Резекция опухоли поджелудочной железы

Бесплатная консультация

Спросите, резектабельна ли опухоль и не следует ли начать с лекарственной терапии

Присылайте сами срезы томографии, а не только заключения, поскольку резектабельность зависит от того, как опухоль расположена по отношению к артериям и венам позади поджелудочной железы, а это можно оценить только по изображениям. Пришлите также результаты биопсии или эндоскопического ультразвука, анализы крови на функцию печени и поджелудочной железы, онкомаркер, если он определялся, ваш вес сейчас и полгода назад, сведения о сахарном диабете и его длительности, список принимаемых препаратов и данные о любых перенесенных операциях на животе. Хирург-панкреатолог и онколог вместе изучают документы и сообщают вам, какая операция рассматривается, нужно ли сначала провести химиотерапию и какова реалистичная последовательность действий. Без оплаты и без обязательств, координатор отвечает на вашем языке, обычно в тот же рабочий день.

Сначала два вопроса

Можно ли удалить опухоль полностью

Поджелудочная железа расположена поверх крупных артерий и вен, питающих кишечник, и возможность удалить опухоль с чистым краем зависит от того, насколько далеко она разрослась вокруг этих сосудов. Это суждение выносится по изображениям томографии, а не по заключению, поэтому хирург-панкреатолог просит прислать сами снимки, и там, где опухоль прилежит к вене, не затрагивая артерии, вену можно удалить и реконструировать вместе с поджелудочной железой. Объединенный анализ 32 исследований, охвативший 2 216 пациентов с резекцией вены против 5 380 без нее, показал сопоставимую девяностодневную смертность и сопоставимую общую выживаемость, при несколько более частых нерадикальных краях в группе с резекцией вены, 36,7 процента против 28,6 процента. Одну деталь этого анализа стоит взять с собой на консультацию, а именно, что только в 64,6 процента удаленных вен при микроскопическом исследовании действительно обнаружилась опухоль, то есть в трети случаев вена была удалена и восстановлена напрасно.

Стоит ли начинать лечение с лекарственной терапии

На этот вопрос в разных странах отвечают по-разному, и именно его стоит задать настойчивее всего. В нидерландском исследовании 246 пациентов с резектабельным или погранично резектабельным раком поджелудочной железы были рандомизированы на химиолучевую терапию перед операцией или сразу на операцию, и при медиане наблюдения 59 месяцев отношение рисков смерти составило 0,73 при доверительном интервале от 0,56 до 0,96. Выживаемость через пять лет составила 20,5 процента против 6,5 процента. В противовес этому объединенный анализ шести рандомизированных исследований, охвативший 805 пациентов, показал общую выживаемость с отношением рисков 0,76 при доверительном интервале от 0,52 до 1,11, что не достигает значимости, тогда как полнота удаления улучшилась с отношением рисков 1,2. В большинстве этих исследований использовались устаревшие схемы лекарственной терапии. Честная позиция состоит в том, что лечение в первую очередь сейчас является обоснованным и часто предпочтительным вариантом, а не окончательно установленным требованием, и что план, предполагающий переход сразу к операции без участия онколога, заслуживает вопроса.

Виды операций

Расположение опухоли в поджелудочной железе почти полностью определяет вид операции, и четыре возможных варианта сильно различаются по тому, что удаляется и что остается.

Широкая таблица. На узком экране листайте или перетаскивайте ее вбок, поскольку она прокручивается, а не сжимается.

