Операция по удалению лимфатических узлов

Бесплатная консультация

Спросите, сколько узлов планируется удалить на самом деле и почему

Пришлите заключение биопсии с точным типом и степенью злокачественности опухоли, все заключения по обследованиям вместе с самими снимками, любое описание лимфатических узлов по данным УЗИ или ПЭТ, результаты пункции узла, если она выполнялась, и сведения об уже полученном лечении, включая химиотерапию и лучевую терапию. Хирург изучает документы и сообщает вам, какие узлы были бы взяты на исследование, какие остались бы нетронутыми и что современные данные клинических исследований говорят об этом выборе именно при вашем виде рака. Без оплаты, без обязательств, а координатор отвечает на вашем языке, обычно в течение того же рабочего дня.

Куда движется практика

Почему лимфатические узлы удаляли изначально

Лимфатические узлы расположены вдоль дренажных путей, которые отводят жидкость от каждой ткани организма, и опухолевые клетки, покинувшие опухоль, обычно попадают в них раньше, чем куда-либо еще. Большую часть двадцатого века это наблюдение поддерживало простой план, который состоял в том, чтобы удалить опухоль, а затем удалить всю группу узлов, в которую она дренировалась, исходя из того, что иначе опухолевые клетки, уже находящиеся там, останутся в организме и дадут распространение. На этой логике были построены целые операции. Удаление клетчатки подмышечной области при раке молочной железы, удаление лимфатических узлов шеи при раке полости рта, удаление тазовых узлов при раке слизистой оболочки матки и удаление паховых узлов при раке вульвы были стандартом и выполнялись почти всем, кому ставили соответствующий диагноз. Отбор пациентов практически не применялся. План был логичным, и его по сути никогда не проверяли, поскольку десятилетиями никто не считал, что проверка нужна.

Что показала проверка

Затем его проверили, вид рака за видом рака, в рандомизированных исследованиях, где людей распределяли либо на полную лимфодиссекцию, либо на меньший объем вмешательства. Результаты оказались удивительно единообразными. Обнаружение и удаление большего числа узлов меняет документы, поскольку переводит людей в более высокие стадии и дает сведения, которых раньше не было, и в исследовании за исследованием это не меняло продолжительность жизни. Что действительно меняется неизменно, так это отток лимфы от конечности ниже зоны операции, и именно поэтому спор сместился от контроля над опухолью к простому обмену информации на стойкий отек.

Это не означает, что вмешательства на лимфатических узлах ушли в прошлое. Это означает, что вопрос теперь ставится конкретно, а не автоматически.

Одно исследование из этой подборки дало противоположный результат, и оно описано ниже отдельно, а не скрыто, потому что страница, где приводятся только результаты, указывающие в одну сторону, мало полезна человеку, который решает, какое лечение выбрать.

Меланома была первой

Меланома является той областью, где современный подход был создан, а затем разобран по частям, и первое крупное исследование, в котором рандомизировали 2 001 пациента, сравнивало взятие на исследование первого дренирующего узла с наблюдением за областью и операцией только при появлении изменений. Выигрыша в общей выживаемости оно не показало. В группе, где меланома имела промежуточную толщину, десятилетняя безрецидивная выживаемость составила 71,3 процента при биопсии против 64,7 процента при наблюдении, и исследование показало, что раннее знание состояния узла имеет определенную ценность. Второе исследование задало более сложный вопрос, а именно что делать, когда этот первый узел оказался положительным.

Среди 1 934 пациентов с положительным сигнальным узлом трехлетняя выживаемость, связанная с меланомой, составила 86 процентов независимо от того, удаляли остальные узлы или нет. Их удаление дало лучший контроль над заболеванием в самих узлах, 92 процента против 77 процентов. Лимфедема возникла у 24,1 процента перенесших лимфодиссекцию и у 6,3 процента тех, кому ее не выполняли.

