Радикальная гистерэктомия при раке шейки матки

Бесплатная консультация

Эту операцию определяют два измерения, размер опухоли и распространение в параметрий

Пришлите заключение по биопсии шейки матки или по конизационному материалу с указанием типа клеток, а также МРТ малого таза на диске, а не только письменное описание, поскольку размер опухоли и факт распространения на ткань рядом с шейкой матки измеряются именно по этим изображениям, и вместе они задают тип операции. Добавьте результаты анализа на ВПЧ и цитологии, любые более ранние исследования и сведения о ранее выполненной конизации или петлевой эксцизии с датой. Сообщите свой возраст, сохранены ли менструации, планируете ли вы детей, были ли кесарево сечение или другие операции на органах малого таза. Если конизация уже удалила видимую опухоль, укажите это, потому что от этого зависит, что еще способна показать МРТ и как планируется операция.

Радикальность является шкалой, а не словом

В 2008 году двое хирургов, Querleu и Morrow, предложили классификацию, которую специалисты приняли очень быстро, потому что она решила реальную проблему. До этого хирурги в разных странах описывали одну и ту же операцию разными словами и разные операции одним словом, из-за чего сравнение результатов между больницами теряло смысл. Классификация определяет четыре типа по анатомическим ориентирам, то есть по тому, где именно проходит линия резекции, а не по субъективному ощущению радикальности, и обзор 2024 года, вернувшийся к этой теме, предлагает дальнейшее уточнение, включая селективный нервосберегающий вариант самого обширного типа.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все колонки.

Само существование шкалы ведет к двум выводам. Первый состоит в том, что объем операции должен соответствовать опухоли, и одна из наиболее цитируемых недавних работ на эту тему озаглавлена вокруг идеи отказа от представления, что одна операция подходит каждой пациентке. Второй состоит в том, что когда больница выставляет вам предложение на радикальную гистерэктомию без указания типа, она может рассчитывать стоимость C2, а выполнить B, или наоборот, и ни вы, ни она об этом не узнаете. Просите указать букву письменно.

Что делают нервы в этой зоне

Ткань по обе стороны от шейки матки не является упаковочным материалом.

Через нее проходят вегетативные нервы, которые сообщают мочевому пузырю о наполнении и заставляют его сокращаться при опорожнении, нервы, идущие к нижним отделам кишечника, и нервы, участвующие в генитальной чувствительности и увлажнении. Обычная радикальная гистерэктомия пересекает их, поскольку они расположены внутри удаляемой ткани. Нервосберегающая операция предполагает их выделение, отделение от ткани и сохранение целостности, что требует больше времени и хирурга, который как следует изучил анатомию. Это приобретаемый навык.

Последний пункт о длине удаленной ткани стоит запомнить. Сохранение нервов не является уменьшенной онкологической операцией с более приятным названием. Удаляется тот же объем ткани рядом с шейкой матки и та же длина влагалища, а разница целиком состоит в том, тратит ли хирург дополнительное время, чтобы сначала отделить от нее нервы.

Сохраняется именно ваш мочевой пузырь. Опухоль лечится точно так же. Запомните это различие.

Исход, которого вы хотите избежать больше всего

Рак шейки матки можно лечить хирургически или химиолучевой терапией, и при ранних стадиях оба подхода дают сопоставимые показатели излечения.

Проблема возникает, когда женщина получает и то, и другое. Так происходит, когда патоморфологическое исследование после операции выявляет факторы риска, которых никто не предполагал заранее, и тогда лучевая терапия добавляется к уже оперированному тазу, а суммарное повреждение оказывается больше, чем нанесло бы каждое лечение по отдельности.

Поперечное исследование 427 женщин, перенесших рак шейки матки, в возрасте шестидесяти лет и младше, у всех прошло не менее шести месяцев после лечения, сравнило три группы. У двухсот сорока одной была выполнена нервосберегающая радикальная гистерэктомия, у шестидесяти обычная операция и сто двадцать шесть получили химиолучевую терапию. О мочевых симптомах сообщили 27,4 процента после нервосберегающей операции, 40,0 процента после обычной операции и 18,6 процента после химиолучевой терапии, разница была значимой. Показатели сексуальной функции были наилучшими после нервосберегающей операции, 23,8, затем после обычной операции, 23,3, и после химиолучевой терапии, 21,6. Нервосберегающая операция также показала лучшие результаты по запорам, отеку ног и сексуальной активности. Перечитайте цифру по мочевым симптомам, потому что она усложняет хирургическую картину так, как больнице, продающей операцию, упоминать невыгодно. Химиолучевая терапия давала меньше мочевых симптомов, чем любая из операций. Хирургия была лучше по сексуальной функции и по отеку ног, поэтому картина действительно смешанная, а не односторонняя, и это честный итог. Ни один из путей не выигрывает полностью.