Не все является раком

Гормонпродуцирующие опухоли и их молчаливые родственники

Нейроэндокринные опухоли происходят из гормонпродуцирующих клеток поджелудочной железы, растут намного медленнее, чем обычный рак поджелудочной железы, и все чаще обнаруживаются случайно при обследовании по другому поводу. Нужно ли вообще удалять небольшую такую опухоль, остается по-настоящему нерешенным вопросом. Итальянский центр наблюдал 101 пациента со случайно найденной опухолью размером два сантиметра или меньше, и 72 процента из них просто наблюдались. При медиане наблюдения сорок месяцев все 73 этих пациента были живы, ни у кого не появились метастазы в другие органы, никто не перешел к хирургическому лечению, и только у 5 опухоль выросла более чем на пятую часть. В противовес этому объединенный анализ 11 исследований, сравнивавших удаление и отказ от удаления, показал лучшую пятилетнюю выживаемость при операции, в том числе при опухолях два сантиметра и меньше, а популяционное исследование 5 172 пациентов позволило предположить, что порог два с половиной сантиметра предсказывает агрессивное поведение лучше, чем два сантиметра. Эти два массива данных расходятся, потому что отвечают на несколько разные вопросы, и практический вывод состоит в том, что такое решение следует принимать в специализированном центре, а не у общего хирурга.

Кисты, вырабатывающие слизь

Кистозная опухоль, растущая внутри протоков поджелудочной железы, сейчас является одной из самых частых причин направления к хирургу-панкреатологу, и большинство таких образований никогда не вызывают проблем. Значение имеет то, вовлекает ли киста главный проток или только боковую ветвь, и в немецкой серии из 142 таких пациентов у 26 был вовлечен главный проток, а у 8 был смешанный тип, причем три четверти из них были прооперированы сразу. Из 108 кист боковых ветвей сразу прооперированы были только 27,8 процента. Среди кист боковых ветвей размером менее двадцати миллиметров риск того, что операция в итоге понадобится, составил 8 процентов, а риск злокачественного перерождения во время наблюдения 2 процента. Эти два числа объясняют, почему при небольшой кисте боковой ветви обычным ответом является наблюдение, а не операция, и почему киста главного протока лечится совсем иначе. Если вам предложили операцию Уиппла по поводу кисты, спросите, к какой из этих двух категорий относится ваш случай и какие именно признаки стали основанием для операции.

Лекарственная терапия вокруг операции

После операции, где доказательства наиболее убедительны

Современный стандарт построен на трех рандомизированных исследованиях. В первом 354 пациента были распределены на химиотерапию после операции или на наблюдение, медиана безрецидивной выживаемости составила 13,4 месяца против 6,7, выживаемость через пять лет 20,7 процента против 10,4 и через десять лет 12,2 против 7,7. Во втором 730 пациентов были распределены между одним препаратом и двумя, медиана выживаемости составила 28,0 месяца против 25,5 при отношении рисков 0,82. В третьем 493 пациента были распределены на четырехкомпонентную схему против одного препарата, медиана безрецидивной выживаемости составила 21,6 месяца против 12,8, а медиана общей выживаемости 54,4 месяца против 35,0 при отношении рисков 0,64. Этот последний результат является самым крупным одиночным шагом вперед при данном заболевании, и цена его состоит в тяжелых побочных эффектах у 75,9 процента против 52,9 процента, поэтому состояние после операции определяет, кому такая схема доступна. Спросите, какая из этих трех схем планируется для вас и почему, потому что ответ зависит от того, насколько хорошо вы восстановились, а не от того, что обычно назначают в больнице, и разница между ними измеряется годами.

То, о чем перед операцией никто не говорит

Все это предполагает, что вы действительно получите лечение, а значительная часть людей его не получает. Среди 13 501 американского пациента 33,7 процента перенесших дистальную резекцию поджелудочной железы и 32,0 процента перенесших операцию Уиппла так и не получили химиотерапию после операции, разница статистически незначима, и это число стоит обсудить до операции, а не узнавать о нем после. Зеркальная картина касается лечения в первую очередь. Среди 17 495 пациентов с ранней стадией заболевания 26,6 процента получили химиотерапию до какой-либо операции, только 33,5 процента из них дошли до удаления опухоли, и лечение в центре с большим объемом операций повышало вероятность последующей резекции в четыре раза. Если прочитать эти два вывода вместе, получается неудобный, но полезный итог, а именно что примерно треть людей никогда не получает лечение, которое должно следовать за операцией, а две трети тех, кого лечили сначала лекарствами, вообще не доходят до операционного стола.

Сама операция

Рассчитывайте на пять-восемь часов для операции Уиппла, которая делится на две половины, одна из которых заключается в удалении, а другая в реконструкции.