Европейское исследование пришло к тому же выводу другим путем, рандомизировав 483 пациентов с положительным сигнальным узлом и сообщив о трехлетней выживаемости без отдаленного распространения 77,0 процента при наблюдении против 74,9 процента при лимфодиссекции. Его окончательный анализ при медиане наблюдения шесть лет показал пятилетнюю выживаемость без отдаленного распространения 67,6 процента против 64,9 процента при отношении рисков 1,08 и тяжелые осложнения у 13 процентов в хирургической группе, причем у двадцати из них была лимфедема. Авторы честно отметили, что в их исследовании накопилось недостаточно событий, чтобы быть самостоятельно убедительным, однако при совместном прочтении с более крупным американским исследованием вывод не выглядит двусмысленным, и завершающая лимфодиссекция после положительного сигнального узла при меланоме в основном перестала выполняться. Ее заменило тщательное наблюдение за областью узлов с помощью УЗИ, которое выявляет то небольшое число людей, которым операция там действительно понадобится, не обрекая всех остальных на вмешательство, от которого они никогда не получили бы пользы.

Четыре исследования при раке молочной железы

При раке молочной железы собраны самые плотные данные, и четыре исследования вместе сдвинули стандарт на три отдельных шага вниз. Первое рандомизировало 891 женщину с небольшой опухолью и одним или двумя положительными сигнальными узлами, каждой из которых выполняли органосохраняющую операцию с последующим облучением всей молочной железы, либо на подмышечную лимфодиссекцию, либо на отсутствие дальнейшего вмешательства. Через десять лет общая выживаемость составила 86,3 процента в группе без лимфодиссекции и 83,6 процента в группе, где она выполнялась, а между пятым и десятым годом в обеих группах вместе взятых был зарегистрирован единственный рецидив в узлах.

Второе исследование подошло к той же задаче иначе, воздействуя на подмышечную область лучевой терапией вместо операции, и из 4 806 подходящих женщин у 1 425 был положительный сигнальный узел, и они были распределены на хирургическую лимфодиссекцию или на облучение. Рецидив в подмышечной области был редким в обоих случаях, четыре случая среди 744 после операции и семь среди 681 после облучения, а через десять лет суммарные показатели составили 0,93 процента против 1,82 процента. Общая выживаемость не различалась. Это исследование важно тем, что оно сообщило о состоянии руки, а не опухоли, поскольку лимфедема при обновленном пятилетнем анализе отмечена у 24,5 процента в хирургической группе и у 11,9 процента в группе облучения. Замена одного лечения другим не равна отказу от лечения вовсе, и честное прочтение этого исследования состоит в том, что облучение подмышечной области решает ту же задачу в отношении опухоли, но требует другой цены от руки.

Третье исследование затем задало вопрос, можно ли отказаться от лимфодиссекции у женщин, которым выполняется мастэктомия, и у тех, у кого опухоли крупнее, то есть в группах, которые предыдущее исследование исключало. В него вошли 2 766 человек в пяти странах, почти девяносто процентов из которых получили лучевую терапию с воздействием на узлы, и при медиане наблюдения чуть менее четырех лет пятилетняя выживаемость без рецидива составила 89,7 процента без лимфодиссекции и 88,7 процента с ней. Его авторы аккуратно отмечают, что настоящей конечной точкой исследования является общая выживаемость, о которой пока не сообщалось, и что результат относится к группе, у большинства участников которой узлы были облучены. Четвертое исследование пошло еще дальше и задало вопрос, нужно ли вообще брать на исследование сигнальный узел, когда опухоль небольшая, а УЗИ подмышечной области не выявляет изменений. Среди 1 405 женщин с опухолями до двух сантиметров пятилетняя выживаемость без отдаленного заболевания составила 97,7 процента при взятии узла и 98,0 процента без него, а вывод был сформулирован с оговоркой, которую стоит повторить, а именно что отказ от этой процедуры обоснован только там, где отсутствующий гистологический результат не изменил бы назначенное далее лечение.

Четыре исследования, три отдельных сокращения объема и один и тот же результат каждый раз. Это самая ясная цепочка доказательств во всей области.

Где больший объем операции помог

Одно исследование из этой подборки уверенно указывает в обратную сторону, и оно касается рака полости рта, поэтому игнорировать его означало бы создать ложное впечатление, будто вся область движется в одном направлении повсюду, а это не так.