Практический урок содержится в подгрупповом анализе этого исследования.

У женщин, которым выполнили только нервосберегающую операцию, осложнений было меньше, чем у женщин, которым после нервосберегающей операции провели лучевую терапию. Значит, худший функциональный исход при этом заболевании дает не операция и не лучевая терапия. Его дает сочетание того и другого, одно за другим, в одном и том же тазу. Отсюда следует, что самый полезный вопрос перед подписанием согласия состоит в том, какова вероятность, с учетом ваших снимков и биопсии, что после операции будет рекомендована лучевая терапия. Если эта вероятность высока, переход сразу к химиолучевой терапии с полным отказом от операции является обоснованным и иногда лучшим планом, и отделение, которое отказывается это обсуждать, не дает вам полного набора вариантов. Просите рассмотреть все три.

Как решение принимается заранее

Все сказанное выше зависит от знания размера опухоли и того, дошла ли она до ткани рядом с шейкой матки, и оба параметра измеряются до операции с помощью визуализации. Насколько это работает, изучили в post-hoc анализе крупного международного исследования SENTIX, которое проводилось в 47 центрах 18 стран и включило 690 женщин с ранним раком шейки матки с 2016 по 2020 год.

Каждой женщине перед операцией выполняли либо магнитно-резонансную томографию малого таза, либо экспертное УЗИ, и исследователи сравнивали заключение по снимкам с тем, что находил патоморфолог. Размер опухоли расходился на сантиметр и более у 13,1 процента в группе УЗИ и у 16,5 процента в группе МРТ, значимой разницы между двумя методами не было. Для предсказания того, что ткань рядом с шейкой матки не поражена, отрицательная прогностическая ценность составила 97,0 процента для УЗИ и 95,3 процента для МРТ. Для предсказания того, что лимфатические узлы не поражены, она составила 94,0 и 94,1 процента. Оба метода были сопоставимы по всем проверенным показателям. Опытные руки значат больше, чем аппарат. Отсюда следуют два вывода, и оба полезны пациентке. Первый состоит в том, что экспертное УЗИ не уступает МРТ именно в этой задаче, и это важно, если вы находитесь там, где МРТ труднодоступна, а авторы прямо высказались за то, что УЗИ заслуживает места в рутинном предоперационном стадировании. Второй звучит тише и важнее. Примерно у одной женщины из семи размер опухоли по итогу отличается на сантиметр и более от того, что показали снимки, а поскольку размер опухоли является одним из пороговых значений, определяющих тип операции, план, составленный на приеме, является хорошо обоснованной оценкой, а не точным знанием. Хирург, который говорит вам, что план может измениться после получения окончательного патоморфологического заключения, говорит точно. Планы остаются оценками, пока не прочитан препарат.

Операция, шаг за шагом

На нервосберегающую радикальную гистерэктомию типа C1 отводится три или четыре часа.

Доступ, то есть открытый или лапароскопический, обсуждается отдельно на нашей странице о гистерэктомии при онкологических заболеваниях в целом, и он не меняет последовательность, описанную ниже.

В конце операции будет установлен катетер.

При нервосберегающей операции его обычно удаляют в течение нескольких дней, а после обычной радикальной гистерэктомии он часто остается неделю или две, пока мочевой пузырь заново осваивает свою работу. Кровопотеря умеренная, переливание крови требуется редко. Риски, которые стоит назвать, это повреждение мочеточника или мочевого пузыря, которое встречается нечасто и обычно распознается и устраняется во время операции, свищ между мочевым пузырем и влагалищем, который встречается еще реже, тромбы и инфекция. Все они нечасты.

Перемещение яичников за пределы облучения

Рак шейки матки редко распространяется на яичники, поэтому молодая женщина при такой операции обычно может их сохранить.

Угрозу для них представляет лучевая терапия, поскольку яичники, находящиеся в тазу, получают дозу, которая необратимо прекращает их функцию. Решением является небольшая дополнительная процедура во время гистерэктомии, называемая транспозицией яичников, при которой яичники отделяют от обычного положения, поднимают из таза и фиксируют высоко в брюшной полости с маркировочной клипсой, сохраняя их кровоснабжение. Это добавляет минуты, а не часы.

