Поясничная микродискэктомия, малоинвазивная операция на межпозвонковом диске

Бесплатная консультация

Пришлите снимки и заключение, чтобы спинальный хирург сопоставил их с вашими симптомами

Пришлите сами файлы снимков вместе с заключением рентгенолога, описание того, куда именно в ноге отдает боль, онемение или слабость, как давно это продолжается, становится ли лучше или хуже, и перечень всего, что уже было испробовано. Спинальный хирург сопоставит снимки с вашими симптомами и скажет, какой уровень и какая сторона отвечают за жалобы, стоит ли вообще ставить вопрос об операции и какие есть реальные альтернативы. Это бесплатно и ни к чему вас не обязывает, координатор отвечает на вашем языке, обычно в тот же рабочий день.

Отверстие, о котором никто не говорит

Что означают названия

Для операций, которые все сводятся к удалению фрагмента поясничного диска, используют шесть или семь разных слов. Понимание того, какая именно операция вам предлагается, важно меньше, чем уверяет большинство сайтов, но само слово вы должны уметь повторить.

• Открытая микродискэктомия. Небольшой разрез по средней линии, ранорасширитель и операционный микроскоп. Это эталонная операция, с которой сравнивают каждую новую методику, и у нее самая длинная история наблюдений. Разрез обычно составляет два или три сантиметра.
• Тубулярная микродискэктомия. Та же операция, выполняемая через трубку, которая раздвигает мышцу, а не отслаивает ее. Иногда ее называют малоинвазивной дискэктомией, а при использовании камеры в трубке микроэндоскопической дискэктомией.
• Полностью эндоскопическая дискэктомия, интерламинарный доступ. Один рабочий канал с камерой на конце, который вводится сзади через промежуток между двумя позвонками. Часто выполняется под седацией, когда пациент в сознании и может разговаривать.
• Полностью эндоскопическая дискэктомия, трансфораминальный доступ. Тот же инструмент вводится сбоку, через отверстие, из которого выходит нерв, проходя позади брюшной полости. Рекламируется активнее всего и связан с наибольшей лучевой нагрузкой.
• Унилатеральная бипортальная эндоскопия. Два небольших прокола вместо одного, камера в одном и инструменты в другом, что дает хирургу больше свободы движений, чем один канал.
• Секвестрэктомия. Удаление только свободного фрагмента и полное сохранение остальной части диска. Это осознанный выбор объема удаления, и вопрос этот отдельный от того, через какой доступ работали.

Доступ еще не операция

Через десять лет доступ не дал разницы

По данным корейского национального страхования проследили 1 856 взрослых, перенесших первую операцию по поводу грыжи поясничного диска между 2005 и 2007 годами, в течение восьми или десяти лет, с использованием статистического метода, который учитывает смерть как конкурирующее событие. Накопленная частота повторных операций составила 4 процента через год, 6 процентов через два года, 8 процентов через три, 11 процентов через пять и 16 процентов через десять лет. В разбивке по первично использованной методике десятилетние показатели составили 16 процентов после открытой дискэктомии, 14 процентов после ламинэктомии, 16 процентов после чрескожной эндоскопической дискэктомии и 10 процентов после спондилодеза, без значимых различий между ними. Различался другой параметр, а именно вид повторной операции, поскольку открытая дискэктомия была ревизионной операцией у 80 процентов пациентов, которым первично выполнили открытое вмешательство, и у 81 процента тех, кому первично выполнили эндоскопическое. Честное прочтение этих данных означает признание того, что выбор доступа, то есть именно то, что пациенты изучают усерднее всего и о чем пишут буклеты, спустя десятилетие никак не проявился в том исходе, который большинству людей важнее всего.

Двенадцать подряд нулевых результатов для трубки

Восемь рандомизированных исследований и два ретроспективных, охватившие 804 пациента, были объединены, чтобы сравнить тубулярную микродискэктомию с обычной микродискэктомией. Объединенный анализ не выявил значимых различий по длительности операции, кровопотере, сроку пребывания в стационаре, осложнениям во время операции, осложнениям после операции, разрыву твердой мозговой оболочки, повторным операциям, боли в спине в ближайшем и отдаленном периоде, боли в ноге в ближайшем и отдаленном периоде, а также по индексу нарушения жизнедеятельности. Двенадцать сравнений, двенадцать нулевых результатов. Сами авторы призвали к осторожности, поскольку общая выборка была ограниченной, и честный вывод по-прежнему состоит в том, что никому не удалось показать измеримое преимущество трубки хоть в чем-то, что ощущает пациент. Трубка, которая раздвигает мышцу вместо ее отслаивания, по идее должна помогать, теория за этим стоит разумная, но измерения раз за разом это не подтверждают, и такую закономерность стоит помнить, когда объявят об очередном усовершенствовании.

