Операция Уиппла (панкреатодуоденэктомия)

Бесплатная консультация

Сначала пришлите результат биопсии, затем снимки

Прежде всего нужно установить, что представляет собой образование, поскольку опухоль фатерова сосочка, опухоль двенадцатиперстной кишки, опухоль желчного протока и опухоль поджелудочной железы лечатся одной и той же операцией, но разговоры после нее будут разными. Пришлите заключение эндоскопии и биопсии, КТ по панкреатическому протоколу или МРТ в виде файлов изображений, уровень билирубина и информацию о том, установлен ли стент, а также ваш вес сейчас и полгода назад. В ответ вы получите описание операции, которая будет предложена, ее длительность, предполагаемое число ночей в стационаре и то, как будет выглядеть питание после нее. Такой разбор бесплатен и ни к чему вас не обязывает.

Шесть причин, одна операция

Четыре разных органа встречаются на участке размером со сливу. Головка поджелудочной железы, нижняя часть желчного протока, фатеров сосочек, где они оба открываются вместе, и двенадцатиперстная кишка. Опухоль, возникшая в любом из них, дает одинаковую желтуху, одинаковую картину на снимках и одинаковую операцию, и пока патоморфолог не изучит удаленный препарат, никто не может быть полностью уверен, откуда она исходит.

Это очень важно, потому что все четыре ведут себя по-разному.

На узком экране эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Эти четыре опухоли объединяют под названием перипапиллярная аденокарцинома, и обзоры, сравнивающие их, сходятся в одном. Панкреатический подтип имеет самый неблагоприятный прогноз в этой группе, а остальные протекают лучше, иногда значительно лучше.

Поэтому первый вопрос о вашем собственном случае состоит в том, какое именно это заболевание, и до операции часто бывает так, что этого еще никто не знает. Задайте этот вопрос снова, когда будет готово гистологическое заключение, потому что именно оно говорит, какой набор цифр относится к вам.

Почему приходится удалять так много

Пациенты обоснованно спрашивают, почему при небольшой опухоли головки поджелудочной железы нужно удалять желчный пузырь, желчный проток, двенадцатиперстную кишку и иногда часть желудка. Дело в анатомии сообщающихся структур, а не в распространении опухоли.

Головка поджелудочной железы и двенадцатиперстная кишка имеют общее кровоснабжение. Сосуды проходят между ними так, что разделить их невозможно, поэтому удаление одного означает удаление другого. Нижняя часть желчного протока идет прямо через головку поджелудочной железы по пути к фатерову сосочку и не может остаться на месте, если сама головка удаляется. Желчный пузырь впадает в этот же проток и оказался бы блокированным, как только нижележащая часть протока исчезнет.

Шесть структур, одно кровоснабжение, один путь оттока. Удалите что-то одно, и за ним последует остальное. Все удаленное затем восстанавливается, поэтому эту операцию описывают не только по объему удаления, но и по реконструкции, а описания, которые дают пациентам, обычно заканчиваются на удалении, то есть на той половине, которую легче объяснить и которая, как выясняется, менее значима для результата. Три соустья формируются с одной петлей тонкой кишки. Поджелудочная железа, желчный проток и желудок, именно в таком порядке вдоль петли, чтобы пищеварительные ферменты и желчь встречались с пищей примерно там же, где встречались бы раньше. В этом и состоит весь принцип реконструкции и причина того, что порядок трех соустий вдоль этой петли не случаен.

Ход операции по этапам

От пяти до восьми часов. Удаление занимает меньше времени, чем представляет себе большинство пациентов, а реконструкция больше.

Затем ушивание и ночь в отделении интенсивной терапии или палате повышенного наблюдения для контроля, а не потому, что что-то пошло не так. Родственников стоит об этом предупредить, поскольку неподготовленный визит в реанимацию после плановой операции сильно пугает людей.

О чем спорят хирурги

Два решения внутри этой операции проверялись в десятках рандомизированных исследований, но согласия так и не появилось, и оба влияют на то, как будет ощущаться ваше восстановление.