Метаанализ собрал 29 публикаций, охвативших 1 160 женщин с раком шейки матки, которым это было выполнено, и цифры заметно различаются в зависимости от последующего лечения. У женщин, которым провели только операцию, функция яичников сохранилась в 91 проценте случаев. При операции в сочетании с внутриполостной лучевой терапией показатель составил 93 процента. Там, где проводилась дистанционная лучевая терапия, он снизился до 61 процента. Кисты яичников образовывались у части женщин в каждой группе и были самым частым побочным эффектом. Метастазы в транспонированные яичники были практически единичными, 99 процентов женщин в хирургических группах не имели их, а в группе дистанционной лучевой терапии не сообщалось ни об одном случае. Отсюда следуют три практических вывода. Транспозиция работает лучше всего, когда лучевой терапии удается избежать полностью, и это тот же довод, который приводится выше на этой странице о нежелательности двух видов лечения. Она сохраняет функцию у трех женщин из пяти даже при проведении дистанционной лучевой терапии. Для женщины в возрасте тридцати с лишним лет это намного лучше, чем ничего. И маркировочные клипсы важны, поскольку они точно показывают специалисту по планированию лучевой терапии, где теперь находятся яичники, чтобы пучки можно было направить в обход. Клипсы не являются необязательными.

Мочевой пузырь и первые недели

Функция мочевого пузыря является ключевой проблемой восстановления после этой операции, и именно к ней пациентки подготовлены хуже всего.

Нервы, которые были потревожены или пересечены, в норме сигнализируют о наполнении и управляют мышцей, опорожняющей пузырь. Без них женщина не чувствует позыва, пока пузырь не наполнится очень сильно, с трудом начинает мочеиспускание и опорожняется не полностью, что и ведет к повторяющимся инфекциям. Об этом предупреждают недостаточно.

Способы справляться с этим невпечатляющие, но они работают.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все колонки.

Еще три явления связаны с теми же нервами и подчиняются той же закономерности, и все три поддаются лечению. Скажите о них вслух на приеме.

• Запор, частый в первые месяцы, который отвечает на обычные меры, жидкость, клетчатку и смягчающее стул средство, начатые до того, как проблема станет выраженной, а не после.
• Сухость влагалища и сниженное увлажнение, у которых есть не только гормональная, но и нервная составляющая, из-за чего они возникают даже при сохраненных яичниках, и которые отвечают на увлажняющие средства, лубриканты, дилататоры и физиотерапию мышц тазового дна.
• Отек ноги, который связан с удалением лимфатических узлов, а не с самой гистерэктомией, и который гораздо лучше поддается лечению, если о нем сообщить в первые недели, а не в первый год.

Восстановление и жизнь после

Пребывание в больнице составляет от трех до пяти дней после лапароскопической радикальной гистерэктомии и от пяти до семи дней после открытой. Возвращение к офисной работе занимает от четырех до шести недель, к полной активности от шести до восьми. В течение шести недель во влагалище ничего не вводится. Подъем тяжестей ограничен на тот же срок, а за руль можно садиться, когда экстренное торможение возможно без промедления. Шесть недель является ключевым сроком.

В более отдаленной перспективе динамика заслуживает большего внимания, чем ей обычно уделяют.

Функция мочевого пузыря улучшается месяцами, а не неделями, и то, что происходит в первые две недели, плохо предсказывает конечный результат. Половая жизнь возобновляется через шесть недель, и ощущение нормальности приходит позже, особенно если влагалище было укорочено, а рано начатое использование дилататоров дает заметную разницу. Если оба яичника были удалены или облучены, хирургическая менопауза наступает резко, и заместительная гормональная терапия при этом виде рака допустима, о чем стоит знать, поскольку врачи иногда отказывают в ней, перенося на эту ситуацию опыт рака молочной железы. Это разные заболевания.

Фертильность после этой операции прекращается.

Если вы еще надеетесь на рождение детей и опухоль достаточно мала, существует альтернативная операция с удалением шейки матки и сохранением тела матки, она обсуждается на нашей странице о гистерэктомии. Этот разговор должен состояться до назначения даты операции, поскольку после нее он уже невозможен. Поднимите эту тему на первом приеме.

Приезд в Стамбул

Пребывание в Стамбуле занимает от двух с половиной до трех с половиной недель, включая ночи в отеле. Первые дни уходят на измерения и обсуждение, а не на операцию. Биопсию, выполненную в другом месте, пересматривают наши патоморфологи, МРТ пересматривают или повторяют, параллельно выполняют экспертное УЗИ, и случай выносится на мультидисциплинарный консилиум по гинекологической онкологии, где тип операции определяется и записывается в виде буквы до того, как вы подпишете согласие. Письменно, в виде буквы.

