Операция при грыже межпозвоночного диска и выбухании диска

Бесплатная консультация

Пришлите заключение и снимки, чтобы их прочитали вместе с вашими симптомами

Пришлите полное рентгенологическое заключение вместе с самими файлами снимков, описание того, куда именно отдают боль, онемение или слабость в руке или ноге, как долго это продолжается и меняется ли состояние, а также перечень того, что уже пробовали. Спинальный хирург и рентгенолог читают заключение вместе с вашими симптомами и говорят, какая находка может быть реальной причиной, какие находки случайны и стоит ли вообще обсуждать операцию. Без оплаты и без обязательств, координатор отвечает на вашем языке, обычно в тот же рабочий день.

Шесть слов, шесть разных состояний

Почти каждый, кто ищет информацию об операции на диске, делает это с листом бумаги в руках, и почти каждый остается наедине с попыткой понять этот лист. В документе обычно описано несколько находок на нескольких уровнях, причем словами, которые звучат как взаимозаменяемые, но таковыми не являются. Выбухание, протрузия, экструзия, секвестрация, дегенерация и трещина фиброзного кольца обозначают шесть разных состояний диска с разными последствиями, разным естественным течением и разной связью с тем, болит ли что-нибудь вообще.

Объединенные рабочие группы трех профессиональных обществ согласовали разделяющую их терминологию в 2014 году, и этими обществами являются North American Spine Society, American Society of Spine Radiology и American Society of Neuroradiology, которые обновили версию, впервые опубликованную в 2001 году. Это соглашение о терминологии, а не доказательство, и об этом стоит сказать прямо. Оно появилось потому, что одна и та же картина на снимке описывалась в разных отделениях несовместимым образом. Его главный структурный смысл в том, что выбухание вообще не входит в семейство грыж.

Это различие не является формальностью. Оно меняет то, что произойдет с диском в течение следующего года, меняет силу связи находки с симптомами и меняет то, стоит ли кому-либо вообще обсуждать операцию.

На этой странице сначала разбирается терминология, а затем то же самое делается для шеи, которая подчиняется другим правилам и имеет совершенно отдельный набор операций.

Как разрушается диск, по порядку

Что означает каждое слово

Читайте собственное заключение, держа это рядом. Находки перечислены примерно в порядке их значимости, а не в том порядке, в котором они обычно появляются в тексте.

Широкая таблица. На узком экране проведите по ней или перетащите вбок, потому что она прокручивается, а не уменьшается.

Что происходит в течение года

Отдельно о выбухании

Какие находки связаны с болью

Что показало сравнение

Метаанализ объединил четырнадцать исследований с участием 3 097 взрослых в возрасте пятидесяти лет и моложе, половина из которых сообщала о боли в спине, а половина нет, и сравнил то, что было видно на их снимках. Экструзия оказалась находкой, наиболее отчетливо связанной с симптомами, с отношением шансов 4,38 и доверительным интервалом от 1,98 до 9,68. Далее шла протрузия с отношением шансов 2,65 и интервалом от 1,52 до 4,62. Дегенерация диска дала 2,24 с интервалом от 1,21 до 4,15. Эти три находки являются точными, и они в точности повторяют описанную ранее последовательность, поскольку чем дальше материал диска ушел от своего места, тем сильнее связь с болью. Ни один из этих трех интервалов не является достаточно узким, чтобы назвать число для конкретного человека, поэтому разумно читать этот порядок как ранжирование того, какая находка вероятнее всего служит объяснением, а не как меру того, насколько сильно каждая из них болит. Что остается после всех оговорок, так это сам порядок, и именно поэтому точное слово из вашего заключения стоит получить у того, кто его написал, вместо того чтобы принимать обобщающую фразу, которая сводит шесть разных состояний диска под один успокаивающий или один пугающий заголовок.

Что вообще не показало связи

Четыре находки не показали в этом анализе статистически значимой связи с болью в спине. Любые изменения Модик, взятые как группа, дали отношение шансов 1,62 с интервалом от 0,48 до 5,41. Зоны высокой интенсивности сигнала дали 2,10 с интервалом от 0,73 до 6,02. Трещины фиброзного кольца дали 1,79 с интервалом от 0,97 до 3,31, который как раз включает отсутствие эффекта. Спондилолистез дал 1,59 с интервалом от 0,78 до 3,24. Каждая из этих четырех находок регулярно встречается в заключениях и регулярно воспринимается пациентами как объяснение их боли.

