом соли и воды. Десятилетиями хирурги удаляли ее автоматически вместе с почкой при онкологических операциях, исходя из предположения, что в ней может скрываться опухоль.

Это бывает редко.

Как поступают сейчас

Современная практика оставляет надпочечник на месте, если только снимки не показывают его вовлечение, опухоль не расположена в верхнем полюсе и не прилежит к нему, а заболевание не является распространенным. Излишнее удаление одной железы не вызывает немедленных проблем, поскольку другая сторона компенсирует работу, но это важно в дальнейшем, если оставшаяся железа когда-либо откажет или потребует удаления, и это важно уже сейчас, потому что потере нечего противопоставить в виде пользы.

Уточните план заранее. Запись в протоколе операции о том, что надпочечник был удален, без объяснения причины, это вопрос, который стоит задать до, а не после.

Когда пациент здоров

Прижизненные доноры не получают от операции никакой медицинской пользы для себя, и это делает их уникальными среди хирургических пациентов. Один этот факт меняет требования ко всему, и он объясняет, почему эта версия нефрэктомии изучена гораздо строже, чем версия, выполняемая по поводу болезни.

Четыре методики, тринадцать исследований, 1 280 доноров

Кокрейновский обзор собрал тринадцать рандомизированных исследований, сравнивавших открытое, лапароскопическое, мануально ассистированное и роботическое удаление почки у прижизненных доноров. По сравнению с открытой операцией лапароскопическое удаление снижало потребность в обезболивающих и сокращало срок госпитализации, но занимало больше времени и оставляло почку без кровоснабжения дольше. По кровопотере, осложнениям и повторным операциям общих различий не было. Мануально ассистированная и лапароскопическая хирургия были равноценны по обезболиванию, сроку пребывания, времени операции, кровопотере и осложнениям. Переход на открытую операцию происходил примерно в 1 проценте лапароскопических случаев. Исходы трансплантата у реципиента, включая раннюю утрату трансплантата, отсроченную функцию, отторжение и функцию почки через год, не различались между лапароскопическим и открытым донорством, и именно этот результат сделал лапароскопическое донорство приемлемым, поскольку польза для донора, купленная за счет реципиента, приемлемой бы не была.

Чем жертвует донор

В этом резюме внимания заслуживают две вещи. Лапароскопическое донорство меняет более длительную операцию и более долгий период без кровотока на меньшую боль и более короткое пребывание в больнице, и этот размен делается в пользу донора и в принципе оплачивается реципиентом. Утешительная часть в том, что исходы трансплантата оказались одинаковыми, так что реципиент на деле не платит ничего.

Авторы обзора также обнаружили, что операция со временем становится быстрее и безопаснее: длительность вмешательства снижалась примерно на семь минут за каждый год накопленного опыта по всем исследованиям, и это необычная вещь для измерения и обнадеживающая для прочтения.

Донорская хирургия регулируется законом и строгой независимой оценкой в каждой стране, где она разрешена, и Турция не исключение. Любой, кто обращается в больницу по поводу донорства, должен быть готов к процедуре оценки, в которой участвуют специалисты, чья прямая задача состоит в том, чтобы убедиться, что на человека не оказывают давления и ему не платят.

Насколько коротким может быть пребывание

Когда-то операция на почке означала неделю в больнице и шесть недель нетрудоспособности, а лапароскопическая техника в сочетании со структурированными протоколами восстановления неуклонно сокращала эти сроки, причем намного сильнее, чем представляет себе большинство пациентов.

Выписка в день операции, по данным 20 548 пациентов

Систематический обзор объединил одиннадцать исследований, охвативших 20 548 пациентов, перенесших лапароскопические операции на почке, из которых 1 419, то есть 7 процентов, уехали домой менее чем за сутки. Общая частота осложнений значимо не различалась между группой выписки в день операции и группой стандартного пребывания, как и частота повторных госпитализаций в течение тридцати дней, при этом тяжелые осложнения оказались реже в группе выписки в тот же день, что отражает тщательный отбор пациентов, а не пользу раннего ухода домой. Авторы обзора заключают, что у правильно отобранных пациентов это безопасно и выполнимо, и призывают получить более качественные данные о стоимости, об удовлетворенности и о том, какие именно пациенты относятся к этой отобранной группе. Семь процентов звучит скромно. Но это описание группы, которой пятнадцать лет назад не существовало.