Что такое сигнальный лимфатический узел

Идея, лежащая в основе

Жидкость, оттекающая от опухоли, не распространяется равномерно во все стороны. Она идет по определенным путям к определенным узлам, и первый узел на этом пути является тем, который первым примет ускользнувшие опухолевые клетки. Если рядом с опухолью ввести трассер, он проходит тот же путь, что позволяет найти этот первый узел во время операции, так что хирург может удалить его, тщательно исследовать и по его состоянию судить о состоянии всей группы. Именно эта идея позволила прекратить удаление десятков узлов у людей, которым это, как выясняется, не нужно, и она является технической основой каждого исследования, описанного на этой странице. Ничто из этих рассуждений не работает, если трассер не доходит до узла, и поэтому частота обнаружения важна не меньше точности, а в следующем разделе она приводится по каждому трассеру отдельно, а не одной цифрой.

Насколько хорошо работают трассеры

Применяются два трассера, иногда вместе. Один представляет собой слаборадиоактивную жидкость, которую выявляют ручным датчиком, другой является красителем, который заметно окрашивает узел, в синий цвет или во флуоресцентный зеленый под специальной камерой. В крупнейшем исследовании при раке молочной железы сигнальные узлы были успешно удалены у 97,2 процента из 5 536 пациентов, и этот показатель рос до 98,9 процента, когда зону накопления удавалось найти до разреза. Кокрейновский обзор 33 исследований при раке слизистой оболочки матки определил среднюю частоту обнаружения в 86,9 процента, с обнаружением с обеих сторон таза в 65,4 процента, и не выявил различий в точности между комбинациями трассеров при прямом сравнении исследований. Хуже всех по обнаружению показал себя один только синий краситель, 77,8 процента, а рандомизированное исследование при раке молочной железы после химиотерапии сравнивало добавление флуоресцентного красителя к радиоактивному трассеру с применением одного трассера и выявило частоту идентификации 98,3 процента и 93,8 процента, причем это различие не достигло статистической значимости у 122 пациентов.

По каждому виду рака

В таблице собраны рандомизированные сравнения большего объема вмешательства на узлах с меньшим, по одной строке на каждый вид рака, чтобы вы могли найти свой и увидеть, что именно измерялось.

Широкая таблица. На узком экране проведите по ней пальцем или потяните вбок, поскольку она прокручивается, а не уменьшается.

Как выполняется картирование

Когда более широкая операция оказалась хуже

Рак мочевого пузыря дал самый неудобный результат из всей подборки. Исследование в 27 центрах рандомизировало 592 человека, которым удаляли мочевой пузырь, либо на стандартную лимфодиссекцию, либо на расширенную, доходящую выше в брюшную полость, и расширенная операция не принесла пользы ни по одному онкологическому показателю, пятилетняя выживаемость без заболевания составила 56 процентов против 60 процентов, а общая выживаемость 59 процентов против 63 процентов. Тяжелые нежелательные явления возникли у 54 процентов в расширенной группе и у 44 процентов в стандартной, а смерть в течение девяноста дней после операции наступила у девятнадцати пациентов после расширенной операции против семи после стандартной.

Европейские исследователи ранее обнаружили такое же отсутствие пользы в исследовании с участием 401 пациента, где медиана составила девятнадцать удаленных узлов в группе ограниченного объема против тридцати одного в расширенной группе при отсутствии значимых различий по рецидивам и выживаемости. Скопления жидкости, достаточно выраженные, чтобы потребовать вмешательства, встречались чаще при расширенной операции, хотя исследование не опубликовало их частоту. Исследование, которое не находит пользы, легко отложить в сторону как неубедительное, но исследование, которое не находит пользы и при этом показывает более высокую частоту ранней смерти, является находкой иного рода, поскольку оно перекладывает бремя доказательства на более широкую операцию.

Хирургия предстательной железы рассказывает более спокойную версию той же истории. Исследование с участием 1 440 мужчин, рандомизированных по хирургу, а не по пациенту, сравнивало расширенный и ограниченный варианты и выявило разницу в частоте положительных узлов менее двух процентных пунктов, отсутствие различий по биохимическому рецидиву и осложнения второй или третьей степени у 7,3 процента против 6,4 процента. Его авторы сделали необычное признание, а именно что две операции оказались более похожими, чем предполагалось, и что области на самом деле нужно исследование лимфодиссекции против полного отказа от нее. Второе исследование с участием 300 мужчин также не выявило общей пользы, хотя в подгруппе с наиболее агрессивной степенью по биопсии расширенная операция выглядела лучше, и авторы прямо назвали эту находку гипотезой, а не результатом. В совокупности данные по предстательной железе говорят не столько о том, насколько широким должен быть объем, сколько о том, насколько мало любой из вариантов меняет судьбу мужчин, которым он выполнен.

