Операция при раке желудка

Бесплатная консультация

Пришлите заключение эндоскопии с указанием расстояния от опухоли до пищеводно-желудочного перехода

Расположение опухоли внутри желудка решает, можно ли сохранить его часть, поэтому заключение эндоскопии важно не меньше, чем снимки. Пришлите это заключение с измеренными расстояниями, патоморфологию биопсии, включая результаты HER2 и системы репарации неспаренных оснований, если они выполнялись, стадирующую КТ в виде файлов изображений, а также любые данные ПЭТ или лапароскопии. В ответ вы получите мнение о том, возможна ли дистальная резекция или необходимо удалить весь желудок, следует ли начать с химиотерапии, и как будет выглядеть питание после операции. Разбор документов бесплатен и ни к чему не обязывает.

Какой объем желудка удаляют

Это определяется расположением, а размер стоит на втором месте. Опухоль в нижней части желудка можно удалить вместе с нижними двумя третями, оставив верхнюю треть на месте. Опухоль высоко в теле желудка или в области перехода в пищевод вынуждает удалить весь орган, потому что чистый край выше нее иначе получить невозможно. Этот единственный анатомический факт определяет большую часть того, что следует дальше.

На узком экране таблица прокручивается в сторону. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Разница между сохранением части желудка и его полной потерей больше, чем обычно говорят пациентам, и теперь она измерена в рандомизированном исследовании, а не оценена по данным регистров.

Поэтому позиция однозначна там, где анатомия допускает выбор. Желудок нужно сохранять. Но это не означает, что тотальная гастрэктомия представляет собой неудачу, потому что при опухоли высоко в желудке она является единственной операцией, которая удаляет рак, а удаление рака и есть цель, так что хирург, рекомендующий удалить весь орган, отвечает на анатомию, которая перед ним, а не выбирает более обширную операцию из осторожности.

Сколько узлов удаляют вместе с ним

Рак желудка распространяется в лимфатические узлы рано и в предсказуемом порядке, поэтому лимфодиссекция имеет градации, а не просто описывается. D1 включает узлы, расположенные вдоль самого желудка. D2 идет дальше и очищает группы узлов вдоль именованных артерий, которые его кровоснабжают, и она является стандартом лечения при любом резектабельном раке желудка, выходящем за пределы поверхностного.

Этот стандарт дался непросто, и исследование, которое его установило, заслуживает честного прочтения, а не пересказа в двух словах.

Отсюда следуют две вещи для любого, кто выбирает место лечения. Плохо выполненная лимфодиссекция D2 хуже, чем хорошо выполненная D1, и разница между ними сводится к объему хирургической практики, а не к оборудованию. И количество узлов в вашем патоморфологическом заключении является самым полезным числом для оценки того, была ли операция выполнена правильно, поэтому запросите его и прочитайте, а не просто подшейте в папку.

Лапароскопия, робот или открытая операция

При раннем раке желудка этот вопрос был решен десять лет назад в пользу лапароскопической хирургии. При местнораспространенном заболевании вопрос состоял в том, может ли хирург, работающий через небольшие разрезы, по-прежнему полноценно очистить группы узлов, и два крупных исследования из Кореи и Китая были построены, чтобы на него ответить.

При объединении индивидуальных данных пациентов из обоих исследований, 1 820 пациентов с дистальной гастрэктомией по поводу местнораспространенного рака, пятилетняя общая выживаемость составила 82,7 процента после лапароскопической операции и 83,3 процента после открытой, а безрецидивная выживаемость 76,9 процента против 77,9 процента. Ни одно из различий не приблизилось к значимости. Краткосрочное восстановление было лучше после лапароскопической операции, с единственным исключением, что несостоятельность анастомоза возникала чаще.

