Реконструктивная онкохирургия

Бесплатная консультация

Пришлите план онкологического лечения вместе со снимками

Заключение реконструктивного хирурга, данное без понимания того, предстоит ли лучевая терапия, почти ничего не стоит, поэтому самый полезный документ, который вы можете прислать, это план лечения от вашего онколога. Вместе с ним пришлите снимки, результаты гистологии, список ранее перенесенных операций в этой области, список принимаемых препаратов и прямой ответ о курении и диабете, потому что оба фактора меняют то, что можно сделать безопасно. В ответ вы получите мнение о том, уместна ли реконструкция в ходе той же операции или позже, какие варианты допускает ваша собственная анатомия и сколько этапов реально потребуется. Рассмотрение бесплатно и ни к чему вас не обязывает.

Что на самом деле охватывает это направление

Реконструктивная онкохирургия является хирургией восстановления тела после удаления из него опухоли. Сюда относятся молочная железа после мастэктомии, полость рта и челюсть после резекции в области головы и шеи, конечность после удаления саркомы из мышцы, грудная стенка, брюшная стенка, таз и промежность, а также обширные участки кожи после широкого иссечения меланомы или агрессивного рака кожи. Все чаще сюда же относится и лимфатическая система, самая молодая часть этого направления и та часть, о которой пациенты чаще всего вообще не слышали.

Чем это не является, так это эстетической хирургией, выполняемой у онкологических пациентов.

Это различие практическое, а не словесное. Эстетическая операция является плановой, ее можно откладывать сколько угодно, и планируется она вокруг желаний пациента. Реконструктивная операция в онкологии планируется вокруг того, что допускает онкологическое лечение, она не может ждать удобного месяца, и иногда именно она является единственной причиной, по которой достаточно широкая резекция вообще возможна. Хирург, способный закрыть дефект размером с ладонь, позволяет онкохирургу удалить ткани на площади размером с ладонь, а это меняет то, что можно вылечить, а не только то, как все выглядит потом. Отдельные операции описаны в других разделах этого сайта, в разделах тех опухолей, к которым они относятся. Здесь речь идет о наборе решений, одинаковых независимо от расположения опухоли, и именно эти решения реже всего подробно разбирают с пациентом на приеме, потому что они кажутся организационными, а не хирургическими. Они не организационные. Они определяют результат полнее, чем когда-либо определит выбор лоскута, и решаются они на консилиумах, на которых вас нет.

Правило, которое стоит на первом месте

Реконструкция не должна задерживать лечение рака. Все остальные соображения в этой области подчинены этой фразе. Химиотерапия и лучевая терапия идут по графикам, за которыми стоят доказательства, а разошедшаяся рана или лоскут, требующий повторной операции, эти графики сдвигают. Поэтому честный вопрос о любом плане реконструкции состоит не в том, дает ли он хороший результат, а в том, не ставит ли он под угрозу лечение опухоли. Наиболее тщательно этот вопрос изучен в реконструкции молочной железы, где цифры обнадеживают, хотя и не единодушны, и где объем операций достаточно велик, чтобы даже небольшие эффекты к этому времени уже проявились.

Две недели внутри лечения, которое длится месяцами, обычно проходят без последствий. Реальную задержку вызывает не сама реконструкция, а ее осложнение, поэтому факторы риска, описанные ниже на этой странице, заслуживают вашего внимания больше, чем выбор методики.

Сразу, отсроченно или нечто среднее

Существуют три варианта сроков, и каждый из них верен в своих обстоятельствах.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Отсроченная реконструкция звучит как безопасный вариант, но у нее есть своя цена, о которой пациентам говорят редко. Оперировать через рубцовые, ранее рассеченные ткани сложнее, чем через нетронутые слои, и результаты это отражают.

Если читать это вместе с данными по молочной железе, складывается согласованная картина. Восстановление в ходе той же операции обычно безопаснее и обычно дает лучший результат, а ситуации, в которых стоит подождать, являются конкретными, а не общим предпочтением осторожности.

Проблема лучевой терапии

Именно облучение делает выбор сроков реконструкции сложным, и понимание причины делает остальные решения понятными.

