Операция по установке стимулятора блуждающего нерва (VNS)

Стимулятор блуждающего нерва никогда не проникает в череп. И он не обещает прекратить ваши приступы.

Он дает процент снижения числа приступов, который обычно растет на протяжении первых нескольких лет, а также магнит, которым может воспользоваться сидящий рядом с вами человек в момент начала приступа.

Что такое стимулятор блуждающего нерва

Вся система состоит из трех компонентов. Плоский генератор импульсов размером с крупную монету, размещенный под кожей в верхней части левой половины грудной клетки. Пара мягких электродных спиралей, обернутых вокруг левого блуждающего нерва на шее. И тонкий соединительный электрод между ними, проведенный под кожей так, что снаружи ничего не видно.

Ничего не размещается рядом с вашим мозгом.

Левый блуждающий нерв проводит сигналы вверх, в ствол мозга, а оттуда в сети, участвующие в возникновении приступов и их распространении. Подача слабого электрического импульса по этому нерву, с перерывами в течение суток, снижает склонность этих сетей к синхронному разряду. Как именно это происходит, до сих пор точно не установлено, и это честная фраза, которую пациенты заслуживают услышать от любого, кто предлагает им согласиться на имплантацию. Стимуляция идет в ритме, который вы перестаете замечать. Тридцать секунд тока, затем несколько минут тишины, и так днем и ночью, с силой тока, которую специалист медленно повышает в течение первых месяцев. Большую часть этого вы перестанете ощущать уже после первых недель, а моменты, когда вы все же чувствуете стимуляцию, чаще всего совпадают с моментами, когда вы говорите, поскольку импульс и ваш голос используют один и тот же нерв. Это совпадение объясняет почти все побочные эффекты, описанные на этой странице.

Где на самом деле располагается устройство

Семьи приходят на эту консультацию, внутренне готовясь к краниотомии, потому что слова «эпилепсия» и «хирургия» в их сознании стоят рядом. Если прояснить это сразу, весь разговор меняется, и меняется то, на что человек готов согласиться.

Два небольших разреза, и ни один из них не на голове

Один разрез проходит по кожной складке с левой стороны шеи, внизу, и со временем превращается в линию, которую через год мало кто замечает. Второй располагается ниже левой ключицы, над карманом, в котором находится генератор. Кость не вскрывается. Ткань мозга не затрагивают, не отводят, не удаляют и даже не видят.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Последняя строка важнее, чем кажется, потому что, когда через годы батарея разрядится, электроды обычно остаются ровно там, где они есть, и меняется только генератор, через старый рубец, в ходе короткой операции, при которой повторно используется все, что уже находится в вашей шее.

Сравнение с другими вариантами

Перед человеком, у которого эпилепсия перестала отвечать на лекарства, есть три основных пути, и стимуляция находится среди них посередине. Увидеть все три рядом является самым быстрым способом понять, для чего нужна стимуляция, потому что ее назначение становится понятным только тогда, когда вы знаете, что могут и чего не могут две другие возможности.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Удаление очага рассматривается в первую очередь

Любой центр эпилепсии, ради которого стоит ехать, сначала выяснит, начинаются ли ваши приступы в одном выявленном месте, которое можно удалить, потому что только этот путь дает реальный шанс полностью прекратить приступы. Чтобы ответить на этот вопрос, нужны видеомониторинг, детальная визуализация и нередко дополнительные обследования. Стимуляция относится к разговору, который происходит уже после того, как этот вопрос был задан и на него был получен ответ, и центр, который предлагает имплант, не задав его, пропустил самую важную часть. Выясните напрямую, проводилась ли вам видеотелеметрия, был ли выявлен очаг и к какому выводу пришла команда хирургии эпилепсии относительно его удаления. Эти три ответа определяют, уместен ли вообще разговор о стимуляции, и пациент, который не может вспомнить такое обсуждение, скорее всего, его никогда не имел.

Кому подходит этот метод

Стимуляция создавалась для людей, у которых приступы продолжаются несмотря на корректно подобранное медикаментозное лечение и у которых приступы исходят либо более чем из одного места, либо из участка, слишком важного для удаления, либо из места, которое никому не удалось обнаружить, и она в той же мере подходит человеку, которому резективная операция была проведена и не дала результата.

Эта последняя группа больше, чем представляет себе большинство пациентов.

