Шейная микродискэктомия, малоинвазивная операция на диске шеи

Бесплатная консультация

Пришлите снимки, и спинальный хирург сопоставит их с симптомами в руке

Пришлите сами файлы снимков вместе с заключением рентгенолога, описание того, где именно в руке и кисти проходит боль, онемение или слабость, как долго это длится и меняется ли, а также перечень того, что уже пробовали. Операция на диске шеи имеет не один доступ, и выбор между ними определяется тем, какой нерв сдавлен, с какой стороны, на каком уровне и вовлечен ли спинной мозг. Спинальный хирург сопоставляет снимки с вашими симптомами и говорит, какие доступы возможны и стоит ли вообще сейчас ставить вопрос об операции. Без оплаты и без обязательств, координатор отвечает на вашем языке, обычно в течение того же рабочего дня.

Где входит хирург

Шейная микродискэктомия означает удаление фрагмента диска, который давит на нерв в шее. Диск расположен перед спинным мозгом, поэтому самый короткий и самый безопасный путь к нему идет спереди, а не сзади, и именно поэтому рубец оказывается в кожной складке под челюстью, а не на задней поверхности шеи. Поперечный разрез длиной два или три сантиметра делают с одной стороны, после чего хирург идет вглубь по естественному слою, который уже существует в тканях. Все это бесспорно и не содержит интересных решений, потому что выбор, определяющий ваше восстановление, был сделан до первого разреза, когда кто-то решил, с какой стороны шеи заходить, сколько уровней открывать и будет ли что-то имплантировано. Об этом решении стоит спросить.

С внутренней стороны этого слоя лежат трахея и пищевод, которые мягко отводят за среднюю линию, а с наружной стороны лежат сонная артерия, яремная вена и блуждающий нерв, которые прочно удерживают в другую сторону. В борозде между трахеей и пищеводом с каждой стороны проходит возвратный гортанный нерв, который иннервирует голосовую складку. За всем этим находится передняя поверхность позвоночника, и хирург достигает ее, не рассекая ни одной мышцы, которая двигает шею. Это настоящее и весьма существенное преимущество такого доступа, и оно объясняет, почему люди выходят из больницы уже на следующее утро.

Плата за это состоит в том, что все перечисленное приходится удерживать в стороне на протяжении всей операции. Нарушение глотания, изменение голоса, редкое повреждение пищевода, отек, сужающий дыхательные пути, и очень редко повреждение артерии, которая идет вверх через кости шеи, являются осложнениями коридора, а не диска. Именно о них пациенты слышат меньше всего, отчасти потому, что они обычно временные, отчасти потому, что разговор об информированном согласии чаще строится вокруг нерва, а не вокруг пути к нему. Назвать их заранее не значит запугивать, поскольку осложнение, о котором вас предупредили, является неудобством, а то же самое осложнение, о котором умолчали, воспринимается как обман, и разница между этими двумя переживаниями целиком определяется тем, что было сказано на приеме до того, как кто-либо что-то подписал.

Эта страница устроена наоборот. Та часть шейной микродискэктомии, которая касается диска, хорошо описана везде и не является предметом спора, поэтому дальше речь пойдет о коридоре, о том, что в нем действительно измерили, и о том, какие из альтернативных вариантов позволяют обойтись без него совсем.

То, с чем вы, вероятно, столкнетесь

Половина пациентов через месяц

Нарушение глотания после операции на шее из переднего доступа не является редким осложнением. В проспективном исследовании, из которого вышла применяемая сегодня всеми шкала оценки, 249 последовательных пациентов опрашивали через заданные интервалы, и 50,2 процента сообщили о затруднении глотания через месяц, 32,2 процента через два месяца, 17,8 процента через шесть месяцев и 12,5 процента через двенадцать. Обнадеживает, что умеренное или выраженное затруднение через шесть месяцев было только у 4,8 процента, то есть большая часть того, что описывает первая цифра, является неудобством, а не инвалидизацией. Это все равно половина всех пациентов, и это самое вероятное из того, что вы заметите после этой операции и что не имеет отношения к вашей руке. Половина всех пациентов не может быть сноской, а выглядит она сноской в большинстве материалов для пациентов потому, что затруднение обычно легкое, обычно временное и обычно не о том, ради чего делалась операция, поэтому его легко опустить в разговоре, и без того перегруженном темой нерва.

