Процедура POEM

Бесплатная консультация

Спросите, какой у вас тип ахалазии, прежде чем вам предложат лечение

Существуют три типа, и они по-разному отвечают на лечение, поэтому исследование давления проводится до принятия решения. Пришлите заключение манометрии с указанием типа, рентгеноскопию с барием, заключение эндоскопии, любые сведения о ранее выполненной дилатации, введении ботулинического токсина или операции, а также список принимаемых препаратов. Гастроэнтеролог изучит документы и скажет, подходит ли эта процедура вашему типу, что она даст вашему глотанию и что она, вероятно, сделает с вашим рефлюксом. Без оплаты и без обязательств, координатор ответит на вашем языке.

Что делает процедура

Ахалазия представляет собой нарушение расслабления мышечного кольца в нижней части пищевода. Пища и жидкость задерживаются над ним, пищевод расширяется с годами, и глотание превращается в ожидание, вставание из-за стола, запивание водой, чтобы протолкнуть пищу, и в итоге срыгивание непереваренной еды. Это не рак, и само оно не проходит, а нервные клетки мышцы, которые в норме открывают это кольцо, не восстанавливаются. Любое эффективное лечение делает одно и то же. Оно ослабляет это кольцо, чтобы сила тяжести и давление могли протолкнуть пищу дальше. Ничто не возвращает согласованное сокращение, которое пищевод утратил, поэтому ни одно лечение этого заболевания не является излечением, и поэтому внимательные врачи всегда говорят об облегчении симптомов. Эндоскопия выполняет ту же задачу изнутри. Камера, проведенная через рот, делает небольшой разрез внутренней оболочки пищевода, затем формирует туннель вниз между слоями стенки на несколько сантиметров и из этого туннеля рассекает мышечные волокна суженного кольца, после чего входное отверстие закрывается клипсами. Разрезов через кожу нигде не делается. Вся операция происходит внутри стенки толщиной в несколько миллиметров, что одновременно делает ее изящной и объясняет, почему ее выполняют специалисты с большим опытом таких вмешательств.

Четыре варианта

Понимание того, с чем конкурирует эта процедура, облегчает чтение остальной части страницы, и четыре варианта различаются скорее тем, чего они стоят вам, чем тем, чего они достигают.

• Инъекция ботулинического токсина. Химически парализует кольцо через эндоскоп. Просто и безопасно, действие проходит в течение нескольких месяцев, а повторные инъекции вызывают рубцевание, которое затрудняет последующую операцию. Обычно оставляют для пациентов, слишком ослабленных для чего-либо иного.
• Пневматическая дилатация. Баллон раздувают в зоне кольца, чтобы разорвать мышечные волокна. Быстро, без разреза, у многих пациентов повторяется и несет небольшой риск перфорации пищевода. Во многих руках остается разумным первым методом лечения.
• Лапароскопическая миотомия по Геллеру. Малоинвазивная операция на животе, при которой та же мышца рассекается снаружи, почти всегда в сочетании с оборачиванием части желудка вокруг пищевода для создания антирефлюксного клапана. Четыре или пять небольших кожных разрезов и госпитализация на один или два дня.
• Пероральная эндоскопическая миотомия. Тема этой страницы. Та же мышца, рассеченная изнутри, без кожного разреза и без антирефлюксной манжеты, и именно отсутствие манжеты объясняет, почему показатели рефлюкса ниже выглядят так, как они выглядят.

Обратите внимание, что общего у двух последних вариантов и где они расходятся. Оба рассекают одну и ту же мышцу и оба обеспечивают схожее глотание. Хирургический вариант добавляет клапан для защиты от заброса кислоты, а эндоскопический нет, и это единственное структурное различие объясняет почти каждую цифру в этой статье.

Какой у вас тип

Исследование давления, которое называется манометрией, проводится через нос и измеряет, что делает пищевод при глотании. Оно разделяет ахалазию на три типа, и тип предсказывает, какое лечение сработает. Узнайте номер своего типа до того, как начнется обсуждение лечения.

