Общая хирургия

Резекция печени и хирургия печени

Печень является единственным органом, который восстанавливает свой объем, и вся оценка сводится к тому, останется ли ее достаточно, чтобы вы прошли недели до начала восстановления. Как измеряют остаток печени, как его можно вырастить заранее и какие есть альтернативы.

Об этом отделении

Печень является единственным паренхиматозным органом, который вырастает заново. У 33 живых доноров, которых наблюдали с помощью повторных исследований, оставшаяся часть печени к трем месяцам вернулась примерно к трем четвертям исходного объема, а к четырем годам примерно к 88 процентам. Именно эта способность вообще делает такую операцию возможной, и главный вопрос при любой резекции печени состоит в том, останется ли достаточно работающей ткани печени, чтобы вы прошли недели до того, как начнется восстановление.

Бесплатная консультация

Спросите, останется ли достаточно печени и каков план, если нет

Пришлите послойные исследования брюшной полости вместе с письменными заключениями, лучше сами изображения, а не краткое описание, а также результат биопсии, анализы крови по печени, включая билирубин, альбумин, показатели свертывания и количество тромбоцитов, любые результаты по гепатиту B или C, сведения о том, сколько алкоголя вы употребляете, список лекарств с указанием уже проведенной химиотерапии с названиями препаратов и датами, а также сведения о любых перенесенных операциях на брюшной полости. Хирург-гепатолог оценивает объемы и говорит, возможна ли резекция сейчас, нужно ли сначала нарастить остаток печени и какие есть альтернативы. Это бесплатно и ни к чему вас не обязывает, а координатор отвечает на вашем языке, обычно в тот же рабочий день.

WhatsApp: +90 549 648 55 11 Отправьте снимки и заключения +90 549 648 55 11

Причины

Хирургия печени охватывает более широкий круг ситуаций, чем большинство онкологических операций, и причина, по которой операция делается именно вам, меняет почти все в том, как должно приниматься решение. Найдите свою строку, прежде чем читать дальше.

Широкая таблица. На узком экране проведите по ней пальцем или потяните в сторону, потому что она прокручивается, а не уменьшается.

Почему удаляют часть печени и что определяет план в каждом случае
Причина	Что ограничивает операцию	Какие есть альтернативы
Рак кишечника с метастазами в печень	Сколько здоровой печени останется, а не сколько там очагов.	Выжигание мелких очагов вместо их удаления, сначала химиотерапия, наращивание остатка печени или две операции с интервалом в несколько месяцев.
Первичный рак печени	Состояние печени вокруг опухоли. Решающим фактором обычно является цирроз, а не размер опухоли.	Аблация при небольших опухолях, трансплантация при отказе самой печени и лечение, которое проводится через артерию.
Рак желчных протоков внутри печени	Можно ли получить чистый край резекции, что часто означает удаление целой доли.	Предварительное наращивание остатка печени здесь встречается часто, потому что требуется большой объем резекции.
Доброкачественная опухоль	Нужно ли ее вообще лечить, и это настоящий вопрос, а ответ часто отрицательный.	Наблюдение, отмена оральных контрацептивов там, где это уместно, или перекрытие кровоснабжения через катетер.
Паразитарная киста	Расположение и стадия кисты. Многим операция никогда не требуется, и их лечат препаратами и дренированием.	Пункция и дренирование через кожу, катетерное дренирование или только лекарственное лечение под наблюдением.
Донорство для другого человека	Безопасность самого донора, которую оценивают по стандарту, не применяемому ни к одной другой операции на печени.	Ожидание органа от посмертного донора, и это решение принимает команда реципиента.

Останется ли достаточно печени

В этом состоит вся оценка, и она проходит в пять шагов до того, как кто-либо начнет обсуждать даты.

Остаток печени измеряют, а не прикидывают на глаз. Программа обводит печень на снимке и рассчитывает, какая доля останется после запланированной резекции. Это число, соотнесенное с размерами вашего тела, является самым важным показателем в вашей документации, и вы имеете право его узнать.

Качество оставшейся печени оценивают отдельно. Здоровая печень переносит гораздо меньший остаток, чем печень, поврежденная циррозом, жировыми изменениями или месяцами химиотерапии, а исследование 775 резекций показало измененную фоновую ткань печени у 43 процентов пациентов, в том числе цирроз у 12 процентов, то есть это обычная ситуация, а не исключение.

Функцию оценивают по шкале, а давление в воротной вене проверяют. При наличии цирроза исследование 241 пациента показало, что после тщательного сопоставления групп повышенное давление в воротной вене перестало быть независимым предиктором печеночной недостаточности. Предсказывали ее показатель функции печени и объем резекции, и об этих двух вещах полезнее спрашивать.

Если остаток слишком мал, план меняется, а не заканчивается. Перекрытие кровоснабжения удаляемой стороны заставляет другую сторону расти, а если этого недостаточно, существует двухэтапный подход. Оба описаны ниже, и оба у значительной доли людей превращают неоперабельную картину на снимке в операбельную.

Решает команда, а не один хирург. Хирург-гепатолог, рентгенолог, онколог и патоморфолог вместе. Попросите письменное заключение этого консилиума, потому что именно его в первую очередь запросят при любом втором мнении в любой стране, а сама просьба покажет вам, состоялся ли консилиум.

Сама операция

От двух до шести часов в зависимости от того, какой объем удаляется и вскрывается ли брюшная полость.

Печень осматривают ультразвуковым датчиком, установленным прямо на нее. Так находят очаги, которых не было видно ни на одном дооперационном исследовании, и у заметного меньшинства пациентов это меняет план. По этой причине хирург не берется назвать точный объем резекции до дня операции.

Печень освобождают от связок. Связки, удерживающие ее у диафрагмы, пересекают, чтобы орган можно было повернуть и подойти к нему сзади. Именно эта часть болит потом, потому что диафрагма раздражается и боль часто ощущается в плече.

Берут под контроль приток крови к удаляемому сегменту. Ветви артерии и воротной вены находят и пересекают, что заодно обозначает границу удаляемой территории изменением ее цвета. Некоторые хирурги дополнительно периодически пережимают весь приток, чтобы уменьшить кровотечение на следующем этапе.

Ткань печени разделяют. Ее не режут ножом, а раздавливают, запаивают и разъединяют так, чтобы с проходящими в ней сосудами и желчными протоками можно было разобраться по одному. Это самая медленная часть операции и та часть, где выигрывается или проигрывается борьба с кровопотерей.

Поверхность разреза проверяют на желчь и на кровотечение. Подтекание желчи из мелкого протока является самой частой находкой и самой частой пропущенной проблемой. Именно поэтому у поверхности разреза часто оставляют дренаж.

Все удаленное отправляют патоморфологу. В заключении указывают диагноз, край резекции и, если резекция была по поводу рака, какая часть опухоли уже погибла от химиотерапии. Это занимает от одной до двух недель, и вам следует уехать с копией этого заключения.