Цифра на два года, которую никто не приводит

Исследователи, наблюдавшие 454 пациентов в 23 центрах, посмотрели гораздо дальше и обнаружили то, о чем при подписании согласия почти никогда не говорят. Тридцать процентов сообщили о затруднении через три месяца, что в целом согласуется с исследованием выше. Отличие в том, что проблема сохранялась у 21,5 процента пациентов через шесть месяцев и у 21,3 процента через двадцать четыре месяца. Примерно один пациент из пяти все еще описывал затруднение глотания через два года после операции, и в этой же когорте люди, сообщавшие о затруднении через три месяца, в дальнейшем показывали более высокую степень нарушения функции и более низкие показатели физического здоровья при каждой последующей оценке. У этой цифры нет доверительного интервала, и получена она при телефонном опросе, поэтому читайте ее как сигнал о примерно пятой части пациентов, а не как точную долю, и все же прочтите.

Что повышает вероятность

Число уровней является фактором, который всплывает в каждом исследовании. В той же многоцентровой когорте частота через три месяца росла с 19,8 процента после одного уровня до 33,3 процента после двух и до 39,1 процента после трех и более. Женский пол повышал риск через шесть месяцев в проспективном исследовании со шкалой оценки, а вмешательство на нескольких уровнях повышало его через один и два месяца. Трехлетняя проспективная серия из 133 пациентов добавила еще три фактора, показав, что миелопатия, уже имевшееся нарушение глотания и вмешательство именно на уровне C4 и C5 предсказывали проблемы, а рефлюксная болезнь предсказывала большую их выраженность. Эта последняя группа важна, потому что два из этих факторов известны еще до того, как кто-то забронировал операционную. Рефлюкс и уже существующее затруднение глотания можно найти в вашей собственной медицинской документации уже сегодня, а значит разговор о вашем личном риске именно этого осложнения возможен задолго до того, как что-то будет назначено, и ему не нужно ждать до после операции.

Почему цифры различаются в десять раз

Пятьдесят процентов, или девять, или восемьдесят три

Спросите трех хирургов, как часто после этой операции возникает нарушение глотания, и вам могут назвать пятьдесят процентов, десять процентов или восемьдесят процентов, причем никто не солжет. Метаанализ, объединивший 222 наблюдательных исследования и 50 584 пациента, оценил частоту дисфагии в 9,5 процента. Проспективное исследование со шкалой оценки, упомянутое выше, дало 50,2 процента через месяц. Небольшое проспективное исследование, в котором 47 пациентов действительно сняли во время глотания под рентгеном, выявило затруднение у 83,0 процента через неделю и у 59,6 процента через месяц, причем попадание содержимого в дыхательные пути без достижения легких отмечалось у 36,2 процента, и при этом не было ни одного случая пневмонии. Эти три цифры не противоречат друг другу. Они являются ответами на три разных вопроса. Тот, кто приводит одну из них, не говоря, на какой вопрос она отвечает, не столько нечестен, сколько неточен, и именно такая неточность заставляет пациента позже чувствовать себя обманутым, когда его собственный опыт совпадает с самой высокой цифрой, а не с самой низкой.

Откуда берется разброс

В одном обзорном исследовании просмотрели 2 396 аннотаций и извлекли данные из 280 работ, обнаружив 317 различных используемых способов оценки глотания. Сорок шесть процентов из них были невалидированными опросниками самих пациентов, еще 16 процентов не содержали достаточных деталей, 13 процентов были получены из анализа историй болезни или баз данных и лишь 7 процентов включали какую-либо инструментальную оценку. Шестьдесят три процента исследований были ретроспективными. Вывод обзора состоит в том, что наше понимание механизма, сроков и проявлений этого осложнения ограничено тем, как его измеряли, и это необычно прямое высказывание обзора о собственной области.

Ощущать и иметь это разные вещи

У двадцати одного пациента то, что они говорили о своем глотании, сопоставили с тем, что показывало видеофлюороскопическое исследование глотания, до операции и через шесть недель после нее. Все показатели ухудшились, и ухудшение было большим по опросникам пациентов, чем по инструментальной оценке. Что важнее, эти две оценки не совпадали в отдельных случаях. Вывод исследования состоит в том, что наличие или отсутствие симптомов может не соответствовать наблюдаемому физическому нарушению, и это стоит знать в обе стороны, потому что пациент, который чувствует себя нормально, все же может слегка аспирировать, а пациент, которому очень плохо, может выглядеть нормально на пленке. Из этого несовпадения следуют две вещи, поскольку человек, чувствующий себя хорошо, может незаметно для себя пропускать немного жидкости мимо голосовых складок, а человек, которому очень плохо, может выглядеть совершенно нормально на пленке и затем услышать бесполезное заверение, что все в порядке. Оба заслуживают нормального обследования.

