Органосохраняющая операция на молочной железе

Бесплатная консультация

Если вам сказали, что грудь сохранить нельзя, спросите почему и спросите, когда это правило было написано

У размера опухоли по отношению к размеру груди, у нескольких опухолей, у генетической мутации, у молодого возраста и у преинвазивного заболевания есть современный ответ, и несколько из этих ответов изменились за последние пять лет. Пришлите заключение биопсии с результатами по рецепторам, степенью злокачественности и статусом HER2, заключения маммографии и УЗИ с размерами, МРТ молочных желез, если она выполнялась, любые результаты генетического теста, а также укажите размер бюстгальтера и объем груди, если вы его знаете. Маммолог и радиотерапевт вместе изучают файл и говорят вам, действительно ли сохранение груди невозможно или его можно вернуть в обсуждение. Без оплаты, без обязательств, и координатор отвечает на вашем родном языке.

Список, который продолжает сокращаться

Органосохраняющая операция удаляет опухоль и оставляет грудь. Вопрос о том, подходит ли она вам, никогда не сводился к простому да или нет, и список ситуаций, которые ее исключают, сокращается уже тридцать лет, исследование за исследованием. Несколько опухолей в одной и той же груди ушли из этого списка в 2023 году. Носительство мутации BRCA ушло из него раньше. Опухоль, слишком большую для груди, сегодня часто можно уменьшить еще до операции, а опухоль, которую невозможно прощупать, является технической задачей с четырьмя конкурирующими решениями, а не поводом удалять грудь.

Не изменилось другое, то, как часто повторяется старая версия этого списка. Женщине говорят, что ей нужна мастэктомия, она верит, потому что это говорит врач, и никто больше не возвращается к этой фразе. Иногда фраза верна. Часто она отражает то, когда учился говорящий, или то, что конкретное отделение способно сделать, и ни то, ни другое не является фактом о вашей опухоли. Поэтому полезный шаг, когда вы слышите, что вам нельзя сохранить грудь, состоит в том, чтобы спросить, какая именно особенность вашего случая это исключает, а затем сверить эту особенность с тем, о чем говорится дальше на этой странице. Ответ либо сразу выдержит проверку, либо нет, и в любом случае вы узнаете это за несколько минут, а не после операции. Это стоит сделать, даже если в итоге вы согласитесь с первой рекомендацией, потому что решение, которое вы проверили, легче принять и жить с ним, чем то, с которым вы согласились, будучи слишком напуганной, чтобы о чем-то спрашивать.

Что по-прежнему исключает сохранение груди

Пять ситуаций действительно закрывают дверь, и их стоит назвать прямо, прежде чем остальная часть страницы начнет открывать другие.

• Лучевая терапия вам противопоказана. Для большинства пациенток сохранение груди и лучевая терапия идут в паре, поэтому все, что делает облучение невозможным, ослабляет весь подход, и самое частое такое обстоятельство это перенесенное ранее облучение той же половины грудной клетки, по поводу лимфомы много лет назад или по поводу предыдущего рака молочной железы.
• Болезнь распространена широко по всей железе. Не два или три участка, что сегодня является уже другим разговором, а подозрительные микрокальцинаты, рассеянные по всей груди на маммограмме, потому что ничего нельзя удалить с отступом вокруг, когда у изменений нет границы.
• Воспалительный рак молочной железы. Красная, отечная, горячая грудь с кожей как апельсиновая корка. Это отдельное заболевание с отдельной последовательностью лечения, и она всегда включает удаление груди.
• Края резекции, которые не удается сделать чистыми. Вторая попытка обычна, третья бывает редко. Если опухоль продолжает доходить до края удаленной ткани, операция говорит вам кое-что о распространенности болезни.
• Вы сами предпочитаете иначе. Самая законная причина в этом списке и та, от которой никого не нужно отговаривать. Женщина, которая следующие десять лет будет со страхом ждать каждой маммографии, вправе взвесить это против сохранения груди, и задача хирурга состоит в том, чтобы решение было информированным, а не в том, чтобы его отменить.

Все, чего нет в этом списке, заслуживает вопроса. Одного лишь размера там нет. Возраста там нет. Генетической мутации там нет. Нет и наличия более одной опухоли, нет опухоли, которую нельзя прощупать, нет мужского пола и нет беременности.

Сначала уменьшить опухоль

Там, где опухоль просто слишком велика для груди, самый старый и лучше всего проверенный путь обратно к сохранению груди состоит в том, чтобы начать лечение до операции. Химиотерапия, а в ряде случаев гормональная терапия, назначенные сначала, а не после.