Эндоскоп в целом

Двадцать два сравнительных исследования, охватившие 4 068 пациентов, были объединены, чтобы сопоставить основные малоинвазивные доступы между собой. Трансфораминальная эндоскопическая операция и микроэндоскопическая дискэктомия заняли почти одинаковое время, 64,19 минуты против 66,61, при этом трансфораминальный доступ сопровождался меньшей кровопотерей и более коротким пребыванием в стационаре. С рецидивами вышло наоборот, 3,69 процента после микроэндоскопической дискэктомии против 6,08 процента после трансфораминального доступа, причем без указания доверительного интервала и без значения p. Кроме того, есть самое крупное рандомизированное сравнение, которое вообще проводилось, 613 пациентов в четырех нидерландских больницах, где через двенадцать месяцев была получена разница в 7,1 балла по стобалльной шкале боли в ноге в пользу эндоскопа, при частоте повторных операций в течение года 5 процентов против 6 процентов. В их собственном выводе есть ключевая фраза о том, что различия были небольшими и могут не достигать клинической значимости, и цитировать ее следует гораздо чаще, чем заголовок. Семь баллов из ста это и есть весь объем преимущества, на котором построено десятилетие рекламы спинальной хирургии через замочную скважину, и получено оно в хорошо проведенном исследовании, авторы которого специально об этом сказали.

Что происходит в операционной

Первые шесть недель

Сколько ткани удалять

Когда фрагмент удален и разрыв виден, перед хирургом встает настоящий выбор, у которого есть реальная цена с обеих сторон. Удаление большего объема диска через разрыв убирает материал, который мог бы выйти позже. Оно же убирает материал, который держит высоту диска и несет нагрузку. Обзор, основанный на доказательствах, оценил всю литературу и прямо назвал эту компромиссную природу выбора.

Доказательства удовлетворительного качества подтверждают, что щадящая дискэктомия дает меньшую длительность операции, более быстрое возвращение к работе, сопоставимый срок госпитализации, сопоставимую боль при выписке, сопоставимую функцию через шесть месяцев и сопоставимую сохраняющуюся или рецидивирующую боль в спине и ноге через два года. Доказательства удовлетворительного качества также подтверждают, что щадящая дискэктомия дает более высокую частоту повторной грыжи диска. Исследований первого уровня по этому вопросу не существует.

Прочитайте это дважды, потому что в этом и состоит весь спор. Удаление меньшего объема дает более быстрое восстановление и чуть более высокую вероятность возврата проблемы. Удаление большего объема дает обратное и забирает с собой высоту диска. Ни один из ответов не является неверным, и хирург, который подает один из них как очевидно правильный, пропустил ту часть, где эти два варианта взвешиваются применительно к вашему конкретному отверстию и вашей конкретной жизни.

Что показали исследования на эту тему

Рандомизированное сравнение и насколько оно было малым

Восемьдесят четыре пациента в одном центре были случайным образом распределены на микродискэктомию или микроскопическую секвестрэктомию, через два года для оценки были доступны 78 человек. Повторная грыжа составила 10,5 процента после дискэктомии и 12,5 процента после секвестрэктомии, то есть сравнение четырех событий в одной группе с пятью в другой, чего категорически мало, чтобы утверждать равнозначность методик. Самооценка результата изменялась в другую сторону, ухудшаясь за первые два года после дискэктомии и улучшаясь после секвестрэктомии, при этом применение обезболивающих и общий исход через два года были в пользу меньшей операции. Направление стоит воспринимать серьезно, а точность не стоит вовсе. Небольшие рандомизированные исследования такого рода встречаются по всей спинальной хирургии, и они во многом объясняют, почему столько базовых вопросов остаются открытыми, ведь исследование менее чем на сто пациентов способно уловить только такую большую разницу, которую и без исследования заметил бы любой. В этом честное ограничение данных.

