Нейроэндокринная опухоль и хирургия НЭО

Бесплатная консультация

Весь план меняют два числа, степень злокачественности и индекс Ki-67

Пришлите заключение патоморфолога с указанной в нем степенью злокачественности и индексом Ki-67, поскольку эти две цифры решают об операции больше, чем размер опухоли. Вместе с ними нам нужны результаты послойной визуализации на диске, любое выполненное вам исследование соматостатиновых рецепторов, а также результаты хромогранина А и 5-ГИУК в моче, если они измерялись. Сообщите, есть ли у вас приливы, диарея, свистящее дыхание, низкий сахар крови или язвы, которые не заживают, потому что опухоль, выделяющая гормон, означает совсем другую операцию, чем опухоль без секреции. Напишите, как давно известно об опухоли и есть ли более ранние снимки, так как очаг, который не изменился за 3 года, говорит вам то, чего не может сказать одно отдельное исследование. Разбор случая ничего не стоит и ни к чему вас не обязывает.

Два правила, которые работают наоборот

Нейроэндокринные опухоли развиваются из гормонпродуцирующих клеток, рассеянных по пищеварительному тракту, поджелудочной железе и легким, и их определяющая особенность состоит в том, что большинство из них растут достаточно медленно, чтобы это меняло действия хирурга. Аденокарцинома поджелудочной железы удваивается за недели и не оставляет времени на размышления. Высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль того же размера может не измениться заметно за 3 года, и именно эта разница в темпе объясняет, почему хирургическая логика, управляющая всеми остальными опухолями брюшной полости, сюда просто не переносится. Этим же объясняется, почему так много советов, которые пациенты находят в интернете, для них незаметно ошибочны, ведь они написаны про быстрые болезни. Эта болезнь медленная. Слово нейроэндокринный охватывает огромный диапазон, от очага размером пять миллиметров в желудке, который никогда ничего не сделает, до низкодифференцированной карциномы, которая ведет себя как мелкоклеточный рак легкого и хирургически не лечится вовсе. Между этими крайностями находится то заболевание, которому посвящена эта страница, высокодифференцированная опухоль степени 1 или степени 2, возникшая в поджелудочной железе, тонкой кишке, аппендиксе, желудке, прямой кишке или легком. Для них операция остается единственным методом, который удаляет болезнь, и спорить стоит о том, каким пациентам она нужна, в каком объеме и когда. Три вопроса, один спор.

Когда правильная операция это отсутствие операции

Послойная визуализация стала настолько качественной и настолько широко применяемой, что очень многие нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы сегодня находят случайно, у человека, обследованного по поводу камней в почках или боли в спине и не имеющего никаких симптомов.

Первый порыв состоит в том, чтобы их удалить.

Однако хирургия поджелудочной железы не является малым вмешательством, и операция, удаляющая очаг размером один сантиметр из хвоста железы, несет реальный риск несостоятельности с подтеканием панкреатического сока, диабета, удаления селезенки, а также связанных с этим прививок и риска инфекции. Чтобы взвесить все это против опухоли, которая может быть биологически инертной, нужны доказательства, а не первый порыв.

Доказательства существуют.

Этот вывод не является разрешением игнорировать любую небольшую опухоль, и сопутствующие данные важны не меньше. Исследователи изучили 612 пациентов из национального регистра, у которых нефункционирующие опухоли поджелудочной железы имели размер два сантиметра или меньше и которые все были прооперированы. Поражение лимфатических узлов было у 72 из них, то есть у 11,7 процента, а отдаленные метастазы у 35, то есть у 5,7 процента, так что примерно каждый девятый из этих якобы безобидных очагов уже достиг лимфатических узлов.

Это предсказывали три фактора.

Расположение опухоли в теле или хвосте, а не в головке, степень злокачественности 3 или 4 и более молодой возраст на момент диагноза. Авторы трактовали собственные данные как поддержку выжидательного наблюдения для большинства пациентов и как довод в пользу индивидуальной оценки риска в группе с этими признаками, и это ровно верный вывод и ровно тот разговор, который вам следует вести. Поднимите все три пункта.

Наблюдение означает нечто вполне конкретное и не является бездействием. Оно означает исследования через определенные интервалы, обычно каждые 6 или 12 месяцев вначале с увеличением интервалов, если ничего не меняется, и согласованный порог, который запускает операцию. Рост более двух сантиметров, рост более половины сантиметра между исследованиями, повышение степени злокачественности при повторной биопсии, появление обструкции протока или подозрительного узла переводят пациента из колонки наблюдения в колонку операции.

