Реконструкция свободным лоскутом

Бесплатная консультация

Расскажите нам о сосудах, а не только о дефекте

Возможна ли такая операция, зависит от сосудов с обеих сторон, то есть от сосудов в зоне дефекта и от сосудов там, откуда будет взята ткань. Пришлите снимки пораженной области, протоколы перенесенных операций в этой зоне, сведения о проведенной на нее лучевой терапии, а также данные о курении, диабете, артериальном давлении и любых нарушениях кровообращения в руках или ногах. Добавьте ангиографию или дуплексное исследование, если они у вас уже есть. В ответ вы получите мнение о том, подходит ли вам свободный лоскут, какую донорскую зону допускает ваша анатомия и что будет происходить в первые семьдесят два часа. Разбор ничего не стоит и ни к чему не обязывает.

Что делает лоскут свободным

Слово «свободный» здесь не имеет отношения к стоимости и целиком связано с отделением ткани, а лоскутом называют любой участок живой ткани, который перемещают вместе с сохраненным кровоснабжением. Большинство лоскутов остаются прикрепленными одним краем и поворачиваются на место, как дверь на петле, что ограничивает дальность перемещения и привязывает их к исходной зоне. Свободный лоскут отсекают полностью, пересекая артерию и вену, и переносят в область, которая может находиться на другой стороне тела.

Отделение дает свободу. Отделение же создает и весь риск.

На узком экране таблица прокручивается в сторону. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Перфорантные лоскуты изменили эту область. Вместо того чтобы забирать целую мышцу ради проходящих в ней сосудов, хирург прослеживает отдельные сосуды толщиной с грифель карандаша там, где они прободают мышцу, выделяет их и берет только кожу с жиром, оставляя мышцу на месте и в рабочем состоянии. Поэтому современная реконструкция груди тканями живота сохраняет мышцы брюшной стенки, и поэтому донорские зоны восстанавливаются гораздо лучше, чем поколение назад.

Часы, которые начинают идти

С момента пересечения артерии ткань в руках хирурга не получает крови и не отдает ее. Ткань жива в долг. Кожа и жир переносят это относительно спокойно пару часов. Мышца переносит заметно хуже, и это один из менее громких доводов в пользу перфорантных лоскутов перед мышечными. Все, что команда делает между пересечением сосудов и снятием зажимов, подчинено тому, чтобы этот промежуток был коротким. Поэтому ткань моделируют и устанавливают до соединения сосудов, а не после, и поэтому две хирургические бригады работают одновременно везде, где это позволяет анатомия. Снаружи операционной ничего из этого не видно, и именно от этого зависит, будет ли лоскут жить спокойно или проведет первую ночь в борьбе. Спросите, сколько примерно продлится ваша операция. Команда, которая думала над ответом, назовет диапазон, а не пожмет плечами.

Когда зажимы снимают, лоскут меняет цвет за считаные секунды. Это и есть первый вердикт, и при нем хорошо присутствовать.

Но это ничего не завершает. Кровоток в конце операции говорит о том, что соединение открыто сейчас, и ничего не говорит о том, будет ли оно открыто в четыре часа утра. Остальная часть этой страницы именно об этом вопросе.

Соединение сосудов

Два сосуда, каждый примерно с грифель карандаша толщиной, сшивают нитью тоньше человеческого волоса под операционным микроскопом. Все остальное в этой операции является подготовкой к данному этапу.

Двадцать пять минут, сэкономленные на одном соединении, звучат как вопрос удобства. Это также на двадцать пять минут меньше времени, которое ткань проводит без крови, и именно поэтому разница в результатах вообще существует.

Семьдесят два часа наблюдения

Почти все, что может пойти не так со свободным лоскутом, происходит в первые три дня, и почти все это поправимо, если кто-то заметит вовремя. Два этих факта вместе объясняют, почему наблюдение ведется так неотступно. Кто-то подходит каждый час, и в первые сутки или двое это включает каждый час ночи. То, что при этом делают, выглядит буднично и остается лучшей доступной проверкой. Смотрят на цвет. Надавливают на кожу и считают, за сколько она розовеет снова. Оценивают температуру на ощупь. Там, где видна кожная площадка, ее прокалывают иглой и смотрят, какого цвета появляется кровь и насколько быстро, потому что ярко-красная через пару секунд означает здоровый лоскут, а темная кровь сразу же означает застой, и ни один созданный прибор не улавливает это различие так же надежно, как медсестра, которая видела его раньше.

