Операция Уиппла (панкреатодуоденэктомия)

Бесплатная консультация

Спросите, какой из пяти диагнозов у вас, и что это меняет

Присылайте сами снимки срезовых исследований, а не только заключения, а также результат биопсии или эндоскопического ультразвукового исследования с указанием ткани происхождения, ваш билирубин и печеночные показатели крови, сведения о том, установлен ли стент в желчном протоке и когда, ваш вес сейчас и полгода назад, есть ли у вас диабет и как давно, список принимаемых препаратов и подробности любых перенесенных операций на животе. Панкреатический хирург и онколог вместе изучают файл и сообщают вам, что представляет собой опухоль, какой должна быть последовательность действий и каковы реалистичные ожидания именно при вашем диагнозе. Без оплаты, без обязательств, и координатор отвечает на вашем языке, обычно в тот же рабочий день.

Что удаляют

Пациентов часто поражает, как много удаляется из-за того, что казалось небольшой опухолью. Это объясняют четыре факта, и они же объясняют почти все остальное на этой странице.

Пять разных заболеваний

Это самое важное на странице и то, в чем пациенты чаще всего ошибаются, потому что при операции Уиппла удаляют блок тканей в месте схождения четырех органов, а опухоль может начаться в любом из них. Рак головки поджелудочной железы встречается чаще всего и со значительным отрывом является самым серьезным, тогда как рак ампулы, небольшого отверстия, через которое панкреатический и желчный протоки открываются в двенадцатиперстную кишку, ведет себя совсем иначе. То же относится к раку нижней части желчного протока и к раку самой двенадцатиперстной кишки. Операция одинакова во всех четырех случаях, рубец одинаков, восстановление одинаково, а прогноз нет.

Поэтому сообщение о том, что вам предстоит операция Уиппла, почти ничего не говорит о вашем прогнозе, и значительная часть страха, с которым приходят люди, возникает из чтения о раке поджелудочной железы при наличии совсем другого заболевания. Если в вашей биопсии или патоморфологическом заключении указана ампула, двенадцатиперстная кишка или желчный проток, а не поджелудочная железа, то к вам относятся цифры из следующего раздела. Спросите, какой из пяти вариантов у вашей опухоли, попросите ответ в письменном виде и спросите снова после операции, потому что окончательное гистологическое исследование иногда меняет то, что предполагала биопсия. Такое изменение диагноза работает в обе стороны, и опухоль, выглядевшая как рак поджелудочной железы при пункции, но оказавшаяся ампулярной по полному препарату, является одной из лучших новостей, какие вообще можно получить при этом заболевании.

Выживаемость по диагнозам

Эти цифры взяты из четырех отдельных исследований, а не из одной таблицы, поэтому читайте их как четыре снимка, указывающих в одну сторону, а не как единый рейтинг.

• Рак ампулы против рака головки поджелудочной железы. Среди 501 пациента, перенесшего операцию Уиппла в одном центре, пятилетняя выживаемость составила 32,8 процента при аденокарциноме ампулы и 6,5 процента при аденокарциноме головки поджелудочной железы. Из 109 пациентов, проживших пять лет и более, у 76,1 процента были опухоли ампулы.
• Рак двенадцатиперстной кишки занимает промежуточное положение и зависит от точной локализации. Среди 52 последовательных пациентов рак двенадцатиперстной кишки, возникший в области ампулы, давал медиану выживаемости 41,5 месяца и пятилетнюю выживаемость 52 процента, а рак двенадцатиперстной кишки другой локализации 21 месяц и 27,3 процента.
• Рак нижней части желчного протока располагается между этими двумя. При пересмотре 1 017 препаратов после операции Уиппла патоморфологи выявили 52 опухоли, возникшие во внутрипанкреатической части желчного протока, и обнаружили, что выживаемость значимо лучше, чем при раке поджелудочной железы, и значимо хуже, чем при раке ампулы, при этом в том исследовании приведено сравнение без указания процентов, поэтому показатель пятилетней выживаемости здесь не приводится.
• В пределах рака поджелудочной железы все определяют лимфатические узлы. Среди 134 пациентов общая пятилетняя выживаемость составила 18,6 процента и разделилась на 55,6 процента у тех, у кого лимфатические узлы не были поражены, и 12,9 процента у тех, у кого они были поражены. Если рак обнаруживали более чем в 15 процентах удаленных узлов, пятилетняя выживаемость составляла 5,2 процента.
• Наряду с узлами важны края резекции. В серии из тысячи пациентов у 405 человек, оперированных по поводу рака головки поджелудочной железы, пятилетняя выживаемость составила 18 процентов в целом, 32 процента при чистых лимфатических узлах и 41 процент при чистых узлах и чистых краях резекции.
• А внутри рака ампулы его снова делит тип клеток. Среди 214 пациентов у тех, чья опухоль имела кишечный тип строения, медиана выживаемости составила 156 месяцев против 118 месяцев при панкреатобилиарном или смешанном типе, а отдельное исследование 114 пациентов показало, что панкреатобилиарная дифференцировка несла отношение рисков 3,1 для смерти с интервалом от 1,8 до 5,1.