О чем спросить хирурга

Отек руки в цифрах

Лимфедема является тем вредом, который движет всем доводом о сокращении объема операций, поэтому она заслуживает точных цифр, а не предупреждения. Это отек, вызванный жидкостью, которая больше не может оттекать дальше места, где были удалены узлы, он обычно появляется в первые два года, а когда сформировался, его контролируют, а не излечивают.

Еще одна широкая таблица. На узком экране проведите по ней пальцем или потяните вбок, поскольку она прокручивается, а не уменьшается.

Другие стойкие проблемы

Отеку уделяют основное внимание, и он не единственное, что сохраняется, поскольку скопления жидкости, онемение, расхождение раны и слабость плеча следуют за операциями на лимфатических узлах с частотой, о которой стоит знать заранее, а некоторых из них можно избежать за счет техники, а не везения.

Снова широкая таблица. На узком экране потяните ее вбок, поскольку она прокручивается, а не уменьшается.

Попытки предотвратить отек

Если отек уже начался

Стандартное лечение и то, какая его часть работает

Сформировавшуюся лимфедему обычно лечат комплексом из компрессионного бинтования, подобранного изделия, ухода за кожей, упражнений и специальной методики массажа. Рандомизированное исследование с участием 103 женщин проверяло, добавляет ли что-либо компонент массажа и бинтования поверх одного только компрессионного изделия, и через шесть недель уменьшение избыточного объема руки составило 29,0 процента при полном комплексе против 22,6 процента при одном изделии, разница в 6,4 процентного пункта, доверительный интервал которой простирался от минус 6,8 до 20,5. Абсолютное уменьшение объема говорило в пользу полного комплекса, 250 миллилитров против 143. Качество жизни и функция руки не различались. Авторы исследования объясняют нулевой основной результат отчасти его размером, и справедливое резюме состоит в том, что именно компрессия несет основную нагрузку, тогда как мануальная методика не доказана, а не опровергнута. Любой, кого просят посвятить несколько часов в неделю программе лечения, заслуживает знать, какая ее часть подкреплена доказательствами, и в данном случае ответом является компрессионное изделие.

Хирургическое лечение самого отека

Существуют две операции при отеке, который не ответил на компрессию. Одна соединяет заблокированные лимфатические сосуды с мельчайшими венами, другая пересаживает небольшой комплекс здоровых узлов с собственным кровоснабжением в пораженную конечность. При объединении 52 исследований клиническое улучшение отмечено в 36,46 процента случаев для верхних конечностей и в 34,16 процента для нижних, причем пересадка слегка опережала операцию на сосудах применительно к руке, 41,66 процента против 29,44 процента. Почти ничего из этих данных не получено в рандомизированных исследованиях, и авторы обзора указывают, что вопрос о наилучшем сочетании двух процедур пока не решен, поэтому каждому, кому предлагают любую из них, стоит сначала услышать эти цифры, поскольку улучшение у трети пациентов является реальным результатом и не является излечением.

Исследования при раке матки и вульвы

Гинекологический рак дал два самых отчетливых результата. При раке слизистой оболочки матки британское исследование рандомизировало 1 408 женщин на стандартную операцию или на стандартную операцию с удалением тазовых узлов, и дополнительное вмешательство не помогло. В стандартной группе было 88 смертей, а в группе лимфаденэктомии 103, отношение рисков 1,16 в пользу меньшей операции, а разница в пятилетней выживаемости составила один процентный пункт. Итальянское исследование с участием 514 женщин выявило такое же отсутствие пользы и при этом оценило цену, поскольку медиана составила тридцать удаленных узлов, а осложнения возникли у 81 пациентки против 34.

При раке вульвы изучены 623 паховые области у 403 женщин. При сравнении только операции на сигнальном узле с операцией на сигнальном узле и последующей полной паховой лимфодиссекцией отек ноги возник в 1,9 процента против 25,2 процента, расхождение раны в 11,7 процента против 34,0 процента, а инфекция кожи в 4,5 процента против 21,3 процента. Рецидив в паховой области среди женщин с отрицательным сигнальным узлом составил 2,3 процента.