Первый тип, молчащий пищевод

Сокращения в теле пищевода полностью прекратились, и кольцо не открывается, что часто является поздней стадией заболевания, и такой тип отвечает на любое лечение, ослабляющее кольцо. В крупнейшей опубликованной серии наблюдений этот тип составил около четверти пролеченных пациентов.

Второй тип, нарастающее давление

Здесь пищевод сжимается по всей длине против закрытого кольца, создавая столб давления. Это самый частый тип, около половины пациентов в той же серии, и именно он лучше всего отвечает на любое лечение, включая баллонную дилатацию. Если врач говорит вам, что при ахалазии второго типа результаты должны быть хорошими, он прав.

Третий тип, спазм вместе с обструкцией

Сильные несогласованные спазмы проходят по пищеводу вдобавок к тому, что кольцо не открывается, поэтому у таких пациентов обычно есть не только затруднение глотания, но и боль в груди. Баллонная дилатация воздействует только на кольцо и оставляет спазм без лечения. Объединенные результаты восьми наблюдательных исследований, охвативших 179 пациентов со спастическими нарушениями, показали клинический успех эндоскопической операции в 87 процентах случаев в целом, а у 116 пациентов именно с третьим типом этот показатель составил 92 процента.

Две честные оговорки к последней цифре. Это были наблюдательные исследования, а не рандомизированные испытания, и обычно приводимое объяснение преимущества, то есть возможность сделать более протяженный разрез изнутри, чтобы охватить спастический сегмент, не подтвердилось, когда это проверили. Отдельный объединенный анализ 210 пациентов не выявил различий в успехе между разрезами короче и длиннее десяти сантиметров, поэтому преимущество при третьем типе реально по данным, тогда как обычно предлагаемое для него объяснение менее устойчиво, чем кажется.

В сравнении с операцией

Читайте последний блок с одной оговоркой. Тестирование на кислоту через пять лет было выполнено только у 81 из 221 пациента, поэтому эти проценты основаны на 45 и 36 людях, и хотя направление не вызывает сомнений, точность заметно ниже, чем предполагают цифры.

В сравнении с баллонной дилатацией

Баллонная дилатация является самым дешевым и наименее инвазивным вариантом, и у пациентов, которых никогда раньше не лечили, ее сравнили напрямую с эндоскопической операцией в рандомизированном исследовании с участием 133 человек.

На узком экране таблица прокручивается в сторону. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Этот разрыв в успехе является самым большим в данной статье и заслуживает своего веса. Баллонная дилатация оказалась неэффективной почти у половины этих пациентов в течение двух лет, и многим из них затем потребовалось другое вмешательство, а таблица также показывает, что здесь появляется тот же компромисс, что и в сравнении с хирургией. Метод, который наиболее надежно открывает кольцо, является и тем, который больше всего пропускает кислоту обратно.

Сам день процедуры

Кому она подходит

• Ахалазия третьего типа и другие спастические нарушения. Самое сильное показание. Объединенные результаты дают успех 92 процента при третьем типе, а альтернативы воздействуют на кольцо, не затрагивая спазм выше него.
• Любой, кому уже делали операцию в этой области. Работа изнутри позволяет обойти рубцовую ткань, оставшуюся после предыдущей операции, о чем сказано в отдельном разделе ниже.
• Пациенты, которым важно минимальное число серьезных осложнений. Рандомизированное сравнение дало 2,7 процента против 7,3 процента при хирургии, что является значимой разницей для любого человека с другими заболеваниями.
• Тот, кто не перенесет операцию на животе. Нет кожного разреза, нет манжеты вокруг желудка, и анестезия короче, чем при лапароскопической операции.
• Любой, у кого баллонная дилатация не дала результата. Дилатация оказалась неэффективной в течение двух лет почти у половины ранее не леченных пациентов в рандомизированном сравнении, и таким пациентам нужно что-то более долговечное.