Восемь отказов, разобранных по пунктам

На восемь причин приходится большинство отказов, и каждая здесь сопоставлена с тем, что на самом деле говорят данные. Разделы ниже разбирают самые важные из них по очереди.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Носительство мутации BRCA

Положительный генетический тест часто приходит в те же две недели, что и диагноз, и воспринимается как указание. Многие женщины слышат в нем повод немедленно удалить обе груди. Совместное руководство американских обществ онкологии, радиационной онкологии и хирургической онкологии формулирует это иначе. Носительниц можно рассматривать как кандидаток на органосохраняющее лечение, при этом контроль над той опухолью, которая у них уже есть, сопоставим с неносительницами, и лучевая терапия в этой группе не противопоказана. Систематический обзор 25 исследований пришел к тому же, не обнаружив разницы в частоте возврата болезни в леченой груди, в другой груди или в выживаемости между широким местным иссечением с лучевой терапией и мастэктомией, причем мутация предсказывала только риск в противоположной груди.

Ваша мутация говорит о вашей второй груди и о предстоящих годах. Она ничего не говорит о том, можно ли удалить эту опухоль, сохранив грудь. Развести эти два вопроса является самым полезным, что носительница может сделать в первые две недели.

Насколько на самом деле велик риск в другой груди, заслуживает внимательного взгляда. В серии из 501 женщины, перенесшей органосохраняющую операцию, из которых 63 были носительницами, не было значимой разницы в общей выживаемости, в безрецидивной выживаемости или в возврате болезни в леченой груди между носительницами и неносительницами примерно за пять лет наблюдения. С опухолью в противоположной груди картина была другой, она возникала значимо чаще у носительниц, и мутация была единственным независимым фактором риска для нее с отношением рисков 7,89. Поэтому честная формулировка такова, что удаление обеих желез является решением о будущем и о здоровой стороне, которое принимают со временем и вместе с генетическим консультантом, и его не обязательно привязывать к решению об уже имеющейся опухоли. Ничто в том, чтобы подождать несколько месяцев с решением о здоровой груди, не делает леченую сторону опаснее, и несколько женщин, которые берут это время, в итоге выбирают наблюдение и ежегодное обследование вместо операции.

Молодой возраст

С возрастом все сложнее, чем с остальными пунктами, потому что тревога за ним реальна. У молодых женщин действительно больше сложностей с местным контролем после сохранения груди, и утверждать обратное было бы нечестно. Неверен тот вывод, который из этого обычно делают.

Как выглядит возрастной градиент

Европейское исследование, в котором 5 569 женщин были рандомизированы на дополнительную дозу лучевой терапии на ложе опухоли или на отсутствие такой дозы, дало самую ясную картину. Пятилетний местный контроль составил 82 процента у женщин тридцати пяти лет и младше, 85 процентов в возрасте от тридцати шести до сорока лет, 92 процента от сорока одного до пятидесяти, 96 процентов от пятидесяти одного до шестидесяти и 97 процентов старше шестидесяти. Возраст был единственным независимым предиктором местного контроля после учета размера опухоли, степени злокачественности, рецепторов, краев резекции и объема удаленной ткани. То же исследование показало, что с этим делать. У женщин сорока лет и младше дополнительная доза лучевой терапии снизила пятилетнюю частоту местного возврата болезни с 20 процентов до 10 процентов. Поэтому вывод о том, что у молодых женщин местные результаты хуже, одновременно является и выводом о том, что с этим делать, а именно убедиться, что дополнительная доза включена в план лучевой терапии, и прямо спросить об этом, если никто о ней не упоминал.

Чего это не означает

Все это не означает, что мастэктомия помогает жить дольше. Недавняя одноцентровая когорта из 414 женщин, которым диагноз поставили в сорок лет или раньше, средний возраст тридцать пять лет, с медианой наблюдения около шести лет, не выявила статистически значимой разницы в пятилетней общей выживаемости или в выживаемости без возврата болезни между сохранением груди и мастэктомией, и разницы не было после поправки на стадию, подтип и статус мутации. Шестьдесят четыре процента этих женщин все равно перенесли мастэктомию. Большинство возвратов болезни в этой когорте были отдаленными, а не местными, и именно эта закономерность объясняет все сказанное выше, поскольку рак молочной железы у молодых чаще возвращается где-то еще, а удаление груди не меняет того, где именно.

Больше одной опухоли

До недавнего времени две отдельные опухоли в одной и той же груди означали мастэктомию, и это правило почти ни на чем не держалось. Американское одногрупповое исследование проверило его напрямую. Женщинам сорока лет и старше с двумя или тремя подтвержденными биопсией опухолями в одной груди удаляли каждый очаг с чистыми краями, затем проводили облучение всей железы с дополнительной дозой на каждый удаленный участок. 204 женщины прошли лечение по протоколу и наблюдались в среднем около пяти с половиной лет.

