Рак почки, хирургическое лечение рака почки

Бесплатная консультация

Присылайте сами снимки, а не только заключение

Хирурги оценивают опухоли почки по тому, как они выглядят в разных контрастных фазах КТ или МРТ, поэтому письменное заключение, описывающее образование, теряет большую часть информации, нужной хирургу. Присылайте сами снимки, размер в миллиметрах, расположение опухоли внутри почки, ваш креатинин и расчетную скорость фильтрации, а также отметку о диабете, артериальном давлении и любых болезнях почек в семье. Укажите, была ли опухоль найдена случайно при обследовании по другому поводу, потому что это меняет картину сильнее, чем принято думать. В ответ вы получаете мнение о том, можно ли сохранить часть почки, стоит ли сначала выполнить пункционную биопсию и разумно ли наблюдение. Разбор ничего не стоит и ни к чему не обязывает. Обязательно пришлите снимки. Одно заключение редко решает главный вопрос.

Как, вероятно, нашли вашу опухоль

Большинство случаев рака почки сегодня обнаруживают случайно, когда кому-то делают снимок живота из-за камней в желчном пузыре, боли в спине или после автомобильной аварии, и на снимке виден узел в почке, который не доставлял ровно никаких неприятностей. Классическая учебная картина из крови в моче, прощупываемого образования в боку и боли одновременно стала по-настоящему редкой, а если она все же появляется, то обычно означает значительно выросшую опухоль. Случайное обнаружение объясняет, почему такие опухоли выявляют небольшими, и именно то, что их находят небольшими, делает следующий вопрос таким неудобным.

Чего снимок вам сказать не может

Снимки описывают образование впечатляюще подробно и все равно не говорят, что это такое. Накопление контраста, форма, содержание жира и характер роста сужают круг возможностей, и все же существенная часть солидных опухолей почки размером менее четырех сантиметров при окончательном гистологическом исследовании оказывается тем, что никогда никому не навредило бы, и ни одно заключение лучевой диагностики никогда не могло этому помешать. Онкоцитомы и некоторые бедные жиром ангиомиолипомы встречаются чаще всего, и лучевая диагностика не может надежно отличить их от рака, поэтому часть людей переносит операцию на почке из-за доброкачественного узла. Никакого скандала в этом нет, поскольку хирурги действовали, исходя из лучшей доступной информации. Однако такой ситуации можно избежать способом, о котором большинство пациентов никогда не слышит, и следующий раздел посвящен тридцатиминутной процедуре, которая позволяет этого избежать. Это не новая процедура. Просто во многих отделениях ее по-прежнему считают необязательной.

Игла, которую никто не предлагает

Опухоли почки можно пунктировать иглой через кожу, под местной анестезией, под контролем ультразвука или КТ. Это занимает полчаса, и при большинстве других злокачественных опухолей это было бы настолько очевидно, что никто бы это не обсуждал, а при раке почки во многих отделениях это остается необязательным по историческим причинам, которые больше не действуют.

Старые возражения против биопсии состояли в том, что она может разнести опухоль по ходу пункционного канала и что результат будет ненадежным. Оказалось, что при современной технике обсеменение канала встречается исчезающе редко, а надежность выросла, как только патологи стали видеть достаточно таких образцов, чтобы хорошо их читать.

Когда от биопсии разумно отказаться

Биопсия подходит не всем, поскольку явно злокачественная по данным визуализации опухоль, крупное образование, молодой пациент, которому операцию выполнят при любом результате, и по-настоящему труднодоступный очаг являются причинами ее не делать. Чего быть не должно, так это операции на почке без того, чтобы кто-либо вообще поднял такую возможность.

Задайте вопрос прямо. Изменит ли биопсия план в вашем случае, и если нет, то почему. Четкое «нет» является вполне хорошим ответом, и, попросив его, вы ничего не потеряли.

Почему почку стоит сохранить

Удалять целую почку ради трехсантиметровой опухоли является плохим разменом, и стоящее за этим рассуждение стало центральным принципом современной хирургии рака почки. Функцию почек никто не замечает, пока она не утрачена, а сниженная фильтрация способствует сердечно-сосудистым заболеваниям, осложняет любую будущую болезнь и прием любого будущего препарата и не может быть восполнена ничем, кроме диализа или пересадки.

Удаление только опухоли с сохранением остальной части почки называется резекцией почки (парциальная нефрэктомия), и она делает ровно то, что предсказывает этот принцип.