Наблюдение безопасно тогда, когда порог записан заранее. Опасным оно становится тогда, когда в него сползают, потому что никто не принял решения. Запишите этот порог.

Степень злокачественности и наличие секреции

Основную работу в решении о дальнейших действиях выполняют лишь два свойства опухоли, и ни одно из них не является размером. Первое это степень злокачественности, которая определяется индексом Ki-67, показателем того, какая доля опухолевых клеток активно делилась в момент фиксации ткани. Второе это способность опухоли вырабатывать гормон в количествах, которые попадают в кровоток и вызывают симптомы.

Такая опухоль называется функционирующей, и функционирующие опухоли оперируют по причине, не имеющей отношения к раку, а именно потому, что сам гормон делает пациента больным. Рак здесь не является причиной.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Об одном предостережении по поводу степени злокачественности стоит помнить. Ki-67, измеренный по игольной биопсии, получен из нескольких столбиков ткани неоднородной опухоли и склонен занижать истинную степень всего очага, иногда значительно. Результат биопсии в 2 процента не гарантирует, что в удаленном препарате будет 2 процента. Это одна из причин, по которой решения о наблюдении принимаются по полной картине размера, расположения, роста во времени и симптомов, а никогда по одной лабораторной цифре, и это повод спросить, по какому объему ткани была рассчитана степень злокачественности. Один столбик ткани не является опухолью.

Место начала меняет все

Расположение меняет эту операцию сильнее, чем что-либо другое. Опухоли с одинаковой степенью злокачественности и одинакового размера ведут себя по-разному в зависимости от того, в каком органе они возникли, а операции почти не похожи друг на друга. Пациент, читающий о хирургии нейроэндокринных опухолей в целом, найдет советы, относящиеся совсем к другому человеку, поэтому первым нужно прояснить вопрос о расположении. Все остальное следует за ним.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Почему исследование не заменяет ревизию

У нейроэндокринных опухолей тонкой кишки есть особенность, которая делает их непохожими почти ни на что другое в абдоминальной хирургии. Они часто бывают множественными, разбросанными по нескольким метрам кишки как отдельные первичные опухоли, а не как распространение из одной, и дополнительные очаги нередко имеют размер всего несколько миллиметров. Визуализация соматостатиновых рецепторов, обычно позитронно-эмиссионная томография с галлием DOTATATE, является самым чувствительным инструментом онкологии для поиска этой болезни в любом месте тела, и она действительно превосходна. И все же ее недостаточно, чтобы доверить ей именно этот вопрос. Руки по-прежнему ее превосходят.

Эти цифры стоит назвать прямо, потому что они идут вразрез с тем, куда указывает большая часть хирургического маркетинга. Когда исследование говорит, что опухоль не одна, оно обычно право. Когда исследование говорит, что опухоль только одна, оно ошибается более чем в трети случаев.

А отрицательная прогностическая ценность в 29 процентов для лимфатических узлов означает, что чистое на вид исследование почти ничего не говорит о том, вовлечены узлы или нет. Для болезни тонкой кишки это довод в пользу открытой операции, при которой хирург пропускает всю тонкую кишку между пальцами от связки Трейтца до слепой кишки, и довод против лапароскопического доступа, выбранного ради меньшего рубца. Пропущенная вторая первичная опухоль через несколько лет становится рецидивом, и вторая операция выполняется через спайки.

Такой операции никто не хочет.

Что включает операция

Детали крайне сильно различаются в зависимости от расположения. Последовательность лапаротомии при опухоли тонкой кишки или поджелудочной железы имеет узнаваемую форму.

Лапароскопический и роботический доступы действительно имеют место при этом заболевании, особенно при дистальной панкреатэктомии, где они уменьшают число осложнений и сокращают пребывание в стационаре по сравнению с открытым аналогом. Доводы в пользу лапароскопии наиболее слабы именно там, где данные о пальпации наиболее сильны, то есть при опухолях тонкой кишки. Хирург, предлагающий вам миниинвазивную резекцию тонкой кишки, должен суметь объяснить, как он намерен найти вторую и третью опухоли, и если ответ будет, что исследование было чистым, теперь вы знаете цену такому исследованию. Спросите в любом случае.