1. Осмотр предшествует решению. Печень и брюшину осматривают на предмет очагов, которые не были видны на томографии, и обнаружение такого очага обычно завершает операцию на этом этапе. В некоторых отделениях это делают как отдельную короткую процедуру за несколько дней до операции.
2. Отделение опухоли от артерии позади нее. Именно этот этап решает, можно ли завершить операцию и будет ли край чистым, и он является самой требовательной диссекцией в абдоминальной хирургии, именно здесь специализированное отделение зарабатывает свою репутацию.
3. Все удаляется единым блоком. Головка поджелудочной железы, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь и нижняя часть желчного протока вместе с окружающими лимфатическими узлами, а также часть желудка, если не выполняется вариант с сохранением желудка.
4. Соединение поджелудочной железы с кишкой или желудком. Именно это соединение становится причиной большинства последующих проблем. Немецкое исследование с участием 440 пациентов выявило фистулы в 20 процентах случаев при соединении с желудком и в 22 процентах при соединении с кишкой, так что выбор значит меньше, чем качество ткани.
5. Затем соединяют желчный проток и желудок. Еще два анастомоза, оба гораздо менее проблемные, чем панкреатический. Подтекание из желчного протока встречается нечасто и обычно решается дренированием.
6. Устанавливаются дренажи, а препарат отправляется на гистологию. В заключении указываются края резекции, лимфатические узлы и, если лечение начиналось с лекарственной терапии, насколько она подействовала на опухоль. Исследование занимает от одной до двух недель и определяет дальнейшие действия.

Почему поджелудочная железа подтекает

Ферменты поджелудочной железы предназначены для переваривания пищи, и при подтекании они попадают в брюшную полость, где переваривают все, чего касаются, включая кровеносные сосуды, проходящие позади новых соединений. Именно поэтому панкреатическая фистула опасна так, как не опасно подтекание кишечного шва, и поэтому вся архитектура этой операции, дренажи, препараты, выбор места подшивания железы и решение о том, где вообще оперироваться, выстроена вокруг предотвращения фистулы и ее раннего выявления.

Международная группа из 33 хирургов-панкреатологов в 2016 году согласовала общее определение, чтобы можно было сравнивать показатели разных больниц. Фистула засчитывается, когда жидкость из дренажа содержит амилазу более чем в три раза выше верхней границы нормы для крови, вместе с изменением тактики ведения. То, что раньше называли фистулой степени A, переименовали в биохимическую фистулу, и она больше вообще не считается осложнением, поскольку никак не проявляется, тогда как степень B означает изменение тактики, с оставлением дренажей дольше трех недель или их переустановкой. Степень C означает повторную операцию, органную недостаточность или смерть. Читать любые опубликованные показатели частоты фистул, не зная, о какой из этих степеней идет речь, почти бессмысленно, и это первый вопрос, который стоит задать о любой цифре, которую вам называет отделение. Больница, называющая очень низкую частоту фистул, может просто считать только фистулы степени C, а та, что называет высокую цифру, может учитывать каждую биохимическую фистулу, которая никого не побеспокоила, так что сама по себе цифра ничего не решает.

Прогноз фистулы

Необычно для хирургии, ваш личный риск можно рассчитать, и шкала, которая это делает, используется в специализированных отделениях по всему миру.

• Фистулу предсказывают четыре фактора. Мягкая, а не плотная рубцово измененная поджелудочная железа, узкий панкреатический проток, основной диагноз и объем кровопотери во время операции, и эти четыре фактора вместе составляют десятибалльную шкалу, разработанную на 233 пациентах и затем проспективно валидированную еще на 212.
• Она работает на обоих концах диапазона. При этой валидации ни у одного пациента с нулевым баллом не развилась клинически значимая фистула, и она развилась у каждого пациента с девятью или десятью баллами. В целом фистула была у 13 процентов пациентов.
• Мягкая железа является тем, что изменить нельзя. В рандомизированном исследовании с участием 440 пациентов мягкая консистенция поджелудочной железы была единственным независимым фактором риска фистулы с отношением шансов 2,1, и парадоксальным образом железа, уже поврежденная опухолью, перекрывающей ее проток, плотнее и безопаснее для наложения швов.
• Одна небольшая группа несет большую часть риска. Среди 5 323 операций, выполненных 62 хирургами в 17 учреждениях, 522 пациента, то есть 9,8 процента, попали в группу наивысшего риска, и у 29,1 процента из них развилась значимая фистула.
• И в этой группе техника изменила исход. В том же анализе установка наружного стента через соединение давала отношение шансов 0,45, а отказ от профилактического препарата 0,49, и у сопоставимых пациентов, которых вели с оптимальной комбинацией мер, фистулы возникали в 13,2 процента случаев против 33,5 процента.
• Как это использовать. Спросите, применяет ли ваше отделение шкалу риска фистулы и какой у вас балл, поскольку он рассчитывается по данным, известным до или во время операции, и хирург, который ею пользуется, сможет ответить вам сразу.