Ретрактор, измеренный

Одна немецкая группа сделала необычную вещь, перестав рассуждать о том, почему страдает глотание, и установив приборы на ретрактор, чтобы это выяснить. У 31 пациента они разместили датчик давления на обратной стороне лопасти, отводящей пищевод, и второй надувной датчик внутри самого пищевода. Давление на наружную стенку пищевода составляло в среднем 58,3 миллиметра ртутного столба до полного раскрытия ретрактора и 92,7 миллиметра после, тогда как среднее артериальное давление у тех же пациентов было 76. Давление, необходимое для кровоснабжения слизистой пищевода, составляет примерно 25. Иными словами, ретрактор сдавливает пищевод сильнее, чем сердце проталкивает в него кровь. Измерить то, о чем раньше все только догадывались, стоит даже тогда, когда ответ неудобен, а ответ здесь состоит в том, что стандартный ретрактор давит на стенку пищевода сильнее, чем кровоток давит в обратную сторону.

Затем та же группа измерила кровоток непосредственно под лопастью у пятнадцати пациентов с помощью лазерного датчика. Перфузия составляла в среднем 107 единиц до раскрытия ретрактора, падала до 30 при раскрытом ретракторе и возвращалась к 117 после его закрытия, причем снижение кровотока при установленном ретракторе было у всех пятнадцати пациентов, от падения на 21 процент до падения на 93 процента. У семерых из них в конце вмешательства наблюдался всплеск кровотока, у четверых он вернулся к исходному уровню, а у четверых после снятия ретрактора кровоток оставался ниже исходного. Ткань ненадолго лишается питания и в основном восстанавливается, что выглядит убедительным механизмом для осложнения, которое в основном проходит.

Затем та же группа проверила этот механизм против исхода у 92 пациентов, взяв для сравнения 32 пациентов после операций на поясничном отделе, и не нашла никакой связи между тем, насколько сильно давил ретрактор, и тем, у кого потом нарушалось глотание. Почти у половины пациентов с операциями на шее было нарушение глотания, а у пациентов с операциями на пояснице его не было ни у кого, поэтому ответственно явно что-то местное. Просто это не давление, или не только давление. Давление действительно падало примерно до трех четвертей от исходного значения в течение первого часа, то есть ткань приспосабливается, и честная позиция состоит в том, что механизм прекрасно измерен и все равно не предсказывает, кто пострадает. Отказаться от красивого механизма труднее, чем кажется, и группа, которая этот красивый механизм получила, является той же самой группой, которая искала связь с симптомами и затем прямо сообщила, что найти ее не смогла, а это хороший повод доверять остальным их измерениям.

Из всего этого стоит вынести практический момент. Хирурги, которые периодически ослабляют ретрактор, используют более широкую лопасть или удерживают общее время ретракции коротким, действуют на основании механизма, который реален, даже если связь с симптомами не доказана, и ни одна из этих мер ничего не стоит. Хирург, который может описать, что он делает с ретракцией, думал о коридоре.

Голос

От двух процентов до четверти пациентов

Нерв, который двигает голосовую складку, проходит в борозде рядом с трахеей, прямо в поле ретрактора. Качественный систематический обзор 34 исследований сообщает, что частота пареза голосовой складки после операций на шейном отделе из переднего доступа колеблется от 2,3 процента до 24,2 процента, и этот десятикратный разброс объясняется так же, как разброс по глотанию, поскольку исследование, в котором после операции осматривают каждую гортань, находит гораздо больше случаев, чем исследование, считающее направления к врачу по поводу стойкой охриплости. Ретроспективные серии из этой же подборки сообщают 1,9 процента и 2,7 процента, и в обеих считали только пациентов, которые жаловались достаточно долго, чтобы их направили к ларингологу. Какая из этих двух цифр относится к вам, зависит не столько от вашей собственной анатомии, сколько от того, взял ли кто-то на себя труд посмотреть, и это неприятное утверждение о частоте осложнений, которое при этом остается самым простым прочтением имеющихся данных. Спросите, какого рода цифру вам называют.