Что это значит, если вы приехали издалека

Из этого вовсе не следует, что иностранному пациенту нужно к этому стремиться. Важный вывод в другом, и он касается направления движения. Если самые крепкие пациенты безопасно уходят домой в день операции, то две или три ночи для человека, который проделал путь в другую страну, означают осторожность, а не необходимость, и клиника, предлагающая неделю, должна уметь объяснить, зачем она нужна.

Восстановление по неделям

Большинству людей это дается легче, чем они готовились, и то, что в итоге их беспокоит, редко совпадает с тем, о чем они тревожились заранее, и об этом стоит помнить в те две недели, что предшествуют операции.

В первый день появляется боль в области надплечья из-за газа, это отраженная боль, а не проблема с плечом, и она проходит за несколько дней.
Ходьба начинается в тот же вечер, и она является главным средством, предотвращающим вздутие живота, которое предсказывает раневые проблемы в дальнейшем.
Кишечнику требуется от двух до четырех дней, чтобы заработать после переднего доступа, и заметно меньше после заднего. Запор здесь значит больше, чем обычно, учитывая то, с чем он был связан в приведенных выше данных о рисках.
Онемение кожи ниже разреза ожидаемо, нередко остается навсегда на отдельных участках и никак не связано с тем, насколько хорошо прошла операция.
Работа за столом через две недели, вождение тогда, когда вы можете выполнить экстренное торможение без колебаний, подъем тяжестей через шесть недель и ни днем раньше.

Именно правило шести недель люди нарушают, и именно оно важнее всего, потому что и место извлечения препарата, и мышцы бока к четвертой неделе еще срастаются, что бы ни говорил ваш уровень сил.

Изменение, которое проявляется поздно

Там, где развивается выбухание бока, оно обычно появляется в срок от трех до двенадцати месяцев, а не сразу. Если ваш бок выглядит иначе через четыре месяца, причина именно в этом, и это нужно сфотографировать и сообщить, а не списать на набор веса.

Сколько времени нужно пробыть

От десяти до двенадцати дней при лапароскопической операции и от четырнадцати до восемнадцати при открытой, и обе цифры определяются состоянием раны и желанием увидеть анализ крови, показывающий, что оставшаяся почка стабилизировалась, а не чем-то драматичным.

Обследование занимает два дня. Снимки пересматривают здесь, измеряют функцию почек, при любых сомнениях в состоянии второй почки добавляют исследование раздельной функции, а также проводят осмотр анестезиолога. Для почки, которую удаляют потому, что она больше не работает, такое исследование раздельной функции не является необязательным, поскольку все обоснование строится на том, насколько мал ее вклад. Пребывание в больнице составляет две или три ночи при лапароскопической операции и от четырех до шести при открытой. Затем неделя поблизости, которая включает осмотр раны, снятие швов, анализ крови примерно на седьмой день и обсуждение результатов гистологии там, где была опухоль. Эта неделя оправдывает себя. Она покрывает период, в который заявляет о себе раневая проблема, а разобраться с ней здесь значительно проще, чем за четыре тысячи километров отсюда.

Когда разрешают лететь

Примерно через десять дней после лапароскопической операции и через две недели после открытой, когда раны сухие, а показатели крови по функции почек перестали меняться. В полете вставайте и ходите каждый час, поскольку длительная операция, за которой следует долгое неподвижное сидение, это именно то сочетание, которое приводит к тромбам, и обе его половины относятся к вам на одной и той же неделе.

От чего зависит стоимость

Нефрэктомия находится на более предсказуемом краю хирургического ценообразования, и это делает немногие действительно значимые переменные легче распознаваемыми, чем у большинства операций, описанных в других разделах этого сайта. На цифру влияют шесть вещей.

Лапароскопия против открытой операции, а внутри лапароскопии роботическая против обычной, поскольку время работы консоли и одноразовые роботические инструменты здесь перевешивают все остальное.
Причина удаления почки, потому что почка, разрушенная хронической инфекцией, удаляется значительно дольше, чем почка с опухолью.
Вынуждают ли перенесенные операции на брюшной полости выбрать более длительный или иной доступ.
Исследование раздельной функции почек там, где оно необходимо для обоснования удаления.
Длительность пребывания и проживание в течение недели после выписки.
Гистологическое исследование всего препарата, которое при опухоли сложнее, чем при рубцово измененной почке.