Возраст редко является препятствием. Устройства устанавливают маленьким детям с тяжелыми эпилептическими синдромами и взрослым в возрасте за шестьдесят, а оценка строится на том, насколько хорошо документированы приступы, действительно ли лекарственная терапия была испробована добросовестно и есть ли дома человек, который сможет помочь с магнитом и заметить проблему с раной.

Что показало рандомизированное исследование

В 1998 году журнал Neurology опубликовал исследование, которое ввело этот метод в практику. Устройство было имплантировано всем участникам, поэтому ни у кого не было рубца без работающего устройства под ним, а сравнение проводилось между режимом стимуляции, от которого ожидали пользы, и гораздо более слабым режимом, от которого ожидали очень малого. Затем следовали три месяца подсчета приступов.

Двадцать восемь процентов против пятнадцати являются скромной разницей. Делать вид, что это не так, никому не помогает, и то, что установило это исследование, является направлением и профилем безопасности, измеренными через три месяца, у людей, которым больше нечего было пробовать. Гораздо более интересным оказался вопрос о том, что происходит после первого года.

Почему результат улучшается со временем

Почти любая операция в этой больнице дает эффект в день своего проведения, а затем этот эффект сохраняется или ослабевает. Стимуляция блуждающего нерва ведет себя наоборот, и один этот факт меняет то, как вам следует ее оценивать. Группа исследователей изучила 5 554 пациента в реестре исходов производителя и отдельно проанализировала еще 2 869 пациентов в 78 опубликованных исследованиях, и оба массива данных показали один и тот же рост.

Рост по данным реестра

В течение первых четырех месяцев после имплантации у 49 процентов пациентов число приступов сократилось вдвое, а у 5,1 процента приступы прекратились полностью. В период от 24 до 48 месяцев эти показатели выросли до 63 процентов и 8,2 процента. Обзор литературы подтвердил это, показав рост доли ответивших с 40 процентов на четвертом месяце до 60 процентов на момент последнего наблюдения, при этом полное отсутствие приступов выросло с 2,6 процента до 8,0 процента, а независимый обзор клинических рекомендаций обнаружил ту же закономерность с другой стороны, сообщив о росте примерно на 7 процентных пунктов доли ответивших между первым и пятым годом. Почему эффект нарастает, никто точно не установил. Предлагаются продолжающиеся изменения в нерве, повышение настроек в ходе наращивания и простая тенденция очень тяжелых лет сменяться менее тяжелыми, и реестр не позволяет разделить эти объяснения. Что эти цифры действительно устанавливают, так это то, что лечение нужно оценивать поздно, а не рано.

Два признака, предсказывавшие лучший результат

Полное прекращение приступов в этом реестре чаще отмечалось там, где эпилепсия началась после двенадцати лет и где приступы были преимущественно генерализованными. Ответ на лечение, то есть любое сокращение числа приступов вдвое, чаще наблюдался там, где снимки не показывали структурного поражения. Ни один из этих факторов сам по себе ничего не решает, и все три должны обсуждаться до того, как вы согласитесь поехать на имплантацию.

Перечитайте цифры по полному прекращению приступов. Они остаются однозначными.

Что подсчитал Кокрейновский обзор

Пять исследований, 439 человек и один чистый результат

Кокрейновский систематический обзор объединил пять рандомизированных исследований с участием 439 человек и сравнил более высокую стимуляцию с более низкой. У пациентов с более высоким режимом вероятность сокращения числа приступов вдвое была в 1,73 раза выше, и этот результат авторы обзора оценили как доказательства умеренного качества. Отказы от лечения были редкими в обеих группах, и это говорит кое-что реальное о том, насколько хорошо устройство переносится после установки.

Почему ослепление в исследованиях стимуляции затруднено

Одно замечание авторов обзора стоит повторить, поскольку оно касается каждого исследования на этой странице. Пациент, у которого голос меняется каждые несколько минут, довольно хорошо понимает, в какую группу он попал, и то же самое понимает врач, который его слушает. Эта утечка ослабляет ослепление во всех исследованиях данной области и означает, что измеренный эффект мог быть завышен ожиданиями. Знание этого не делает лечение бесполезным, и скромные опубликованные цифры становятся скорее более правдоподобными, чем менее, потому что область, вынужденная сообщать результаты при неполном ослеплении, обычно публикует цифры ниже истинных, а не выше. Держите эту мысль в голове, когда вам называют процент. Каждая цифра на этой странице получена в исследованиях, где пациенты могли на слух понять, в какую группу они попали, и честным ответом будет считать эти цифры нижней границей того, что дает лечение, и верхней границей уверенности, с которой о нем можно говорить.