Две вещи, о которых этот анализ сказать не может

Первая это направление связи. Все включенные исследования были одномоментными, то есть снимок и симптом регистрировались в один и тот же момент, поэтому ничто не показывает, что было раньше. Вторая состоит в том, что выборка была ограничена людьми пятидесяти лет и моложе, а оцениваемым признаком была боль в спине со слов самих участников, а не подтвержденный диагноз. Связь на уровне популяции также ничего не говорит об отдельном человеке, и весь клинический навык состоит в том, чтобы решить, объясняет ли находка на вашем снимке именно вашу картину симптомов.

Находки, которые не являются поводом для операции

Пять записей встречаются почти в каждом заключении по позвоночнику, и ни одна из них сама по себе не является хирургическим диагнозом. Каждую стоит понимать, и ни из-за одной не стоит терять сон.

• Дегенерация или дегидратация диска. В популяционном исследовании 975 человек со средним возрастом 66 лет изолированная дегенерация была найдена у 30,4 процента, и его авторы заключили, что дегенерация сама по себе не связана с болью в пояснице. Связь показало сочетание дегенерации с изменением сигнала замыкательной пластинки, присутствовавшее у 26,6 процента, с отношением шансов 2,17 в целом для поясничного отдела и интервалом от 1,2 до 3,9.
• Изменения Модик или изменения сигнала замыкательных пластинок. Систематический обзор 82 выборок нашел медианную распространенность 43 процента у людей с болью в спине или ишиасом и 6 процентов у людей из неклинических групп, а также отметил, что в исследованиях лучшего качества сообщалась более низкая распространенность. Более поздний метаанализ 31 исследования, лишь одно из которых имело низкий риск систематической ошибки, нашел, что 15 из них сообщили о значимой положительной связи, а единственная объединенная цифра относилась к узкой подгруппе, оцененной инвазивным и спорным тестом.
• Фасеточная артропатия. У 188 человек из популяционной когорты, обследованных методом компьютерной томографии, остеоартроз фасеточных суставов был обнаружен у 59,6 процента мужчин и 66,7 процента женщин, достигая 89,2 процента среди тех, кому было за шестьдесят. Авторы сообщили, что у людей с фасеточным артритом на любом уровне позвоночника связи с болью в пояснице не было, и в выводах прямо указали, что найти ее не удалось.
• Узлы Шморля. Небольшие вдавления там, где материал диска вертикально продавился в кость вышележащего или нижележащего позвонка. В том же популяционном исследовании 975 человек они встречались изолированно лишь в 1,5 процента случаев и гораздо чаще сочетались с другими находками. Это скорее структурная особенность, чем мишень для лечения.
• Зона высокой интенсивности сигнала. Яркое пятно в наружном кольце диска, которое иногда описывают как признак болезненного надрыва. Систематический обзор нашел шесть пригодных исследований и сообщил о распространенности от 3 до 61 процента у людей с болью в спине против 2-3 процентов у людей без нее, причем значимую связь нашли только три исследования из шести. Двадцатикратный разброс между шестью исследованиями не является основанием для операции.

Какие из них исчезают

Если одна цифра на этой странице оправдывает изучение терминологии, то это именно она. Метаанализ объединил 31 исследование с участием 2 233 человек, чьи грыжи лечили без операции и повторно обследовали, и разделил результаты точно по описанным выше категориям.

В целом 70,39 процента грыж уменьшились самопроизвольно. В разбивке по типам цифры составили 87,77 процента для секвестраций, 66,91 процента для экструзий, 37,53 процента для протрузий и 13,33 процента для выбуханий. Резорбция происходила преимущественно в первые шесть месяцев консервативного лечения. Авторы заключили, что разорвавшиеся грыжи рассасываются чаще, чем удерживаемые внутри.