Как вырастить печень заранее

Если остающаяся часть слишком мала, ее можно увеличить до операции, и именно эта часть хирургии печени чаще всего удивляет пациентов, а также является причиной, по которой первое заключение о неоперабельности заслуживает второго мнения.

Рентгенохирург перекрывает кровоснабжение удаляемой стороны. Катетер проводят в воротную вену через кожу и закрывают ветвь, питающую пораженную сторону. Кровь перенаправляется к здоровой стороне, которая затем растет.
Это срабатывает почти у всех, и не всех после этого оперируют. При объединении 18 исследований с участием 607 пациентов процедура была технически успешной в 99,3 процента случаев, а остаток печени вырос в среднем на 49,4 процента, однако до резекции дошли только 75,9 процента. Серьезные осложнения возникли в 3,13 процента случаев.
Скорость роста предсказывает дальнейшее течение. У 107 пациентов те, чей остаток печени рос медленнее 2 процентов в неделю, имели печеночную недостаточность в 21,6 процента случаев и смерть, связанную с печенью, в течение девяноста дней в 8,1 процента случаев, против нуля по обоим показателям у тех, кто рос быстрее. Скорость роста имела большее значение, чем итоговый объем.
Там, где этого недостаточно, операцию можно разделить на две части. Печень разделяют и пересекают кровоснабжение на первой операции, здоровая сторона быстро растет в течение одной или двух недель, а пораженную сторону удаляют на второй операции. В скандинавском исследовании рандомизировали 97 пациентов с остатком печени менее 30 процентов, и 92 процента из этой группы завершили обе операции против 57 процентов среди тех, кому предложили обычный двухэтапный подход.
И это не дается даром. В том же исследовании серьезные осложнения возникли у 43 процентов в обеих группах, а смертность в течение девяноста дней составила 8,3 процента против 6,1 процента, при этом более длительное наблюдение тех же пациентов оценило медиану выживаемости в 46 месяцев против 26. Это большое вмешательство, которое предлагают людям, чья альтернатива состоит в отсутствии операции вообще.

Лапароскопия или открытая операция

При удалении метастазов

Норвежские исследователи рандомизировали 280 пациентов с резекцией печени по поводу метастазов рака кишечника и обнаружили осложнения в течение тридцати дней у 19 процентов после лапароскопической операции против 31 процента после открытой, то есть разница составила двенадцать процентных пунктов с доверительным интервалом от 1,67 до 21,8. Срок госпитализации составил 53 часа против 96. Кровопотеря, время операции и края резекции не различались, и в лапароскопической группе не было ни одного смертельного исхода против одного в открытой группе. В испанском исследовании рандомизировали 204 пациента по тому же показанию и получили общую частоту осложнений 11,5 процента против 23,7 процента, срок госпитализации 4 дня против 6 и пятилетнюю выживаемость 49,3 процента против 47,4 процента без значимой разницы. Два независимых рандомизированных ответа, указывающих в одну сторону, являются более прочной основой, чем та, что есть у большинства хирургических вопросов, и это закрывает вопрос о доступе при данном показании. Ни одно из исследований не показало преимущества в выживаемости, которая в испанском сравнении через пять лет была равной, поэтому доводы в пользу лапароскопии здесь полностью опираются на две недели после операции, и само по себе это вполне достаточная причина.

При удалении целой доли

Удаление половины печени лапароскопическим путем является гораздо более масштабным вмешательством, и его проверяли отдельно. В европейском исследовании в 16 больницах рандомизировали 352 пациента и проанализировали 332, получив медиану времени до функционального восстановления 4 дня против 5, то есть разницу в 17,5 процента с доверительным интервалом от 8,4 до 25,6. Серьезные осложнения составили 14,5 процента против 16,9 процента, отношение шансов 0,84. Чистые края были получены в 77,9 процента случаев против 84,1 процента, отношение шансов 0,60, которое говорит против лапароскопического подхода и заслуживает внимания. Химиотерапию после операции пациенты начинали в среднем через 46,5 дня против 62,8. Отдельный анализ качества жизни у тех же пациентов показал лучшее физическое и социальное функционирование, меньшую боль и меньшую потерю аппетита в лапароскопической группе, с наибольшей разницей на десятый день и сохранением эффекта через двенадцать месяцев. Его авторы специально отметили, что все эти данные получены в опытных центрах, и это условие, а не деталь.

Сколько удалять

Спор о крае резекции

Хирургов долго учили, что вокруг метастаза требуется сантиметр чистой печени, и это правило приводило ко многим резекциям большего объема, чем было необходимо. Его проверили, объединив 34 исследования с 11 147 резекциями печени. Наличие более миллиметра чистого края вместо меньшего улучшало выживаемость во все измеренные сроки, и это подтверждает, что край резекции имеет значение. Наличие более сантиметра вместо меньшего также улучшало выживаемость, с относительными рисками 0,86 через три года, 0,91 через пять и 0,94 через десять лет, и эти числа смещаются к единице по мере удлинения наблюдения. Честное прочтение состоит в том, что край менее миллиметра действительно хуже, что более широкий край выглядит еще лучше, и что ни одна из этих находок не оправдывает удаление большого объема здоровой печени ради сантиметра, если меньшая резекция оставила бы вам больше резерва. Спросите, какое из этих двух соображений определяет план в вашем случае.

Удалять сегменты или удалять очаги

Связанный вопрос состоит в том, удалять ли целые анатомические сегменты или брать каждый очаг с ободком печени вокруг него и сохранять остальное. При объединении 18 исследований с 7 081 пациентом, из которых 56,1 процента получили подход с сохранением паренхимы, общая выживаемость дала отношение рисков 1,01 с доверительным интервалом от 0,94 до 1,08, а безрецидивная выживаемость дала 1,00 с интервалом от 0,94 до 1,07. Это настолько близко к одинаковым результатам, насколько вообще бывает в объединенных данных. Более обширная операция обходилась дороже, с относительным риском 2,27 для необходимости переливания крови и 1,39 для послеоперационного осложнения, а также с более длительным временем операции и большей кровопотерей. Сохранение печени также оставляет что удалить, если болезнь вернется, и это самый важный довод, который труднее всего выразить числом. Спросите, какой подход планируется, и если целые сегменты удаляют из-за небольшого очага, спросите, что будет потеряно при меньшем объеме, потому что именно на этот вопрос отвечают объединенные данные, и ответ состоит в том, что измеримых потерь нет.

Что может пойти не так

Резекция печени сопровождается более высокой частотой осложнений, чем большинство онкологических операций на брюшной полости, и двум специфическим для нее проблемам ниже отведены отдельные разделы.

На узких экранах эта таблица прокручивается в сторону. Потяните или проведите по ней, чтобы добраться до последнего столбца.