Дети, синдром Леннокса-Гасто и настроение

Первоначальное одобрение охватывало парциальные приступы у пациентов старше двенадцати лет, из-за чего семьи детей младшего возраста и людей с тяжелыми генерализованными синдромами читали результаты исследований, которые их не описывали. Обзор клинических рекомендаций, опубликованный в 2013 году, собрал накопленные с тех пор данные.

1. Дети. Среди 470 детей с парциальной или генерализованной эпилепсией у 55 процентов число приступов сократилось вдвое, с доверительным интервалом от 50 до 59 процентов.
2. Синдром Леннокса-Гасто. Среди 113 пациентов такого же сокращения вдвое достигли те же 55 процентов, при доверительном интервале от 46 до 64 процентов.
3. Настроение. Два исследования с участием 31 взрослого с эпилепсией выявили значимое улучшение по стандартным шкалам настроения, независимо от изменений в приступах.
4. Инфекция у детей. Риск инфекции в области имплантации у детей был выше, чем у взрослых, с отношением шансов 3,4, и именно поэтому за раной у детей нужно наблюдать внимательнее.

Это были рекомендации уровня C, то есть доказательства поддерживают возможность рассмотрения метода, а не предписывают его. Родителям, читающим это, стоит относиться к данным о настроении осторожно, а к данным об инфекции очень серьезно.

Исследование, которое измеряло жизнь, а не количество приступов

Подсчет приступов упускает большую часть того, что эпилепсия делает с жизнью. Европейско-канадское исследование в 28 центрах попыталось измерить остальное, распределив 112 взрослых с лекарственно устойчивыми фокальными приступами на стимуляцию в дополнение к наилучшей медицинской практике или только на наилучшую медицинскую практику, а затем наблюдая качество жизни в течение до одного года.

Воспринимайте этот раздел целиком, а не как заголовок. Лечение может улучшить то, как человек живет, и при этом давать больше побочных эффектов, чем бездействие, и обе половины этой фразы были измерены у одних и тех же 112 человек.

Как проходит операция

По опубликованным данным, имплантация занимает от 45 до 90 минут, обычно под общим наркозом, иногда под местной анестезией с седацией, если пациент не переносит полный сон. Хирург выполняет разрез по складке шеи, находит блуждающий нерв там, где он проходит рядом с сонной артерией и яремной веной, и отделяет его короткий участок от оболочки, окружающей все три структуры, после чего накладываются спирали, формируется карман ниже ключицы, электрод проводится под кожей между двумя областями, и все соединения проверяются до того, как раны будут закрыты.

Почему левая сторона и что бережет хирург

Левый блуждающий нерв несет к сердцу гораздо меньше сигналов, чем правый, поэтому имплант ставят слева и поэтому исследование не выявило изменений сердечных показателей. Вместе с этим нервом идет ветвь, которая иннервирует гортань, и ее растяжение или травмирование вызывает охриплость после операции, не связанную со стимуляцией. Аккуратность здесь важнее скорости, и охриплость в первые недели, которая проходит сама, является другой проблемой, нежели охриплость, появляющаяся позже с каждым импульсом.

Многие центры отпускают пациентов домой в тот же день, другие оставляют на одну ночь для наблюдения, и пациенту, прилетевшему из другой страны, стоит ожидать этого и уточнить заранее, поскольку ответ влияет на количество забронированных ночей в отеле и на то, кто должен находиться в палате ночью.

Выясните, как будет в вашем случае.

Включение устройства и постепенное наращивание

Хирурги кратко проверяют устройство в операционной, на минимальной настройке, значительно меньше двух минут. Эта проверка подтверждает, что соединения работают. Затем устройство снова выключают, и ранам дают от двух до четырех недель на заживление, прежде чем его включат по-настоящему.

Почему ток повышают медленно

Программирование начинается с низких значений и растет небольшими шагами с интервалом от двух до четырех недель, а все наращивание занимает несколько месяцев. Такой темп обусловлен двумя причинами. Нерв, который никогда не стимулировали, гораздо лучше переносит мягкое начало, чем резкое, а ощущения в горле, сопровождающие каждый импульс, ослабевают по мере привыкания, поэтому настройка, казавшаяся невыносимой в первый месяц, к четвертому месяцу становится незаметной. Повышать ток быстрее, чем горло успевает адаптироваться, является самым частым путем к тому, что пациент просит выключить устройство. Сообщайте тому, кто вас программирует, если настройка затрудняет глотание или речь, потому что решением будет меньший шаг, а не более низкий потолок, и пациент, который терпит молча, в итоге остается с устройством, застрявшим на уровне, который никогда не достигает рабочего диапазона.