И кому стоит подумать дважды. Тому, у кого уже есть выраженный рефлюкс, поскольку эта процедура закономерно усиливает заброс кислоты, и тому, кто не может или не будет длительно принимать препарат, подавляющий кислотность. Пациент с очень извитым пищеводом на конечной стадии также является более сложным случаем, и в части таких ситуаций обсуждение переходит к полному удалению пищевода, что является гораздо более крупным вмешательством и отдельным разговором.

Если вас уже лечили раньше

Ранее введенный ботулинический токсин или баллонная дилатация представляют собой уже другую ситуацию, по которой нет рандомизированных данных, поэтому, если это ваш случай, ожидайте откровенного ответа о том, что цифры на этой странице не вполне подходят к вашей ситуации.

Рефлюкс, цена вопроса

Прочитайте этот раздел дважды. Ослабление кольца, которое отказывалось открываться, ослабляет и барьер, удерживающий желудочную кислоту, а эндоскопический вариант не добавляет компенсирующий клапан. Результат измерим, встречается часто и поддается контролю, и обсуждать его следует до, а не после.

На узком экране таблица прокручивается в сторону. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Из этой таблицы следуют три практических вывода, и каждый из них стоит прояснить на консультации до процедуры, а не обнаружить в последующие месяцы. Большинству пациентов назначают препарат, подавляющий кислотность, и многие принимают его неопределенно долго, что является небольшим, но не пустяковым ежедневным обязательством, особенно для человека тридцати с небольшим лет, которому, возможно, принимать его десятилетиями. Значительная часть заброса кислоты вообще не дает симптомов, поэтому рекомендуется выполнить эндоскопию спустя какое-то время после процедуры, а не ждать появления изжоги, поскольку отсутствие ощущений не равно отсутствию проблемы. И если кислота уже была проблемой для вас до лечения, это настоящий аргумент в пользу хирургического пути с его манжетой. Есть ли у вас изжога, является самым полезным сведением о себе, которое вы можете принести на консультацию, поэтому ответьте на этот вопрос внимательно, а не мимоходом, и ответьте о прошедшем годе, а не о прошлой неделе.

Честный итог

Поставленные рядом, выводы этой страницы согласуются друг с другом. Ни один из них не является рекламным заявлением.

Глотание после этой процедуры сопоставимо с результатами операции через два года и через пять лет. Серьезных осложнений меньше. Кислотный рефлюкс встречается примерно вдвое чаще, и вы, скорее всего, будете принимать от него препарат. Таковы условия сделки, и для большинства пациентов она выгодна.

Стоит назвать и то, когда сделка становится невыгодной. Тому, кто уже живет с изжогой, тому, кто не готов принимать ежедневную таблетку неопределенно долго, и тому, кто не придет на эндоскопию через несколько лет, чтобы проверить, что делает кислота, больше подойдет операция с манжетой. Ничто из этого не является поводом отговаривать пациентов от эндоскопического пути, зато это повод выбирать между двумя методами осознанно, а не по тому, к какому специалисту вы случайно попали первым. То, в какое отделение вы зашли, не должно решать, какую операцию вам сделают.

Здесь уместен еще один контекст. Ни одно из этих вмешательств не излечивает ахалазию, оба немного сдают позиции за пять лет с одинаковой скоростью, и часть пациентов рано или поздно нуждается в дополнительном лечении независимо от выбора. Если сказать об этом в начале, последующие годы переносятся гораздо легче, чем если обнаружить это на шестом году, когда глотание незаметно снова стало трудным и воспринимается как неудача, а не как известная особенность болезни. Спросите, каким будет план, если симптомы вернутся, и вы узнаете, что такой план есть.