Одна подгруппа дала иной результат, и об этом стоит сказать. При опухолях, проросших всю толщу стенки желудка, классифицированных как pT4, безрецидивная выживаемость была хуже после лапароскопической операции. Это считается единичной находкой в подгруппе объединенного анализа, а не результатом исследования, поэтому это повод для осторожности, а не запрет, и это справедливо поднять в разговоре, если ваше собственное стадирование указывает на T4.

Роботическая хирургия выполняет ту же операцию инструментами с подвижными сочленениями и все чаще применяется для лимфодиссекции вокруг сосудов, где движения должны быть точными, тогда как открытая хирургия сохраняет свое место при крупных опухолях, при расширенных резекциях с удалением соседних органов и в тот момент, когда хирург считает обзор недостаточным и переходит на открытый доступ.

Химиотерапия до операции

За исключением самых ранних форм рака, операция уже не является первым этапом. Лекарственное лечение проводится до и после нее, и схема изменилась так, что это существенно улучшило выживаемость.

Немецкие исследователи рандомизировали 716 пациентов с местнораспространенным раком желудка или пищеводно-желудочного перехода на прежнюю трехкомпонентную схему либо на четырехкомпонентную комбинацию, которую давали четырьмя циклами до операции и четырьмя после. Медиана общей выживаемости составила 50 месяцев при более новой схеме и 35 месяцев при прежней, отношение рисков 0,77, при этом серьезные побочные эффекты и смерти от токсичности встречались не чаще, а госпитализации по поводу токсичности были одинаковыми в обеих группах.

Пятнадцать месяцев медианы выживаемости являются большим выигрышем, и он стоит времени.

Четыре цикла до операции занимают примерно два месяца, затем операция через несколько недель после последнего цикла, затем еще четыре цикла после. Для международного пациента это определяет весь план. Обычно это означает либо длительное пребывание, либо разделение, когда химиотерапия проводится дома, а операция здесь, и такое разделение работает только если обе команды письменно согласуют сроки до первого цикла. Поднимите этот вопрос на первой консультации, потому что узнать о переносе даты операции на два месяца является самым разрушительным событием для тех, кто организует лечение из-за рубежа.

Операция и анастомоз

От трех до пяти часов, дольше при тотальной гастрэктомии, чем при дистальной, и еще дольше при вовлечении соседних органов.

Некоторые отделения устанавливают питательный зонд в тонкую кишку во время той же операции, особенно после тотальной гастрэктомии или когда пациент поступает с дефицитом массы тела, и его используют несколько недель, пока налаживается питание. Соглашайтесь, если это предлагают, потому что потерю веса в первый месяц после этой операции гораздо легче предотвратить, чем восполнить.

Из всех анастомозов наиболее уязвимым является соединение с пищеводом. Оно расположено высоко, его кровоснабжение самое слабое во всей реконструкции, и именно поэтому тотальная гастрэктомия имеет тот профиль осложнений, который измерило голландское исследование.

Что может пойти не так

Главное место занимает несостоятельность анастомоза, и цифры голландского исследования дают честную картину. Около 3 процентов после дистальной резекции и почти 19 процентов после тотальной, проявляется между четвертым и десятым днем лихорадкой, болью, учащением пульса или просто тем, что состояние пациента не улучшается. Лечение варьирует от антибиотиков и дренажа, установленного рентгенологом, до повторной операции, а несостоятельность пищеводного анастомоза является тем осложнением, которое задерживает людей в больнице на недели. Далее идут легочные осложнения, и они возникают чаще, чем пациенты ожидают после операции на животе. Разрез расположен высоко, дышать больно, и пневмония развилась у 22 процентов пациентов после тотальной гастрэктомии в том же исследовании, и эта частота удивляет тех, кто пришел с тревогой о желудке и вовсе не думал о легких. Дыхательная гимнастика и подъем с постели в первый же день являются мерами противодействия, и они действенны. Далее более короткий перечень. Кровотечение. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, которая специфична для этой операции и проявляется поздно. Панкреатический свищ, если диссекция шла близко к поджелудочной железе. Абсцесс в поддиафрагмальном пространстве. Замедленное опорожнение культи желудка, которое проходит со временем и терпением. Фибрилляция предсердий. Тромбы в ногах или легких.