Расход, который приходит спустя годы

Коррекция выбухания бока или поясничной грыжи это полноценная операция с сеткой, и она не покрывается ничем, что связано с первоначальной операцией. С учетом частоты от 10 до 19 процентов в опубликованных сериях это не отдаленная вероятность, и она заслуживает места в ваших расчетах, наряду с тем наблюдением, что ее предотвращение во многом зависит от техники операции и от вашего собственного веса заранее. Пакеты здесь обычно включают трансферы, обследование, оплату операции, заявленные ночи в больнице, переводчика, проживание и приемы до вылета. За их пределами остаются авиабилеты, страховка, дополнительные ночи, лечение осложнения и любая последующая коррекция. Задайте вопрос именно о последнем пункте, поскольку коррекция выбухания спустя годы является тем расходом, о котором большинство людей не догадывается спросить, и тем самым, которому эта страница посвятила большую часть своего объема.

Пять вопросов, которые стоит задать до того, как вы согласитесь на цифру

Предполагает ли цифра лапароскопическую операцию и что изменится, если придется перейти на открытую. Включено ли исследование раздельной функции почек там, где оно нужно. Сколько ночей в больнице покрыто и сколько стоит дополнительная. Входит ли проживание на неделю после выписки в сумму или остается вне ее. И что происходит с финансовой стороны, если рана инфицируется, учитывая, насколько сильно это предсказывает описанные выше поздние проблемы.

Ничто из сказанного здесь не имеет значения, пока уролог не посмотрит ваши снимки и не узнает, почему удаляют почку. Этот разбор бесплатный.

Когда вы вернетесь домой

Что будет дальше, полностью зависит от того, почему почку удалили, поскольку онкологическая операция влечет за собой график наблюдения со снимками и анализами крови на годы вперед. Почка, удаленная по поводу инфекции или обструкции, влечет одну проверку того, что оставшаяся почка стабилизировалась, и на этом все.

Домой с вами должны уехать четыре документа на английском языке, потому что тот, кто возьмет на себя ваше наблюдение дальше, в операционной не присутствовал.

Протокол операции с указанием использованного доступа, того, был ли удален надпочечник, и того, были ли идентифицированы нервы там, где делался открытый разрез.
Заключение гистологии, которое важно даже для почки, удаленной по поводу доброкачественного заболевания, потому что иногда оно выявляет то, чего никто не ожидал.
Ваша скорость клубочковой фильтрации до операции и при выписке, которая служит исходной точкой для сравнения любому будущему врачу.
План наблюдения с конкретными датами и четким указанием того, нужно ли наблюдение вообще.

Свяжитесь с нами при лихорадке, при ране, которая разошлась или из которой есть отделяемое, при боли, которая после первой недели усиливается, а не уменьшается, или при анализах крови, которые смещаются в неблагоприятную сторону. Свяжитесь с нами и при изменении формы бока, даже спустя месяцы, потому что именно ради того, чтобы сделать это осложнение заметным, и существует эта страница, и оценить его по вашей фотографии намного проще, чем догадываться о нем по сообщению. Носите с собой запись о том, что у вас одна почка. Каждому врачу, с которым вы встретитесь до конца жизни, нужна эта информация до любого назначения, а вы не всегда сможете сказать об этом сами. Внесите ее в телефон. Положите ее и в кошелек, потому что телефоны разряжаются ровно в самый неподходящий момент. Контрастное вещество для исследования, дозы распространенных антибиотиков и несколько классов обезболивающих зависят от того, сколько у человека почечной ткани, и врач, принимающий такие решения в три часа ночи, не сможет об этом узнать, если ему ничто об этом не скажет.

Частые вопросы о нефрэктомии

Что такое выбухание бока и насколько оно вероятно?

Это провисание боковой стенки живота, вызванное повреждением нерва во время бокового разреза, и это не грыжа, поскольку ничто не выходит через отверстие. Среди 184 пациентов, наблюдавшихся после открытой операции через боковой разрез, у 12 процентов сохранялось видимое выбухание и у 19 процентов оно определялось по данным визуализации, при этом клиническая грыжа была у 3 процентов. Отдельное проспективное исследование 100 пациентов выявило выбухание у 14 процентов и поясничную грыжу у 10 процентов через шесть месяцев. Лапароскопическая операция позволяет избежать разреза, который это вызывает.

Можно ли как-то снизить этот риск?