Шесть возвратов болезни. Пятилетняя частота 3,1 процента, уверенно ниже 8 процентов, которые исследование заранее определило как порог, при котором сохранение груди было бы признано неприемлемым. Возраст, число очагов, рецепторный статус и стадия на риск не влияли.

Одну находку этого исследования стоит взять с собой на собственную консультацию. Пятнадцать женщин лечили без предварительной МРТ молочных желез, и их пятилетняя частота возврата болезни составила 22,6 процента против 1,7 процента среди 189 женщин, которым МРТ выполнили. Это небольшая группа, и сравнение было поисковым, а не запланированным, поэтому его не следует воспринимать как точную цифру. Но оно ясно говорит о направлении, и именно поэтому МРТ уместна в этой конкретной ситуации, хотя следующий раздел довольно скептичен к МРТ в целом.

Только преинвазивное заболевание

Протоковая карцинома in situ представляет собой раковые клетки, заключенные внутри протоков, и пока они там остаются, распространяться они не могут. Органосохраняющая операция является стандартным вмешательством при ней. Спор идет о том, что следует за операцией.

Чего стоит здесь лучевая терапия

В американском исследовании рандомизировали 636 женщин с тем, что в нем определялось как заболевание благоприятного риска, то есть найденное на маммографии, до двух с половиной сантиметров, удаленное с краями не менее трех миллиметров, низкой или промежуточной степени злокачественности. Половина получила лучевую терапию после операции, половину наблюдали. При медиане наблюдения около четырнадцати лет возврат болезни в той же груди через пятнадцать лет составил 7,1 процента при лучевой терапии против 15,1 процента без нее, а инвазивный возврат, который имеет наибольшее значение, составил 5,4 процента против 9,5 процента. Тамоксифен независимо также снижал частоту возврата болезни.

Как читать эти цифры

Авторы этого исследования были осторожны, и их собственную фразу стоит привести по сути. Эти результаты не являются абсолютным показанием к лучевой терапии, и они должны помогать совместному решению, а не диктовать его. Средний очаг в том исследовании имел размер шесть миллиметров. У восьмидесяти пяти процентов наблюдавшихся женщин возврата болезни через пятнадцать лет не было. Поэтому женщина с небольшим, низкой степени злокачественности, широко иссеченным преинвазивным заболеванием выбирает между двумя обоснованными планами, а не между правильным и неправильным, и это совсем другая консультация, чем та, которую получает большинство пациенток.

Как найти то, что нельзя прощупать

Скрининг находит опухоли, которые невозможно прощупать, и это создает чисто практическую задачу. Хирургу нужно удалить нечто невидимое и непальпируемое, с отступом вокруг, не забрав при этом половину груди. Конкурируют четыре метода, и различия между ними меньше, чем следует из рекламы.

Проволочная метка и то, что пришло ей на смену

Проволочная локализация устанавливает тонкую проволоку в очаг под контролем визуализации утром в день операции, и хирург идет по ней. Метод работает, работает десятилетиями, и его недостатки логистические, а не онкологические, поскольку проволоку нужно устанавливать в тот же день и она торчит из груди до операции. Более новые маркеры этого избегают. Магнитное зерно, радиоактивное зерно или радарный отражатель можно установить за дни или недели заранее, а хирург находит его зондом. Кокрейновский обзор восьми рандомизированных исследований и 1 273 пациенток не нашел четких данных о том, что какая-либо методика наведения превосходит другую по краям резекции или по повторным операциям, при этом единственный значимый результат был в пользу проволоки по сравнению с радиоактивными зернами по успешности локализации.

Что добавляют более новые данные

Рандомизированное исследование 400 женщин, сравнивавшее радиоактивные зерна с проволокой, показало долю отрицательных краев 80 процентов и 85 процентов, и эта разница не была статистически значимой. Пациентки решительно предпочитали зерно, отмечая меньше тревоги, меньше боли и большую общую удовлетворенность, при этом зерно стоит дороже. У магнитных зерен более убедительные свежие данные, обзор 16 исследований и 8 794 пациенток показал значимо меньшую частоту повторных иссечений по сравнению с проволочной локализацией и меньший объем удаленной ткани, хотя разница в самом статусе краев значимости не достигла. Наведение по УЗИ, когда очаг виден на ультразвуке, показало лучший результат по сравнению с проволокой в отношении положительных краев в сетевом анализе 18 исследований. Практический вывод краток. Спросите, какой метод использует ваше отделение и можно ли установить маркер в отдельный день, потому что именно эта логистическая деталь заметнее всего для большинства пациенток.