Что может пойти не так

Резекция поджелудочной железы имеет самую высокую частоту осложнений среди всех плановых операций на брюшной полости, и для каждой из трех специфичных для нее проблем существуют международные определения.

На узких экранах эта таблица прокручивается вбок. Перетащите или смахните ее, чтобы дойти до последнего столбца.

Дренажи

Вопрос о том, оставлять ли дренаж рядом с панкреатическим соединением, звучит как техническая деталь, но он дал самый впечатляющий результат по безопасности в современной хирургии поджелудочной железы.

Снижение риска

Четыре подхода были изучены должным образом, и результаты более неоднозначны, чем обычно предполагает уверенность хирурга.

Здесь на маленьком экране прокрутка вбок. Смахните или перетащите таблицу, чтобы увидеть все столбцы.

Досрочно остановленное исследование

Два крупных рандомизированных исследования в этой области были прекращены независимыми комитетами по безопасности, потому что пациенты в одной из групп умирали, что редко случается в хирургии и что стоит назвать прямо, поскольку это говорит нечто важное о самой операции.

Исследование дренажей было остановлено, когда смертность в группе оперированных без дренажа выросла с 3 процентов до 12 процентов. Его авторы изменили свой вывод с вопроса о необходимости дренажей на утверждение, что отказа от них во всех случаях следует избегать.

Этот эпизод показывает, насколько узок запас прочности при данной операции, поскольку панкреатическая фистула совместима с жизнью, когда ее выявляют в течение часов и дренируют, и убивает, когда ее выявляют поздно. Все, что ускоряет выявление, а именно установленный дренаж, медсестра, замечающая нарастающую частоту сердечных сокращений, доступный в два часа ночи радиолог и отделение интенсивной терапии, знакомое именно с этой проблемой, стоит больше, чем любое усовершенствование самой хирургической техники. В этом практический смысл выражения «неудача спасения», и его можно измерить. В одном американском региональном объединении, охватившем 1 007 пациентов в 19 больницах, смертность в первый изученный период составила 6,2 процента в больницах с меньшим потоком операций против 0,8 процента в больницах с большим потоком, тогда как по частоте тяжелых осложнений разница была гораздо меньше, 27,8 процента против 17,8. Осложнения случались почти везде. Выживали после них не везде. Это различие стоит запомнить, потому что оно объясняет, почему больница не может сделать эту операцию безопасной одной лишь аккуратностью и может сделать ее безопасной только за счет готовности к моменту, когда аккуратности оказалось недостаточно.

Лапароскопия и робот

Хирургия поджелудочной железы является той единственной онкологической операцией на брюшной полости, где малоинвазивный подход не победил безоговорочно, и причина в том, что две половины поджелудочной железы ведут себя совершенно по-разному. Левосторонняя резекция не требует новых соединений и хорошо подходит для лапароскопии, тогда как операция Уиппла требует трех соединений, одно из которых является самым сложным анастомозом в общей хирургии, и данные здесь неоднозначны.