Смерть в течение 90 дней встречается нечасто в центрах с большим объемом операций и растет с объемом резекции, с возрастом и с плохим нутритивным статусом при поступлении, и это единственный пункт в перечне, который можно улучшить до операции, а не после нее.

Питание после операции

К этому разделу пациенты возвращаются чаще, чем к любому другому, а большинство больничных страниц отводят ему три строки. Желудок выполняет четыре задачи. Он вмещает съеденное, он его перетирает, он медленно выпускает его в тонкую кишку, и он вырабатывает кислоту и белок, который позволяет вам усваивать витамин B12. Удалите желудок, и каждая из этих задач перестает выполняться.

Первые три месяца

Питание начинают рано, часто уже в первый день после операции с глотков и прозрачных жидкостей, потому что раннее питание сокращает срок пребывания и помогает анастомозу заживать, а не угрожает ему, и дальше жидкости переходят в полный жидкий рацион, затем в мягкую влажную пищу к моменту выписки, а затем в обычную консистенцию в течение нескольких недель. Что не возвращается, так это объем. Шесть-восемь небольших приемов пищи в день заменяют три, и это не временная мера на период восстановления, а тот способ питания, который останется с вами. Пейте между приемами пищи, никогда во время них. Прекращайте примерно за полчаса до еды и ждите полчаса после, потому что жидкость занимает место, нужное пище, и проталкивает съеденное быстрее, а это и есть механизм симптома, описанного ниже.

Демпинг-синдром и что с ним делать

Когда пища попадает в тонкую кишку слишком быстро, жидкость вытягивается из кровотока, чтобы ее разбавить. Через пятнадцать-тридцать минут после еды вы чувствуете вздутие, спазмы, тошноту, потливость и головокружение, с учащенным сердцебиением и часто с диареей. Врачи называют это ранним демпингом. Поздний демпинг возникает через один-три часа после еды, когда резкий поток сахара в кишку вызывает избыточный инсулиновый ответ, и вас оставляет в дрожи, поту и спутанности, пока вы что-нибудь не съедите.

Оба состояния часто возникают после гастрэктомии, оба пугают тех, кого не предупредили, и оба поддаются коррекции.

1. Ешьте мало и часто, тщательно пережевывайте и уделяйте приему пищи не менее двадцати минут.
2. Разделяйте питье и еду промежутком в тридцать минут с обеих сторон.
3. Сократите простые сахара. Фруктовый сок, сладкие напитки, торты и десерты провоцируют обе формы.
4. Включайте белок и жир в каждый прием пищи. Оба замедляют прохождение пищи там, где сахар его ускоряет.
5. Полежите двадцать-тридцать минут после еды, если ранний демпинг доставляет проблемы, это дополнительно замедляет прохождение.
6. Спросите о лекарствах, если перечисленных мер недостаточно, потому что препараты, замедляющие опорожнение желудка, существуют и применяются недостаточно часто.

Что желудок усваивал за вас

Первым в списке идет витамин B12, и он не является ни необязательным, ни обсуждаемым, а остальное следует из той же потери кислоты и слизистой оболочки.

На узком экране таблица прокручивается в сторону. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Уровни проверяют по анализам крови с определенной периодичностью, и после субтотальной резекции нужен такой же контроль, хотя дефициты выражены слабее.