В большинстве случаев голос возвращается

В одной серии выявили 21 паралич голосовой складки на 411 операций, то есть 5 процентов, и проследили их дальше. Из восемнадцати пациентов с полными данными у пятнадцати нарушение полностью прошло в течение двенадцати месяцев, и еще один восстановился через пятнадцать месяцев. Симптомами в этой группе были охриплость у восемнадцати, упорный кашель у семи, затруднение глотания у семи и аспирация у тринадцати. Один пациент с параличом с обеих сторон поступил с шумным дыханием и дыхательной недостаточностью и нуждался в трахеотомии, что является редким и тяжелым краем этого осложнения и причиной, по которой его вообще стоит называть. Повторная операция через прежний передний рубец повышает риск, и одна серия сообщает о двух случаях среди 21 ревизионной операции, то есть маленький числитель дает большой процент. Восстановление в этой серии измерялось месяцами, а не неделями, и это более длинный горизонт, чем ожидает большинство людей от чего-то настолько безобидного на слух, как охриплость, и сказать об этом заранее значит превратить пугающий симптом просто в утомительный.

Слева или справа, и манжета

Многие хирурги идут слева на том основании, что нерв с этой стороны проходит более длинным и более защищенным путем. Доказательств меньше, чем традиции. Один обзор нашел единственное исследование умеренной силы, указывающее на то, что правая сторона повышает риск, тогда как две ретроспективные серии из 328 и 418 пациентов вообще не обнаружили связи со стороной доступа. Исторический обзор доказывает, что это правило происходит из анатомических рассуждений и ранней практики одного влиятельного хирурга, и отмечает, что современные серии не показали четкой разницы. Что действительно имеет подтверждающие данные, так это манжета интубационной трубки, поскольку одно проспективное исследование 242 пациентов выявило парез у 1,3 процента при снижении давления в манжете на время установки ретракторов против 6,5 процента без такого снижения, а упомянутый выше обзор приводит эту находку как снижение с 6 процентов до 2 процентов, отмечая при этом, что она никогда не была подтверждена в рандомизированном исследовании.

Пищевод

Редко, тяжело и часто поздно

Прободение пищевода является тем осложнением этого коридора, которое никто не хочет обсуждать и о котором каждому стоит услышать хотя бы раз. Систематический обзор собрал 65 статей, описывающих 153 пациентов за 35 лет, со средним возрастом 44,7 года, и чаще всего были вовлечены уровни C5 и C6, а также C6 и C7. Смертность среди описанных случаев составила 3,92 процента, но чего этот обзор дать не может, так это частоты, потому что его знаменателем является опубликованная литература, а не популяция, поэтому никому не следует называть процент риска на его основании. Что он дает, так это форму проблемы. Называть осложнение, которое дает несколько опубликованных случаев за десятилетие, может показаться непропорциональным на такой странице, и оно заслуживает своего места потому, что его отсроченная форма является единственным пунктом в этом списке, способным проявиться через годы у врача, который понятия не имеет, что вам когда-то оперировали шею.

Самая частая причина это сама конструкция

Из этих 153 случаев 31 последовал за поломкой конструкции и 23 за ее пролежнем, против 14, вызванных повреждением во время самой операции. Обзор делит проявления на три окна, а именно во время операции, в течение тридцати дней и отсроченно, и именно отсроченная группа застает людей врасплох. Пластина или винт, медленно протирающие заднюю стенку пищевода, не заявляют о себе месяцами или годами, а симптомами при обращении во всей серии были затруднение глотания у 63 пациентов, лихорадка у 24, отек шеи у 23 и подтекание из раны у 18. Второй обзор 173 пациентов из 76 серий показал, что чем дольше повреждение оставалось нераспознанным, тем сложнее была реконструкция, необходимая для его устранения.

Насколько редко это редко

Повреждение глотки, то есть отдела выше собственно пищевода, встречается еще реже, и систематический обзор, опубликованный в 2024 году, смог найти всего двенадцать пациентов во всей мировой литературе, одиннадцать из опубликованных сообщений и одного собственного. Всех, кроме одного, восстановили хирургически, и у всех исход был хорошим, а авторы прямо заявляют, что отдаленный прогноз остается неизвестным, потому что случаев недостаточно, чтобы его знать. Настолько редкое, что поддается описанию пациент за пациентом, является полезной вещью для пациента, и это справедливое описание места этого осложнения. Литература, содержащая всего двенадцать случаев, является литературой о чем-то действительно нечастом, и вынести из нее следует успокоение, а не вероятность, потому что альтернативой поддающейся подсчету литературе была бы литература, достаточно большая, чтобы дать частоту. Именно это отсутствие и есть суть.