Лучевая терапия повреждает мелкие сосуды и вызывает фиброз в тканях, через которые проходит, и продолжает делать это годами после последнего сеанса. Реконструкция, находящаяся в этом поле, со временем становится более плотной, более тугой и менее эластичной, а насколько сильно, целиком зависит от того, из чего эта реконструкция сделана.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Таким образом, облучение бьет с двух сторон, осложняя реконструкцию, выполненную до него, и осложняя любую операцию, предпринятую после.

Отсюда три практических следствия. Там, где лучевая терапия точно предстоит, этапный подход с окончательным восстановлением после нее защищает результат. Там, где облучения точно не будет, одномоментная реконструкция однозначно лучше. Там, где пока никто не знает, а это самая частая и самая неприятная ситуация, промежуточный шаг позволяет дождаться информации, не потеряв кожу, и именно этот вариант пропускают чаще всего, потому что он требует двух разговоров вместо одного и потому что у человека, которому только что сообщили о раке, редко есть силы попросить второе мнение о последовательности собственного лечения. Ничего из этого не может решить реконструктивный хирург в одиночку. Это и есть довод в пользу того, чтобы радиационный онколог участвовал в обсуждении до первой операции, а не привлекался после нее, и об этом вполне разумно спросить прямо, потому что отделение, где проводятся совместные приемы, скажет об этом сразу, а там, где их нет, тему переведут.

Как выбирается метод

Десятилетиями хирургов учили подниматься по лестнице, начиная с самой простой методики, способной закрыть рану, и переходя на ступень выше только при неудаче, и эта модель тихо сменилась чем-то более похожим на лифт, когда вы сразу едете на нужный этаж.

В этой аналогии есть и предостережение. Переходить сразу к самому сложному варианту правильно, когда этого требует дефект, и неправильно, когда более простая операция дала бы тот же результат с меньшим риском, а умение отличать одно от другого и составляет основу мастерства.

Спросите, почему предложенный метод выбран вместо того, что стоит ступенью ниже в этом списке. Внятный ответ является хорошим признаком.

Донорская зона, о которой никто не спрашивает

Любой лоскут создает вторую рану в другом месте, а на приеме почти все внимание уделяется первой.

У этой второй зоны есть собственный рубец, собственное время заживления, собственные осложнения и иногда собственная постоянная функциональная цена, и пациенты, которым подробно рассказали о реконструкции и почти ничего о донорской области, через год нередко больше обеспокоены второй, а не первой. Самый частый пример это живот, используемый для восстановления молочной железы, и основное опасение здесь касается самой брюшной стенки.

Из этого следуют две полезные вещи. Осложнение со стороны брюшной стенки, которого большинство людей боится, при современной перфорантной технике действительно встречается нечасто, а сетка, которую некоторые отделения ставят рутинно для его предотвращения, судя по всему, своего места не оправдывает.

Какой бы ни была донорская зона, спросите о трех вещах до подписания согласия. Откуда именно будет взята ткань. Как будет выглядеть рубец и сколько времени он будет созревать. И что именно эта часть вашего тела перестанет делать так же хорошо, как раньше.

Что вы можете изменить до операции

Осложнения в этой области встречаются достаточно часто, чтобы их планировать, и достаточно предсказуемы, чтобы их снижать.

Четыре из этих шести факторов вы в какой-то мере можете изменить за недели до операции, что в онкологической помощи встречается нечасто и чем стоит воспользоваться.

Четыре фактора, на которые вы влияете

Отказ от курения является вмешательством, которое меняет расклад сильнее всего. Никотин сужает именно те мелкие сосуды, от которых зависит лоскут, а прекращение курения за четыре-шесть недель до операции измеримо улучшает заживление раны и выживаемость лоскута, и этот срок достаточно короткий, чтобы его выдержать даже после того, как диагноз рака занял всю вашу жизнь. Контроль сахара крови важен почти так же и достижим за тот же период. Артериальное давление и вес меняются медленнее, и о них все равно стоит поговорить с теми, кто наблюдает вас дома. Один пункт из этого списка вообще не о вас, поскольку длительная реконструкция сама по себе является фактором риска, а продолжительность операции зависит от команды, от того, как часто она это делает, и от того, работают ли две бригады одновременно. Вполне уместно спросить, сколько таких операций отделение выполняет за год, и ответ скажет вам о продолжительности вмешательства больше, чем любой буклет.