Вес и силы

Ожидайте потери веса и ожидайте, что ее величина вас встревожит, прежде чем вес стабилизируется. Десять-пятнадцать процентов массы тела за первые шесть месяцев являются обычным диапазоном после тотальной гастрэктомии и меньше после дистальной резекции, и затем у большинства людей наступает плато, а не дальнейшее снижение. Если вес продолжает падать после шести месяцев, за этим обычно стоит что-то конкретное, то есть нескорректированный демпинг, стриктура анастомоза, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы или просто страх перед едой, и у каждой из этих причин есть лечение. Мышцы уходят раньше жира, если потребление белка не продумано. Стремитесь к белку в каждом из шести-восьми приемов пищи и обратитесь к диетологу вместо импровизации, потому что это единственная область, где участие специалиста измеримо меняет результат, и при этом она чаще всего выпадает из последующего ухода, особенно у того, кто лечился в одной стране и вернулся домой в другую.

Утомляемость длится от трех до шести месяцев и уменьшается так, что это заметнее от месяца к месяцу, чем от недели к неделе, и ежедневная ходьба с постепенным увеличением дистанции помогает ей больше, чем отдых. За руль возвращаются примерно через четыре недели после лапароскопической операции и через шесть и более после открытой, ориентируясь на то, сможете ли вы резко затормозить без колебаний. Офисная работа возможна примерно в те же сроки, а физическая работа примерно через три месяца.

Сколько длится пребывание

От трех до четырех недель в стране, если речь только об операции, и значительно дольше, если химиотерапия тоже проводится здесь.

Обследование занимает от четырех до шести дней. Повторная или пересмотренная эндоскопия с измерением расположения опухоли, стадирующая КТ грудной клетки, живота и таза, ПЭТ при неясной картине, лапароскопия со смывами из брюшной полости в центрах, где это делают рутинно, нутритивная оценка с альбумином и динамикой веса, и онкологический консилиум до назначения даты. Нутритивная оценка не является формальностью, и если она выявляет значимую потерю веса, операцию обоснованно могут отложить на две недели, пока это корректируют. Рассчитывайте на шесть-восемь ночей в отделении после дистальной резекции и восемь-двенадцать после тотальной гастрэктомии, при этом точный день определяют состояние анастомоза и восстановление питания. Добавьте неделю-десять дней поблизости после выписки, потому что этот период покрывает осмотр раны, обсуждение патоморфологии, первое полноценное занятие с диетологом и подтверждение того, что вы питаетесь достаточно хорошо, чтобы провести двенадцать часов в самолете без превращения этого в неотложную ситуацию.

Полет разрешают примерно через три недели после неосложненной операции, при зажившей ране, отсутствии лихорадки, отсутствии недренированных скоплений, питании, удерживающем вес стабильным, и согласованном плане профилактики тромбозов. Более ранний отъезд несет реальный риск, потому что несостоятельность проявляется на второй неделе и потому что проблемы с питанием, которые так мучают людей, возникают именно в этом окне, когда рядом должен быть тот, кто знает эту операцию.

Из чего складывается стоимость

Дистальная и тотальная гастрэктомия отличаются по длительности операции, частоте осложнений и срокам пребывания, поэтому единая цифра для операции при раке желудка говорит очень мало. На итоговую сумму влияют восемь вещей.

1. Удаляют ли весь желудок или часть его остается. Одно это решение меняет сразу и время операции, и риск осложнений, и число дней в отделении.
2. Удаляют ли также соседние органы, то есть селезенку, хвост поджелудочной железы или часть толстой кишки.
3. Хирургический доступ, поскольку лапароскопические и роботические платформы несут расходы на инструменты на каждый случай, которых нет при открытой операции.
4. Сшивающие аппараты и устройства для циркулярного анастомоза, расходуемые при реконструкции, что в этой операции является реальной статьей расходов.
5. Выполняется ли стадирующая лапароскопия как отдельная процедура заранее.
6. Интенсивная терапия, запланированная или нет, и дни в отделении, которые в конечном счете определяются состоянием анастомоза.
7. Патоморфология, включая подсчет узлов и исследования HER2, PD-L1 и системы репарации неспаренных оснований, которые определяют лекарственное лечение.
8. Химиотерапия до и после операции, которая является самой крупной статьей из всех и находится за рамками почти любого хирургического пакета.