Две причины помимо рака

Киста или образование, которое еще не стало злокачественным

Значительная доля операций Уиппла выполняется по поводу образований, которые еще не являются раком, и именно здесь баланс пользы и вреда наиболее хрупок. Среди 748 таких операций, зарегистрированных в американской базе данных по качеству медицинской помощи, 72,3 процента были выполнены по поводу кистозных опухолей, растущих внутри протоков поджелудочной железы, а остальные распределились между муцинозными кистами, серозными кистами и солидными псевдопапиллярными опухолями. Медиана срока госпитализации составила 8 дней, тяжелые осложнения возникли у 18,0 процента, а 20,5 процента были повторно госпитализированы, тогда как среди 37 пациентов в возрасте 80 лет и старше тяжелые осложнения возникли у 29,7 процента, а 24,3 процента были выписаны не домой, а в другое учреждение. Авторы высказались прямо, отметив, что у самых пожилых пациентов вред от операции может превышать пользу от профилактики рака, ради которой ее делают. Если вам предлагают операцию Уиппла по поводу того, что не является раком, именно этот компромисс и следует обсудить, и в разговор должно входить то, как выглядело бы наблюдение вместо операции и насколько быстро образование менялось на уже имеющихся у вас снимках.

Хронический панкреатит

Длительное воспаление поджелудочной железы может приводить к воспалительному образованию в головке, которое вызывает некупируемую боль и перекрывает желчный проток, и операцию предлагают, когда все остальное оказалось безуспешным. В европейском исследовании с участием 18 больниц 250 таких пациентов были рандомизированы на операцию Уиппла или на операцию, при которой головку поджелудочной железы иссекают изнутри с сохранением двенадцатиперстной кишки, после чего в течение двух лет оценивали физическое функционирование. Баллы составили 75,3 против 73,0, средняя разница 2,3 балла с доверительным интервалом от минус 6,6 до 2,0, то есть никакой разницы. Серьезные нежелательные явления возникли у 52 процентов в группе операции Уиппла и у 64 процентов в группе с сохранением двенадцатиперстной кишки, а меньшее рандомизированное исследование с участием 85 пациентов показало одинаковый контроль боли более чем через пять лет, 67 процентов в обеих группах, при одинаковой частоте диабета. При объединении пяти исследований и 269 пациентов Кокрейновский обзор оценил качество доказательств как низкое или очень низкое и не обнаружил значимой разницы по летальности, качеству жизни или диабету. Единственным результатом, достигшим границы значимости, была занятость при самом長 длительном наблюдении, 69,4 процента после операции с сохранением двенадцатиперстной кишки и 45,1 процента после операции Уиппла, при этом нижняя граница доверительного интервала находилась ровно на единице.

Перед операцией

Между постановкой диагноза и наркозом происходит или должно быть рассмотрено пять вещей, и две из них спорнее, чем кажется.