Снова есть

На следующее утро тест с глотком или сканирование подтверждает герметичность закрытия, и затем вы пьете. Прозрачные жидкости в течение дня, загущенные жидкости и мягкая пища примерно неделю, обычная еда примерно со второй недели, а точный график задает отделение, которое вас лечило. Дискомфорт в груди за грудиной в течение нескольких дней ожидаем и проходит, как и боль в горле от трубки и некоторое вздутие от газа, использованного во время процедуры. Чего не ожидают, так это лихорадки, усиливающейся боли в груди или животе, одышки или припухлости на шее, которая похрустывает под пальцами, и любое из этого требует осмотра в тот же день, а не ожидания, пройдет ли оно. Большинство пациентов замечают изменение глотания сразу, и именно это люди запоминают, и именно поэтому первая неделя ощущается как другая жизнь. Облегчение реально и наступает быстро, и именно поэтому разговор о рефлюксе должен состояться до процедуры, а не в состоянии эйфории после нее. Ешьте сидя прямо, тщательно жуйте и берите небольшие порции в первые недели, потому что пищевод выше пролеченного кольца остается таким же слабым, каким был всегда, а пищевые привычки, сложившиеся за годы затруднений, не сразу догоняют новую анатомию. Препарат, подавляющий кислотность, начинают принимать до выписки и продолжают дальше. Сон с приподнятым изголовьем кровати, промежуток в три часа между едой и укладыванием и осторожность с поздними приемами пищи после этой процедуры значат больше, чем до нее. Спросите, когда должна состояться ваша первая контрольная эндоскопия, и впишите дату в свой календарь, а не рассчитывайте на письмо. Перелет обычно разрешают примерно через пять-семь дней, когда вы комфортно едите и получено заключение по контрольному исследованию. Врач осматривает вас и указывает дату. Избегайте плотной еды перед посадкой и придерживайтесь мягкой пищи в полете.

Что может пойти не так

1. Кислотный рефлюкс. Не столько осложнение, сколько ожидаемое следствие, и причина, по которой на этой странице есть отдельный раздел о нем. Встречается часто, измерим и у большинства людей контролируется препаратом.
2. Случайное отверстие во внутренней оболочке. Самая частая техническая неприятность, 10,5 процента в серии из 610 пациентов, и почти всегда закрывается клипсами во время той же процедуры без последствий.
3. Выход газа в грудную клетку или брюшную полость. Углекислый газ, используемый при формировании туннеля, может проникать в ткани, плевральную полость или брюшную полость. Обычно за этим наблюдают, и он рассасывается сам, иногда требуется игла для сброса давления.
4. Кровотечение. Внутри туннеля во время процедуры или из места входа после нее. Почти во всех случаях останавливается эндоскопически.
5. Инфекция в пространстве позади пищевода. Редко, и именно поэтому назначают антибиотики в период процедуры и серьезно относятся к лихорадке в первую неделю.
6. Серьезные нежелательные явления в целом. Они возникли у 2,7 процента пациентов в рандомизированном сравнении против 7,3 процента после хирургии и у 3,4 процента в серии из 610 пациентов.
7. Возврат симптомов. Успех снижается с 83 процентов через два года до 75 процентов через пять лет в рандомизированном исследовании, и рецидив поддается лечению, иногда повторным эндоскопическим разрезом на противоположной стенке пищевода.

Как читать смету

На этой странице нет ни одной цифры стоимости. Сколько это стоит, зависит от того, выполнена ли уже диагностика, было ли у вас предшествующее лечение и сколько ночей предположительно потребует ваш случай, а ничего из этого нельзя узнать из описания симптомов. Шесть вещей, которые стоит зафиксировать письменно, прежде чем будет назначена дата. Входят ли манометрия, рентгеноскопия с барием и диагностическая эндоскопия в указанную сумму или оплачиваются отдельно, поскольку пациенту, приехавшему без напечатанного заключения манометрии, оно понадобится прежде всего остального, а это добавляет и день, и строку в счет. Сколько ночей заложено и сколько стоит дополнительная. Включено ли контрольное исследование на следующее утро, будь то тест с глотком или сканирование. Что происходит с деньгами, если обследование покажет, что вам больше подходит хирургический путь с манжетой, а это реальный исход для пациентов, у которых уже есть рефлюкс. Покрывается ли контрольная эндоскопия через несколько месяцев или предполагается, что она будет сделана дома. И входит ли препарат, подавляющий кислотность, с которым вы уезжаете.