Для левосторонних резекций ответ ясен. Нидерландское исследование с 108 проанализированными пациентами выявило время до функционального восстановления 4 дня против 6, кровопотерю 150 миллилитров против 400 и задержку опорожнения желудка в 6 процентах против 20. Общая частота осложнений не различалась. При объединении этого исследования со шведским на уровне индивидуальных данных 166 человек длительность госпитализации составила 6 дней против 8, а задержка опорожнения 4 процента против 16. А применительно именно к раку международное исследование в 35 центрах 12 стран рандомизировало 258 пациентов и показало полное удаление в 73 процентах против 69 процентов, что соответствовало порогу не меньшей эффективности, при одинаковом числе удаленных лимфатических узлов и общей выживаемости с отношением рисков 0,99. Это настолько близко к окончательному ответу, насколько это вообще бывает в хирургии, и это означает, что левосторонняя резекция поджелудочной железы, предлагаемая как открытая операция, сегодня заслуживает вопроса о том, почему именно так.

Сравнение исследований

Для операции Уиппла четыре рандомизированных исследования пришли к трем разным выводам, что необычно и показательно.

Перетащите эту таблицу вбок на узком экране, поскольку она прокручивается, а не сжимается под размер.

Второе остановленное исследование

Остановленное исследование лапароскопической операции Уиппла заслуживает внимательного прочтения, а не использования в качестве аргумента, потому что обе стороны спора трактуют его неверно.

Среди 99 прооперированных пациентов смерть, связанная с осложнениями, в течение девяноста дней наступила у 5 из 50 в лапароскопической группе и у 1 из 49 в открытой группе, относительный риск 4,90 при доверительном интервале от 0,59 до 40,44 и значении вероятности 0,20. Разница не была статистически значимой. Комитет по безопасности все равно остановил исследование, для этого комитет по безопасности и существует.

Авторы написали, что опыт, кривая обучения и годовой объем операций могли повлиять на результаты, и это осторожный способ сказать, что исследование, возможно, измеряло хирургов, а не методику. Сопоставьте это с испанским и индийским исследованиями, оба положительные, оба из отдельных центров с очень большим потоком операций, и с роботическим исследованием, где участвующие хирурги должны были выполнить сорок роботических и шестьдесят открытых операций, прежде чем включать пациента. Закономерность во всех этих работах одна и та же, а именно что лапароскопическая или роботическая операция Уиппла, выполненная человеком, давно прошедшим кривую обучения, дает более короткую госпитализацию и не больше осложнений, а та же операция, выполненная человеком, который еще находится на этой кривой, опасна. Анализ кривой обучения в трех европейских центрах определил выход на плато на уровне 61 случая для лапароскопического доступа и 68 для роботического. Именно об этих числах правильно спрашивать.

Где вы оперируетесь

Если вы вынесете с этой страницы что-то одно, возьмите этот раздел. Доказательства здесь сильнее и последовательнее, чем для любой хирургической методики, описанной выше.

• Объем операций меняет смертность после операции Уиппла. По данным 8 534 резекций поджелудочной железы в Швейцарии за два десятилетия скорректированная смертность после операции Уиппла была значимо выше в больницах с малым объемом операций, с отношением шансов 1,45 при доверительном интервале от 1,15 до 1,84.
• С левосторонними резекциями картина иная. По данным 3 314 французских дистальных резекций поджелудочной железы общая смертность составила 3,0 процента, а объем операций в больнице не оказал измеримого влияния, с отношением шансов 0,954 и широким доверительным интервалом, так что две половины поджелудочной железы и в этом отношении представляют собой разные операции.
• Разница состоит в спасении людей. В мичиганском объединении тяжелые осложнения составили 27,8 процента против 17,8 процента, тогда как смертность 6,2 процента против 0,8 процента. В итальянском исследовании 856 пациентов, где все хирурги обучались у одного наставника, частота осложнений была статистически неразличимой, а неудача спасения при тяжелой фистуле составила 6,2 процента против 15,0 процента.
• Приезжать после осложнения слишком поздно. Среди 19 938 французских панкреатэктомий 5,8 процента пациентов были затем переведены в другую больницу, смертность среди них составила 13,3 процента против 4,7 процента, а неудача спасения имела отношение шансов 2,17 в этой переведенной группе. Половина из них уже была повторно оперирована до перевода. Воспринимайте это как самый сильный аргумент на этой странице в пользу того, чтобы решить, где оперироваться, заранее, поскольку почти ничего в этом решении нельзя исправить после начала осложнения.
• Обучение может значить не меньше, чем сами цифры. То итальянское исследование показало, что муниципальные больницы с малым объемом операций, возглавляемые хирургами, обучавшимися в центре с большим потоком, достигали в целом сопоставимых результатов, при более длительной госпитализации 15 дней против 10. Это единственный вывод на этой странице, смягчающий аргумент об объеме операций, и делает он это, указывая на то, как был обучен хирург.
• О чем просить. Годовое число операций Уиппла в отделении, личное число у хирурга, наличие интервенционного радиолога на месте в нерабочие часы и то, занимается ли отделение интенсивной терапии ведением панкреатических фистул на регулярной основе. Все четыре пункта являются фактами, и отделение с хорошими ответами дает их сразу.