Пока принцип подтверждается, поскольку сохранение почки сохраняет фильтрацию ровно так, как все и ожидали.

А затем то же исследование сказало кое-что другое

В анализе выживаемости того же исследования при медиане 9,3 года пациенты, сохранившие часть почки, имели худшие результаты. Общая выживаемость после резекции почки была ниже, чем после удаления всей почки, с отношением рисков 1,50 и доверительным интервалом от 1,03 до 2,16. Авторы прямо заявляют, что польза для фильтрации не превратилась в лучшую выживаемость в этой популяции. Никто в этой области не считает, что резекция почки укорачивает жизнь. Набор в исследование шел медленно на протяжении одиннадцати лет и был закрыт досрочно, не достигнув целевого числа, а смерти, определившие этот результат, в основном были вовсе не от рака почки. Руководства во всем мире по-прежнему рекомендуют сохранять почку там, где это технически выполнимо, и крупные наблюдательные данные их поддерживают. Это все равно приведено на странице, потому что самый сильный аргумент против рекомендации должен стоять перед человеком, который эту рекомендацию получает. Хирург, который никогда не слышал об этом исследовании, не тот хирург, который вам нужен. Тот, кто о нем знает, объясняет, почему оно вряд ли применимо к вашему случаю, и все равно рекомендует сохранить вашу почку, делает свою работу правильно. Стремитесь к такому разговору.

Четыре возможных варианта действий

Размер и расположение опухоли, а также ваше собственное состояние здоровья определяют выбор между ними больше, чем предпочтения.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Насколько медленно на самом деле растут эти опухоли

Наблюдение заслуживает большего, чем обычно отведенная ему строка, потому что эти опухоли растут медленнее, чем принято думать.

Для международного пациента это ограничивает не медицина. Ограничивает то, будет ли кто-то дома измерять ту же опухоль тем же способом каждые шесть-двенадцать месяцев столько, сколько потребуется.

Операция и пережатие сосуда

Сейчас в подавляющем большинстве отделений обе операции выполняют через проколы, роботически или лапароскопически, а открытый доступ оставляют для очень крупных опухолей и для опухоли, распространяющейся в крупную вену. В обоих случаях от двух до четырех часов.

Чего эта разница стоит именно для вас

Четыре миллилитра в минуту фильтрации являются скромной прибавкой для большинства людей и значимой для того, кто уже близок к пороговому значению. Этим исчерпывается весь спор. Это объясняет, почему хирурги, которые в основном оперируют здоровые почки, и хирурги, которые в основном оперируют почки со сниженной функцией, приходят к разным привычкам, при этом ни те, ни другие не ошибаются.

Выясните, что планирует делать ваш хирург и почему, а если планируется пережатие, то примерно как долго он рассчитывает держать зажим.

Когда опухоль вросла в вену

Рак почки обладает необычной привычкой расти по вене, отводящей кровь от почки, и подниматься в крупную вену, возвращающую кровь к сердцу. Он может достигать печени, диафрагмы, изредка самого сердца.

Это звучит как приговор, но часто им не является.

Почему это менее безнадежно, чем звучит

Распространение по вене не то же самое, что распространение с током крови, и если опухоль не дала отсевов в других местах, удаление почки вместе со столбиком опухоли внутри вены дает настоящий шанс на излечение. Это становится серьезным вмешательством, открытым, а не через проколы, с участием сосудистых хирургов и иногда с искусственным кровообращением, если опухоль достигает сердца, и ему место в отделении, которое выполняет несколько таких операций в год, а не одну в десятилетие.

Если в заключении упоминается опухолевый тромб, выясните, как высоко он доходит и сколько операций на этом уровне выполнила команда, потому что эти два ответа здесь важнее, чем где-либо еще на этой странице, и потому что вопрос об объеме работы сами хирурги считают законным. Уровень важен. Числа важнее.

Лечение после операции

Десятилетиями ничто из назначаемого после операции по поводу рака почки ничего не улучшало, и за пациентами просто наблюдали. Это изменилось с появлением иммунотерапии, и мужчинам и женщинам, у которых гистология показывает повышенный риск рецидива, теперь предлагают год приема препарата, который снимает тормоз с иммунной системы.

Препарат работает, и он стоит кое-чего помимо денег.

Как читать эти цифры применительно к вашему собственному риску

Примерно у одного пациента из трех на этом лечении иммунная система обращается против какого-либо здорового органа, и часть таких эффектов остается навсегда, особенно со стороны щитовидной железы и надпочечников. Такая цена оправдана там, где риск рецидива действительно высок, и неоправданна там, где это не так, и именно поэтому решающим документом становится гистологическое заключение, а не общее желание что-нибудь делать.