Чем рискует коридор

Цифр с нормальными доверительными интервалами в этой литературе мало, и те, что существуют, собраны здесь. Читайте правый столбец, потому что некоторые из этих данных получены в дизайнах, которые не могут дать точную величину.

Широкая таблица. На узком экране смахните или перетащите ее вбок, потому что она прокручивается, а не уменьшается.

Две вещи об этой таблице заслуживают того, чтобы быть сказанными вслух. Каждая частота в ней растет с числом оперируемых уровней, и именно поэтому одноуровневая микродискэктомия существенно отличается от трехуровневого спондилодеза, хотя обе описываются одними и теми же словами. А те частоты, у которых есть нормальные интервалы, взяты из больших баз данных, которые отражают то, что было закодировано, а не то, что произошло, поэтому они точны в отношении чего-то чуть более узкого, чем то, что вам нужно знать.

Первые тридцать шесть часов

Отек приходит раньше кровотечения

Проанализировав 311 передних шейных вмешательств, исследователи обнаружили осложнение со стороны дыхательных путей у 19 пациентов, то есть у 6,1 процента, при этом шестерым потребовалась повторная интубация и один пациент умер. Симптомы появлялись в среднем через 36 часов после операции. Все эти осложнения, кроме двух, были вызваны отеком тканей шеи, а не скоплением крови, и это важно, потому что эти два состояния ведут по-разному и потому что отек нарастает постепенно, а не заявляет о себе сразу. Риск рос при обнажении более трех тел позвонков, кровопотере свыше 300 миллилитров, операциях на верхнешейном отделе и продолжительности операции более пяти часов, а все это описывает вмешательства намного большего объема, чем одноуровневая микродискэктомия. Установленный дренаж защитным не был. Тридцать шесть часов это та цифра, которую стоит вынести из этого абзаца, поскольку она приходится явно позже момента, когда современный пациент после одноуровневой операции обычно уже уехал бы домой, и именно поэтому существуют следующие два абзаца.

Кровотечение случается реже и внезапнее

Среди 37 261 пациента в национальной хирургической базе данных скопление крови в шее, потребовавшее возврата в операционную в течение тридцати дней, произошло в 0,40 процента случаев, с доверительным интервалом от 0,33 до 0,46 процента. Риск утраивался при операции на трех и более уровнях, примерно удваивался при повышенном времени свертывания до операции, удваивался при более высоком классе анестезиологического риска и возрастал при мужском поле, анемии и низком индексе массы тела. У пациентов, у которых это произошло, затем чаще была пневмония, чаще была раневая инфекция и дольше была госпитализация. Самая важная цифра для любого, кого выписывают в день операции, состоит в том, что 37 процентов этих событий произошли после выписки.

Выписка в день операции

Выписка в день операции после одноуровневого переднего вмешательства на шее сегодня является обычной. Региональный регистр сравнил 806 пациентов, выписанных в день одно- или двухуровневой передней шейной операции, разделенных между амбулаторными отделениями больниц и отдельно стоящими хирургическими центрами, и не нашел различий ни в осложнениях, ни в оценках пациентов через девяносто дней и через год, ни в возвращении к работе. Два исследования по базам данных получили то же самое для амбулаторного протезирования диска и амбулаторной дискэктомии. Читайте эти результаты вместе с предложением из предыдущего абзаца, а не вместо него, потому что отрицательный результат у 162 пациентов в одном типе центров является слабым доказательством безопасности и потому что именно дома происходит треть серьезных кровотечений. Кто-то должен быть рядом с вами первую ночь, и вы должны знать, что делать в три часа ночи. Отобранные пациенты, у которых все хорошо, это иное утверждение, чем безопасность отправлять домой всех, и приведенные выше исследования подтверждают первое, не подтверждая второго.

Вопросы до подписания согласия

Десять вопросов, на каждый из которых можно ответить одним предложением. Первые четыре о доступе, следующие три о том, что остается внутри, и последние три о периоде после операции.