Осложнения после резекции печени, когда они появляются и что при них делают
Проблема	Как часто и когда	Что делают
Печеночная недостаточность после операции	7,4 процента в серии из 214 резекций, проявляется примерно на пятый день.	Поддерживающее лечение и время. Это осложнение, от которого умирают после такой операции, и ему посвящен отдельный раздел ниже.
Подтекание желчи с поверхности разреза	10,2 процента в 411 резекциях печени и 31 процент по самому строгому определению, причем большинство таких случаев не доставляли проблем.	Дренаж, часто устанавливаемый во время операции. Некоторым нужно эндоскопическое стентирование, а немногим повторная операция.
Кровотечение во время операции	Во время разделения ткани печени, и именно поэтому такую операцию делают там, где кровь доступна немедленно.	Техника, низкое центральное венозное давление и периодическое пережатие. Переливание крови имеет свои последствия, о которых сказано ниже.
Скопление инфицированной жидкости	Первые две недели, часто там, где подтекание желчи оставалось без дренирования.	Дренаж под контролем визуализации и антибиотики. Повторная операция требуется редко.
Проблемы со стороны легких и жидкость вокруг легкого	Первая неделя, чаще после правосторонней резекции из-за диафрагмы.	Дыхательные упражнения, положение сидя и ходьба. Изредка плевральный дренаж.
Смерть в течение девяноста дней	6,5 процента в одной серии из 214 случаев и 6 процентов в 807 резекциях в другой работе.	Показатель, который больше всего оправдывает вопрос об объеме работы больницы, поскольку он сильнее зависит от того, где делается операция, чем от чего-либо еще.

Печеночная недостаточность после операции

Все остальные осложнения на этой странице совместимы с жизнью. Именно это осложнение определяет риск хирургии печени, и понимание того, как его распознают, объясняет, за чем следит команда, пока вы чувствуете себя вполне неплохо.

Ее оценивают на пятый день по двум анализам крови

Французское исследование 775 резекций выявило пороговое значение на пятый день после операции, сочетающее показатель свертывания ниже половины нормы с билирубином выше заданного уровня, и у пациентов, соответствовавших обоим критериям, смертность превышала 50 процентов. Критерии выполнялись за три восемь дней до появления каких-либо клинических признаков неблагополучия, а медиана времени от операции до смерти составила 15 дней.

Затем международная группа согласовала общее определение

Двадцать пять хирургов-гепатологов из разных стран определили ее как рост времени свертывания вместе с ростом билирубина на пятый день или позже, с градацией от A, где в вашем лечении ничего не меняется, через B, где лечение корректируют, до C, где требуется инвазивная поддержка. Благодаря этому определению показатели разных больниц вообще стало возможно сравнивать.

Как часто это случается

В немецкой когорте из 214 первичных резекций печени она возникла в 7,4 процента случаев и оказалась смертельной у 7 из этих 16 пациентов, при общей девяностодневной смертности 6,5 процента. В валидационном исследовании 807 резекций соответствие порогу пятого дня давало отношение шансов 16,45 для смерти с доверительным интервалом от 3,50 до 77,25.

Какой вывод из этого следует

Не страх, а причина оставаться там, где была сделана операция, минимум до пятого или шестого дня, и причина серьезно относиться к ежедневным анализам крови даже при хорошем самочувствии. Это также объясняет, почему обследование перед операцией такое кропотливое, ведь почти все в нем направлено на предотвращение именно этого.

Подтекание желчи

Подтекание желчи является самым частым осложнением хирургии печени, обычно управляемым, и хорошо показывает, как определение меняет цифру.

Та же группа дала определение и этому

Подтекание засчитывают, когда концентрация желчи в дренаже на третий день или позже достигает трехкратной концентрации в крови, или когда скопление требует дренирования. Оно градуируется как A, где ничего не меняется, B, где нужно активное лечение без повторного вскрытия, и C, где требуется повторная операция.

Строгое определение улавливает многое, что не имеет значения

В 214 резекциях определению соответствовал 31 процент случаев, и лишь у 7 процентов подтекание было клинически значимым, причем 50 из 65 выявленных случаев не доставили никаких проблем. Те авторы прямо написали, что определение переоценивает проблему. Читайте любую опубликованную цифру по подтеканию желчи с этой поправкой.

После одних операций желчь подтекает гораздо чаще, чем после других

В 411 резекциях печени общая частота составила 10,2 процента, причем удаление клиновидного участка печени вместо целого анатомического сегмента давало 25,6 процента против 4,1 процента, потому что рассечение печени по незапланированной линии пересекает больше мелких протоков, и это реальная плата за подход с сохранением паренхимы.

Что это означает на практике

Пребывание в больнице 16 дней против 9 в той серии. Дренаж, из которого продолжает поступать зеленая жидкость, вызывает огорчение, но не опасен, большинство таких случаев закрываются сами за дни или недели, а выписка домой с дренажем является обычной и управляемой ситуацией. Спросите, каков план по его удалению, прежде чем планировать поездку.

Удалять или выжигать

Небольшие опухоли можно разрушить теплом, подведенным через иглу, вместо того чтобы удалять их скальпелем, и это сравнение теперь как следует проверено при обоих заболеваниях, где оно важнее всего.

На маленьком экране прокрутка идет вбок. Проведите по таблице или потяните ее, чтобы увидеть все столбцы.

Где разрушение опухоли конкурирует с ее удалением
Ситуация	Что показывают рандомизированные данные	Как это читать
Мелкие метастазы рака кишечника	У 300 пациентов с числом очагов до десяти, каждый размером три сантиметра или меньше, выживаемость дала отношение рисков 1,05 с доверительным интервалом от 0,69 до 1,58. Нежелательные явления составили 19 процентов против 46 процентов.	Исследование остановили досрочно на запланированном промежуточном анализе. Кривые выживаемости не дошли до середины, поэтому значения медианы выживаемости пока не существует.
Серьезные осложнения в том же сравнении	7 процентов после аблации против 20 процентов после резекции, без связанных с лечением смертей после аблации и с тремя после операции.	Разница в безопасности является самой очевидной находкой исследования и причиной, по которой оно меняет практику при мелких очагах.
Один небольшой первичный рак печени	У 180 пациентов с одиночной опухолью пять сантиметров или меньше выживаемость через четыре года составила 67,9 процента после аблации против 64,0 процента после резекции, без статистической разницы.	Девятнадцать из девяноста пациентов, отнесенных к аблации, выбыли, что ослабляет сравнение. Осложнения после операции были чаще и тяжелее.
Когда отказывает сама печень	Трансплантация заменяет и опухоль, и больную печень, и ее оценивает трансплантационная команда по критериям, которые при резекции не используются.	Для этой страницы не нашлось надежного рандомизированного сравнения с резекцией. Любой человек с циррозом и опухолью печени должен хотя бы один раз быть осмотрен трансплантационной командой.
Когда опухоль расположена рядом с крупным сосудом	Тепло уносится током крови, из-за чего опухоль остается у края, ближайшего к сосуду.	Возможность аблации определяет расположение, а не только размер. Спрашивайте конкретно, где находятся ваши очаги, а не только какого они размера.