Сколько желудка сохранить

Исходная операция Уиппла предполагала удаление нижней части желудка вместе со всем остальным. Более поздняя модификация сохраняла весь желудок вместе с привратником, мышечным клапаном на его выходе, исходя из того, что его сохранение улучшит пищеварение. Третий вариант удаляет привратник, но сохраняет почти весь желудок. Какой вариант достанется вам, определяется подготовкой и привычкой хирурга не меньше, чем доказательствами, и об этом уместно спросить, потому что это напрямую связано с осложнением, описанным в следующем разделе.

Куда подшивать поджелудочную железу

Хирурги подшивают срез поджелудочной железы либо к тонкой кишке, либо к задней стенке желудка, и оба подхода широко применяются.

Желудок, который не опорожняется

Об этом осложнении пациентов никто не предупреждает, а именно оно чаще всего превращает гладкое восстановление в долгое и изматывающее пребывание в стационаре. Желудок просто перестает проталкивать пищу дальше. Вы чувствуете сытость после двух глотков, вас рвет, через нос снова ставят зонд, и дата выписки отодвигается на неделю или две, пока все ждут.

Ничто из этого не повод указывать хирургу на технику. Это повод знать, что проблема встречается часто, что она в основном механическая и что почти у всех она проходит со временем. Пока она сохраняется, лечение состоит из назогастрального зонда, терпения, иногда препаратов, стимулирующих сокращения желудка, и изредка питания, подаваемого в тонкую кишку ниже места задержки, чтобы питание продолжалось, пока желудок восстанавливается. Тяжело, да. Опасно, нет. Держитесь за это различие на второй неделе, когда оно перестает ощущаться как различие.

День за днем в отделении

Современные панкреатические центры работают по протоколам ускоренного восстановления, и доказательная база за ними теперь строится на индивидуальных данных пациентов, а не на энтузиазме. При объединении 17 исследований и 3 108 пациентов, перенесших именно эту операцию, пациенты на таком протоколе начинали пить жидкости на 3,2 дня раньше, получали твердую пищу на 3,8 дня раньше, имели первый стул на 1,4 дня раньше, а назогастральный зонд им удаляли на 3,0 дня раньше. Общее число осложнений снизилось, частота замедленного опорожнения желудка снизилась, а пребывание в стационаре оказалось на 2,3 дня короче без роста числа повторных госпитализаций.

На практике это означает, что почти ничего вам не запрещают.

1. Первый день, подъем с кровати и сидение в кресле, глотки воды, начало дыхательных упражнений и перевод из реанимации в отделение, если ночь прошла хорошо.
2. Второй и третий дни, ходьба по коридору, свободный прием жидкостей, удаление мочевого катетера и часто шейного катетера, а также исследование отделяемого по дренажу на панкреатический фермент, чтобы понять, нет ли несостоятельности соустья.
3. Четвертый и пятый дни, мягкая пища, если желудок работает, перевод с эпидуральной анестезии на таблетки и удаление дренажей там, где анализы спокойные.
4. С шестого по десятый день, прием пищи малыми порциями, начало приема ферментных капсул и переход разговора к выписке, когда вы справляетесь с едой и дренажи удалены.
5. В любой момент этого периода желудок, который не опорожняется, сдвигает все сроки, и при этом не обязательно что-то еще пошло не так.

На узком экране эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Исследование отделяемого по дренажу примерно на третий день является самым важным моментом и тем, который пациенты редко понимают. Высокий уровень амилазы в дренаже означает, что панкреатический сок подтекает из соустья, и именно он решает, удалят дренажи рано или они останутся на недели.

Питание и ферменты

Теперь пища идет по перестроенному маршруту, попадает в тонкую кишку через новое соустье и встречается с ферментами и желчью в точке, которую хирург спроектировал за один день. Из этого вытекают два следствия, и оба поддаются управлению, а не просто терпению.