То исследование при раке вульвы было контролируемым многоцентровым, а не рандомизированным, о чем стоит сказать прямо, и его авторы ограничили свою рекомендацию отобранными пациентками, которых лечит команда с контролем качества. Последующее исследование с участием 1 535 женщин затем проверило лучевую терапию вместо операции, когда в сигнальном узле было лишь крошечное скопление клеток, и среди 160 женщин этой категории двухлетний рецидив в паховой области составил 1,6 процента. Там, где скопление превышало два миллиметра, тот же подход показал себя хуже операции, 22 процента против 6,9 процента, и это сравнение не было рандомизированным. Картирование сигнального узла при раке слизистой оболочки матки было отдельно подтверждено в исследовании с участием 385 женщин, где оно выявило метастазы у 35 из 36 пациенток, у которых одновременно был картированный узел и поражение узлов. Последовательное прочтение этих двух исследований показывает, как развивается область, поскольку первое установило, что меньшая операция безопасна, когда узел оказался чистым, а второе проверило, насколько далеко можно распространить это разрешение, когда узел чистым не был.

Что пропускает сигнальный узел

Ни один метод не совершенен, и страница, выступающая за меньший объем операции, обязана сказать, в чем меньшая операция ошибается. Честные цифры таковы.

• Примерно один случай из десяти при раке молочной железы, по данным исследования, которое это измеряло. Среди 766 пациентов крупного исследования при раке молочной железы, которым выполнили и взятие сигнального узла, и лимфодиссекцию, взятие узла дало чистый результат, тогда как лимфодиссекция выявила заболевание в 9,8 процента случаев, доверительный интервал от 7,8 до 12,2 процента. Общая точность в этой группе составила 97,1 процента. Исследование также определило, что ухудшает частоту пропусков, а именно расположение опухоли, была ли она ранее удалена путем иссечения и сколько сигнальных узлов взято.
• Примерно один случай из тридцати при раке слизистой оболочки матки, по более качественному исследованию. Исследование с участием 385 пациенток сообщило о чувствительности 97,2 процента и отрицательной прогностической ценности 99,6 процента, а его авторы прямо сформулировали практический смысл, а именно что метод не выявит заболевание у 3 процентов пациенток, у которых оно есть.
• Хуже во втором исследовании при том же виде рака. Французское исследование с участием 125 женщин выявило три ложноотрицательных результата, что дало чувствительность на уровне пациентки 84 процента с доверительным интервалом от 62 до 95 и отрицательную прогностическую ценность 97 процентов. Все три пропуска пришлись на более агрессивный тип заболевания. Цитировать только лестное исследование было бы вводящим в заблуждение, поэтому здесь приведены оба.
• При объединении 33 исследований чувствительность 91,8 процента. Эта кокрейновская цифра охватывает 2 237 женщин и 409 случаев поражения узлов, причем авторы обзора оценили методологическое описание большинства включенных работ как низкое, что дало большое число неясных оценок риска систематической ошибки, при этом их метарегрессия не выявила различий в чувствительности между комбинациями трассеров.
• Иногда самый активный узел оказывается не тем. В серии при меланоме из 1 184 пациентов 13,1 процента зон положительного дренирования были бы признаны чистыми, если бы удалялся только один самый радиоактивный узел. Это довод в пользу того, чтобы брать небольшое число узлов, а не ровно один, и именно поэтому хирург может удалить три или четыре узла и по-прежнему называть это взятием сигнальных узлов.

Что прислать нам

Любое полезное мнение об операции на лимфатических узлах почти полностью зависит от документов, а не от разговора, и в списке ниже перечислено то, что нужно хирургу, прежде чем сказать что-то конкретное о вашем случае.