Метастазы рака кишечника

Большинство резекций печени в Европе выполняют по поводу метастазов рака кишечника, и одно длительное исследование определяет, как химиотерапия встраивается вокруг операции.

Химиотерапия до и после операции отсрочила рецидив

В европейском исследовании рандомизировали 364 пациента с числом очагов до четырех на шесть курсов химиотерапии до операции и шесть после или только на операцию. Среди тех, кому действительно выполнили резекцию печени, выживаемость без прогрессирования через три года составила 42,4 процента против 33,2 процента, отношение рисков 0,73 с доверительным интервалом от 0,55 до 0,97. По всем рандомизированным пациентам разница не достигла общепринятого порога.

Она не продлила жизнь

Тех же пациентов наблюдали в среднем восемь с половиной лет. Умерло 107 человек против 114, отношение рисков 0,88 с доверительным интервалом от 0,68 до 1,14, а медиана выживаемости составила 61,3 месяца против 54,3. Пятилетняя выживаемость составила 51,2 процента против 47,8 процента. Авторы прямо указали, что разницы в общей выживаемости не было.

И она усложнила операцию

Обратимые послеоперационные осложнения возникли у 25 процентов в группе химиотерапии против 16 процентов среди тех, кто сразу шел на операцию. Химиотерапия также повреждает печень в течение нескольких месяцев, что снижает резерв, доступный для большой резекции. Оба факта относятся к обсуждению того, сколько курсов провести до операции.

Как это звучит на приеме

Химиотерапия вокруг операции на печени при раке кишечника дает выигрыш во времени до рецидива, но не показала выигрыша в годах жизни. Поэтому она является разумным выбором, а не обязательством, и план с большим числом курсов до операции заслуживает конкретного обоснования, потому что каждый дополнительный месяц лечения является еще одним месяцем повреждения печени.

Восстановление и рост печени

После этой операции происходят две вещи одновременно. Вы восстанавливаетесь после операции на брюшной полости в обычные сроки, а ваша печень растет по гораздо более медленному графику.

На узком экране потяните эту таблицу вбок, поскольку она прокручивается, а не уменьшается.

Два графика после резекции печени
Когда	Вы	Ваша печень
Первая неделя	Подъем с постели в первый день, прием пищи через день или два, ежедневные анализы крови, наблюдение за дренажами. Боль в плече из-за диафрагмы является нормальной.	Примерно половина исходного объема после большой правосторонней резекции, и работает она с нагрузкой. Это уязвимый период.
Выписка	Через пять восемь дней после лапароскопической операции и позже после открытой. Программа ускоренного восстановления сократила срок госпитализации на 3,17 дня по данным 7 рандомизированных исследований.	Уже растет измеримо. Анализы крови, которые были изменены в первые дни, к этому моменту обычно нормализуются.
Один месяц	Усталость, несоразмерная тому, что вы делали. Работа за столом становится возможной для многих примерно в это время.	Около 64 процентов исходного объема у живых доноров, отдавших правую долю, и 76 процентов у тех, кто отдал левую.
Три месяца	Большинство людей возвращаются к обычной активности. Химиотерапия после операции, если она запланирована, обычно уже началась.	Около 74 процентов исходного объема. Основная часть роста приходится на эти первые три месяца, после чего он резко замедляется.
Один год	Восстановление завершено, идет наблюдение по снимкам, и мысли заняты болезнью, а не операцией.	Около 81 процента исходного объема, и он все еще медленно увеличивается.
Четыре года	У здорового человека нет ограничений, связанных с печенью.	Около 88 процентов, и в том исследовании доноров объем так и не вернулся полностью к исходному. Функция восстанавливается задолго до объема.

Перелет домой

Через две три недели после неосложненной резекции и позже после большой операции или если что-то пошло сложно. Этот срок задают две конкретные вещи, а не общая осторожность. Печеночная недостаточность проявляется примерно на пятый день и распознается по анализам крови, взятым до того, как вам станет плохо, поэтому отъезд раньше шестого или седьмого дня полностью убирает страховочную сетку. А подтекание желчи часто означает возвращение домой с дренажем, что управляемо и требует плана по тому, кто и когда его удалит.

Три вещи следует обсудить до покупки билетов. Полностью ли нормализовалась ваша свертываемость, поскольку восстанавливающаяся печень медленнее вырабатывает факторы свертывания, а это влияет и на риск кровотечения, и на риск тромбоза при долгом перелете. Продолжаются ли инъекции препаратов, разжижающих кровь, и как долго, а также назначен ли уже прием у вашего онколога, потому что у химиотерапии после операции есть свое окно и именно эта часть трансграничного лечения чаще всего срывается.

Где делать операцию

Резекция печени относится к операциям, где выбор больницы влияет на результат сильнее, чем любое техническое решение внутри нее.

Национальная база данных дала числовой порог

Проанализировав 225 752 пациентов во французской хирургии рака пищеварительной системы, исследователи выявили порог объема вмешательств, выше которого смертность значимо снижалась, и для резекции печени этот порог составил 76 случаев в год. У разных операций пороги очень разные, поэтому общий хирургический объем больницы говорит вам гораздо меньше, чем ее объем по той операции, которую делают вам.

Исследования говорят то же самое, только тише

Оба крупных рандомизированных сравнения лапароскопической и открытой хирургии печени указывают, что их результаты относятся к опытным центрам. Это условие относится к каждой цифре, взятой из них, и именно поэтому методика, названная доказанной, все равно может не сработать в отделении, которое делает несколько таких случаев в год.

Что спрашивать и как слышать ответ

Сколько резекций печени отделение делает в год, сколько из них больших, сколько делает конкретный хирург и доступен ли интервенционный рентгенолог на месте, чтобы установить дренаж в нерабочее время, и последний вопрос важнее, чем кажется, поскольку большинство подтеканий желчи и скоплений жидкости лечат иглой, а не скальпелем.

И как звучит хороший ответ

Конкретные цифры, названные без заминки, поименованный мультидисциплинарный консилиум, немедленная доступность препаратов крови и отделение интенсивной терапии, знакомое с печеночной недостаточностью. Отделение, у которого есть все четыре, скажет об этом быстро, а отделение, которое меняет тему, уже ответило на вопрос.

Кровь в операционной

Печень получает около четверти сердечного выброса, и ее рассечение является самым кровавым этапом в абдоминальной хирургии, поэтому вся техника выстроена вокруг этого факта, а причина, по которой хирургам это так важно, связана не только с операционной.