Хирургия лимфатической системы

Отек руки или ноги после удаления или облучения лимфатических узлов раньше лечили только компрессионным трикотажем и массажем, пока супермикрохирургия не изменила это, сделав возможным соединение лимфатических сосудов диаметром менее миллиметра с расположенными рядом мелкими венами, чтобы жидкость уходила в венозную систему, а не накапливалась.

Результаты реальны и скромнее, чем о них говорят в рекламе.

То есть операция дает нечто ценное, и это не то, чего ожидает большинство пациентов. Рука не стала измеримо тоньше. Изменилось самочувствие людей и то, продолжают ли они жить в компрессионном рукаве, а для того, кто носил его ежедневно много лет, этот второй результат не является утешительным призом.

Кому это подходит

Возможность операции зависит от того, сохранена ли проходимость лимфатических сосудов, что оценивают с помощью флуоресцентной визуализации до принятия любого решения, а ранний отек отвечает на лечение существенно лучше, чем отек, существующий много лет, поэтому любого, кто обещает вам конечность нормального размера, стоит прямо спросить, на чем основано это обещание.

Восстановление и почему оно идет этапами

Завершенная реконструкция почти никогда не получается за одну операцию, и именно этот разрыв в ожиданиях вызывает больше всего разочарований.

1. Первая операция восстанавливает объем, покрытие и кровоснабжение. Ее оценивают по тому, выжила ли ткань, а внешний вид оценивают значительно позже.
2. Отек искажает все в течение двух-трех месяцев, поэтому окончательную форму раньше этого срока оценить нельзя.
3. В большинстве случаев следует корректирующая операция, истончение, изменение формы, выравнивание симметрии или коррекция рубца, и она является запланированной частью процесса, а не признаком того, что что-то пошло не так.
4. Детальная работа идет в последнюю очередь там, где она нужна, например реконструкция соска и татуаж или дентальные имплантаты в восстановленную челюсть.
5. Рубцы созревают в течение целого года, проходя в середине этого срока через красную и приподнятую стадию, которая пугает тех, кого о ней не предупредили.

Оценивать результат раньше двенадцати месяцев означает оценивать незаконченную работу.

Чувствительность и что к ней возвращается

Чувствительность идет по собственному графику и полностью возвращается редко. Реконструированная ткань сначала нечувствительна, затем постепенно возвращает неравномерную и неполную чувствительность от краев к центру в течение одного-двух лет, и она может никогда не ощущаться как та ткань, которую заменила, тогда как при намеренном сшивании нерва, что некоторые отделения теперь делают рутинно при реконструкции молочной железы, чувствительность возвращается более надежно. Спросите, входит ли это в план.

Сколько времени нужно оставаться

От двух до трех недель в стране при микрохирургической реконструкции и от десяти до четырнадцати дней при работе с имплантатами или местными лоскутами, и главная переменная состоит в том, сшиваются ли сосуды под микроскопом, потому что именно это определяет наблюдение, подвижность и раннее возвращение в операционную при тромбозе. Обследование занимает от двух до четырех дней. Визуализация сосудов предполагаемой донорской области, которая меняет план у заметного меньшинства пациентов, изучение плана онкологического лечения и графика лучевой терапии, осмотр анестезиолога, фотографии и совместное обсуждение онкохирурга и реконструктивной бригады. Если рассматривается хирургия лимфатической системы, добавляется флуоресцентная лимфография, и именно это исследование чаще всего меняет ответ с «да» на «пока нет», а это неприятно услышать, но значительно лучше услышать до операции, чем после нее.

Пребывание в стационаре составляет от пяти до восьми дней при свободном лоскуте с ежечасным наблюдением в первые двое-трое суток и от двух до четырех дней при реконструкции имплантатом или местным лоскутом, после чего нужна еще неделя или десять дней рядом с клиникой для осмотра ран, удаления дренажей и обсуждения того, что результаты гистологии означают для следующего этапа.