Объединение всего, что есть

Систематический обзор пяти исследований и 746 участников, из которых рандомизированным было лишь одно, не выявил значимых различий по боли в ноге, боли в спине, функции, осложнениям, сроку госпитализации или двухлетней частоте рецидива и оценил эти доказательства как низкого качества. Он обнаружил меньшее применение обезболивающих после секвестрэктомии и оценил это как доказательства очень низкого качества. Каждое включенное исследование было признано имеющим высокий риск систематической ошибки. Второй обзор семи исследований с наблюдением от восемнадцати до восьмидесяти шести месяцев сообщил об уменьшении боли в ноге на 5,6 до 6,5 балла после микродискэктомии и на 5,5 до 6,6 балла после секвестрэктомии, при частоте повторной грыжи от 2,3 до 11,8 процента после первой и от 2 до 12,5 процента после второй, и заключил, что методики сопоставимы именно тогда, когда во время операции обнаруживается небольшой дефект заднего кольца. Два систематических обзора, пришедших к одному и тому же отсутствию ответа, один из которых оценил собственные доказательства как низкие, а второй оговорил свой вывод условием о размере разрыва, достаточно точно отражают реальное положение дел по этому вопросу.

Что возвращает условие на свое место

Обратите внимание на оговорку в последней фразе, потому что в ней вся суть. Удаление только свободного фрагмента выглядит разумным выбором, когда отверстие небольшое. О большом дефекте доказательства того же не говорят, а исследование, которое разделило пациентов именно по этому признаку, обнаружило частоту повторной грыжи от 1 процента до 27 процентов между категориями. Любое разумное сравнение объема удаления на деле является сравнением, зависящим от того, что хирург может увидеть, только уже находясь внутри.

Вопросы до подписания согласия

Десять вопросов, и грамотный хирург ответит на каждый одной фразой. Первые четыре о вашей анатомии, следующие три об операции, последние три о том, что будет после выписки.

1. Покажите фрагмент на моих снимках и подтвердите, что сторона и уровень совпадают с тем, куда реально идут мои симптомы.
2. Скажите, выглядит фрагмент удерживаемым или свободным и что это означает лично для меня.
3. Скажите, каким вы ожидаете увидеть дефект фиброзного кольца, и пообещайте записать его размер в протокол операции.
4. Объясните, что произойдет, если я подожду еще три месяца, именно в моем случае, а не вообще.
5. Назовите доступ, который вы планируете использовать, и приведите анатомическое обоснование этого выбора.
6. Скажите, какой объем диска вы планируете удалить и что склоняет вас в ту или иную сторону.
7. Скажите примерно, сколько таких операций вы выполняете за год и как давно вы работаете именно этим доступом.
8. Назовите ваши собственные показатели повторной грыжи и повторных операций и скажите, откуда вы их знаете.
9. Перечислите, какие виды активности вы будете ограничивать после операции и на каких данных эти ограничения основаны.
10. Подтвердите, что при выписке я получу протокол операции, сведения об имплантате, если он установлен, и мои снимки.

Что видно на снимках после операции

Две трети оперированных дисков по-прежнему выглядят как грыжа

В описанном выше рандомизированном исследовании секвестрэктомии всем пациентам через два года выполнили МРТ, и нейрорадиолог читал снимки вслепую, не зная, какая операция была у каждого. Протрузия или экструзия размером не менее четырех миллиметров присутствовала у 66 процентов группы дискэктомии и у 68 процентов группы секвестрэктомии, то есть различий нет. Гораздо важнее вторая половина результата, поскольку наличие этого остаточного выпячивания не коррелировало ни с болью в спине, ни с ишиасом. У человека с отличным результатом и у человека с плохим примерно одинаковые шансы выглядеть ненормально на снимке через два года, и это самая сильная причина не назначать визуализацию ради успокоения. Тот, кто назначает снимок после этой операции без нового симптома, требующего объяснения, должен ожидать находки, которая выглядит неблагополучно, и заранее решить, что он будет с ней делать, потому что честный ответ обычно состоит в том, что ничего.

Что все же различалось между двумя операциями

Снижение высоты диска отмечено у 63 процентов группы дискэктомии против 38 процентов группы секвестрэктомии. Дегенерация замыкательных пластинок нарастала у 47 процентов против 14 процентов. Оба различия достигли значимости, и изменения замыкательных пластинок в этой когорте действительно коррелировали с болью в пояснице, что и является механизмом, через который удаление большего объема диска может обойтись вам дорого спустя годы. Это один центр с 78 проанализированными пациентами, поэтому воспринимайте данные как указание на направление, а не как показатель, применимый лично к вам.