Проблема анестезии

Манипуляции с серотонинпродуцирующей опухолью могут вызвать выброс большого количества гормона в кровоток, и результатом на операционном столе становится внезапный и тяжелый перепад артериального давления, известный как карциноидный криз. Он имеет реальную летальность, он провоцируется ровно теми манипуляциями, которых требует операция, и именно поэтому такая хирургия должна выполняться в центре, который делает ее регулярно.

Большинство пациентов никогда не слышат о нем до своей операции. Услышать о нем стоит, потому что по тому, как отделение отвечает на вопрос о нем, видно, как часто они это делают. Объем работы виден по ответу.

Французский центр изучил 81 пациента, прооперированного по поводу нейроэндокринных опухолей тонкой кишки по стандартизованному протоколу непрерывной инфузии октреотида, начатой до операции. У 59 были метастазы в печени. У 49 ранее был карциноидный синдром, у 7 карциноидная болезнь сердца. Это не была группа низкого риска. Они зарегистрировали 139 эпизодов интраоперационного карциноидного синдрома у 45 пациентов, из которых 45 соответствовали самому строгому определению. Девяносто один процент эпизодов были гипертензивными и 29 процентов гипотензивными. Ни один из проверенных ими факторов, включая применение вазопрессоров, не предсказывал, у кого эпизод разовьется. Важно, что полного карциноидного криза не было ни у одного пациента, все операции были завершены, и авторы расценили это как доказательство того, что стандартизованный протокол профилактики работает.

Один пациент умер от сердечной недостаточности через 4 дня после операции.

Из этого следуют два вывода. Первый состоит в том, что перепады давления во время таких операций являются частыми, а не исключительными, поэтому анестезиолог, который их ожидает и имеет набранный октреотид, занимается рутиной, а тот, кто их не ожидает, занимается неотложным состоянием. Второй касается сердца. Длительное воздействие серотонина повреждает клапаны правых отделов сердца у части пациентов с карциноидным синдромом, и нераспознанная карциноидная болезнь сердца является гораздо более опасной вещью при входе в операционную, чем сам криз. Эхокардиография перед операцией у любого пациента с функционирующей опухолью средней кишки не является формальностью, и единственная смерть в той серии была сердечной. Запишитесь на эхокардиографию.

Операция при распространенной болезни

Здесь находится вторая инверсия. При большинстве опухолей метастазы в печени означают, что операция на первичной опухоли мало что может дать. При высокодифференцированной нейроэндокринной болезни это рассуждение не работает, и значительный массив работ поддерживает операцию при метастатической болезни по двум отдельным причинам, которые стоит держать в уме раздельно. Одна это контроль симптомов, поскольку большой объем гормонпродуцирующей ткани вызывает приливы, диарею и в итоге повреждение клапанов, а удаление большей ее части уменьшает все три проблемы. Вторая это выживаемость, и данные здесь наблюдательные, а не рандомизированные, и это ограничение, которое никто не должен от вас скрывать. Недавний обзор хирургического ведения нейроэндокринных метастазов в печени показывает, куда сместилось поле. Предоперационная визуализация с галлием DOTATATE в сочетании с магнитно-резонансной томографией печени с контрастированием гадоксетовой кислотой улучшила картирование того, сколько на самом деле болезни в печени, что в свою очередь улучшает полноту ее удаления. Органосберегающие методики, при которых очаги вылущиваются или удаляются клиновидно вместо удаления целых анатомических сегментов, расширили число пациентов, которых можно лечить. Порог того, что считается оправданной циторедукцией, был снижен по сравнению с прежним требованием удалить девяносто процентов опухолевой массы. А удаление первичной опухоли связано с улучшением выживаемости независимо от того, лечатся ли сами метастазы в печени, и именно этот вывод наиболее прямо противоречит обычному правилу.

Если говорить честно, циторедукция метастазов в печени редко бывает излечивающей и при этом связана с лучшим контролем симптомов и более длительной выживаемостью, когда она проводится как часть комплекса, включающего методы воздействия на печень, такие как эмболизация и аблация, наряду с системной терапией аналогами соматостатина, таргетными препаратами и пептид-рецепторной радионуклидной терапией. Операция является одним компонентом этого комплекса, а не всем комплексом. Отделение, которое представляет операцию как ответ, не называя, что идет до нее и после и кто будет выполнять эти части, описывает половину плана. Спросите, кто делает вторую половину.

Восстановление и что меняется

Длительность пребывания в стационаре зависит от операции, а не от диагноза.