Этот градиент идет ровно в обратную сторону от того, насколько пугающе звучат слова. Находка, которая читается в заключении как катастрофа, то есть свободный фрагмент, лежащий в канале, является той, которая с наибольшей вероятностью исчезнет в течение года, потому что иммунная система распознает смещенный материал диска как то, что нужно убрать, и чем полнее это смещение, тем лучше она справляется. Находка, которая звучит мягче всего, то есть выбухание, почти не смещена, и поэтому убирать нечего.

К этим числам относятся две оговорки. Объединенные исследования были наблюдательными, без опубликованных доверительных интервалов для каких-либо долей и без оценки того, насколько они различались между исследованиями, а сообщаемые частоты различались по странам в диапазоне, который сами авторы отметили как необъясненный. В дизайне заложена и проблема отбора, поскольку в знаменатель попадают только те, кто согласился на повторное обследование, а завышает это цифры или занижает, зависит от того, кто склонен возвращаться. Считайте градиент надежным, а отдельные проценты приблизительными. Уверенность в направлении градиента опирается на механизм, который имеет смысл независимо от данных, и поэтому он заслуживает большего веса, чем любой отдельный процент внутри него, а механизмы, объясняющие собственные цифры, в этой области встречаются достаточно редко, чтобы отметить их появление. Никому не стоит планировать год исходя из 66,91 вместо 60 процентов.

Насколько надежно применяются термины

Наличие стандартной терминологии не означает, что ее применяют последовательно, и несколько групп проверили, насколько хорошо специалисты согласуются между собой. Используемым показателем является каппа, где значения выше 0,8 считаются почти идеальными, от 0,61 до 0,80 существенными, от 0,41 до 0,60 умеренными и от 0,21 до 0,40 слабыми.

Еще одна широкая таблица. На узком экране проведите по ней или перетащите вбок, потому что она прокручивается, а не уменьшается.

О чем спросить по поводу вашего заключения

Пять вопросов превращают страницу терминов в разговор. На каждый из них грамотный врач может дать конкретный ответ одним предложением.

• Какая одна находка в этом заключении объясняет мои симптомы. Не какие находки присутствуют, поскольку их всегда несколько, а какая именно является виновником и почему. Если ответом будет список, а не один пункт с обоснованием, вам зачитали заключение, а не истолковали его.
• Совпадают ли сторона и уровень с тем, куда отдает моя боль. Находка слева не объясняет симптомы справа, а находка на одном уровне не объясняет страдание корешка с другого. Попросите проследить картину ваших симптомов, а затем показать соответствующее место на снимке.
• Это выбухание, протрузия, экструзия или секвестрация. Получите точное слово. Оно меняет вероятность того, что проблема разрешится сама, примерно с одного случая из восьми до примерно семи из восьми, и это самая значимая из доступных сведений о вашем вероятном течении.
• Какие из этих находок вы ожидали бы увидеть у человека моего возраста без симптомов. Врач, способный ответить на это, читает ваш снимок в контексте. Выбухания дисков присутствовали у 87,6 процента бессимптомных добровольцев в одном крупном исследовании шейного отдела, так что их наличие говорит о возрасте, а не о болезни.
• Что изменится, если я три месяца ничего не буду делать. Честный ответ для большинства людей состоит в том, что фрагмент, скорее всего, уменьшится, а боль, скорее всего, стихнет. Если в вашем случае есть конкретная причина ожидать иного, услышать ее формулировку гораздо полезнее, чем любое прилагательное в заключении.

Давление и химия

Почему размер и симптомы расходятся

Механическое объяснение, что уплотнение давит на нерв и нерв жалуется, интуитивно понятно и неполно. Оно не может объяснить, почему огромные грыжи иногда не дают симптомов, почему небольшие иногда вызывают мучительную боль и почему боль часто проходит за месяцы до того, как исчезает фрагмент. Недостающим звеном является химия, потому что вышедший материал диска не просто предмет не на своем месте, а биологически активная ткань, на которую организм реагирует.