Никто не выходит на окончательные настройки за неделю.

Магнит

Каждый пациент уходит домой с небольшим магнитом на браслете или на зажиме для ремня. Проведение магнита над генератором дает дополнительный импульс стимуляции по требованию, отдельно от автоматического цикла, идущего в фоновом режиме, поэтому человек, который чувствует приближение приступа, может воспользоваться магнитом сам, а тому, у кого предвестников нет, магнит может применить член семьи в момент начала приступа. В этом и состоит весь замысел.

Что это дает человеку рядом с вами

Видеть приступ и не иметь возможности ничего сделать является одной из тихих жестокостей этого заболевания, и близкие пациента переживают это так же тяжело, как и он сам. Проведение магнита это меняет. Сократит ли дополнительный импульс конкретный приступ, заранее никто пообещать не может, и семьи часто сообщают, что приступы заканчиваются быстрее или что восстановление после них наступает быстрее. С помощью магнита также можно временно отключить стимуляцию, удерживая его над генератором, и это важно, если настройка создает трудности в неподходящий момент. Потренируйтесь делать это движение до того, как оно понадобится. Член семьи, который возится с браслетом во время первого приступа дома, не справится, и пять минут, потраченные на отработку этого движения в спокойный день, являются самой дешевой подготовкой во всем лечении. Держите второй магнит там, где его может взять другой человек.

Оборудование и возможные осложнения

У многих пациентов батарея служит около шести лет, при этом реальный срок сильно отклоняется в обе стороны в зависимости от настроек и модели. Замена представляет собой короткую операцию через старый рубец на грудной клетке с повторным использованием электродов, уже находящихся на шее, и обычно проводится в режиме одного дня.

Инфекция является тем осложнением, которое заканчивается удалением системы

Инородный материал под кожей в двух местах несет риск, который никакая аккуратность не устраняет полностью. Инфекция вокруг генератора или вдоль электрода нередко заканчивается полным удалением системы, курсом антибиотиков и новой имплантацией спустя месяцы, когда все успокоится, а у детей риск выше, чем у взрослых, с отношением шансов 3,4 по данным обзора рекомендаций, поэтому родитель, наблюдающий за раной ребенка, делает действительно полезное дело. Электроды могут ломаться там, где они пересекают подвижные участки шеи, соединения могут ослабевать, а кожа над генератором у очень худого пациента может истончаться, и каждая из этих неполадок заканчивается одинаково, возвращением в операционную. Ни одна из них не является частой. В сумме они дают основание понимать стимулятор как длительные отношения с больницей, а не как один день.

Что вы носите с собой и кто должен знать

Вы уезжаете с картой импланта, где указаны производитель и точная модель, и эта карта определяет, что с вами произойдет в отделении лучевой диагностики. МРТ возможна для большинства современных систем при условиях, которые производитель публикует для конкретного устройства, а рентгенолаборант, который не может определить вашу модель, отменит исследование, а не станет гадать. Диатермии, теплового воздействия, применяемого в некоторых операциях и в физиотерапии, следует избегать полностью. Предупредите любого стоматолога, хирурга или физиотерапевта до начала процедуры и сообщите анестезиологу перед любой будущей операцией.

Депрессия и состояние доказательной базы

Стимуляция блуждающего нерва в ряде стран также одобрена при депрессии, не ответившей на серию адекватных методов лечения. Это показание реально, оно регулируется отдельно от эпилептического, и оно гораздо менее изучено.

Как звучит честное описание

Эффект при депрессии нарастает в течение многих месяцев, а не недель, из-за чего короткие исследования плохо подходят для его измерения, а долгосрочные данные сложнее интерпретировать, при этом отбор соответственно строгий, оценку проводит психиатр, а не хирург, и в нескольких системах здравоохранения решение принимает комиссия, а не отдельный врач. Центр, который предлагает вам этот имплант при депрессии без ведущей роли психиатрической команды в оценке, уже сказал вам нечто полезное о себе. Любой, кто рассматривает такой вариант, должен наблюдаться у психиатра, знающего его историю, и воспринимать эту страницу как справочную информацию, а не как рекомендацию. Доказательства по приступам, приведенные на этой странице, не переносятся на депрессию, как и проценты ответа на лечение, поэтому никому не следует брать цифру 63 процента из реестра по эпилепсии и переносить ее. Спросите, какие именно данные касаются депрессии, и спросите, кто в команде является психиатром.