Эндоскопическое удаление небольшого очага в желудке или прямой кишке выполняется в режиме одного дня, тогда как при энуклеации опухоли поджелудочной железы среднее пребывание составляет менее 6 дней против чуть более 7 дней при дистальной панкреатэктомии, причем в группе энуклеации также меньше кровопотеря и короче время операции, хотя частота панкреатического свища выше. Резекция тонкой кишки с удалением брыжеечных узлов занимает от 6 до 10 дней. Панкреатодуоденэктомия от 10 до 14 дней. Циторедукция в печени занимает от 7 до 12 дней в зависимости от того, сколько паренхимы было удалено. Возвращение к обычной активности следует тому же порядку, от нескольких дней после эндоскопической процедуры до 6 или 8 недель после большой резекции поджелудочной железы или печени. Некоторые последствия являются постоянными и должны обсуждаться до операции, а упоминать их потом уже поздно. Удаление терминального отдела подвздошной кишки, которое часто встречается при болезни тонкой кишки, означает, что желчные кислоты там больше не всасываются, и результатом становится жидкий стул, который хорошо отвечает на связывающий желчные кислоты препарат, но сам по себе не проходит. Это также прекращает всасывание витамина B12, поэтому нужны пожизненные инъекции. Потеря части поджелудочной железы может привести к диабету или к плохому перевариванию жиров, требующему приема ферментов с едой, и вероятность этого зависит от того, сколько железы было удалено и насколько здоровой была оставшаяся часть. Если была удалена селезенка, за этим следуют прививки и понимание риска инфекции. Если вместе с резекцией был удален желчный пузырь, в течение нескольких месяцев ожидайте более жидкого стула. Спросите об этом заранее.

Есть одно изменение, о котором пациентов никто не предупреждает, и его стоит назвать. При функционирующей опухоли, которая годами вызывала приливы и диарею, эти симптомы часто исчезают в течение нескольких дней после операции, и разница может быть поразительной. Пациенты часто рассказывают, что лишь потом понимают, насколько большая часть того, что они принимали за свое обычное состояние, была действием гормона.

Это довод в пользу операции при функционирующих опухолях, сформулированный лучше, чем его формулирует любая кривая выживаемости. Пациенты замечают разницу за считаные дни.

Приезд в Стамбул

Сколько времени вам нужно провести в Стамбуле, зависит от планируемой операции, и честные сроки составляют от 2 до 3 недель для эндоскопической или лапароскопической процедуры и от 3 до 5 недель для открытой операции на тонкой кишке, поджелудочной железе или печени, включая ночи в отеле. Первая неделя уходит на обследование. Пересматриваются или повторяются результаты визуализации, назначается исследование соматостатиновых рецепторов, если вы его не проходили или если вашему исследованию более нескольких месяцев, измеряются биохимические показатели, патоморфология пересматривается нашими собственными патоморфологами там, где есть стекла, а всем пациентам с функционирующей опухолью средней кишки выполняется эхокардиография. Затем случай выносится на мультидисциплинарный консилиум, в который входят хирург, эндокринолог, химиотерапевт, специалист по ядерной медицине, рентгенолог и патоморфолог, и только после этого что-либо утверждается. Лечение аналогами соматостатина стоит планировать отдельно, поскольку ежемесячная инъекция длительного действия обычно начинается или продолжается в периоперационном периоде и ее нужно согласовать с тем, кто будет ее выполнять после вашего возвращения домой. Пептид-рецепторная радионуклидная терапия, если она входит в план, проводится циклами в течение месяцев и не является тем, что стоит пытаться уместить в одну поездку. Мы скажем вам, какие части плана относятся сюда, а какие домой, и этот ответ исходит из мультидисциплинарного обсуждения. Не от координатора.

Перелет домой разумен тогда, когда вы едите, рана сухая, дренажи удалены и результаты патоморфологии обсуждены с вами лично, что при открытой операции на брюшной полости обычно приходится на 12 или 18 день после операции. После онкологической операции на брюшной полости риск тромбоза повышен, поэтому компрессионные чулки, определенный период антикоагулянтной терапии и движение в салоне самолета важны на обратном пути. Перевод организуется заранее на английском, арабском, русском, французском и немецком языках.

Домой вы уезжаете с протоколом операции, полным заключением патоморфолога, включающим степень злокачественности и Ki-67, снимками на диске, планом лекарственной терапии и письменным графиком наблюдения. Перед вылетом проверьте, что ничего не забыто.