Что было измерено

В исследовании 37 пациентов их диски во время операции разделили на группы выбуханий, удерживаемых и неудерживаемых грыж и измерили медиаторы воспаления в ткани из каждой группы. Лейкотриен B4 и тромбоксан B2 значимо различались между удерживаемыми и неудерживаемыми грыжами с наибольшими концентрациями в группе неудерживаемых, так что категории в вашем заключении соответствуют измеримо разной биохимии. В том же исследовании вообще не было найдено ни фактора некроза опухоли альфа, ни интерлейкина-6, что служит полезной поправкой к впечатлению, будто воспалительная история уже решена. Более поздний систематический обзор 16 исследований и 1 212 пациентов с ишиасом перечислил длинный список маркеров воспаления, включая фактор некроза опухоли альфа и фосфолипазу A2, нашел умеренную корреляцию между фактором некроза опухоли альфа в биоптате и болью и заключил, что доказательств недостаточно для твердых выводов о связи воспаления с симптомами. Вместе эти два исследования говорят, что в ткани происходит нечто измеримое и что никто пока не показал, какая молекула имеет значение, и это более честная позиция, чем уверенная воспалительная версия, распространенная в материалах для пациентов и в рекламе инъекций.

Что получилось, когда это попробовали лечить

Если боль обусловлена воспалением, то его блокирование должно помогать, и это проверяли. Систематический обзор объединил шесть исследований препаратов, направленных против фактора некроза опухоли альфа при ишиасе, пять из которых были рандомизированными, а одно нет. Общий эффект в среднесрочной перспективе дал отношение шансов 2,7 с доверительным интервалом от 1,0 до 7,1, краткосрочная боль в ноге уменьшилась на взвешенную среднюю разницу 13,6 балла с интервалом от 0,4 до 26,8, а улучшения переставали быть статистически значимыми, когда анализ ограничивали только рандомизированными исследованиями. Их вывод состоял в том, что доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать эти препараты, и достаточно, чтобы оправдать более крупные исследования, и такова ситуация до сих пор. Прочитанные подряд, биохимические измерения и исследования препаратов описывают механизм, достаточно реальный, чтобы его обнаружить в ткани, и еще недостаточно понятный, чтобы с пользой в него вмешиваться, и примерно там сегодня находится значительная часть медицины позвоночника. Этот разрыв неудобен, и именно в нем сейчас находится область.

Шея в цифрах

Грыжи дисков в шее дают боль, онемение или слабость по руке, а не по ноге, и почти все в них отличается от поясничного варианта. Исследование со связыванием медицинских записей по целому американскому округу за пятнадцать лет дало справочные цифры.

Снова широкая таблица. На узком экране перетащите ее вбок, потому что она прокручивается, а не уменьшается.

Вопросы, которые стоит взять с собой

Первые четыре подходят для любой локализации. Последние шесть относятся именно к шее, где выбор операции имеет больше последствий, чем в пояснице.

1. Назовите точную категорию моей грыжи и скажите, что это означает для ее самостоятельного разрешения.
2. Покажите мне на снимке, какая структура касается какого нерва, и подтвердите, что сторона совпадает с моими симптомами.
3. Перечислите, какие находки в моем заключении вы ожидали бы увидеть у человека моего возраста без боли.
4. Скажите, что, по вашему мнению, произойдет в ближайшие три месяца без какого-либо вмешательства.
5. Если речь о шее, объясните, предлагаете ли вы доступ спереди или сзади и почему именно этот.
6. Если предлагается спондилодез, скажите, какие есть данные о том, что соседнему уровню позже потребуется операция.
7. Если предлагается протез диска, назовите модель и скажите, кто финансировал исследования по ней.
8. Подтвердите, есть ли у меня признаки вовлечения спинного мозга, а не только нервного корешка.
9. Скажите, при каких симптомах мне нужно обращаться за помощью срочно, а не ждать планового приема.
10. Выдайте мне протокол операции и снимки, что бы ни было решено.