Восстановление и перелет домой

Восстановление после этой операции необычно быстрое по меркам остальных вмешательств в этой больнице. Обычная повседневная активность возвращается в течение пары дней, швы чаще всего саморассасывающиеся, а основные ограничения состоят в том, чтобы избегать подъема тяжестей и держать раны сухими первое время. Скованность шеи и болезненность в области кармана на груди в течение одной или двух недель являются нормой.

Все это время устройство остается выключенным.

Хирург разрешает вам лететь на контрольном осмотре раны, с датированным заключением о годности к полету для авиакомпании и страховой компании. Более сложный вопрос планирования лежит в другом. Первая активация приходится на срок от двух до четырех недель после операции, поэтому пациенту, приехавшему из другой страны, нужно выбрать, остаться ради нее, прилететь еще раз или договориться, чтобы ее выполнил невролог дома, и решение этого вопроса до бронирования чего-либо определяет разницу между спокойным первым годом и устройством, которое так никто и не включил.

Стоимость, координация и операция VNS в Стамбуле

На этой странице нет цены, потому что цифра, написанная сегодня, будет неверной к моменту, когда вы ее прочтете. Можно описать то, из чего складывается стоимость, и ее структура удивляет людей, поскольку имплантируемое оборудование составляет самую крупную статью, а сама операция короткая. Пациенты приезжают в Университетскую больницу Бируни для этой имплантации из Европы, стран Персидского залива, Северной Африки и Центральной Азии, и сложность проведения такого лечения за рубежом почти не связана с девяноста минутами в операционной. Она целиком связана с последующими двумя годами, потому что устройство, настройки которого никто не повышает выше стартовых, дает побочные эффекты стимуляции без пользы, и именно этого сценария неудачи пациенту, улетающему домой, стоит бояться больше всего. Поэтому письменное предложение должно называть пять вещей, и клиника, которая не готова изложить все пять письменно, ответила не на тот вопрос, который вы задали.

1. Оборудование с названием. Производитель и модель генератора и электродов в письменном виде, потому что модель определяет условия проведения МРТ и то, кто сможет программировать устройство позже.
2. Операция и пребывание. Операционная, анестезия, хирург и любые ночи госпитализации, а также стоимость за ночь, если пребывание затянется.
3. Первая активация. Входит ли она в стоимость и проводится ли здесь или дома.
4. Последующее программирование. Кто проводит сеансы со второго по шестой, в течение каких месяцев и по какой стоимости.
5. Поездка. Отель и трансферы для вас и одного сопровождающего, в отличие от авиабилетов и визовых расходов, которые обычно не включаются.

Языковая поддержка в отделе международных пациентов охватывает английский, арабский, французский, русский, сербский, румынский и испанский языки, а перевод на другие языки бронируется заранее, до вашего приезда. Один координатор сопровождает вас от первого сообщения до выписки и остается доступным в WhatsApp еще долго после вашего возвращения домой, и именно это превращает вопрос о настройке на пятом месяце в вопрос, на который кто-то действительно отвечает. В вашей палате есть кровать для сопровождающего, так что никому не придется спать в коридоре. Проживание и трансферы из аэропорта бронируются к дате госпитализации для вас обоих, можно запросить врача женского пола, приглашение для визы отправляется примерно за десять дней, халяльное, вегетарианское и диабетическое питание является здесь обычной работой кухни, а молитвенная комната находится на той же территории.

Координация не является сложной частью.

Наблюдение после возвращения домой строится на письменном плане, а не на добрых намерениях. Ваш дневник приступов и местные заключения направляются команде здесь для анализа в согласованные сроки, полная история настроек едет с вами в выписном эпикризе, чтобы любой специалист по программированию в любой стране мог продолжить ровно с того места, где остановился предыдущий, а там, где местной службы вообще нет, договоренность принимает форму повторного визита или удаленных сеансов совместно с вашим неврологом.

Зафиксируйте это на бумаге до вылета.

Пришлите дневник приступов минимум за три месяца, историю приема лекарств с указанием того, что не помогло и в какой дозе, ваши снимки и заключения ЭЭГ, потому что этот пакет расскажет команде по эпилепсии за один день больше, чем любое направительное письмо на одной странице. Анализ бесплатный. Услышать, что сначала стоит оценить возможность удаления очага, является более ценным ответом, чем предложение имплантации.

Частые вопросы об операции VNS