Что остается после операции

Переваривание пищи

Ваша поджелудочная железа вырабатывает ферменты, расщепляющие жиры и белки, поэтому удаление ее части означает, что многие люди больше не могут вырабатывать их в достаточном количестве, и симптомами являются жирный плавающий стул, вздутие, продолжающееся снижение веса и общее истощение, и все это лечится капсулами, принимаемыми с каждым приемом пищи. Частота этого зависит от операции. В исследовании 186 пациентов ферментная недостаточность в первый год затронула 75,0 процента тех, чья поджелудочная железа была соединена с желудком, и 45,7 процента тех, у кого она была соединена с кишкой, и три четверти против двух пятых принимали заместительные капсулы в течение года. Среди 245 человек, опрошенных в среднем через девять лет после операции Уиппла, половина по-прежнему принимала ферменты поджелудочной железы, а 54,6 процента принимали антациды. Ничто из этого не является осложнением и все это поддается лечению, а ошибкой, которой стоит избегать, является принятие продолжающегося снижения веса как неизбежности вместо того, чтобы попросить ферментную заместительную терапию и консультацию диетолога.

Уровень сахара в крови

Инсулин тоже вырабатывается поджелудочной железой, поэтому удаление ее части может привести к сахарному диабету. Цифры заметно различаются по видам операций. При объединении 18 исследований, охвативших 2 356 пациентов, новый диабет после левосторонней резекции развился в 29 процентах случаев при доверительном интервале от 25 до 33, повышаясь до 38 процентов там, где основной проблемой был хронический панкреатит, и снижаясь до 23 процентов там, где это была опухоль. После операции Уиппла показатель ниже, и среди тех 245 пациентов с длительным наблюдением новый диабет затронул 10,6 процента, тогда как после тотальной панкреатэктомии диабет развивается у всех и имеет трудную форму, поскольку вместе с гормоном, снижающим сахар крови, теряется и гормон, его повышающий. По данным 21 исследования этой операции, 18,6 процента пациентов в тот или иной момент были повторно госпитализированы из-за проблем, связанных с диабетом, хотя в исследованиях последних лет смертей, связанных с диабетом, не было. Спросите до операции, кто будет контролировать ваш сахар крови после нее и сообщили ли этому человеку, какая именно операция вам предстоит. Тому, у кого диабет уже есть, такой разговор нужен еще более срочно, потому что дозы, которые были правильными раньше, могут стать опасными в течение нескольких дней после операции, удаляющей часть органа, вырабатывающего этот гормон.

Вопросы, которые стоит задать

Шесть вопросов перед операцией, все с короткими ответами, и ни один из них не является невежливым.

Восстановление и перелет домой

Восстановление после операции Уиппла идет медленнее, чем после любой другой операции на этом сайте, и сроки задает фистула, а не рана.

Приезд в Стамбул

Двадцать два-двадцать восемь дней покрывают обследование, операцию и безопасный отъезд для человека, приезжающего с уже завершенным стадированием, и это дольше, чем для любой другой операции на этом сайте.

Как читать смету

На этой странице нет ни одной цифры стоимости. Семь пунктов должны быть зафиксированы письменно, прежде чем любая цифра обретет смысл, и для этой операции пункты об осложнениях важнее итоговой суммы.

Частые вопросы о резекции поджелудочной железы