Приборы помогают и не заменили этого. Самый простой из них это ручной датчик, который находит пульсацию в лоскуте. Имплантируемый датчик можно обернуть вокруг самого сосуда и оставить на месте для непрерывного сигнала, и уже годы идет спор о том, где его место, на артерии или на вене.

Меньше ложных тревог важно, потому что ложная тревога в три часа ночи означает ненужную поездку в операционную. При этом никому не следует говорить, что определенное расположение датчика спасет его лоскут.

Ваша роль во всем этом невелика и все же значима, поэтому держитесь в тепле, пейте достаточно жидкости, не допускайте давления на лоскут и сразу сообщайте, если область ощущается иначе, потому что пациенты иногда замечают изменение раньше, чем оно попадает в карту.

Когда что-то идет не так

Закрыться может одно из двух, и выглядит это совершенно по-разному.

Нарушение артериального притока лишает лоскут питания, он становится бледным, прохладным и дряблым, кожа после надавливания розовеет вяло, при уколе иглой крови почти нет. Нарушение венозного оттока встречается чаще и выглядит гораздо драматичнее. Кровь приходит и не может уйти, поэтому лоскут становится багровым, отекает, делается напряженным, мгновенно розовеет после надавливания и при уколе сразу дает темную кровь. Любая из этих находок означает возвращение в операционную, и решает все скорость. Тромб удаляют, соединение переделывают или находят другой сосуд, и лоскуты, ревизованные быстро, чувствуют себя значительно лучше ревизованных поздно. Ради этого и ведутся ежечасные проверки, и поэтому никто не ждет утра, чтобы посмотреть, не пройдет ли само. Возвращение в операционную после свободного лоскута не является признаком того, что что-то сделали плохо. Система работает так, как задумана, и знание об этом заранее снимает большую часть страха, когда вас в полночь увозят из палаты. Обсудите это до операции, пока это еще абстракция, а не в сам момент.

Там, где застой сохраняется и хирургического решения нет, остается одно очень старое лечение, действительно полезное и приводящее в ужас почти каждого, кому его предлагают.

Обе половины этого вывода заслуживают упоминания, потому что пиявка во время питания выделяет мощный антикоагулянт и заставляет рану кровоточить еще несколько часов, что разгружает застойный лоскут достаточно долго, чтобы в него проросли новые мелкие сосуды. Три лоскута из четырех были спасены. У четырех пациентов из пяти возникло осложнение, чаще всего требующее антибиотиков или переливания, и тот, кто подает лечение пиявками как забавную старину, не упоминая вторую цифру, описывает его нечестно.

Какой лоскут и откуда

Около десятка донорских зон покрывают подавляющее большинство случаев, и выбор определяется тем, что нужно дефекту, а не предпочтениями хирурга.

На узком экране таблица прокручивается в сторону. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Ваша собственная анатомия важнее этой таблицы, поскольку визуализация предполагаемой донорской зоны до операции показывает питающие ее сосуды, и у заметного меньшинства людей эти сосуды отсутствуют, слишком малы или расположены неудобно, что намного лучше обнаружить на снимке, чем на операционном столе.

Кому подходит операция

Возраст сам по себе никого не исключает. Свободные лоскуты успешно выполняют людям за восемьдесят, и пригодность к длительному наркозу значит куда больше, чем цифра в карте. По-настоящему снижает шансы все, что повреждает мелкие сосуды или последующее заживление. Курение возглавляет этот список и остается единственным, что пациент еще может изменить, поскольку никотин сужает именно те сосуды, от которых зависит эта операция, а отказ за четыре-шесть недель до вмешательства достаточно долгий срок, чтобы это имело значение. Плохо контролируемый диабет, установленное заболевание периферических артерий, перенесенная лучевая терапия на реципиентную область и нарушение свертываемости крови повышают риск так, что это взвешивают, а не автоматически отказывают. Хирург, который отказывается оперировать по этим причинам, должен суметь назвать вам конкретный фактор, решивший дело. С расплывчатым отказом идите к другому специалисту. Конкретный отказ редко нуждается во втором мнении, потому что хирург, способный назвать сосуд или болезнь, которые его остановили, уже проделал эту работу.