Объем порций уменьшается, особенно если была удалена часть желудка, поэтому на несколько месяцев, а у некоторых людей навсегда, приемы пищи становятся небольшими и частыми. Обычный режим это примерно шесть приемов пищи в день с белком в каждом. Второе следствие это заместительная ферментная терапия, и именно здесь чаще всего дает сбой последующее наблюдение. Утрата головки поджелудочной железы уменьшает выработку ферментов, расщепляющих жиры, и результатом становится светлый, жирный, плавающий стул, газы, спазмы и снижение веса несмотря на питание. Вы принимаете капсулы с каждым приемом пищи и с каждым перекусом, в начале еды и распределяя их в течение более долгого приема пищи. Если симптомы сохраняются, более высокая доза обычно решает проблему там, где более строгая диета не поможет, и кто-то должен пересматривать эту дозу, а не оставлять ее такой, какой она случайно оказалась в выписном рецепте в день вашего ухода из отделения. Вопрос о том, кто отвечает за это решение после возвращения домой, является одним из самых полезных во всей этой статье.

Пять вещей отличают хорошее управление этим состоянием от года мучений с ним.

1. Принимайте капсулы с каждым приемом пищи и с каждым перекусом, а не только с большими порциями.
2. Глотайте их в начале еды и разделяйте дозу на протяжении долгого приема пищи.
3. Оценивайте дозу по стулу и по весам, а не по самочувствию.
4. Спросите перед отъездом, какова ваша доза, какова максимальная доза и кто корректирует ее, когда вы вернетесь домой.
5. Проверьте, доступен ли препарат там, где вы живете, поскольку формы выпуска и дозировки в разных странах различаются.

Три месяца после операции

Преобладает утомляемость, и это удивляет людей, которые готовились к боли. Рассчитывайте на два или три месяца, прежде чем вы почувствуете себя прежним, и на плато примерно к шести месяцам вместо равномерного подъема.

Вес снижается, а затем стабилизируется. Потеря 10 процентов массы тела встречается часто, и цель состоит в том, чтобы остановить снижение, поскольку быстрый набор веса нереалистичен, а погоня за ним приносит больше огорчений, чем сам вес. Взвешивайтесь раз в неделю и записывайте цифру, поскольку снижение веса через три месяца является симптомом, а не этапом восстановления.

За руль можно вернуться примерно через четыре или шесть недель, ориентируясь на то, сможете ли вы резко затормозить без колебаний. Работа за столом возвращается примерно тогда же, физическая работа через три месяца, а подъем тяжестей ждет, пока передняя брюшная стенка полностью заживет, что защищает от грыжи в области разреза, которая иначе может появиться в первые два года.

Если планируется химиотерапия, она обычно начинается через восемь или двенадцать недель после операции, и от того, насколько хорошо вы восстановились, зависит, можно ли провести ее в полной дозе.

Сколько времени вы остаетесь

От четырех до шести недель в стране, и верхняя граница этого диапазона существует из-за двух осложнений, описанных выше.

Обследование занимает от пяти до семи дней и включает пересмотр специализированных снимков здесь, эндоскопическое УЗИ и биопсию, если нужна ткань, анализы крови, установку билиарного стента при желтухе, оценку питания и мультидисциплинарный консилиум. Если устанавливается стент, обычно отводится от двух до четырех недель на разрешение желтухи перед операцией, и этот интервал существует по клиническим, а не по административным причинам.

Рассчитывайте на восемь или четырнадцать дней в отделении, если все идет гладко. Желудок, который не опорожняется, добавляет одну или две недели. Несостоятельность соустья добавляет больше. Затем еще две недели поблизости, в течение которых обсуждается гистология, называющая ваш настоящий диагноз, правильно подбирается доза ферментов и подтверждается, что снижение веса прекратилось.

Перелет разрешают примерно через четыре недели при удаленных дренажах, отсутствии температуры, отсутствии недренированных скоплений жидкости, стабильном весе и письменном плане профилактики тромбозов. Никто не летит с установленным дренажом, и соблазн уехать, как только трубки удалены и вы чувствуете себя сносно, является именно тем соблазном, который эта операция наказывает надежнее всего.