Что дает МРТ и чего она стоит

МРТ перед операцией звучит как безусловное благо, и пациентки часто ее просят, но данные здесь более противоречивы, и понимание почему защищает вас от исследования, которое изменит вашу операцию в худшую сторону.

Удаление здоровой груди

Многие женщины, которые могли бы сохранить пораженную грудь, вместо этого удаляют обе. Тенденция задокументирована, логика понятна, а данные по выживаемости не такие, как предполагает большинство пациенток.

Вопросы, которые стоит задать

Шесть вопросов, и первый несет основную нагрузку.

1. Какая именно особенность моего случая исключает сохранение груди? Названная особенность, а не общее впечатление. Затем сверьте ее с восемью строками таблицы выше и посмотрите, выдержит ли она столкновение с данными.
2. Изменит ли ответ лекарственное лечение до операции? Стоит спросить всегда, когда причиной назван размер, и стоит спросить еще раз, если ответом было быстрое нет.
3. Установлена ли клипса в опухоль? Необходимо, если какое-либо лечение проводится до операции, и легко забывается, пока опухоль не исчезнет и никто не сможет найти, где она была.
4. Какой у меня план лучевой терапии и включает ли он дополнительную дозу? Особенно если вам меньше сорока, где дополнительная доза вдвое снизила местный возврат болезни, и особенно если удаляется больше одного участка.
5. Если мою опухоль нельзя прощупать, как ее найдут в день операции? Проволока, магнитное зерно, радиоактивное зерно, радарный отражатель или наведение по УЗИ. Онкологические различия малы. Логистические нет.
6. Мне предлагают мастэктомию из-за моей опухоли или из-за возможностей этого отделения? Прямо и справедливо. Часть вариантов сохранения груди зависит от методик и оборудования, которые есть не в каждой больнице, и вы вправе знать, в какой ситуации находитесь.

Восстановление и перелет домой

Восстановление после органосохраняющей операции короткое, и время занимают скорее сопутствующие этапы, чем сама операция.

• Первый и второй день. Домой в тот же день или после одной ночи. Скорее болезненность, чем боль, поддерживающий бюстгальтер днем и ночью и синяк, который спускается вниз, прежде чем исчезнуть. Упражнения для плеча начинают сразу, если оперировали подмышечную область.
• Первая и вторая неделя. Офисная работа через несколько дней, вождение, когда сможете тормозить без заминки. Осмотр раны перед поездкой и заключение патологии примерно через неделю.
• Перелет. Обычно разрешают примерно через пять или семь дней, когда рана сухая, и позже, если выполнялась лимфодиссекция подмышечной области или еще стоит дренаж. Попросите разрешение в письменном виде, если его требует авиакомпания или страховая.
• Последующие месяцы. Лучевая терапия обычно начинается через несколько недель после операции или после химиотерапии, если она входит в план. Эндокринная терапия, если она назначена, продолжается годами. Рубец улучшается год и дольше, а грудь принимает окончательную форму примерно за три месяца.
• С чем нужно связаться с врачом. Краснота, расходящаяся от раны, усиление боли после третьего дня, повышение температуры, выделения или грудь, которая быстро отекает и становится напряженной. Последнее требует осмотра в тот же день.

Наблюдение после операции

Сохранить грудь означает сохранить ткань, за которой нужно наблюдать, и для многих женщин именно это является настоящей ценой решения, хотя вопрос о том, насколько пристально за ней нужно наблюдать, кто-то наконец проверил как следует. Британское исследование рандомизировало 5 235 женщин в 114 больницах, все в возрасте пятидесяти лет и старше на момент диагноза и без возврата болезни через три года после радикальной операции, на ежегодную маммографию или на более редкий график, который для перенесших сохранение груди означал раз в два года.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Прочтите это вместе с возрастным градиентом выше на этой странице, и вывод напрашивается сам. Женщина тридцати шести лет, сохранившая грудь, находится в другой ситуации наблюдения, чем женщина шестидесяти шести лет, и приведенное исследование не было рассчитано на то, чтобы ее описать. Спросите, каков именно ваш график, спросите, кто его организует, и получите его в письменном виде до отъезда домой.