Установите, каков ваш риск рецидива на самом деле, прежде чем соглашаться на год любого лечения.

Жизнь с тем, что осталось

Потеря одной почки не превращает здорового человека в почечного больного. Оставшаяся почка увеличивается и берет на себя больше работы в течение следующих месяцев, так что большинство людей останавливается примерно на уровне от 70 до 80 процентов прежней фильтрации, а не на половине, которую подсказывала бы арифметика. В повседневной жизни у подавляющего большинства ничего не меняется.

Запас прочности и где он сужается

Запас прочности сужается, и именно здесь уместны рекомендации.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Дополнительная вода почку не защищает. Это убеждение широко распространено и остается просто неверным, а силы лучше потратить на артериальное давление.

Восстановление

После малоинвазивной операции на почке восстановление идет быстрее, чем после большинства операций на брюшной полости, и пациенты часто удивляются тому, насколько обычными оказываются первые две недели, особенно те, кто приехал, ожидая чего-то сопоставимого с операциями по поводу опухолей брюшной полости, описанными в других разделах этого сайта.

1. Еда и ходьба в тот же день или на следующий, большинство людей уезжает домой после двух-четырех ночей.
2. Боль в кончике плеча из-за газа, которым раздували живот, встречается часто, пугает и проходит за несколько дней.
3. Кровь в моче может появиться в первые две недели после резекции почки и обычно проходит сама, однако сообщать о ней следует каждый раз, а не просто наблюдать, потому что то же самое может быть первым признаком отсроченного кровотечения, описанного ниже.
4. Работа за столом через две недели, тяжести через шесть, и между этим мало что требует планирования.
5. Анализ крови примерно через шесть недель показывает, на каком уровне установилась ваша фильтрация, и именно на этой цифре строится ваше дальнейшее наблюдение.

Две вещи, которые нужно распознать дома

Стоит знать о двух осложнениях, характерных именно для резекции почки. Отсроченное кровотечение заявляет о себе внезапной болью с видимой кровью в моче, чаще всего на второй или третьей неделе, а подтекание мочи дает стойкое отделяемое или боль в боку. Оба поддаются лечению, и об обоих нужно сообщать немедленно, а не на следующем приеме.

Сколько длится пребывание

От десяти до четырнадцати дней при малоинвазивной операции любого типа и от шестнадцати до двадцати одного дня, если опухоль распространяется в вену или доступ открытый, причем разница связана с самой операцией, а не с тем, насколько быстро человек начинает чувствовать себя хорошо. Риск отсроченного кровотечения после резекции почки является причиной того, что меньший срок не стал еще короче.

Обследование занимает два-три дня, в течение которых снимки пересматривают здесь, а не принимают по заключению, измеряют функцию почек и добавляют исследование раздельной функции, если вторая почка вызывает сомнения. Пункционная биопсия, если она показана, проводится в этот же период, а ее результат занимает от двух до четырех дней. Пребывание в больнице составляет от двух до четырех ночей при малоинвазивной операции и от пяти до восьми при открытой операции с вовлечением вены. Затем еще неделя поблизости, включающая осмотр раны, обсуждение гистологии, анализ крови для подтверждения того, что функция почки устанавливается там, где должна, и разговор о том, показано ли адъювантное лечение вообще. К этому последнему разговору люди готовы меньше всего, поскольку он приходит тогда, когда операция уже ощущается завершенной.

Когда разрешают лететь

Примерно через десять дней после малоинвазивной операции и через две-три недели после открытой, когда раны сухие, моча чистая, а почечные анализы крови перестали двигаться в неправильную сторону, что отличается от нормальных показателей и является тем условием, которое действительно проверяют. Если рекомендована адъювантная иммунотерапия, решите до отъезда, будет ли она проводиться здесь или дома, поскольку она длится год, а начать ее с опозданием хуже, чем потратить лишний день на правильную организацию. Сделайте это на этапе обследования. Не в палате, во второй половине дня накануне вылета.

Из чего складывается стоимость

Резекция почки и радикальная нефрэктомия являются разными операциями с разным поведением цены, что удивляет тех, кто считает, что удалить меньше стоит дешевле. На сумму влияют семь вещей.