Как читать свое послеоперационное заключение

Слова вроде остаточной протрузии, рубцовой ткани, накапливающей контраст грануляции и снижения высоты межпозвонкового промежутка встречаются почти в каждом снимке после этой операции, и они описывают нормальный послеоперационный позвоночник. Рентгенологи пишут их потому, что это точно, а то, насколько тревожно они читаются, является побочным эффектом точности. Поводом для разговора служит новое сдавление корешка нерва на той стороне и на том уровне, где появились новые симптомы, а все остальное в заключении является контекстом.

У рецидива есть свои сроки

Повторная грыжа распределена по годам после операции неравномерно, и знание того, когда она группируется, меняет ваше поведение. Среди 1 228 пациентов, наблюдавшихся не менее пяти лет после чрескожной эндоскопической дискэктомии в одном центре, рецидив случился у 77 человек, и 49 из этих 77 произошли в течение шести месяцев после операции. Почти две трети всех рецидивов, которые вообще должны были произойти, уже произошли к полугодовой отметке.

Самое крупное исследование того, что следует за дискэктомией на одном уровне, проследило 308 979 взрослых в базе страховых данных США не менее пяти лет и показало, что у 14,4 процента была еще одна операция на поясничном отделе, а у 6,1 процента был выполнен поясничный спондилодез в этот период. Среди 67 098 человек, которым уже выполняли ревизионную дискэктомию, пятилетние показатели выросли до 18,2 процента и 12,4 процента. Кривые выживаемости в этом исследовании снижаются круче всего в течение первого года как после первичной, так и после ревизионной операции, что говорит то же самое, что и меньшее исследование, только в других единицах. У страховых баз данных есть реальные ограничения, и одно из них было измерено напрямую в другом исследовании, где диагностические коды конкретного хирургического осложнения улавливали лишь 5,4 процента реально случившихся случаев. Цифры из страховых записей описывают то, что кто-то выставил к оплате, и это пересекается с тем, что происходило с пациентами, никогда полностью с этим не совпадая, а здесь расхождение между двумя величинами достаточно велико, чтобы изменить прочтение показателя.

Определения различаются сильнее, чем принято думать. Систематический обзор, ограниченный тем, что он называл истинным рецидивом, то есть новым материалом диска на том же уровне и с той же стороны, что и исходный, нашел опубликованные показатели ревизионных операций именно по этому поводу от 1,4 до 11,4 процента, при этом успешные исходы после ревизии указывались в диапазоне от 60 до 100 процентов. Такой широкий разброс не является ожиданием, на которое можно опираться при планировании, и возникает он потому, что разные работы считают под одним словом разные события.

Отсюда следуют два практических вывода. Новая боль в ноге в первые шесть месяцев заслуживает звонка врачу, а не выжидательной позиции, потому что именно в это время она о чем-то говорит. А приведенная вам цифра частоты рецидива почти лишена смысла, если тот, кто ее назвал, не может сказать, что именно он считал, за какой период и у кого.

Когда звонить в тот же день

Пять ситуаций требуют связаться с врачом в тот же день, когда вы их заметили, примерно в таком порядке срочности. Все остальное может подождать до планового приема.

1. Затруднение мочеиспускания, утрата контроля или онемение в области промежности. В серии из 2 421 микроэндоскопической операции нарушение функции мочевого пузыря или кишечника встречалось в 3,0 процента случаев в целом и у 17,9 процента пациентов, у которых во время операции произошел разрыв твердой мозговой оболочки.
2. Новая или нарастающая слабость в стопе или ноге. Слабость, которая была до операции и медленно уменьшается, ожидаема. Слабость, появившаяся после того, как вам уже становилось лучше, нет.
3. Боль в ноге, которая вернулась и не проходит. Особенно в первые шесть месяцев, когда происходят почти две трети рецидивов. Боль, которая появляется и исчезает в зависимости от положения тела, отличается от боли, которая пришла и осталась.
4. Прозрачная жидкость из раны или сильная головная боль при сидении или вставании. И то и другое указывает на твердую мозговую оболочку, и с обоими гораздо проще справиться рано. В одной семилетней когорте ни один из пациентов, которым потребовалось дополнительное лечение по поводу разрыва оболочки, не обратился в первые 48 часов.
5. Лихорадка, распространяющееся покраснение или усиливающееся отделяемое из раны. Поверхностные проблемы с раной являются самой частой причиной возвращения пациента после операции одного дня, и при раннем выявлении они решаются просто.