При объединении 25 исследований с 10 621 пациентом, перенесшим резекцию печени по поводу метастазов рака кишечника, переливание крови сопровождалось отношением шансов 1,98 для любого осложнения, 4,13 для смерти и удлинением госпитализации на 4,43 дня. Общая выживаемость дала относительный риск 1,24, а безрецидивная 1,38, обе не в пользу группы с переливанием.

Все эти исследования были наблюдательными, поэтому связь между переливанием и худшими онкологическими исходами невозможно отделить от того, что более сложные операции сопровождаются большей кровопотерей и худшими результатами. Это по-прежнему причина, по которой хирург потратит лишний час на аккуратное разделение ткани, а не будет работать быстро. Что с этим делать, установлено менее твердо, чем можно подумать. Кокрейновский обзор десяти рандомизированных исследований с 657 пациентами не выявил значимой разницы в смертности или печеночной недостаточности между разными способами пережатия кровоснабжения и оценил все включенные исследования как имеющие высокий риск систематической ошибки. Поддержание низкого давления в венах во время разделения ткани за счет аккуратной анестезии является второй половиной ответа, и недавнее исследование, сочетавшее это с периодическим пережатием у пациентов с циррозом, показало более короткие операции и более низкие маркеры воспаления после них. Ничто из этого не является поводом отказываться от переливания, которое вам действительно нужно, и является очень хорошим поводом спросить, применяет ли отделение рутинно анестезию с низким венозным давлением и периодическое пережатие, потому что именно эти две вещи уменьшают число людей, которым переливание требуется.

Образования, которые не являются раком

Аденомы и гемангиомы

Очень многие образования печени находят случайно при исследовании, сделанном по другому поводу, и большинству из них вообще ничего не требуется, начиная с гемангиом, которые представляют собой клубки кровеносных сосудов и в подавляющем большинстве случаев остаются без лечения независимо от размера. С аденомами дело обстоит иначе, потому что часть из них кровоточит, а часть перерождается в рак, и для решения об удалении традиционно используют пороговый размер. Этот порог идет из клинической традиции, а не из измеренного риска, и для этой страницы не удалось подтвердить опубликованную частоту кровотечений или перерождения в зависимости от размера, о чем стоит знать, если вам такие цифры называют. Между наблюдением и операцией есть и третий вариант. Систематический обзор с участием 851 пациента показал, что перекрытие кровоснабжения опухоли через катетер применили у 151 из них и это позволило избежать операции в 45 процентах случаев, с ростом до 84 процентов, когда процедура выполнялась планово, а не из-за кровотечения, при серьезных осложнениях в 5,3 процента случаев и без смертельных исходов. Если вы женщина, принимающая оральные контрацептивы, и у вас аденома, первым шагом часто является их отмена и повторное исследование, а не операция.

Паразитарные кисты

Эхинококкоз распространен в Турции, во всем Средиземноморье и в Центральной Азии, и это то заболевание печени, при котором операция часто является неверным первым ответом. Многие кисты лечат только препаратами или пункцией и дренированием через кожу, а выбор определяется стадией кисты по данным ультразвука. Там, где выбрана операция, кокрейновский обзор трех рандомизированных исследований с участием 180 взрослых и детей показал, что лапароскопический подход давал меньше малых осложнений с относительным риском 0,13 и более короткую госпитализацию на 1,90 дня, без смертельных исходов в течение тридцати дней в обеих группах и со слишком редкими рецидивами для осмысленного сравнения. Авторы оценили достоверность почти всех находок как очень низкую и указали, что из трех небольших исследований нельзя сделать твердых выводов. Практический вывод остается в силе и состоит в том, что предложение операции по поводу эхинококковой кисты без обсуждения дренирования и лекарственного лечения является поводом попросить второе мнение.

Если болезнь вернулась

Рецидив в печени после резекции встречается часто и не означает конца хирургических возможностей, и этот факт теряется в разочаровании от очередного снимка.

Повторная резекция печени является настоящей операцией с настоящими результатами. При объединении 34 исследований с 3 039 пациентами, перенесшими повторную резекцию по поводу рецидивных метастазов рака кишечника, пятилетняя выживаемость составила 42 процента, при заявленной смертности, равной нулю в большинстве серий, и частоте осложнений около 23 процентов.
Некоторые признаки предсказывают худший результат, и ни один из них не является запретом. В этом анализе наличие более одного очага давало отношение рисков 1,64, очаг пять сантиметров и больше 1,85, положительный край резекции 2,25, а появление болезни в течение двенадцати месяцев после первой операции 1,34.
Это самый сильный довод в пользу сохранения печени при первой операции. У пациента, сохранившего большую часть печени при первой операции, есть варианты при второй, тогда как у того, кому удалили половину печени из-за единственного небольшого очага, их часто нет, и эта разница решается за годы до того человеком, который не мог знать, что это будет важно.
При первичном раке печени выжигание снова конкурирует с удалением. Объединенный анализ двенадцати исследований с 1 746 пациентами показал, что повторная резекция дает лучшую выживаемость через три и пять лет, чем аблация, при меньшем числе осложнений после аблации. В этом обобщении не приведены размеры эффекта, поэтому воспринимайте его как направление, а не как величину.
А при гепатите B таблетка снижает частоту рецидива. Среди 2 198 пациентов в гонконгской когорте по всей территории противовирусное лечение давало отношение рисков 0,63 для рецидива и 0,58 в подгруппе перенесших резекцию. Общая смертность значимо не различалась. Любой человек с гепатитом B, которому предстоит операция на печени, должен получать лечение.

Вопросы, которые стоит задать

Шесть из них до операции, остальные до выписки из больницы. У всех есть короткие ответы.

Какой процент моей печени останется и здорова ли остальная часть? Это число существует в вашей документации как рассчитанная величина. Попросите его и отдельно спросите, есть ли в фоновой ткани печени цирроз, жировые изменения или повреждение от химиотерапии.
Если остаток печени слишком мал, что вы будете делать? В ответе должны прозвучать перекрытие воротной вены или двухэтапная операция. Первое заключение о неоперабельности, в котором ни то ни другое не рассматривалось, заслуживает второго мнения.
Вы удаляете сегменты или сохраняете печень и почему? Объединенные данные показывают равную выживаемость и меньше осложнений при сохраняющем подходе, а сохраненная печень оставляет возможности, если болезнь вернется.
Можно ли какие-то из этих очагов выжечь, а не удалять? При очагах три сантиметра и меньше рандомизированное исследование показало равную выживаемость при нежелательных явлениях 19 процентов против 46 процентов. Расположение важно не меньше размера.
Сколько резекций печени это отделение делает в год? Национальный анализ выявил 76 случаев в год как порог, выше которого смертность значимо снижалась. Спросите и о личных цифрах хирурга.
Каков план по химиотерапии и сколько курсов до операции? В рандомизированном исследовании химиотерапия отсрочила рецидив и не продлила жизнь, а также повреждает печень, поэтому за числом курсов должно стоять обоснование.
Перед отъездом попросите четыре документа. Протокол операции с точным перечнем удаленного, заключение патоморфолога, выписной эпикриз и письменный план наблюдения с указанием, кто организует контрольные исследования и с каким интервалом.