1. Стент в желчном протоке не является автоматически хорошей идеей. В голландском исследовании 202 пациента с желтухой были рандомизированы на операцию в течение недели или на предварительное дренирование с последующей операцией, и серьезные осложнения в течение 120 дней возникли у 39 процентов против 74 процентов, относительный риск 0,54 с доверительным интервалом от 0,41 до 0,71. Дренирование было успешным в 94 процентах попыток и вызвало осложнение в 46 процентах.
2. Если стент все же нужен, важен его тип. При объединении пяти исследований, охвативших 704 пациента, тем, кому ставили металлический стент, повторная эндоскопия до операции требовалась в 3,4 процента случаев против 14,8 процента при пластиковом стенте, а панкреатическая несостоятельность возникала впоследствии в 5,1 процента против 11,8 процента. Рандомизированным было только одно из этих пяти исследований.
3. Питательные добавки перед операцией помогают умеренно. При объединении пяти рандомизированных исследований пероральная добавка, влияющая на иммунный ответ, снижала осложнения в целом с относительным риском 0,74 и инфекции с относительным риском 0,60, не влияя при этом на панкреатическую несостоятельность, тяжелые осложнения или смерть. Отдельный анализ четырех исследований, охвативших 299 пациентов, показал относительный риск инфекций 0,58.
4. Физические нагрузки перед операцией были изучены, и исследование оказалось отрицательным. В рандомизированном исследовании с участием 151 пациента структурированную программу домашних упражнений во время химиотерапии сравнивали с расширенным обычным уходом, и дистанция ходьбы улучшилась в обеих группах, на 18,6 метра в одной и на 27,3 в другой, без разницы между ними. Понимайте это так, что активность помогает, а формальная программа не добавила ничего измеримого.
5. Мышечная масса предсказывает дальнейшее течение. В одноцентровом исследовании с участием 179 пациентов, перенесших операцию Уиппла по поводу рака поджелудочной железы, у 46,4 процента по снимкам была низкая мышечная масса, и это несло отношение рисков 5,67 для смерти с интервалом от 3,58 до 8,98. Это очень большой эффект из одного центра, и полезно воспринимать его как указание направления, а не как точную цифру.

Сам день операции

От пяти до восьми часов в большинстве современных серий, и об устройстве этого дня стоит знать заранее.

Три соединения

Почти все, что происходит с вами потом, в первую неделю и в последующие десятилетия, связано с одним из этих трех соединений, и понимание того, какое есть какое, превращает расплывчатый симптом в конкретный вопрос.

Широкая таблица. На узком экране проводите или перетаскивайте ее вбок, потому что она прокручивается, а не уменьшается.

Отделение, день за днем

Около 58 процентов людей, перенесших эту операцию, по данным национального аудита достигли того, что хирурги называют образцовым исходом, то есть без несостоятельности, без тяжелых осложнений, без повторной госпитализации и без смерти. У остальных 42 процентов что-то пошло не так, и в большинстве случаев это поддавалось лечению.

Трубки и возвращение к еде

Два вопроса о первой неделе были изучены как следует, и ответы оказались противоположны тому, что раньше делало большинство отделений.

• Трубка через нос часто не нужна. Французский центр сравнил 40 пациентов, которых вели без нее, с 99 пациентами, которых вели с ней, и сообщил о сроке госпитализации 10 дней против 14 и значимом замедленном опорожнении желудка у 7,5 процента против 45,5 процента. То исследование было ретроспективным сравнением до и после, и его авторы сами призвали к рандомизированному исследованию, поэтому направление можно считать обнадеживающим, а величину эффекта недоказанной.
• Раннее питание через рот лучше питания через зонд. В исследовании 120 пациентов рандомизировали на три группы и обнаружили клинически значимое замедленное опорожнение у 10,0 процента тех, кто питался через рот, у 17,5 процента тех, кого кормили через еюнальный зонд, и у 32,5 процента тех, кто получал только жидкости. Общее число осложнений было наибольшим в группе, которой ничего не давали есть.
• А рутинное зондовое питание прямо хуже. Во французском многоцентровом исследовании 204 пациента были рандомизированы на раннее питание через назоеюнальный зонд или на внутривенное питание, и осложнения возникли у 77,5 процента против 64,4 процента, при панкреатической несостоятельности у 48,1 процента против 27,7 процента. Его авторы прямо заключили, что эту методику рекомендовать не следует.
• Дренажи часто уезжают домой вместе с вами. Это обычное дело, с которым можно справиться, но нужен конкретный человек, отвечающий за их удаление, и план действий на случай, если отделяемое изменит цвет или объем. Просите этот план в письменном виде, а не в виде устного заверения.
• Формальная программа восстановления сокращает срок госпитализации. При сравнении 250 пациентов, которых вели по такой программе, с 125 пациентами, которых вели традиционно в том же центре, медиана срока госпитализации составила 10 дней против 13, а доля достигших образцового исхода 56,4 процента против 44,0 процента, при этом общая частота осложнений была практически одинаковой, 62,0 и 61,6 процента.