Вопрос об ограничениях

Наконец кто-то это рандомизировал

Двести пациентов, которым выполняли одностороннюю микродискэктомию, случайным образом распределили либо на режим ограничений, то есть сидение не более пятнадцати или тридцати минут каждые два часа, без подъема тяжестей свыше пяти килограммов и без физических нагрузок в течение двух недель, либо на полное отсутствие ограничений. Все носили датчик активности в течение месяца. Через год составного исхода достигли 41,6 процента группы с ограничениями и 36,4 процента группы без ограничений, повторная грыжа возникла у 10,1 процента против 14,1 процента, повторная операция у 2,9 процента против 5,5 процента, а боль в спине уменьшилась на 23,5 балла против 24,5 балла. Ни одно из этих сравнений не приблизилось к значимости, а 200 пациентов не позволяют исключить умеренную разницу в частоте повторной грыжи, поэтому исследование лучше читать как не нашедшее сигнала, а не как доказавшее его отсутствие. Исследования такого рода редки, потому что они непривлекательны и их трудно финансировать, и именно поэтому то, которое кто-то реально провел, заслуживает большего внимания, чем двадцатое сравнение одного эндоскопа с другим.

Цифра, которая меняет прочтение

Соблюдение ограничений составило 10 процентов. Датчики показали, что группа с ограничениями сидела 4 102 минуты в неделю, а группа без ограничений 4 140 минут, то есть разницу, которой никто не заметит. Значит, исследование на деле сравнивало не жизнь с ограничениями и жизнь без них. Оно сравнивало наличие и отсутствие указаний об ограничениях и обнаружило, что указания ничего не изменили, отчасти потому, что почти никто их не выполнял. Это действительно полезный вывод об указаниях и гораздо более слабый вывод о поведении.

Тот же ответ двадцатью семью годами ранее

Еще в 1999 году 152 последовательным работающим пациентам выполнили ограниченную открытую дискэктомию и не дали никаких ограничений вовсе, наоборот, их поощряли вернуться к полной активности так быстро, как получится. При среднем наблюдении 4,8 года 149 из них вернулись к работе, средняя потеря трудоспособности составила 1,2 недели, и примерно треть вернулась в течение недели, многие на следующий день после операции. Очень раннее возвращение не коррелировало ни с рецидивом ишиаса, ни с повторной операцией по поводу повторной грыжи, ни с итоговым клиническим результатом. В этом исследовании не было контрольной группы и все участники работали до операции, а это самый сильный из существующих предикторов возвращения к работе, поэтому оно показывает выполнимость такого подхода, а не его превосходство. Два исследования, разделенные двадцатью семью годами, выполненные разными методами на разных популяциях в разных странах, пришли к одному и тому же ответу об ограничениях, и вывод, который переживает такой разрыв, стоит больше, чем каждое из исследований по отдельности.

Работа и вождение

Цифры есть по обоим вопросам, и они обнадеживают сильнее, чем те советы, которые обычно получают пациенты. Прочитайте третий столбец, прежде чем что-либо планировать по второму.

Широкая таблица. На узком экране смахните или потяните ее вбок, потому что она прокручивается, а не сжимается.

Одну неочевидную деталь из этой таблицы стоит вынести отдельно. Торможение было быстрее сразу после операции, чем до нее, при обеих изученных операциях, потому что помехой была сама боль. Людям часто советуют не садиться за руль неделями, исходя из того, что операция замедляет реакцию, а измерения указывают на обратное, хотя пациенты на тридцатый день все еще были медленнее здоровых добровольцев, а исследование измеряло рефлекс на симуляторе, а не способность управлять автомобилем на дороге.