Этот консилиум решает и вопрос, к которому постоянно возвращается эта страница, а именно насколько вероятно, что после операции потребуется лучевая терапия. Если снимки и биопсия говорят, что это вероятно, мы скажем об этом и изложим вариант химиолучевой терапии без операции, поскольку отказ от сочетания двух методов дает вашей отдаленной функции больше, чем способна добавить любая хирургическая техника. Патоморфологическое заключение после операции готовится от семи до десяти дней и определяет, нужно ли что-то еще, поэтому ожидание именно его делает пребывание более долгим, чем требуется для физического восстановления. Перелет домой разумен примерно через две недели, когда катетер удален или вас научили с ним обращаться, рана зажила и результаты патоморфологии обсуждены с вами лично. Риск тромбоза после онкологических операций на органах таза повышен, поэтому инъекции антикоагулянта продолжаются после выписки, а компрессионный трикотаж в полете имеет значение. Перевод организуется заранее на английском, арабском, русском, французском и немецком языках, и домой вы уезжаете с протоколом операции, где указан выполненный тип по Querleu-Morrow, сохранялись ли нервы и была ли выполнена транспозиция яичников. Проверьте все три строки.

Что влияет на стоимость

Поскольку слово «радикальная» охватывает градуированную шкалу, цифра, привязанная к этой фразе без указания типа, описывает операцию, которую еще никто не определил. На нее влияют клинические факторы.

• Какой тип по Querleu-Morrow планируется, поскольку тип A и тип C1 существенно различаются по времени операции.
• Выполняется ли сохранение нервов, которое, как показывают данные, значимо удлиняет вмешательство.
• Доступ, поскольку роботические инструменты несут затраты, которых нет при лапароскопической и открытой операции.
• Используется ли картирование сторожевых узлов, требующее трассера и часто флуоресцентной камеры, или выполняется полная тазовая лимфодиссекция.
• Исследуются ли узлы, пока вы спите, что требует дежурного патоморфолога.
• Добавляется ли транспозиция яичников вместе с маркировочными клипсами.
• Выполняются ли здесь и экспертное УЗИ, и МРТ, или одно из исследований уже сделано на приемлемом уровне.
• Входит ли лучевая или химиолучевая терапия в план и где она будет проводиться.

Задайте любому письменному предложению пять вопросов. Указан ли в нем тип по Querleu-Morrow. Включено ли в него сохранение нервов в явном виде. Покрывает ли оно повреждение мочеточника или свищ, если они возникнут. Включает ли оно полное патоморфологическое исследование и мультидисциплинарный пересмотр. И что станет с суммой, если во время операции узлы окажутся пораженными и от гистерэктомии откажутся в пользу химиолучевой терапии, что является реальной возможностью и правильным решением, когда так происходит. Предложение, которое отвечает на эти пять вопросов, подходит для планирования. Задайте все пять.

Наблюдение после возвращения домой

Наблюдение включает клинический осмотр каждые три или четыре месяца в течение двух лет, затем раз в полгода до пятого года, с осмотром купола влагалища каждый раз и визуализацией, когда симптом или находка вызывают вопрос. Большинство рецидивов заявляют о себе кровотечением, выделениями, болью в тазу или спине либо односторонним отеком ноги, поэтому своевременное сообщение об этих признаках полезнее любого планового исследования.

Симптомы со стороны мочевого пузыря, которые после первых нескольких месяцев не улучшаются, а ухудшаются, требуют обследования, а не терпения. Ухудшение не является нормой.

Передачу наблюдения обеспечивают четыре документа, и вы должны уехать со всеми ними.

• Протокол операции с указанием типа по Querleu-Morrow, сохранялись ли нервы, какая длина влагалища удалена и были ли яичники транспонированы и клипированы.
• Патоморфологическое заключение с размером опухоли, глубиной инвазии, поражением лимфоваскулярного пространства, состоянием краев резекции и результатами по узлам.
• Письменное заключение о том, рекомендуется ли лучевая или химиолучевая терапия, с обоснованием.
• План по мочевому пузырю с указанием действий при сохраняющемся неполном опорожнении, а также план по менопаузе и сексуальному здоровью, если яичники были удалены или облучены.

Наша команда остается на связи для вопросов вашего лечащего врача после возвращения, и когда симптом зависит именно от того, что было сделано в операционной, мы предпочитаем ответить сами, а не оставлять место догадкам. Присылайте вопросы.

Часто задаваемые вопросы о радикальной гистерэктомии