Из чего складывается стоимость

Плановая операция составляет меньшую половину расчета. Две недели после нее составляют большую. На итоговую сумму влияют семь факторов.

1. Нужно ли резецировать и восстанавливать вену, что добавляет сосудистую реконструкцию к и без того долгой операции.
2. Хирургический доступ, поскольку роботические и лапароскопические системы имеют расходы на инструменты в расчете на случай, которых нет при открытой операции.
3. Ночи в отделении интенсивной терапии, которые после этой операции являются плановыми, а не исключительными.
4. Дни в отделении. Их определяют панкреатическое соустье и желудок, и заранее никто не может назвать точное число.
5. Рентгенологическое дренирование скопления жидкости, которое требуется заметному меньшинству пациентов и задействует не только отделение, но и рентгеноперационную.
6. Эндоскопическое УЗИ, биопсия и билиарный стент, которые иногда входят в стоимость обследования, а иногда выставляются отдельными счетами.
7. Химиотерапия до или после операции, которая является самой крупной статьей расходов и не входит почти ни в один хирургический пакет.

Ферментные капсулы принимаются пожизненно и являются расходом, который никто не называет, а доза, на которой вы в итоге остановитесь, часто выше той, с которой вы выписались, поэтому проверьте доступность и цену там, где вы живете, до вылета.

Приезд с желтухой, потеря веса, низкий альбумин, диабет, болезни сердца или легких, а также ранее перенесенные операции на животе, каждый из этих факторов удлиняет ожидаемое пребывание.

Пакет здесь обычно включает трансферы, предоперационное обследование, оплату операции, согласованное число дней в операционной и отделении, переводчика, проживание и приемы перед отъездом. За его пределами почти всегда остаются перелеты, страховка, ночи в отделении сверх согласованного числа, незапланированная интенсивная терапия, лечение осложнений и вся лекарственная терапия.

Шесть вопросов превращают заявленную цифру в настоящую смету. Сколько ночей в реанимации входит в сумму. Сколько ночей в отделении и сколько стоит дополнительная. Что происходит с деньгами, если от операции отказываются на этапе оценки во время вмешательства. Покрывается ли рентгенологическое дренирование. Входят ли эндоскопическое УЗИ и стент в стоимость обследования. И покрывается ли исследование удаленного препарата, включая оценку краев резекции.

Никакая цифра не имеет смысла, пока хирург не посмотрит ваши собственные снимки. Такой разбор бесплатен.

Когда вы вернетесь домой

Гистологическое заключение является самым важным документом, потому что оно говорит, какое из шести заболеваний, перечисленных в начале этой страницы, у вас было на самом деле, и все ваше дальнейшее наблюдение строится на этом ответе, а не на операции, одинаковой для всех. Заберите с собой протокол операции с описанием резекции и использованной реконструкции, полное гистологическое заключение со статусом краев резекции и числом лимфоузлов, снимки на диске, вес при выписке, дозу ферментов в миллиграммах, статус диабета, если он изменился, и имя человека здесь, который отвечает на сообщения. Получите все это на английском языке до того, как покинете здание, поскольку выписка, в которой лишь сказано, что результаты обсуждены с пациентом, никак не поможет врачу в другой стране и заставит вас повторять исследования, которые уже кто-то сделал и уже оплатил, а это потеря недель, которых у пациента, начинающего химиотерапию, нет.

Свяжитесь с нами, не дожидаясь следующего приема, если появилась температура, если боль в животе или отдающая в спину нарастает, а не стихает, если вы больше суток не можете удержать пищу, если белки глаз пожелтели, если где-либо появилась кровь, если стул остается жирным несмотря на капсулы или если через три месяца вес продолжает снижаться. Дозу ферментов, в частности, легко корректировать дистанционно, и это самое частое, о чем людям стоит спрашивать и о чем они не спрашивают.

Часто задаваемые вопросы об операции Уиппла