Донорство части печени

Прижизненное донорство является единственной большой операцией, которую выполняют человеку, у которого ничего не болит, оно оценивается по стандарту, не применяемому ни к одной другой операции на печени, и именно оно дало данные об объемах в начале этой страницы, потому что доноры являются единственными людьми, чью здоровую печень повторно обследуют годами после операции.

Среди 246 прижизненных донорств в семи итальянских центрах с медианой наблюдения 112 месяцев не было ни одной смерти донора. Осложнения любого рода возникли в 33,3 процента случаев, серьезные осложнения в 12,6 процента, 2,0 процента потребовали повторной операции и 10,6 процента были госпитализированы повторно. С проблемами были связаны более длительные операции, более низкое артериальное давление во время операции, сосудистые аномалии и большая кровопотеря.

Один из восьми является той цифрой, которая здесь важна, и серьезное осложнение у в остальном здорового человека представляет собой реальный риск, о котором следует прямо сказать каждому, кто рассматривает донорство. Те авторы написали, что эта область должна и дальше стремиться к нулевой смертности доноров, и призвали к прозрачности отчетности, что для хирургической статьи является необычно прямым высказыванием. Если вы рассматриваете донорство, попросите у центра его собственные цифры по осложнениям у доноров, а не опубликованные средние, спросите, кто защищает ваши интересы отдельно от команды реципиента, и возьмите столько времени, сколько вам нужно. Никого не следует торопить с этим. Спросите также, что будет, если вы передумаете, и ожидайте ответа, что вы можете отказаться в любой момент вплоть до наркоза, не объясняя причин, потому что центр, который не может сказать этого ясно, ведет процесс неправильно.

Как читать смету

На этой странице нет ни одной цифры стоимости. Резекция печени является той операцией, где названная цифра меньше всего похожа на ту, которую вы заплатите, потому что сам план может измениться дважды, прежде чем вы доедете до операционной.

Семь вещей должны быть в письменном виде. Какая именно резекция, названная как сегмент, клиновидная резекция или гемигепатэктомия, поскольку это разные операции с разными сроками госпитализации, и включена ли подготовительная процедура по наращиванию печени или она оплачивается отдельно, учитывая, что она проводится за недели до операции и относится к другой специальности. Сколько ночей заложено и сколько стоит дополнительная, поскольку подтекание желчи в одной серии удлинило госпитализацию с 9 до 16 дней. Включена ли аблация, выполненная в ту же операцию, потому что сочетание этих двух методов встречается часто. Входит ли в сумму гистология. Покрывается ли лечение осложнения, включая дренаж, установленный рентгенологом, и возврат в операционную, и входит ли химиотерапия до или после в смету, идет ли она рядом или ожидается дома. Смета, в которой есть ответы на все семь пунктов, обычно исходит от отделения, продумавшего весь маршрут, а смета, в которой нет ни одного ответа, тихо переложила на вас весь финансовый риск осложнений.

Пакеты, которые публикуют турецкие больницы и агентства медицинского туризма, обычно включают трансфер из аэропорта, дооперационное обследование, гонорары хирурга и анестезиолога, операционную, запланированные ночи, гистологию, переводчика и осмотр перед отъездом, и обычно исключают перелеты, страховку, химиотерапию, осложнения, дополнительные ночи, эмболизацию воротной вены и наблюдение за пределами первых недель. Сверяйте полученное предложение с обоими списками, а не с итоговой цифрой.

Приезд в Стамбул

Сколько времени и что прислать

Восемнадцати двадцати четырех дней хватает на обследование, операцию и безопасный отъезд для человека, который приезжает с завершенным стадированием, и значительно больше времени нужно там, где печень сначала приходится наращивать, поскольку это добавляет процедуру и четыре шесть недель ожидания. Присылайте сами послойные изображения, а не только заключения, потому что объемы печени приходится рассчитывать по изображениям и письменное заключение их не заменит. Пришлите также результат биопсии, анализы крови по печени, включая билирубин, альбумин, показатели свертывания и тромбоциты, результаты по гепатитам B и C, онкомаркеры, если они сдавались, полный список уже проведенной химиотерапии с названиями препаратов и датами, честно указанные сведения об употреблении алкоголя, список лекарств и сведения о любых перенесенных операциях на брюшной полости. Историю химиотерапии чаще всего забывают приложить, и именно она сильнее всего меняет оценку, потому что месяцы лечения повреждают печень и уменьшают объем, который можно безопасно удалить. В первом сообщении укажите, говорили ли вам уже где-то, что опухоль неоперабельна, и если да, пришлите и это заключение, потому что знание того, что уже рассматривалось, экономит очень много времени.

Что организуется и что потом

Один координатор ведет ваш случай от первого сообщения до выписки, а команда по работе с иностранными пациентами работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, другие языки организуются по запросу. В первом сообщении скажите, если вы предпочитаете врача-женщину. С вами в палате может оставаться на ночь сопровождающий, в палатах есть кровать для сопровождающего, питание включает халяльные, вегетарианские и диабетические рационы, а также доступна молитвенная комната. Отдел по работе с иностранными пациентами бронирует проживание для вас обоих, организует трансфер из аэропорта и ежедневные поездки, а также готовит подтверждение записи и пригласительное письмо с указанием больницы и вашего лечащего врача для оформления медицинской визы примерно за десять дней до поездки. Наблюдение после возвращения домой следует согласовать до выписки из отделения, и оно означает осмотр раны и анализы крови примерно через две недели, прием онколога в течение шести недель там, где планируется химиотерапия, и контрольные исследования с интервалом, который назовет ваш хирург, с конкретным человеком, который их организует. Уезжайте с протоколом операции, заключением патоморфолога, выписным эпикризом и этим письменным планом и передайте все четыре документа своему врачу вместе. Ваш координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp, поэтому вопрос о дренаже или о строчке в заключении попадает к человеку, у которого перед глазами ваши записи.

Частые вопросы о резекции печени

Сколько печени можно удалить безопасно?

Это зависит от качества того, что остается, а не от фиксированной доли. Здоровая печень переносит гораздо меньший остаток, чем поврежденная циррозом, жировыми изменениями или химиотерапией. Попросите рассчитанный объем остатка печени из вашей документации, поскольку он существует как число.

Печень действительно вырастает заново?

Да, и не совсем полностью. У 33 живых доноров при повторных исследованиях печень достигала примерно 64 процентов исходного объема через месяц, 74 процентов через три месяца, 81 процента через год и 88 процентов через четыре года после донорства правой доли. Функция возвращается значительно быстрее, чем объем.