• Полное патоморфологическое заключение, включая все, что идет после итоговой строки. Тип опухоли, степень злокачественности, размер в миллиметрах, а при меланоме толщину. Именно это определяет, какое исследование относится к вам, и диагноза в одну строку недостаточно, чтобы отнести вас к какой-либо группе.
• Все заключения, где описаны ваши лимфатические узлы, и сами снимки. УЗИ подмышечной или паховой области, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и любое позитронно-эмиссионное исследование. Присылайте файлы снимков вместе с письменными заключениями, поскольку здешний рентгенолог захочет посмотреть, а не прочитать.
• Любая уже выполненная пункция узла. Положительный результат пункции меняет план сильнее, чем почти что-либо еще в документах, поскольку выводит вас из той группы, которую изучало большинство исследований по сокращению объема операций.
• Сведения об уже проведенном лечении. Химиотерапия до операции меняет вид узлов и надежность их картирования. Перенесенная ранее лучевая терапия или операция в той же области меняет сам отток лимфы.
• Измерения обеих конечностей, если кто-то их выполнял. Редкость и большая ценность. Если никто их не делал, так и скажите, и их выполнят здесь на вашем первом приеме.

Неделя вокруг операции

Как читать план операции

В письменных планах используется небольшой набор слов, за которым скрываются большие различия. Таблица переводит термины, которые вы вероятнее всего увидите, чтобы вы могли понять по документам, какая операция предлагается на самом деле.

Эта таблица тоже широкая. На узком экране проведите по ней вбок, поскольку она прокручивается, а не уменьшается.

Вопросы, которые стоит взять с собой

Возьмите этот список на любую консультацию об операции на лимфатических узлах, где бы она ни проходила. Ответы информативнее любого буклета.

1. Спросите, сколько узлов предполагается удалить и считается ли это взятием узлов на исследование или лимфодиссекцией.
2. Выясните, какое рандомизированное исследование охватывает пациента вроде вас и что оно показало в отношении выживаемости.
3. Если сигнальный узел окажется положительным, каков ваш план и проверялся ли этот план в исследовании?
4. Лучевая терапия на узлы может быть альтернативой в вашем случае, поэтому выясните, что она изменила бы в вашем риске отека.
5. Попросите измерить обе конечности до операции и уточните, кто анализирует эти измерения после.
6. Уточните, сохраняется ли нерв, обеспечивающий чувствительность внутренней поверхности плеча, и картируются ли и сохраняются ли собственные пути оттока лимфы от руки.
7. Немедленная лимфатическая реконструкция предлагается не везде, поэтому назовите ее по имени и узнайте, рекомендуется ли она вам.
8. Проясните вопрос о дренаже. Спросите, сколько он остается и каков план, если жидкость продолжает скапливаться после его удаления.
9. Прежде чем уехать, получите контактное лицо для связи из дома и уточните, как быстро можно оценить конечность, которая начинает ощущаться напряженной.
10. Если я откажусь от более широкой операции, что конкретно изменится в моем лечении и в моем наблюдении?

Приезд в Стамбул

Как организовано пребывание

Большинству людей, которым взятие сигнального узла выполняется в составе онкологической операции, нужно пробыть здесь от пяти до семи дней в общей сложности, что дает два дня до операции на обследование и картирование и достаточно времени после, чтобы патоморфологический результат пришел и был обсужден лично, а не прислан письмом позже. Полная лимфодиссекция обычно означает от семи до десяти дней, поскольку за дренажем нужно следить и удалить его до того, как длительный перелет станет разумным. Если операция затрагивает паховую область, пребывание снова удлиняется, поскольку проблемы с раной там встречаются часто и лечить их намного проще, пока вы еще здесь, и ничего необычного в таких сроках нет, поскольку их задает рана и дренаж, а не сама опухоль. Бронирование обратного рейса до получения патоморфологического заключения обычно создает давление ровно в неподходящий момент, поэтому стоит оставить дату открытой или выбрать билет с возможностью обмена, даже если ожидается, что все пройдет просто.

Наблюдение после возвращения домой

Домой вы уезжаете с патоморфологическим заключением, измерениями конечностей, письменным описанием того, какие именно узлы были удалены, и контактным лицом. Отек, который разовьется позже, нужно оценивать по месту жительства, и специалисту там понадобятся протокол операции и число удаленных узлов, поэтому эти документы выдают вам на руки, а не оставляют в архиве. Если патоморфология меняет план, этот разговор состоится до вашего отъезда. Просите все в письменном виде и на языке, который читают ваши врачи.

Частые вопросы об операции по удалению лимфатических узлов