Нутритивная поддержка скрыта на виду. Питательные зонды, питательные смеси, занятия с диетологом и дополнительные дни, которые плохое питание добавляет к пребыванию, часто не закладываются в смету изначально и часто оказываются нужны. Ваше собственное состояние влияет на итог не меньше, чем сама операция. Потеря веса до операции, низкий альбумин, диабет, болезни сердца и легких, перенесенные операции на животе и продолжение курения каждое повышают вероятность более долгого пребывания и помощи, которую никто не закладывал в бюджет.

Заявленная цена этой операции обычно включает встречу в аэропорту, предоперационное обследование, оплату работы операционной бригады, согласованное число дней в операционной и в отделении, переводчика, проживание для вас и сопровождающего, а также контрольные приемы перед вылетом. За рамками этой суммы в почти всех пакетах, опубликованных на этом рынке, остаются билеты домой, страховка путешественника, каждая ночь в отделении сверх согласованного числа, незапланированная интенсивная терапия, стоимость лечения любого осложнения и вся химиотерапия до и после. Читайте сначала перечень исключений, а уже потом перечень включенного.

Шесть вопросов превращают рекламную цифру в расчет. Исходит ли сумма из дистальной или тотальной гастрэктомии и что изменится, если срочное гистологическое исследование вынудит к более обширной операции. Входят ли в нее сшивающие аппараты и устройства для анастомоза. Включена ли стадирующая лапароскопия. Сколько ночей в отделении покрыто и сколько стоит дополнительная ночь. Входит ли в сумму молекулярная патоморфология. И включены ли после выписки консультации диетолога или нутритивная поддержка.

Никакой расчет не имеет значения, пока хирург не прочитал вашу эндоскопию и ваши снимки. Этот разбор бесплатен.

После возвращения домой

Наблюдение строится на клиническом осмотре, анализах крови и КТ с интервалом в шесть месяцев первые два-три года и ежегодно затем, с эндоскопией там, где осталась культя желудка. Об этом графике стоит сказать честную вещь, которую говорят редко. Вторичный анализ 975 пациентов из корейского исследования сравнил тех, кто соблюдал протокол наблюдения, с теми, кто его не соблюдал, и обнаружил, что рецидив выявлялся чаще в группе соблюдавших, без какого-либо улучшения пятилетней выживаемости, 84,5 процента против 87,5 процента. Регулярное наблюдение не было независимым предиктором выживаемости. Эта находка не означает, что приемы можно пропускать. Раннее выявление рецидива важно для вариантов лечения и для планирования, и исследование не было рассчитано на то, чтобы ответить, лучше ли какое-либо наблюдение, чем его отсутствие. Она означает, что ценность графика состоит в честной информации, а не в гарантии выживания, и страница, которая намекает на иное, выдает желаемое за действительное.

Что действительно меняет исходы дома, так это нутритивная половина плана. Инъекции B12, железо и витамин D, денситометрия, диетолог и тот, кто сверяет ваш вес с цифрой, записанной в день выписки.

Заберите домой протокол операции с названием резекции и реконструкции, патоморфологию с числом узлов и молекулярными результатами, снимки на диске, ваш вес при выписке, схему витаминов с дозами и интервалами, а также даты контрольных приемов. Получите все это на английском языке. Онколог у вас дома не сможет спланировать лечение без числа узлов и результата HER2, а запрашивать их через шесть недель через часовые пояса означает потерять недели.

Свяжитесь с командой здесь при лихорадке, усилении боли в животе, рвоте или невозможности удержать пищу, нарастающем затруднении глотания, черном стуле или продолжающемся снижении веса через шесть месяцев. Сообщение и фотография отвечают на большинство вопросов в течение нескольких часов.

Часто задаваемые вопросы об операции при раке желудка