Размер дефекта

Четыре категории, одна операция

В исследовании, с которого началась эта страница, 187 последовательных пациентов с первичной дискэктомией на одном уровне были во время операции распределены на четыре группы по тому, что обнаружил хирург. У тех, у кого были фрагмент и небольшая трещина фиброзного кольца, а таких было 89, частота повторной грыжи составила 1 процент и частота повторной операции 1 процент. У тех, у кого был удерживаемый фрагмент, а это 42 человека, показатели составили 10 процентов и 5 процентов. У тех, у кого был экструдированный фрагмент и массивная утрата заднего фиброзного кольца, а это 33 человека, 27 процентов и 21 процент. Четвертая группа из 16 человек, у которых фрагмента не было вовсе, имела худшие симптомы, с рецидивирующим или сохраняющимся ишиасом у 38 процентов. В работе сделан вывод, что находки во время операции значили больше, чем демографические, социально-экономические или клинические переменные, и это поразительный результат с учетом того, сколько внимания уделяется этим другим переменным. О том, каким доступом работал хирург, в этом анализе нет ни слова, потому что доступ был один и хирург был один, а двадцатисемикратный разброс между лучшей и худшей группами все равно возник.

Что из этого можно и чего нельзя утверждать

Доверительные интервалы ни для одного из этих процентов опубликованы не были, две крайние группы включали 89 и 33 человека, и это был один хирург в одном центре. Порядок групп устойчив, а точность нет, поэтому никому нельзя называть цифру 27 процентов как его личный риск. Отдельное ретроспективное исследование 188 пациентов показало, что медианная длина разрыва фиброзного кольца была значимо больше у 21 пациента с повторной грыжей, что подтверждает направление, но в нем вообще не приведены ни измерения, ни пороговое значение, ни величина эффекта, чем его ценность и ограничивается.

Почему это меняет разговор

Почти всякое обсуждение операций на диске рассматривает вмешательство как нечто единое с одним профилем риска. Доказательства говорят, что это как минимум две разные операции под одним названием, различающиеся по признаку, невидимому заранее. Отсюда практический вывод, ведь хирург, который записал дефект фиброзного кольца в протокол операции, дал вам и каждому будущему врачу сведения, которые потом не восстановит ни один снимок, а хирург, который этого не сделал, их выбросил.

Закрытие отверстия

Если дефект определяет рецидив, то закрытие дефекта должно снижать частоту рецидива, и кто-то создал устройство именно для этого и как следует его проверил. Устройство для закрытия фиброзного кольца с костной фиксацией состоит из полимерной сетки, удерживаемой изнутри поперек разрыва якорем, вбитым в тело позвонка. Его устанавливают в конце в остальном обычной микродискэктомии и предлагают пациентам, у которых дефект фиброзного кольца, измеренный во время операции, составляет от шести до десяти миллиметров в ширину.

Пятьсот пятьдесят четыре пациента в двадцати одном центре в шести странах были рандомизированы с 2010 по 2014 год на установку устройства или отказ от него, что делает это настоящим исследованием с настоящей группой сравнения, и для спинального имплантата это достаточно необычно, чтобы отнестись к результатам серьезно в обе стороны. Исследование поддерживалось производителем, двое авторов получали связанную с исследованием поддержку более десяти тысяч денежных единиц в год, восемь получали меньше, а одиннадцать не получали ничего, и все это напечатано в самой статье, а не спрятано. Открытое декларирование и позволяет читателю правильно это взвесить, а закономерность, за которой стоит следить, состоит никогда не в самом финансировании, а в сочетании финансирования с отсутствием независимого воспроизведения ключевого результата кем-либо вне исследовательской группы. Обе половины этой закономерности здесь присутствуют, и именно вторая должна вас насторожить.

Честное прочтение результатов требует разделить четыре вещи, которые часто смешивают. Есть то, что видно на снимке, есть то, что чувствует пациент, есть то, что приводит к повторной операции, и есть то, что само устройство делает с костью, в которой закреплено. Исследование сообщило обо всех четырех, и указывают они не в одну сторону.

Что показало это исследование

Еще одна широкая таблица. На узком экране потяните ее вбок, потому что она прокручивается, а не сжимается.

Взвесить эту таблицу означает принять настоящее, а не очевидное решение. Двукратное снижение симптомной повторной грыжи ценно, если вы тот человек, с которым она случилась бы. Против этого стоит имплантат, закрепленный в кости, который вызывает изменения замыкательной пластинки у пяти пациентов из шести, одноцентровая серия вне исследования, сообщающая о миграции сетки в канал почти у каждого пятого пациента, и простой факт, что пациенты с устройством за два года не чувствовали себя лучше пациентов без него. Тот, кто его предлагает, должен уметь назвать обе половины без напоминания, а тот, кто называет только первую, занимается продажей.