Когда с шеей нельзя ждать

Выбор операции на шее

Соседний уровень

Цифра, о которой все спорят

Считается, что спондилодез одного сегмента шеи увеличивает нагрузку на сегменты выше и ниже, и вопрос о том, приводит ли это к проблемам в будущем, является главным спором в хирургии шейного отдела. Справочное исследование наблюдало 374 пациента после 409 передних шейных спондилодезов на протяжении до двадцати одного года. Новая радикулопатия или миелопатия на смежном уровне возникала с частотой 2,9 процента в год в течение десятилетия после операции, а анализ выживаемости предсказал, что у 25,6 процента пациентов с доверительным интервалом от 20 до 32 процентов она разовьется в пределах десяти лет. Более чем двум третям из них потребовалась повторная операция. Эти цифры описывают реальный риск и не решают вопрос о его причине, потому что сращенный сегмент и его соседи принадлежат одному и тому же человеку, с той же генетикой и теми же десятилетиями нагрузки, поэтому любая подобная цифра объединяет последствие операции с тем, что произошло бы в любом случае. Исследование, давшее эту цифру, дало и неудобный результат ниже.

Находка, которая усложняет картину

Один результат в этой когорте противоречил ожиданиям самих авторов, и они все равно его опубликовали. Риск болезни смежного сегмента был значимо ниже после многоуровневого спондилодеза, чем после одноуровневого, что противоположно предсказанию механической теории, поскольку сращение большего числа сегментов должно нагружать соседей сильнее. Наиболее вероятное объяснение состоит в том, что часть того, что называют болезнью смежного сегмента, является просто естественным развитием дегенеративного процесса, который затронул бы эти уровни независимо от операции, и что пациенты, которым нужен одноуровневый спондилодез, имеют больше здоровой ткани диска, которой еще предстоит дегенерировать. Если это верно, то замена спондилодеза подвижным имплантом предотвратит меньше, чем предполагает аргумент в его пользу. Все это не устраняет риск того, что позже потребуется операция на другом уровне, но меняет то, о чем этот риск свидетельствует, а это имеет большое значение, когда данный довод используют, чтобы склонить вас к подвижному импланту вместо спондилодеза.

Что показывают исследования по шее

Каждое рандомизированное сравнение протезирования диска со спондилодезом в шейном отделе является регистрационным исследованием производителя. Результаты последовательны, а спонсорство всеобщее, поэтому и то и другое должно звучать в одном предложении.

Эта таблица тоже широкая. На узком экране проведите по ней вбок, потому что она прокручивается, а не уменьшается.

Исследование о знании результата

Поскольку вся эта страница посвящена пониманию рентгенологического заключения, одно исследование заслуживает особого места именно потому, что усложняет саму посылку. Кто-то рандомизировал, сообщать ли пациентам, что показал их снимок.

Двести сорок шесть пациентов с острой болью в спине или радикулопатией прошли обследование. Половине сообщили результаты в течение 48 часов, а для другой половины и пациент, и лечащий врач оставались в неведении. Затем все получали шесть недель консервативного лечения. Клинический исход через шесть недель был сходным в обеих группах, а общее состояние здоровья по стандартному опроснику улучшилось сильнее в группе, которой результаты не сообщали, со значением p 0,008.

Прочитайте это внимательно, прежде чем делать вывод. Находка по общему здоровью является одной подшкалой среди множества сравнений без описанной поправки, поэтому она наводит на мысль, но не доказана, а у пациентов боль длилась менее трех недель, что не соответствует ситуации человека, который мучается уже год. В резюме не приведены ни размеры групп, ни баллы, только направление эффекта и одно значение p.

Что это исследование действительно устанавливает, так это то, что знание результата не сделало пациентам лучше и, возможно, слегка ухудшило их ощущение собственного здоровья, причем в исследовании, где у обеих групп находки были одинаковыми. Это не аргумент против понимания вашего заключения. Это аргумент за то, чтобы понимать его точно, а не пугающе, и в этом состоит разница между чтением о том, что у вас выбухание диска, и чтением о том, что у большинства людей вашего возраста оно тоже есть.