1. Резекция против радикальной операции, поскольку сохранение почки занимает больше времени, требует больше инструментов и несет более высокую частоту осложнений.
2. Роботическая, лапароскопическая или открытая операция, причем время работы консоли и одноразовые роботические инструменты являются самой крупной отдельной переменной.
3. Доходит ли опухоль до вены, что превращает урологическую операцию в совместную с сосудистыми хирургами.
4. Предварительная пункционная биопсия и гистология по ней.
5. Интраоперационный ультразвук, флуоресцентная визуализация и гемостатические материалы, применяемые на раневой поверхности почки.
6. Длительность пребывания, которая после резекции почки больше по причине риска кровотечения, а не плохого самочувствия.
7. Гистология всего удаленного материала, включая показатели, определяющие, предлагать ли адъювантное лечение.

Статья расходов, на фоне которой операция теряется

Для тех пациентов, которым это нужно, год адъювантной иммунотерапии стоит больше, чем все остальное на этой странице вместе взятое. Это никогда не считается хирургическими расходами и никогда не появляется в хирургической смете, поэтому обнаружить потом, что это вообще не входило ни в чьи расчеты, является частым и полностью предотвратимым потрясением. Поднимите этот вопрос на этапе обследования, до операции, независимо от того, сказал ли вам уже кто-нибудь, что это вам, вероятно, понадобится.

Пакеты здесь обычно включают трансферы, обследование, оплату работы операционной бригады, заявленные ночи в больнице, переводчика, проживание и приемы до вылета. Вне их остаются перелеты, страховка, дополнительные ночи, лечение осложнения и любая адъювантная терапия.

Пять вопросов, которые стоит задать, прежде чем принять сумму

Предполагает ли сумма резекцию почки или радикальную нефрэктомию и что меняется, если хирургу придется перейти к другому объему во время операции. Включены ли пункционная биопсия и гистология по ней. Что происходит с деньгами, если кровотечение потребует повторной операции или эмболизации. Входят ли в сумму контрольные анализы крови перед отъездом. И назвал ли кто-нибудь цену адъювантного лечения или предполагается, что это чья-то чужая забота.

Ничто из этого не значит ровным счетом ничего, пока уролог не посмотрит ваши настоящие снимки. Такой разбор ничего не стоит.

Когда вы вернетесь домой

Рак почки требует более длительного наблюдения, чем ожидают люди, потому что он может рецидивировать поздно и изредка делает это более чем через десять лет после операции, о которой все уже перестали думать. Ожидайте снимки грудной клетки и живота с промежутками, которые определяются вашей стадией и степенью злокачественности, вместе с анализами крови на функцию почек, в течение как минимум пяти лет и нередко значительно дольше, если гистология относит вас к группе более высокого риска.

Домой с вами должны уехать пять документов на английском языке, потому что врач, который будет все это организовывать, не стоял в операционной.

• Протокол операции с указанием, была ли почка удалена целиком или частично и пережималась ли артерия и как долго.
• Полное гистологическое заключение с подтипом, степенью злокачественности, размером, стадией, состоянием края резекции и наличием саркоматоидных изменений.
• Ваша категория риска рецидива и построенный на ней график наблюдения с выписанными конкретными интервалами между снимками.
• Исходный уровень функции почек, то есть скорость фильтрации до и после операции, которая понадобится любому будущему врачу.
• Письменный список препаратов и доз, которые теперь требуют коррекции, чтобы врачу, который будет лечить вас по другому поводу, не пришлось это высчитывать самому.

Свяжитесь с нами при внезапной боли в боку, видимой крови в моче после первых двух недель, лихорадке, расхождении раны или при скорости фильтрации, которая продолжает падать, а не устанавливается на новом уровне, поскольку разница между почкой, которая приходит в себя, и почкой, которая ухудшается, видна как тенденция по трем анализам крови, а не по одному результату. Свяжитесь с нами также по поводу любых необычных ощущений во время адъювантной иммунотерапии, особенно усталости, жажды, головокружения или изменений стула, потому что иммунные побочные эффекты гораздо легче контролировать на раннем этапе и их часто отметают люди, не знающие, что вы получаете этот препарат. Носите с собой карточку или заметку в телефоне о том, что у вас одна почка или ее часть. Ничто другое, что вы можете сделать для себя, не имеет такого значения в приемном отделении в любой точке мира, потому что первые решения, принимаемые в отношении человека, который не может говорить за себя, касаются доз препаратов и контраста, а и то, и другое зависит от того, сколько почечной ткани есть.

Частые вопросы о хирургическом лечении рака почки