Кривая обучения и объем операций

Сколько случаев для этого нужно

Опубликованные оценки укладываются в узкий диапазон. Кумулятивный анализ первых 55 трансфораминальных эндоскопических операций одного хирурга показал резкое снижение времени операции и времени рентгеноскопии после 31 случая, при этом длительность операции снизилась с 85,7 до 62,2 минуты. Другой такой анализ определил порог для той же операции в 36 случаев, а для бипортальной эндоскопии в 27. Исследование четырех хирургов, осваивавших бипортальную эндоскопию, показало, что те, у кого был предшествующий эндоскопический опыт, достигали уверенного уровня на 17 и 18 случае, а те, у кого его не было, на 25 и 27. Для тубулярного микроэндоскопического доступа обзор первых 125 операций одного хирурга рекомендует от 25 до 30 случаев, поскольку было обнаружено снижение длительности операции с 87 до 58 минут и кровопотери с 76 до 33 миллилитров между первой и второй четвертями серии. Эти пороги не взаимозаменяемы, ведь каждый получен в одном центре, который применял собственное определение уверенного владения к собственным пациентам, и при сопоставлении сохраняется лишь порядок величины, а не какая-либо конкретная цифра.

То, что опыт не исправляет

Миграция проводника, повреждение нерва, разрыв твердой мозговой оболочки и трудности установки трубки в этой тубулярной серии значимо уменьшились после первых тридцати случаев. Частота рецидива нет. Собственная формулировка авторов состоит в том, что рецидив возникал на любом этапе, и это самая точная фраза во всей этой литературе, потому что она четко разделяет две половины операции. Опыт решает технические проблемы, относящиеся к доступу. Он никак не влияет на биологию отверстия в фиброзном кольце, которой безразлично, насколько искусен тот, кто это отверстие увидел. Та часть крупного нидерландского исследования, которая касалась кривой обучения, нашла согласующийся результат, поскольку исходы по оценке пациентов не были хуже в течение первых двадцати операций под наблюдением наставника, тогда как у двоих из трех хирургов, осваивавших методику, частота повторных операций за год была существенно выше, чем у старшего хирурга или в группе сравнения. Никто никогда не рекламировал операцию на том основании, что его хирург выполнил уже тридцать таких, и расстояние между тем, что рекламируют, и тем, что реально измерено, и является темой этого раздела.

Цифра, о которой действительно можно спросить

Анализ 187 185 операций на поясничном отделе, выполненных 5 514 хирургами в 178 больницах одного американского штата, определил пороговый объем для дискэктомии в 40 операций в год, то есть примерно четыре в месяц. У хирургов ниже этого порога риск осложнений в течение девяноста дней был на 56 процентов выше. К этому прилагаются две оговорки, ведь увеличение на 56 процентов при малом абсолютном риске остается малым абсолютным риском, а набор данных охватывал только стационарные вмешательства, что отнесет активного хирурга, работающего в режиме одного дня, к малообъемным. Спросить об этом вслух все равно стоит.

Лучевая нагрузка в измерениях

Эндоскопические доступы, идущие сбоку, выполняются под контролем рентгеноскопии в реальном времени, и связанную с этим дозу в буклетах упоминают редко, хотя ее неоднократно измеряли, причем как медицинские физики, так и хирурги, и эти цифры стоит увидеть.

Опять широкая таблица. На узком экране смахните ее вбок, потому что она прокручивается, а не сжимается.

Ничто из этого не делает трансфораминальный доступ плохой операцией. Но это означает, что вариант, который рекламируют агрессивнее всего как щадящий, несет цену, невидимую в рекламе, что эта цена существенно снижается по мере накопления опыта хирурга и что простые меры ее уменьшают. Рассверливание кости в области отверстия примерно удваивало дозу хирурга в одном исследовании, и об этом стоит знать, если такой этап планируется у вас.

Осложнения поименно

Разрыв твердой мозговой оболочки

Оболочка, удерживающая спинномозговую жидкость, прилежит вплотную ко всему, вокруг чего работает хирург, и иногда она рвется. В 346 последовательных микродискэктомиях на одном уровне у одного хирурга это случилось в 4,9 процента, а в 2 421 микроэндоскопической операции с видеодокументацией в 6,9 процента, и ни то ни другое нельзя путать с 14,5 процента, о которых сообщают по 3 684 поясничным декомпрессиям всех видов, ведь эта цифра включает куда более крупные операции. Если разрыв произошел, его ушивают в ходе той же операции, и две отдельные когорты не нашли пользы в том, чтобы оставлять таких пациентов на ночь, причем в одной отмечено, что ни один из пациентов, которым в итоге потребовалось дополнительное лечение по поводу разрыва, не обратился в первые 48 часов.