Возвращение домой

Когда можно путешествовать

Через три или четыре недели после операции для того, кто приехал из-за рубежа, и дольше, если что-то было осложнено. Этот срок определяет не рана, а три отдельные вещи. Панкреатическая несостоятельность проявляется на первой неделе, а позднее кровотечение следует за ней через несколько дней, поэтому страховочная сеть должна сохраняться на протяжении обоих этих периодов. Патоморфологическое заключение готовится одну или две недели и определяет дальнейшее лечение, а значит уехать до его получения значит уехать без документа, который определяет ваш следующий год. И питание должно стать надежным, поскольку длительный перелет с желудком, который все еще отказывается опорожняться, действительно мучителен, а иногда и опасен. Частота повторной госпитализации после этой операции составляет от 10 до 20 процентов в зависимости от изучаемой популяции, и самая частая причина это скопление инфицированной жидкости в животе, то есть именно то, чего вы не хотите получить за океаном.

Что вы забираете домой

Четыре документа и три договоренности, и перечислить их стоит потому, что каждую из них гораздо проще получить, пока вы еще в отделении, чем по электронной почте из другой страны через три недели. Протокол операции с указанием того, какой вариант операции был выполнен, как была соединена поджелудочная железа и было ли найдено что-то неожиданное. Патоморфологическое заключение с указанием ткани происхождения, краев резекции и лимфатических узлов. Выписной эпикриз. И письменный план наблюдения с именами и датами. Три договоренности это прием онколога, записанный до вылета, запас капсул с панкреатическими ферментами с инструкцией по приему и конкретный человек, отвечающий за любой оставшийся дренаж. Если вы уезжаете домой со стентом или дренажом, добавьте данные изделия, потому что подбирать совместимое оборудование в другой стране никому не хочется на второй неделе.

Перестроенная анатомия

Переваривание пищи

Головка поджелудочной железы вырабатывала значительную долю ваших пищеварительных ферментов, а двенадцатиперстная кишка была местом, где они смешивались с пищей, поэтому обе половины этой схемы изменились. Жирный плавающий стул, газы, вздутие и продолжающееся снижение веса являются признаками недостаточной выработки ферментов, и их лечат капсулами, принимаемыми с каждым приемом пищи, а не терпят. Среди 137 человек, живущих долго после операции, 53 процента сообщили о панкреатической недостаточности, а 45 процентов о рефлюксе. В исследовании 39 пациентов, обследованных более чем через год после операции, у 30,8 процента сохранялся жирный стул, и у них на снимках был более широкий оставшийся панкреатический проток, что говорит о том, что остаток железы тихо перестал работать. Просите ферментные капсулы при наличии симптомов, а не ждите, пока вам их предложат, просите увеличить дозу, если они не работают, и просите консультацию диетолога, потому что самая частая ошибка после этой операции состоит в том, что продолжающуюся потерю веса принимают за неизбежность.

Схема соединений

Желчь теперь поступает в тонкую кишку, не проходя через клапан, а пища теперь достигает тонкой кишки, не проходя через двенадцатиперстную. Отсюда следуют три последствия, и все три поддаются лечению. Бактерии могут подниматься по желчной петле и вызывать лихорадку с ознобом, это холангит, и он требует антибиотиков быстро, а не приема на следующей неделе. Соединение между желчным протоком и кишкой может медленно сужаться в течение лет, вызывая желтуху или повторные инфекции, и его обычно лечит рентгенохирург через кожу, а не повторная операция. И в месте соединения желудка с кишкой может образоваться язва, которая в одной серии затронула 5,4 процента из 1 338 пациентов, при этом четверть случаев появилась в течение четырех месяцев и две трети в течение шестнадцати. Именно последняя находка является причиной того, что препараты, подавляющие кислотность, часто продолжают принимать значительно дольше года, и о досрочной отмене стоит спросить, а не делать это тихо.