Мне сказали, что опухоль неоперабельна. Это окончательно?

Не обязательно. Перекрытие кровоснабжения пораженной стороны заставляет расти здоровую, и у 607 пациентов это технически сработало в 99,3 процента случаев и позволило выполнить резекцию в 75,9 процента. Двухэтапная операция подняла долю резекций с 57 до 92 процентов в одном рандомизированном исследовании. Спросите, рассматривался ли какой-либо из этих вариантов.

Лапароскопическая операция на печени так же хороша, как открытая?

При удалении метастазов рака кишечника да, по данным двух рандомизированных исследований. Осложнения составили 19 процентов против 31 процента в одном и 11,5 против 23,7 процента в другом при равной выживаемости. При удалении целой доли восстановление было быстрее на один день, хотя чистые края достигались реже, 77,9 против 84,1 процента.

Можно ли выжечь мои опухоли вместо удаления?

При метастазах рака кишечника три сантиметра и меньше исследование 300 пациентов показало выживаемость с отношением рисков 1,05 и нежелательные явления 19 процентов против 46 процентов. Расположение важно не меньше размера, потому что рядом с крупными сосудами тепло уносится кровотоком.

Какое осложнение самое опасное?

Печеночная недостаточность после операции, которая возникла у 7,4 процента в одной серии из 214 резекций. Ее распознают по анализам крови примерно на пятый день, за три восемь дней до того, как человек начнет выглядеть плохо, и поэтому госпитализация длиннее, чем можно предположить по состоянию раны.

Нужна ли мне химиотерапия до операции?

Это разумный выбор, а не обязательство. Среди 364 рандомизированных пациентов выживаемость без прогрессирования через три года у перенесших резекцию составила 42,4 против 33,2 процента, а через восемь с половиной лет разницы в общей выживаемости не было. Осложнения составили 25 против 16 процентов.

Имеет ли значение, где делать операцию?

Больше, чем для большинства операций. Французский анализ 225 752 пациентов определил 76 резекций печени в год как порог объема, выше которого смертность значимо снижалась, и каждое крупное рандомизированное исследование указывает, что его результаты относятся к опытным центрам.

Можно ли сделать вторую операцию на печени, если болезнь вернется?

Часто да. В 34 исследованиях с 3 039 пациентами, перенесшими повторную резекцию по поводу рецидивных метастазов рака кишечника, пятилетняя выживаемость составила 42 процента. Возможность сохраняет именно максимальное сбережение печени при первой операции.

Сколько нужно оставаться в Турции?

От восемнадцати до двадцати четырех дней и дольше, если печень сначала нужно нарастить. Печеночная недостаточность проявляется примерно на пятый день, подтекание желчи может означать возвращение домой с дренажем, а заключение патоморфолога готовится от одной до двух недель.