Что меняет заключение

Крупнейшая проверка формулировок заключения

Исследователи добавили в заключения по снимкам поясничного отдела в 98 клиниках первичного звена четырех американских систем здравоохранения строку о том, как часто каждая находка встречается у людей того же возраста без боли в спине. Затем они подсчитали, что произошло с 238 886 пациентами в течение следующего года. Основной показатель последующей помощи по поводу позвоночника показал разницу 0,7 процента с доверительным интервалом от минус 2,9 до плюс 1,5 процента, то есть ничего. Последующий анализ того же исследования не нашел влияния ни на инъекции, ни на операции, с отношениями шансов 1,01 и 0,99 соответственно. Ничего более крупного никогда не предпринималось, и основной результат оказался полностью нулевым, о чем стоит сказать прямо на странице, построенной вокруг идеи, что слова в заключении меняют то, как люди думают о собственном позвоночнике, причем нулевой результат сохранился во всех четырех системах здравоохранения и за целый год наблюдения. Влияние на оказанную помощь было неотличимо от нуля.

Единственный сигнал и насколько он был слабым

Назначение опиоидов в течение года немного снизилось, с отношением шансов 0,95 и доверительным интервалом от 0,91 до 1,00 при значении p 0,04. Верхняя граница этого интервала лежит ровно на отсутствии эффекта, и это был вторичный исход в исследовании с нулевым первичным исходом, то есть примерно настолько хрупкий положительный результат, насколько это возможно. Исследователи рандомизировали клиники, а не отдельных пациентов, поэтому четверть миллиона человек описывает воздействие, а не распределение.

Почему об этом стоит вам сказать

Любая страница, исходящая из того, что понимание слов имеет значение, должна честно сообщить, что когда эти слова вставили в четверть миллиона заключений, система здравоохранения продолжила делать ровно то, что делала раньше. Исследование измеряло то, что делали с пациентами. Стало ли пациентам понятнее и меньше ли они пугались из-за добавленной строки, не измерялось ни этим исследованием, ни кем-либо после него. Понимать собственное заключение стоит ради самого себя, и это более скромное утверждение, чем обычно делается, и именно оно подкреплено данными.

Приезд в Стамбул

Пришлите снимки до того, как что-то бронировать

Перед поездкой нет ничего полезнее, чем дать кому-то прочитать ваши снимки вместе с вашими симптомами и сказать, стоит ли вообще обсуждать операцию. Присылайте файлы снимков, а не только заключение, потому что заключение является формулировкой одного рентгенолога, тогда как снимки являются доказательством, а повторное прочтение часто меняет категорию находки, и с учетом того, насколько категория меняет ожидаемое течение, такое переопределение может изменить весь план еще до того, как вас кто-либо осмотрит.

Сколько длится пребывание, если операция показана

Одноуровневая операция на шее обычно означает одну или две ночи в больнице и в сумме от пяти до семи дней в Стамбуле, с учетом дня на обследование до вмешательства и нескольких дней после него для осмотра раны перед перелетом. Глотание доставляет дискомфорт в первую неделю после операции из переднего доступа на шее, и это ожидаемо, а не осложнение. Если вовлечен спинной мозг, а не один корешок, рассчитывайте на более длительное пребывание и более долгий разговор, поскольку такие решения менее обратимы. Планируйте обратный рейс с запасом в несколько дней, а не на самую раннюю возможную дату, потому что самой частой причиной переноса билетов является не осложнение, а осмотр раны, сдвинутый на день, а перебронирование дальнего перелета требует больше времени и сил, чем несколько лишних ночей. О свободном дне никто не жалеет.

Наблюдение после возвращения домой

Вы уезжаете с протоколом операции, где указан точный уровень и что было установлено, с паспортом изделия, если использовался протез диска, со своими снимками и с контактом конкретного человека здесь. Отдайте все это своему врачу, а не убирайте в папку, потому что соседнему уровню требуется операция примерно у четверти пациентов со спондилодезом в течение десяти лет, и тому, кто будет вести вас через восемь лет, нужно будет точно знать, что и на каком уровне было сделано. Свяжитесь с кем-нибудь в тот же день при появлении новой слабости, неловкости в руках, любом изменении походки или функции мочевого пузыря, а также при распространяющемся покраснении раны. Тот, кто будет наблюдать вас потом, не присутствовал в операционной, поэтому документы являются единственной надежной записью о том, что было сделано и на каком уровне, а папка, лежащая дома в ящике, совершенно бесполезна для врача, находящегося через восемь лет и две страны. Передайте ее на первом же приеме.

Частые вопросы о грыже и выбухании диска