Вопросы, которые уместно задать

Сколько свободных лоскутов отделение выполняет за год. Кто наблюдает за лоскутом ночью и как часто. Есть ли хирург, способный взять меня в операционную в три часа ночи, находящийся в больнице, а не на дежурстве дома. Каков план, если этот лоскут погибнет.

Любое отделение, которое отвечает на эти четыре вопроса без заминки, сообщает вам большую часть того, что нужно знать.

Режим в отделении

За последнее десятилетие режим в отделении изменился в двух отношениях, и оба коснутся вас, поэтому каждый заслуживает отдельного абзаца.

Раньше вставать

Раньше пациентов днями держали лежа, неподвижно и без питья и еды, исходя из того, что движение угрожает соединению сосудов, пока структурированные протоколы восстановления не заменили это ранним питанием, ранним присаживанием, ранней ходьбой и меньшей седацией, и результаты были измерены.

Опускание ноги вниз

Если лоскут находится на нижней конечности, первые дни она лежит приподнятой, и так продолжаться вечно не может, потому что рано или поздно вам придется встать. Переход ведут по протоколу постепенного опускания, спуская ногу на несколько минут за раз и наращивая время, чтобы новое кровообращение научилось справляться с силой тяжести без застоя в лоскуте.

Это довольно точно отражает текущее состояние данных, поскольку более раннее начало, по-видимому, позволяет выписать людей раньше без измеримого вреда для лоскута, а числа достаточно малы, чтобы добросовестные клиники до сих пор поступали по-разному.

Восстановление и донорская зона

У вас заживают две раны по двум разным графикам, и та, о которой спрашивают меньше всего, часто беспокоит дольше всех.

1. Сам лоскут нечувствителен, останется таким месяцами и может никогда не вернуть полную чувствительность. Его потовые железы поначалу тоже не работают нормально, что пациенты замечают в теплую погоду.
2. Отек лоскута достигает пика в первые две недели и продолжает спадать в течение трех месяцев, поэтому окончательную форму раньше этого срока оценить нельзя.
3. Донорская зона задает темп для ходьбы, подъема тяжестей и вождения. Донорской зоне на ноге нужно две недели до уверенной ходьбы, зона на животе ограничивает подъем тяжестей на шесть недель, зона на предплечье требует шины и кистевой терапии.
4. Корректирующая операция по истончению, изменению формы или доработке лоскута планируется заранее, а не является исключением, и обычно выполняется через три-шесть месяцев.
5. Рубцы в обеих зонах краснеют и утолщаются между шестой неделей и третьим месяцем, а затем бледнеют в течение следующего года.

Оценивать внешний вид всего этого на шестой неделе не стоит никому.

Одно предупреждение избавляет от множества огорчений, а именно то, что лоскут, взятый с живота или бедра, сохраняет поведение той ткани, из которой он происходит, то есть полнеет и худеет вместе с вами. Существенное изменение веса после реконструкции меняет результат, и об этом полезно знать заранее, а не потом.

Сколько длится пребывание

Рассчитывайте на две с половиной-четыре недели в стране, и этот диапазон зависит от донорской зоны гораздо больше, чем от самого лоскута. Реконструкция верхней части тела ближе к короткому краю. Лоскут на нижней конечности ближе к длинному, потому что ногу надо заново приучить опускаться, прежде чем вы дойдете до выхода на посадку. Обследование занимает три-пять дней. Сюда входят визуализация донорских сосудов, то есть исследование, которое чаще всего меняет план, оценка реципиентной области с учетом перенесенной лучевой терапии, осмотр анестезиолога, анализы и фотографии, а также совместное обсуждение между реконструктивной бригадой и теми, кто выполняет удаление опухоли, если это делается в ту же операцию. Почти ничего из этой недели сжать нельзя, и в особенности нельзя пропускать визуализацию ради более ранней даты операции, поскольку весь ее смысл в том, чтобы найти проблему, которая иначе обнаружится на середине операции, когда ткань уже поднята.

Госпитализация длится семь-четырнадцать дней, из них первые два-три дня в отделении интенсивного наблюдения, где и проводят ежечасные проверки, затем одна-две недели поблизости для осмотра ран, удаления дренажей и швов, активизации и первой работы с донорской зоной. Эти две недели не являются лишними, и их пропуск это самый частый способ превратить в остальном успешную реконструкцию в проблему, с которой разбираются незнакомые врачи.