Проблемы с мочевым пузырем и кишечником после разрыва

Среди тех 2 421 операции нарушение функции мочевого пузыря или кишечника возникло у 3,0 процента в целом и у 17,9 процента пациентов с разрывом твердой мозговой оболочки, против 1,9 процента у тех, у кого разрыва не было. Самая полезная часть для того, кто это переживает, это кривая восстановления, поскольку проблема сохранялась у 64 процентов через неделю, у 44 процентов через месяц, у 40 процентов через три месяца, у 28 процентов через шесть месяцев и у 13,6 процента через год. Большинство людей восстанавливается, и восстановление идет медленно, а примерно один из семи к году еще не восстановился полностью. Обнажение конского хвоста при разрыве несло безусловно наивысший риск, но при очень малом числе событий, поэтому к величине этой связи стоит относиться осторожно. Тот, кто проходит через такое восстановление, заслуживает увидеть всю кривую, а не одну успокаивающую фразу, потому что знание того, что улучшение продолжается целый год, меняет восприятие третьего месяца.

Кровотечение позади брюшной полости

Подход к диску сбоку означает прохождение позади брюшной полости, и в 412 последовательных трансфораминальных эндоскопических операциях у 4 пациентов после вмешательства возникла симптомная забрюшинная гематома, то есть почти у одного из ста. Все четверо жаловались на боль в паху. Средний объем составил 528 миллилитров, двоим потребовалось открытое опорожнение гематомы общими хирургами, а двоих вели без операции. Все они выздоровели без стойкого повреждения нервов. Доступ, вызывающий это осложнение, является тем же доступом, который щадит мышцы спины, и это справедливое описание большинства хирургических компромиссов.

Редкое и тяжелое

Инструменты, прошедшие насквозь через переднюю стенку диска, могут достичь аорты и подвздошных сосудов, которые лежат в паре миллиметров за ней. Обзор литературы нашел 159 таких повреждений, опубликованных с 1945 года, чаще всего на уровне L4 и L5, и у этой цифры нет знаменателя, потому что она считает опубликованные случаи, а публикуют в основном драматичное. Современное лечение все чаще заключается в стентировании, а не в открытой операции. Повреждение корешка нерва и стойкое изменение чувствительности являются другими проблемами, связанными с доступом, которые названы в систематическом обзоре 117 исследований, охвативших 20 020 эндоскопических пациентов, хотя в этом обзоре вообще не приведены частоты.

Операция не на том уровне

Национальный опрос нейрохирургов, охвативший 4 695 поясничных дискэктомий за один год, дал частоту самостоятельно сообщенных операций не на том поясничном уровне 12,8 на 10 000 операций. Отдельный опрос показал, что почти половина ответивших хирургов делала это хотя бы раз за карьеру, но это совершенно другая статистика, и ее ни в коем случае нельзя подавать как риск на одну операцию. Способствующими факторами хирурги сами называли усталость, нехватку времени, экстренные операции, нетипичную анатомию и отсутствие проверки уровня по снимку, и именно поэтому первым шагом на этой странице стоит снимок с установленным маркером.

Приезд в Стамбул

Поездка ради этой операции разумна, когда диагноз ясен и план согласован до покупки билетов, поэтому сначала пришлите снимки, ведь второе мнение иногда полностью меняет план, а стоит оно вам только одного письма.

Эта таблица тоже широкая. На узком экране потяните ее вбок, потому что она прокручивается, а не сжимается.

Две вещи плохо переносят дорогу, и обе стоит предусмотреть. Язык важнее всего в первые два дня после операции, когда нужно точно описать новый симптом тому, кто может на него отреагировать, поэтому до вылета определите, кому и на каком языке вы будете писать. Документы важнее всего спустя годы, когда врачу, которого не было в операционной, придется разбираться, что именно было сделано, и ответ на это дает протокол операции с описанием уровня, стороны и размера дефекта фиброзного кольца. Передайте и то и другое своему врачу на первом же приеме, а не убирайте в папку.

Частые вопросы о поясничной микродискэктомии