В проспективной серии из 100 пациентов независимыми предикторами были четыре фактора. Индекс массы тела 26,3 и выше, использование самофиксирующегося ранорасширителя, отсутствие идентификации и сохранения сосудисто-нервного пучка и вздутие живота после операции. Все пациенты той серии, у которых рана была ушита единым массивным слоем, развилась раневая инфекция или возник запор, в итоге получили выбухание или грыжу. На вес вы можете повлиять заранее, два фактора из четырех зависят от хирурга, а остальное закрывают ходьба и работа кишечника в отделении.

Лучше идти спереди или сзади?

Работают оба доступа. Обзор четырнадцати исследований, пять из них рандомизированные, сравнивавший их при опухолях более семи сантиметров, показал, что забрюшинный доступ сокращал операцию на 26,6 минуты, уменьшал кровопотерю на 20,6 мл и возвращал функцию кишечника на 0,65 дня раньше, без различий по длительности пребывания, переливаниям, переходу на открытую операцию, осложнениям, краям резекции и рецидиву. Задний доступ особенно подходит пациентам с обширными перенесенными операциями на брюшной полости. В остальных случаях верным ответом будет тот доступ, который ваш хирург выполняет чаще всего.

Будет ли удален и надпочечник?

Не рутинно и уже не так, как раньше. Прежде его удаляли автоматически во время онкологических операций, исходя из предположения, что в нем может быть опухоль, а это бывает редко. Современная практика сохраняет его, если только визуализация не показывает вовлечение, опухоль не расположена в верхнем полюсе и не прилежит к нему или заболевание не является распространенным. Потеря одной железы не вызывает немедленных проблем, потому что вторая компенсирует работу, но и пользы, которую можно было бы этому противопоставить, тоже нет, поэтому уточнить план заранее вполне разумно.

Отличается ли донорство почки от ее удаления по поводу болезни?

Принципиально, потому что донор не получает медицинской пользы, и это полностью меняет допустимый риск. Кокрейновский обзор тринадцати рандомизированных исследований с участием 1 280 прижизненных доноров показал, что лапароскопическое удаление снижало потребность в обезболивающих и срок госпитализации по сравнению с открытой операцией, но занимало больше времени и оставляло почку без кровоснабжения дольше. Осложнения и повторные операции не различались, переход на открытую операцию составлял около 1 процента, а исходы трансплантата у реципиента были одинаковыми в обоих вариантах. Кроме того, донорство везде, где оно разрешено, регулируется законом и независимой оценкой.

Сколько нужно пробыть и когда можно лететь?

От десяти до двенадцати дней в стране при лапароскопической операции и от четырнадцати до восемнадцати при открытой. Обследование занимает два дня, пребывание в больнице составляет две или три ночи при лапароскопии и от четырех до шести при открытой операции, затем следует неделя поблизости для осмотра раны, анализа крови примерно на седьмой день и обсуждения результатов гистологии. Перелет разрешают примерно через десять дней после лапароскопической операции и через две недели после открытой, когда раны сухие, а показатели крови по функции почек перестали меняться.

Источники

Inkiläinen A, Styrke J, Ljungberg B, Strigård K. Occurrence of abdominal bulging and hernia after open partial nephrectomy, a retrospective cohort study. Scandinavian Journal of Urology. 2018;52(1):54-58.
Osman T, Emam A, Farouk A, ElSaeed K, Tawfeek AM, AbuHalima A. Risk factors for the development of flank hernias and bulges following surgical flank approaches to the kidney in adults. Arab Journal of Urology. 2018;16(4):453-459.
Wang L, Li KP, Liu Y, Yin S, Zhu PY. Perioperative and oncologic outcomes of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy for large-volume renal carcinoma. World Journal of Surgical Oncology. 2023;21(1):86.
Kourounis G, Tingle SJ, Hoather TJ, et al. Robotic versus laparoscopic versus open nephrectomy for live kidney donors. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2024;5(5):CD006124.
Paynter A, Uy M, Millan B, Le Nguyen D, Bansal R, Shayegan B. The safety and feasibility of ambulatory minimally invasive partial nephrectomy, a systematic review and meta-analysis. Journal of Endourology. 2024;38(11):1112-1120.

Примечание редактора

Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Ramazan Acıroğlu, Общая хирургия.

Медицинскую проверку провёл

Ramazan Acıroğlu

Общая хирургия

Смежные виды лечения

Смотреть все