Ваша собственная история влияет на итоговую сумму здесь меньше, чем при большинстве вмешательств, потому что простой случай короток, а пребывание составляет одну ночь. Предшествующая операция в этой зоне, сильно расширенный пищевод и повторные введения ботулинического токсина в прошлом являются тремя факторами, которые чаще всего превращают рутинный случай в более длительный.

Пакеты, публикуемые турецкими больницами и агентствами медицинского туризма для эндоскопических процедур, обычно включают трансфер из аэропорта, обследование перед процедурой, гонорары специалиста и анестезиолога, эндоскопический зал, запланированные ночи, переводчика и осмотр перед отъездом. Обычно они не включают перелеты, страховку, лечение осложнений, дополнительные ночи и проживание в отеле сверх согласованного числа. Сравните то, что получаете вы, с обоими списками.

Приезд в Стамбул

Семь-десять дней покрывают простой случай. Обследование занимает первые дни, процедура занимает половину дня, затем следует одна ночь в больнице, а остальное является коротким восстановлением, пока вы возвращаетесь к твердой пище. Тому, кого уже лечили раньше, или у кого пищевод сильно расширен, стоит заложить на несколько дней больше, потому что и обследование занимает больше времени, и сама процедура обычно тоже. Скажите координатору с самого начала, если что-то из этого относится к вам, чтобы бронирование делалось по реалистичному графику, а не по оптимистичному. Заключение манометрии является самым важным документом, и прежде всего указанный в нем тип. Пришлите его вместе со снимками рентгеноскопии с барием, заключением эндоскопии и ясным описанием всего, что вам уже делали, включая количество баллонных дилатаций, количество инъекций ботулинического токсина и любые операции с их датами. Эта история меняет и рекомендацию, и цифры, которые вам назовут. Приблизительных воспоминаний недостаточно.

В первом сообщении укажите, как долго у вас есть симптомы, сколько веса вы потеряли и есть ли у вас изжога. Последний вопрос решает больше, чем ожидают пациенты. Один координатор ведет ваше дело от первого сообщения до выписки, а отдел по работе с международными пациентами работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, другие языки организуются по запросу. Напишите в первом сообщении, если вы предпочли бы врача-женщину.

Кто-то может оставаться с вами на ночь в палате, где есть кровать для сопровождающего. Питание из больничной кухни включает халяльные, вегетарианские и диабетические рационы, а жидкая и мягкая диета, на которой вы будете сразу после процедуры, готовится по тем же стандартам, что здесь важнее, чем при большинстве видов лечения, потому что первая неделя определяется тем, что вы можете проглотить. Есть молитвенная комната, а персонал отделения привык к пациентам, которые в дни после именно этой процедуры постепенно проходят путь от жидкостей к мягкой пище. Отдел по работе с международными пациентами бронирует проживание для вас обоих, организует трансфер из аэропорта и ежедневный транспорт, а также готовит подтверждение записи и письмо-приглашение с указанием больницы и вашего лечащего врача для оформления медицинской визы, примерно за десять дней до поездки.

Увозите домой письменный комплект документов, а не выписной талон, потому что наблюдение после этой процедуры проходит в другом месте и полностью зависит от того, что вы сможете передать. В документах должны быть указаны тип пролеченной ахалазии, длина и направление сделанного разреза, результаты контрольного исследования на следующее утро, препарат, подавляющий кислотность, с его дозой, график питания по неделям и дата, когда должна состояться контрольная эндоскопия. Адресуйте их гастроэнтерологу и запишитесь на прием до вылета, потому что рефлюкс, который вызывает эта процедура, часто протекает без симптомов, а эндоскопия через несколько месяцев после возвращения домой является способом его обнаружить. Ваш координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp и после, поэтому вопрос о застревании пищи или о таблетке попадет к человеку, у которого есть ваши записи. Свяжитесь с нами при лихорадке, усиливающейся боли в груди или животе, рвоте кровью, черном стуле или если глотание снова стало трудным после того, как было легким.

Частые вопросы о процедуре POEM