Что на самом деле означает R1

В вашем патоморфологическом заключении будет указано, что края резекции чистые или что они поражены, обычно в виде R0 или R1, и эта одна буква определит ваше отношение ко всей операции. Ее стоит пояснить, потому что в разных больницах она означает разное.

Британская группа ввела стандартизированный способ исследования препаратов после операции Уиппла, окрашивая каждый край своим цветом, рассекая препарат в фиксированной плоскости и беря обширные срезы, и считая край пораженным, если опухоль подходила к нему ближе чем на один миллиметр. По этому протоколу пораженный край был у 22 из 26 препаратов рака поджелудочной железы. При прежнем, нестандартизированном подходе в том же учреждении большинство из них были описаны как чистые.

Опухоли не изменились. Изменилось исследование. И в стандартизированной серии состояние краев резекции предсказывало выживаемость, а в нестандартизированной нет, что говорит о том, что прежние заключения регистрировали нечто близкое к шуму. Для вас отсюда следуют два вывода. Больница, сообщающая об очень низкой частоте пораженных краев, может просто менее тщательно исследовать препараты, поэтому низкая цифра не является автоматически хорошим знаком. И пораженный край в современном, тщательно исследованном препарате встречается гораздо чаще и гораздо менее катастрофичен, чем предполагает эта буква, потому что обычно он означает, что опухолевые клетки находились в пределах миллиметра от поверхности, а не что видимая опухоль осталась на месте. Спросите, какой протокол использует ваше патоморфологическое отделение и применялось ли правило одного миллиметра.

Что идет не так позже

Большая часть того, что беспокоит людей после этой операции, происходит спустя месяцы или годы, задолго после того, как хирургическая команда перестала наблюдать, и почти все это имеет механическую природу и поддается лечению.

На узких экранах эта таблица прокручивается вбок. Перетащите или проведите по ней, чтобы дойти до последнего столбца.

Кости и витамины

Жирорастворимые витамины усваиваются только при одновременном поступлении панкреатических ферментов и желчи, а после операции Уиппла эта схема больше не работает как следует, поэтому последствия появляются спустя годы, и теперь они измерены на большом материале.

В исследовании, сравнившем 8 080 подобранных пар из крупной исследовательской сети при наблюдении более трех лет, у людей, перенесших обширную резекцию поджелудочной железы, частота патологических переломов была выше в 2,4 раза, а частота остеопороза и дефицита витамина D выше в 1,4 и 1,5 раза. Они чаще принимали добавки витамина D, отношение шансов 1,4, и значительно чаще принимали препараты от остеопороза, отношение шансов 2,24 с интервалом от 1,69 до 2,95. В одноцентровой части того же исследования, охватившей 224 пациента, плотность костной ткани снижалась быстрее, чем у пациентов группы сравнения, и перенесенная именно операция Уиппла была одним из факторов, связанных с такой более быстрой потерей. Ничего из этого не трудно контролировать и почти ничего из этого не ищут, поэтому внесите витамин D, кальций и денситометрию в список, который вы передадите своему врачу, и воспринимайте перелом при незначительном падении как сигнал, а не как случайность.

Что говорят пациенты

В двух исследованиях спрашивали людей, живущих спустя годы после операции Уиппла, каково это на самом деле, и их ответы обнадеживают больше, чем можно предположить по спискам осложнений на этой странице.

Среди 137 человек, опрошенных через три года и более после операции Уиппла по поводу рака поджелудочной железы, качество жизни оценивалось выше, чем в общей популяции, 75 против 64. Девяносто девять процентов сообщили хотя бы об одном симптоме со стороны пищеварения, чаще всего о недостаточности ферментов, 53 процента, и о рефлюксе, 45 процентов, а 83 процента сказали, что эти симптомы мало влияют или совсем не влияют на качество их жизни. Девяносто один процент сказали, что согласились бы на операцию снова.