Источники

Aoki T, Imamura H, Matsuyama Y, Kishi Y, Kobayashi T, Sugawara Y, Makuuchi M, Kokudo N. Convergence process of volumetric liver regeneration after living-donor hepatectomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2011;15(9):1594-1601.
Balzan S, Belghiti J, Farges O, Ogata S, Sauvanet A, Delefosse D, Durand F. The 50-50 criteria on postoperative day 5, an accurate predictor of liver failure and death after hepatectomy. Annals of Surgery. 2005;242(6):824-828.
Rahbari NN, Garden OJ, Padbury R, Brooke-Smith M, Crawford M, Adam R, Koch M, Makuuchi M, Dematteo RP, Christophi C, Banting S, Usatoff V. Posthepatectomy liver failure, a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery. Surgery. 2011;149(5):713-724.
Rahbari NN, Reissfelder C, Koch M, Elbers H, Striebel F, Buchler MW, Weitz J. The predictive value of postoperative clinical risk scores for outcome after hepatic resection, a validation analysis in 807 patients. Annals of Surgical Oncology. 2011;18(13):3640-3649.
Schnitzbauer AA, Monch C, Meister G, Sonner FM, Bechstein WO, Ulrich F. Incidence of posthepatectomy liver failure and biliary leakage, a cohort study. Der Chirurg. 2015;86(8):776-780.
Koch M, Garden OJ, Padbury R, Rahbari NN, Adam R, Capussotti L, Fan ST, Yokoyama Y, Crawford M, Makuuchi M, Christophi C, Banting S. Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery, a definition and grading of severity by the International Study Group of Liver Surgery. Surgery. 2011;149(5):680-688.
Panaro F, Hacina L, Bouyabrine H, Al-Hashmi AW, Herrero A, Navarro F. Risk factors for postoperative bile leakage, a retrospective single-center analysis of 411 hepatectomies. Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International. 2016;15(1):81-86.
Cucchetti A, Ercolani G, Vivarelli M, Cescon M, Ravaioli M, Ramacciato G, Grazi GL, Pinna AD. Is portal hypertension a contraindication to hepatic resection. Annals of Surgery. 2009;250(6):922-928.
Shindoh J, Truty MJ, Aloia TA, Curley SA, Zimmitti G, Huang SY, Mahvash A, Gupta S, Wallace MJ, Vauthey JN. Kinetic growth rate after portal vein embolization predicts posthepatectomy outcomes, toward zero liver-related mortality in patients with colorectal liver metastases and small future liver remnant. Journal of the American College of Surgeons. 2013;216(2):201-209.
Wajswol E, Jazmati T, Contractor S, Kumar A. Portal vein embolization utilizing N-butyl cyanoacrylate for contralateral lobe hypertrophy prior to liver resection, a systematic review and meta-analysis. CardioVascular and Interventional Radiology. 2018;41(9):1302-1312.
Sandstrom P, Rosok BI, Sparrelid E, Larsen PN, Larsson AL, Lindell G, Schultz NA, Bjornbeth BA, Isaksson B, Rizell M, Bjornsson B. ALPPS improves resectability compared with conventional two-stage hepatectomy in patients with advanced colorectal liver metastasis, results from a Scandinavian multicenter randomized controlled trial (LIGRO trial). Annals of Surgery. 2018;267(5):833-840.
Hasselgren K, Rosok BI, Larsen PN, Sparrelid E, Lindell G, Schultz NA, Bjornbeth BA, Isaksson B, Larsson AL, Rizell M, Bjornsson B, Sandstrom P. ALPPS improves survival compared with TSH in patients affected of CRLM, survival analysis from the randomized controlled trial LIGRO. Annals of Surgery. 2021;273(3):442-448.
Fretland AA, Dagenborg VJ, Bjornelv GMW, Kazaryan AM, Kristiansen R, Fagerland MW, Hausken J, Tonnessen TI, Abildgaard A, Barkhatov L, Yaqub S, Rosok BI. Laparoscopic versus open resection for colorectal liver metastases, the OSLO-COMET randomized controlled trial. Annals of Surgery. 2018;267(2):199-207.
Fichtinger RS, Aldrighetti LA, Abu Hilal M, Troisi RI, Sutcliffe RP, Besselink MG, Aroori S, Menon KV, Edwin B, D'Hondt M, Lucidi V, Ulmer TF. Laparoscopic versus open hemihepatectomy, the ORANGE II PLUS multicenter randomized controlled trial. Journal of Clinical Oncology. 2024;42(15):1799-1809.
Olij B, Fichtinger RS, Aldrighetti LA, Abu Hilal M, Troisi RI, Sutcliffe RP, Besselink MG, Aroori S, Menon KV, Edwin B, D'Hondt M, Lucidi V. Health-related quality of life in patients undergoing laparoscopic versus open hemihepatectomy, a secondary analysis of the ORANGE II PLUS randomised controlled, phase 3, superiority trial. The Lancet Regional Health Europe. 2025;54:101311.
Robles-Campos R, Lopez-Lopez V, Brusadin R, Lopez-Conesa A, Gil-Vazquez PJ, Navarro-Barrios A, Parrilla P. Open versus minimally invasive liver surgery for colorectal liver metastases (LapOpHuva), a prospective randomized controlled trial. Surgical Endoscopy. 2019;33(12):3926-3936.
Kamarajah SK, Bundred J, Manas D, Jiao L, Hilal MA, White SA. Robotic versus conventional laparoscopic liver resections, a systematic review and meta-analysis. Scandinavian Journal of Surgery. 2021;110(3):290-300.
Deng G, Li H, Jia GQ, Fang D, Tang YY, Xie J, Chen KF, Chen ZY. Parenchymal-sparing versus extended hepatectomy for colorectal liver metastases, a systematic review and meta-analysis. Cancer Medicine. 2019;8(14):6165-6175.
Margonis GA, Sergentanis TN, Ntanasis-Stathopoulos I, Andreatos N, Tzanninis IG, Sasaki K, Psaltopoulou T, Wang J, Buettner S, Papalois AE, He J, Wolfgang CL. Impact of surgical margin width on recurrence and overall survival following R0 hepatic resection of colorectal metastases, a systematic review and meta-analysis. Annals of Surgery. 2018;267(6):1047-1055.
Gurusamy KS, Sheth H, Kumar Y, Sharma D, Davidson BR. Methods of vascular occlusion for elective liver resections. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009;2009(1):CD007632.
Li J, Chen S, Zhang T, Ma K. Intermittent Pringle maneuver combined with controlled low central venous pressure prolongs hepatic hilum occlusion time in patients with hepatocellular carcinoma complicated by post hepatitis B cirrhosis, a randomized controlled trial. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2023;58(5):497-504.
Lyu X, Qiao W, Li D, Leng Y. Impact of perioperative blood transfusion on clinical outcomes in patients with colorectal liver metastasis after hepatectomy, a meta-analysis. Oncotarget. 2017;8(25):41740-41748.
van der Lei S, Puijk RS, Dijkstra M, Schulz HH, Vos DJW, De Vries JJJ, Scheffer HJ, Lissenberg-Witte BI, Aldrighetti L, Arntz M, Barentsz MW, Besselink MG. Thermal ablation versus surgical resection of small-size colorectal liver metastases (COLLISION), an international, randomised, controlled, phase 3 non-inferiority trial. The Lancet Oncology. 2025;26(2):187-199.
Chen MS, Li JQ, Zheng Y, Guo RP, Liang HH, Zhang YQ, Lin XJ, Lau WY. A prospective randomized trial comparing percutaneous local ablative therapy and partial hepatectomy for small hepatocellular carcinoma. Annals of Surgery. 2006;243(3):321-328.
Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B, Poston GJ, Schlag PM, Rougier P, Bechstein WO, Primrose JN, Walpole ET, Finch-Jones M, Jaeck D, Mirza D, Parks RW, Collette L, Praet M, Bethe U, Van Cutsem E, Scheithauer W, Gruenberger T. Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983), a randomised controlled trial. The Lancet. 2008;371(9617):1007-1016.
Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B, Poston GJ, Schlag PM, Rougier P, Bechstein WO, Primrose JN, Walpole ET, Finch-Jones M, Jaeck D, Mirza D, Parks RW, Mauer M, Tanis E, Van Cutsem E, Scheithauer W, Gruenberger T. Perioperative FOLFOX4 chemotherapy and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC 40983), long-term results of a randomised, controlled, phase 3 trial. The Lancet Oncology. 2013;14(12):1208-1215.
Wang SJ, Si XY, Cai ZB, Zhou YM. Survival after repeat hepatectomy for recurrent colorectal liver metastasis, a review and meta-analysis of prognostic factors. Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International. 2019;18(4):313-320.
Liu J, Zhao J, Gu HAO, Zhu Z. Repeat hepatic resection versus radiofrequency ablation for the treatment of recurrent hepatocellular carcinoma, an updated meta-analysis. Minimally Invasive Therapy and Allied Technologies. 2022;31(3):332-341.
Wong GLH, Tse YK, Chan HLY, Yip TCF, Tsoi KKF, Wong VWS. Oral nucleos(t)ide analogues reduce recurrence and death in chronic hepatitis B-related hepatocellular carcinoma. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2016;43(7):802-813.
Zhao Y, Qin H, Wu Y, Xiang B. Enhanced recovery after surgery program reduces length of hospital stay and complications in liver resection, a PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine. 2017;96(31):e7628.
El Amrani M, Lenne X, Clement G, Delpero JR, Theis D, Pruvot FR, Bruandet A, Truant S. Specificity of procedure volume and its association with postoperative mortality in digestive cancer surgery, a nationwide study of 225,752 patients. Annals of Surgery. 2019;270(5):775-782.
Lauterio A, Di Sandro S, Gruttadauria S, Spada M, Di Benedetto F, Baccarani U, Regalia E, Melada E, Giacomoni A, Cescon M, Cintorino D, Ercolani G. Donor safety in living donor liver donation, an Italian multicenter survey. Liver Transplantation. 2017;23(2):184-193.
van Rosmalen BV, Coelen RJS, Bieze M, van Delden OM, Verheij J, Dejong CHC, van Gulik TM. Systematic review of transarterial embolization for hepatocellular adenomas. British Journal of Surgery. 2017;104(7):823-835.
Kuehn R, Uchiumi LJ, Tamarozzi F. Treatment of uncomplicated hepatic cystic echinococcosis (hydatid disease). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2024;7(7):CD015573.

Примечание редактора

Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Assoc. Prof. Dr. Muhammed BAYRAM, Сердечно-сосудистая хирургия.

Медицинскую проверку провёл

Assoc. Prof. Dr. Muhammed BAYRAM

Сердечно-сосудистая хирургия

Смежные виды лечения

Смотреть все