Когда разрешают лететь

Примерно через две недели после микрохирургии и через десять дней после операции с имплантатом, когда раны сухие, дренажи удалены, а лоскут стабилен в течение нескольких дней, и компрессионные чулки и движение по салону в этом полете важнее обычного, потому что длительная операция и длительный перелет оба являются факторами риска тромбоза, а их сочетание эти риски складывает. Рассчитывайте либо на возвращение для корректирующего этапа, либо на его выполнение дома тем, кто готов взять это на себя. Решите, какой из вариантов будет вашим, до отъезда, потому что разговор с хирургом дома, который наследует реконструкцию, выполненную не им, лучше провести заранее, чем узнать ответ из письма через полгода. Часть хирургов дома охотно возьмется за это, часть нет, и выяснить, с кем имеете дело, можно одним звонком, а не ставкой наудачу. Сделайте этот звонок до того, как что-либо бронировать, потому что ответ иногда меняет то, где вообще стоит проводить все лечение.

Что влияет на стоимость

Расчеты в этой области описывают одну операцию, тогда как реконструкция требует нескольких, и именно в этом разрыве люди и попадаются. На итоговую сумму влияют семь вещей.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Пакеты здесь обычно включают трансферы, обследование, оплату работы хирургов, указанное число ночей в стационаре, переводчика, проживание и консультации до вылета, тогда как вне их остаются авиабилеты, страховка, дополнительные ночи, последующие этапы, компрессионный трикотаж и физиотерапия, а также лечение любых осложнений.

Пять вопросов, которые стоит задать до согласия на сумму

Пять вопросов превращают заголовок в расчет. Сколько операций покрывает эта сумма и сколько стоит второй этап. Что произойдет с финансовой стороны, если лоскут потребует незапланированного возвращения в операционную, и кто решает, что оно было незапланированным. Входит ли визуализация в эту сумму и входит ли виртуальное планирование. Корректирующая операция предполагается здесь или дома. И исходит ли расчет из одномоментной реконструкции, и что изменится, если онкологическое лечение вынудит отсрочку.

Ничто из этого не значит ничего, пока кто-то не посмотрел ваши снимки и ваш план лечения. Такое рассмотрение бесплатно.

Когда вы вернулись домой

Онкологическое наблюдение и наблюдение после реконструкции являются разными процессами, идущими по разным срокам, и их смешение часто приводит к тому, что человек выпадает между двумя службами, поскольку ваша онкологическая команда продолжает искать рецидив по собственному графику. Реконструктивный осмотр касается самого восстановления, примерно через шесть недель, три месяца и год, и это по большей части разговор и фотография, а визуализация нужна редко.

Домой с вами должны уехать четыре документа на английском языке, потому что тот, кто продолжит вести вас, не присутствовал при лечении.

• Протокол операции с указанием лоскута, использованных сосудов и всего имплантированного, с производителем и артикулом любого изделия.
• План этапов, где прямо указано, чего должна достичь следующая операция и когда.
• Выписка по онкологическому лечению, чтобы хирургический эпизод и план лечения опухоли попали к одному врачу вместе.
• Фотографии, сделанные до выписки, поскольку это единственный надежный способ впоследствии понять, что изменилось.

Сообщайте об изменении цвета лоскута, о разошедшейся ране, о распространяющемся покраснении или лихорадке и о любом внезапном отеке восстановленной области, помня, что большинство вопросов в первые две недели решается сообщением и фотографией в течение нескольких часов, а те, что так не решаются, как раз и требуют быстрого осмотра без лишних формальностей. И последнее, что странно смотрится на хирургической странице и все же относится сюда. Реконструкция навсегда меняет то, как тело выглядит и ощущается, и люди недооценивают, сколько времени нужно, чтобы принять это эмоционально. Чувствовать отчужденность от восстановленной части тела в течение месяцев нормально. Скажите об этом кому-нибудь, а не решайте, что это означает неудачу операции, потому что эти вещи не связаны, а очень многие приходят к обратному выводу в тихие месяцы после того, как все остальные перестали спрашивать, как у них дела. Реконструкция восстанавливает форму. Примирение с этой формой является отдельной работой, и в этой больнице ее ожидают, а не считают осложнением.

Часто задаваемые вопросы о реконструктивной онкохирургии