Что влияет на стоимость

Хирургия нейроэндокринных опухолей охватывает необычно широкий диапазон операций, от эндоскопической резекции длительностью сорок минут до комбинированного вмешательства на кишке, брыжейке и печени, занимающего большую часть дня, поэтому одна цифра, привязанная к этому названию, была бы бессмысленной. Любой, кто называет ее до того, как установлены расположение, степень злокачественности, функциональный статус и объем поражения печени, называет цену за операцию, которую он еще не определил. Ниже перечислены переменные, которые действительно влияют на стоимость, и все они клинические. Ни одна из них не является административной.

• Какой орган вовлечен и, соответственно, идет ли речь об эндоскопической процедуре, сегментарной резекции кишки, энуклеации, дистальной панкреатэктомии или панкреатодуоденэктомии.
• Вовлечена ли печень и лечится ли она в ту же сессию, что превращает одну операцию в две.
• Является ли опухоль функционирующей, поскольку это добавляет периоперационный октреотид, оценку кардиолога и более тщательный интраоперационный мониторинг.
• Нужно ли выполнять исследование соматостатиновых рецепторов здесь или оно уже сделано в другом месте на приемлемом уровне.
• Является ли доступ открытым, лапароскопическим или роботическим и оперирует ли рядом вторая бригада врачей.
• Требуется ли после операции койка в отделении интенсивной терапии, что зависит от операции и от состояния сердца.
• Какой объем патоморфологии нужен, поскольку за итоговым заключением стоят определение степени злокачественности, окраска на рецепторы и иногда молекулярные исследования.
• Входит ли в план лекарственная или радионуклидная терапия и где она будет проводиться.

В любом письменном предложении должно быть указано, что из перечисленного оно покрывает. Людей подводят именно исключения, поэтому спросите, входят ли в сумму исследование соматостатиновых рецепторов, полное патоморфологическое исследование с Ki-67 и окраской на рецепторы, интенсивная терапия в случае, если она окажется нужной, а не только если она была предсказана, лечение панкреатического свища, если он возникнет, и сколько контрольных визитов и исследований в нее включено. Спросите, что станет с суммой, если мультидисциплинарный консилиум изменит план, что при этом заболевании происходит часто, потому что операция, предложенная на основании стороннего исследования, не всегда оказывается правильной операцией. Цифра, которая выдерживает эти вопросы, чего-то стоит. Та, которая не выдерживает, никогда не была цифрой.

Наблюдение после возвращения домой

Наблюдение после операции по поводу нейроэндокринной опухоли длится дольше, чем при большинстве опухолей, потому что рецидив может появиться через десять лет, и снятие с учета через 5 лет здесь неуместно. Ожидайте послойной визуализации и биохимических анализов каждые 6 или 12 месяцев в течение нескольких лет, с увеличением интервалов, но редко с полным прекращением, и с повторным исследованием соматостатиновых рецепторов, когда что-то на обычной визуализации неясно. Хромогранин А, а при опухолях средней кишки 5-ГИУК в моче, отслеживаются как тенденции, а не как отдельные значения, поскольку на оба влияют питание, ингибиторы протонной помпы и функция почек, и единичный повышенный результат значит гораздо меньше, чем растущая линия. Важны тенденции. Отдельные значения важны редко.

Все это может обеспечить ваш собственный онколог, и всем будет проще, если так и будет. Шесть документов делают это осуществимым. Уезжайте со всеми шестью.

• Протокол операции, точно описывающий, что было удалено и что было намеренно оставлено.
• Заключение патоморфолога со степенью злокачественности, Ki-67, состоянием краев резекции и числом исследованных и пораженных лимфатических узлов.
• Статус соматостатиновых рецепторов, который определяет, будет ли вам доступна радионуклидная терапия в дальнейшем.
• Запись о том, были ли удалены терминальный отдел подвздошной кишки, селезенка или желчный пузырь, и какая заместительная терапия из этого следует.
• График лекарственной терапии с дозами и датами, включая то, кто делает ежемесячную инъекцию и когда наступает срок следующей.
• Письменный план наблюдения с указанием конкретных исследований, анализов крови и интервалов.

Наша команда остается доступной для вопросов вашего врача и после операции, и если через 3 года какое-то исследование будет выглядеть сомнительно, мы предпочли бы посмотреть его вместе с вами, а не узнать об этом позже. Присылайте его нам.

Часто задаваемые вопросы о хирургии нейроэндокринных опухолей