Как читать смету

На этой странице нет ни одной цифры, и цифра, названная до того, как утвержден план, отвечает на более узкий вопрос, чем тот, который вы задаете. Шесть вещей должны быть зафиксированы письменно, прежде чем вы сравните два предложения. Входит ли в сумму визуализация, нужная для определения показаний, поскольку МРТ молочных желез иногда является разницей между мастэктомией и сохранением груди, а стоимость ее часто указывают отдельно. Включена ли локализация и каким методом, с учетом того, что магнитное или радиоактивное зерно является другой строкой расходов, чем проволока. Входит ли вмешательство на подмышечной области или добавляется отдельно, с учетом того, что биопсия сторожевого узла, полная лимфодиссекция и отсутствие операции в подмышечной области являются тремя разными операциями, и включено ли патоморфологическое исследование всего удаленного, то есть того заключения, на котором строится остальное лечение. Оплачивается ли повторная операция по краям резекции отдельно и в какой доле. И входит ли лекарственное лечение до операции, если оно рекомендовано, в эту смету или организуется совершенно отдельно, потому что это решение меняет длительность пребывания на месяцы, а не на дни.

Ваш собственный файл влияет на итоговую сумму здесь сильнее, чем при большинстве операций. Проводится ли лечение до операции, выполняется ли лимфодиссекция подмышечной области, удаляется ли больше одного участка и входит ли в план изменение формы груди, именно эти четыре переменные смещают ее сильнее всего.

Пакеты, которые публикуют турецкие больницы и агентства медицинского туризма для операций при раке молочной железы, обычно включают трансфер из аэропорта, предоперационное обследование, гонорары хирурга и анестезиолога, операционную, запланированные ночи, патоморфологию, переводчика и осмотр перед отъездом. Обычно в них не входят авиабилеты, страховка, лучевая терапия, лекарственное лечение, повторная операция, лечение осложнения и проживание в отеле сверх согласованного числа ночей. Сверяйте полученное предложение с обоими списками.

Приезд в Стамбул

Десять или четырнадцать дней покрывают обследование, операцию и заключение патологии для того, кто приезжает с завершенной диагностикой. Если план включает лекарственное лечение до операции, форма поездки меняется полностью, и это стоит обсудить в первом же разговоре, поскольку часть пациенток получает такое лечение дома и приезжает только на операцию. Пришлите прежде всего заключение биопсии с рецепторным статусом, результатом HER2, степенью злокачественности и Ki67 в явном виде. Заключение, в котором сказано лишь, что обнаружен рак, нельзя превратить в план. Добавьте заключения маммографии и УЗИ с размерами, любую МРТ молочных желез, УЗИ подмышечной области и биопсию узла, результат генетического теста, если он выполнялся, и список ваших лекарств. Если предыдущий хирург рекомендовал мастэктомию, пришлите и эту рекомендацию в том виде, в каком она у вас есть, потому что именно названная причина является тем, с чем должно работать второе мнение.

Напишите в первом сообщении, насколько для вас важна грудь и как вы относитесь к годам наблюдения, которых требует ее сохранение, потому что оба ответа важны на консультации, и женщину, которая хочет, чтобы груди не было, нужно услышать так же ясно, как и ту, которая хочет ее сохранить. Ваш файл от первого сообщения до выписки ведет только один координатор, а служба по работе с международными пациентами работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском, другие языки организуются по запросу. Напишите в первом сообщении, если вы предпочитаете врача женщину. С вами в палате может остаться на ночь сопровождающий, в палатах есть кровать для сопровождающего. Питание из больничной кухни включает халяльные, вегетарианские и диабетические варианты, доступна молитвенная комната. Отдел международных пациентов бронирует проживание для вас обоих, организует трансфер из аэропорта и ежедневный транспорт, а также готовит подтверждение записи и приглашение с указанием больницы и вашего лечащего врача для подачи на медицинскую визу примерно за десять дней до поездки.

Увезите домой само заключение патологии, а не его краткое изложение, с окончательным размером опухоли, типом и степенью злокачественности, статусом краев резекции в миллиметрах, числом удаленных и пораженных узлов и полными результатами по рецепторам. Добавьте протокол операции, заключение междисциплинарного консилиума с рекомендацией по лучевой терапии и лекарственному лечению и дату, когда должна быть выполнена первая контрольная маммография. Адресуйте файл онкологу маммологу рядом с вами и запишитесь на прием до вылета, потому что сохранение груди обязывает вас к графику наблюдения, который должен вести кто-то близко к дому. После возвращения домой ваш координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp, поэтому вопрос о ране или о строке в заключении попадет к человеку, у которого перед глазами ваши записи. Сохраните этот номер надолго после того, как рана заживет, потому что самые важные при этом заболевании вопросы приходят спустя месяцы, когда подходит срок обследования или когда онколог дома хочет точно знать, что было найдено и что именно было рекомендовано.

Частые вопросы об органосохраняющей операции