Когда разрешают лететь

Примерно через три недели. Это разрешение зависит от того, что раны сухие, дренажи удалены, лоскут стабилен в течение целой недели, а донорская зона позволяет передвигаться по салону. Компрессионный трикотаж и регулярная ходьба здесь важнее, чем после большинства операций, поскольку длительное вмешательство и длительный перелет каждый по отдельности являются риском тромбоза, и эти риски складываются.

Из чего складывается стоимость

Большая часть того, что делает эту операцию дорогой, происходит вне операционной, что противоположно ожиданиям пациентов, и на сумму влияют семь вещей.

1. Время в операционной, которое при свободном лоскуте занимает почти весь рабочий день.
2. Ночи в отделении интенсивного наблюдения, продиктованные ежечасным мониторингом, а не тяжестью вашего состояния.
3. Сестринский штат, которого требуют эти ежечасные проверки, то есть самый незаметный пункт любой сметы.
4. Расходные материалы, включая коннекторы, микрохирургический инструментарий и имплантируемый датчик мониторинга.
5. Предоперационная визуализация сосудов и компьютерное планирование с печатными шаблонами там, где восстанавливают кость.
6. Резерв на незапланированное возвращение в операционную, которое является реальным событием, а не пунктом договора.
7. Корректирующая операция через несколько месяцев, которую в сметах обычно не указывают.

Пакеты здесь обычно включают трансферы, обследование, оплату работы хирургов, заявленные ночи в стационаре и в отделении интенсивного наблюдения, переводчика, проживание и приемы до вылета. За их пределами остаются перелеты, страховка, дополнительные ночи, последующие этапы, компрессионное белье и терапия, а также лечение осложнений.

Шесть вопросов, которые стоит задать до согласия на сумму

Сколько ночей интенсивного наблюдения включено и сколько стоит дополнительная. Кто платит, если лоскут придется ревизовать. Что происходит с финансовой стороны, если лоскут погибнет и потребуется второй. Входит ли визуализация донорских сосудов в эту сумму. Выставляются ли коннектор или имплантируемый датчик отдельной строкой. И включен ли в смету этап коррекции или он считается чужой заботой.

Второй и третий вопросы отделяют серьезные сметы от оптимистичных.

Ничто из сказанного не имеет значения, пока микрохирург не увидит ваши снимки. Этот разбор бесплатен, и в течение недели он покажет, подходит ли эта операция вашему дефекту и вашим сосудам, а этого не может сделать ни одна опубликованная цифра.

После возвращения домой

К моменту вылета опасное окно уже закрыто. Наблюдение дальше касается заживления и формы, а не выживания лоскута, с осмотрами примерно через шесть недель, три месяца и год, причем разговор об этапе коррекции происходит на втором из этих приемов, а не на первом.

С вами едут четыре документа на английском языке. Тот, кто осмотрит вас следующим, не был в операционной и будет работать только с тем, что вы ему передадите.

• Протокол операции с указанием лоскута, донорских и реципиентных сосудов и способа соединения вены.
• Запись о том, потребовалась ли ревизия лоскута, поскольку это меняет трактовку любой будущей проблемы.
• Инструкции по донорской зоне с графиком реабилитации и любыми ограничениями по весу и подъему тяжестей.
• Фотографии, сделанные перед выпиской, то есть единственная надежная точка отсчета, которая у кого-либо будет позже.

Сообщайте, если лоскут темнеет, отекает или становится напряженным, если рана раскрывается, если появляется распространяющееся покраснение или лихорадка, а также при внезапном усилении боли в любой из зон. Пришлите фотографию при дневном свете вместо описания цвета, потому что цвет, описанный в сообщении, почти бесполезен, а снимок отвечает на вопрос за секунды, в любой час и из любой точки. Делайте снимок при дневном свете. Снимайте каждый раз с одного и того же ракурса, чтобы две фотографии с разницей в день действительно можно было сравнить, а не спорить о них. В долгосрочной перспективе эта ткань ваша и ведет себя соответственно. Она стареет вместе с вами, загорает вместе с вами, и если она взята с живота, то и через двадцать лет будет об этом помнить. В этом и заключается сила операции, и в этом причина, по которой вмешательство с тремя днями ежечасного наблюдения пережило все более простые альтернативы, предлагавшиеся ему на замену.

Частые вопросы о реконструкции свободным лоскутом