Об этом исследовании нужно сказать две вещи, потому что заголовочная цифра в 91 процент внушает больше уверенности, чем позволяет его дизайн. Ответили только 58 процентов из тех, к кому обратились, и все опрошенные по определению были живы спустя три года после операции по поводу заболевания, при котором большинство людей столько не живут, поэтому оно описывает опыт выживших, а не опыт всех, кто перенес эту операцию. Второе исследование, в котором опросили 927 человек, набранных через онлайн-группу поддержки, включая человека, прооперированного тридцать лет назад, показало, что эмоциональное и физическое качество жизни возвращалось к уровню выше дооперационного где-то между шестью месяцами и годом, при этом каждый отдельный симптом со стороны пищеварения со временем усиливался. Вместе эти два вывода говорят, что люди приспосабливаются к такой анатомии заметно лучше, чем к самим симптомам, и это неожиданный и действительно полезный факт при принятии решения. Он также совпадает с тем, что хирурги отмечают по собственным наблюдениям, а именно что тяжелее всего после этой операции приходится обычно тем, кому так и не подобрали как следует заместительную ферментную терапию, а не тем, у кого была самая сложная операция.

Наблюдение после операции

Передайте это своему врачу на первом приеме, потому что большая часть здесь относится к питанию, а не к хирургии, а хирургическая команда будет в другой стране.

Здесь на маленьком экране прокрутка вбок. Проведите или перетащите таблицу, чтобы увидеть все столбцы.

Как читать смету

На этой странице нет ни одной цифры стоимости. Прежде чем любая цифра станет осмысленной, шесть пунктов должны быть зафиксированы письменно, и для этой операции пункты об осложнениях важнее итоговой суммы.

На узком экране перетаскивайте эту таблицу вбок, поскольку она прокручивается, а не уменьшается до размера экрана.

Приезд в Стамбул

Сколько времени нужно и что прислать

От двадцати четырех до тридцати дней покрывают обследование, операцию и безопасный отъезд для того, кто приезжает с завершенным стадированием, и это самый длительный срок пребывания среди всех операций на этом сайте. Присылайте сами снимки срезовых исследований, а не только заключения, а также результат биопсии или эндоскопического ультразвукового исследования с указанием ткани происхождения, ваш билирубин и печеночные показатели крови, онкомаркер, если его определяли, ваш вес сейчас и полгода назад, сведения о наличии диабета и его длительности, список принимаемых препаратов и подробности всех перенесенных операций на животе. Укажите отдельно, установлен ли стент в вашем желчном протоке, какого он типа и когда был поставлен, потому что уже имеющийся стент меняет план, а стент, который только собираются ставить, является решением, которое стоит обсудить заранее. Пришлите также сведения об уже проведенной химиотерапии с названиями препаратов, числом циклов и датами, а также любое заключение другого центра о том, что опухоль неоперабельна.

Что организуется и что потом

Один координатор ведет ваш файл от первого сообщения до выписки, а отдел международных пациентов работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, другие языки обеспечиваются по запросу. Напишите в первом сообщении, если вы предпочли бы врача-женщину. С вами может ночевать сопровождающий в палате, где есть кровать для сопровождающего, питание включает халяльные, вегетарианские и диабетические рационы, доступна молитвенная комната. Отдел международных пациентов бронирует проживание для вас обоих, организует трансфер из аэропорта и ежедневный транспорт, а также готовит подтверждение записи и письмо-приглашение с указанием больницы и вашего лечащего врача для оформления медицинской визы, примерно за десять дней до поездки. Наблюдение после возвращения домой следует согласовать до выписки из отделения, то есть осмотр раны и контроль веса примерно через две недели, прием онколога в пределах шести недель с записью до вылета, диетолога через три месяца, а ежегодные анализы крови из таблицы выше должны быть вписаны в письмо, адресованное вашему врачу. Ваш координатор остается доступен по тому же номеру WhatsApp и после, поэтому вопрос о дренаже, изменившемся стуле или строке в патоморфологическом заключении попадет к человеку, у которого перед глазами ваши записи.

Какие вопросы задать

Шесть вопросов, и первый важнее остальных пяти вместе взятых.

Первый год

Восстановление после этой операции измеряется месяцами, а не неделями, и знание того, как оно устроено, заранее снимает большую часть тревоги в медленные периоды.

Частые вопросы об операции Уиппла