1. Подтвердите, на скольких уровнях вы оперируете, потому что почти каждый риск на этой странице растет вместе с этим числом.
2. Скажите, с какой стороны вы заходите и почему именно с этой.
3. Скажите, что вы делаете с ретракцией во время операции, то есть какая ширина лопасти, какие интервалы ослабления и какое общее время.
4. Объясните, возможен ли задний доступ для моего конкретного фрагмента, и если нет, то почему.
5. Скажите, будет ли ставиться пластина и что вы выигрываете и теряете, используя ее.
6. Назовите вероятность того, что кости не срастутся при моем числе уровней, и что тогда будет дальше.
7. Подтвердите, есть ли у меня рефлюкс или уже имеющееся нарушение глотания и как это меняет мой риск.
8. Назовите ваши собственные частоты нарушения глотания и охриплости и скажите, как вы их считаете.
9. Назовите точно, при каких симптомах в первые двое суток мне следует звонить, а не ждать.
10. Подтвердите, что я уеду с протоколом операции, где указаны уровень, сторона и имплант, и со своими снимками.

Позвоночная артерия

Пластина, кейдж или ничего

После удаления диска остается промежуток, и то, чем он заполняется, является отдельным решением со своими последствиями для коридора. Металлическая пластина, привинченная к передней поверхности позвонков, является традиционным ответом, и она лежит прямо напротив пищевода. Низкопрофильный кейдж с собственными фиксаторами этого избегает, а если не ставить ничего, то избегается и то и другое.

Еще одна широкая таблица. На узком экране перетащите ее вбок, потому что она прокручивается, а не уменьшается.

Как проходит день операции

Когда звонить в тот же день

Пять ситуаций требуют немедленно связаться с врачом, примерно в таком порядке. Первые три относятся к коридору и сосредоточены в первые двое суток.

1. Затрудненное дыхание, шумное дыхание или шея, которая ощущается тугой и заметно отекает. Это неотложная ситуация, и оценить ее нужно в течение минут. Проблемы с дыхательными путями в одной серии появлялись в среднем через 36 часов после операции, и 37 процентов кровотечений, потребовавших повторной операции, произошли после того, как пациенты уехали домой.
2. Поперхивание жидкостью или кашель при каждом глотке. Обычная болезненность при глотании ожидаема. Попадание жидкости не туда является другим симптомом и заслуживает нормального обследования, а не успокоения.
3. Голос, который стал слабым или придыхательным и не улучшается. Большинство парезов голосовой складки проходит, в одной серии пятнадцать из восемнадцати разрешились в течение года, и ранний осмотр меняет тактику.
4. Новая слабость в руке, кисти или плече. Слабость в плече особенно может появиться через несколько дней, когда казалось, что все хорошо, поскольку примерно половина таких парезов проявляется на третий день или позже.
5. Лихорадка с нарастающей болью в шее или любое отделяемое из раны. Поздняя лихорадка и подтекание из раны были среди первых проявлений в описанных случаях повреждения пищевода, а этот диагноз никто не хочет ставить медленно.

Когда сращение не происходит

Там, где спондилодез является частью операции, ожидается, что два позвонка срастутся в один за последующие месяцы, и иногда этого не происходит, что называется псевдоартрозом и встречается достаточно часто, чтобы заслуживать цифры, а не пожатия плечами.

При объединении 222 наблюдательных исследований и 50 584 пациентов общая частота осложнений после передней шейной дискэктомии со спондилодезом составила 16 процентов. Отдельные цифры были такими, избыточный отек шеи 11,3 процента, несращение костей 10,0 процента, затруднение глотания 9,5 процента, проседание кейджа или трансплантата в кость 9,4 процента, ухудшение симптомов со стороны спинного мозга 7,7 процента, охриплость 2,3 процента и смерть 0,1 процента. Большее число уровней и более старший возраст были связаны с более высокой общей частотой осложнений.

К двум из этих цифр следует отнестись с подозрением, и стоит сказать, к каким. Цифра по глотанию в 9,5 процента и цифра по охриплости в 2,3 процента намного ниже того, что сообщают проспективные исследования из этой подборки, потому что объединение наблюдательных исследований объединяет не только их пациентов, но и их недоучет. У цифр по псевдоартрозу, отеку и проседанию такой проблемы нет, поскольку несостоявшееся сращение видно на снимке независимо от того, задал ли кто-то пациенту вопрос.

Движущей силой является число уровней. Одна серия из 168 пациентов и 264 уровней сообщила о несращении в 5,4 и 3,4 процента после одноуровневой операции в зависимости от использованного материала трансплантата, с ростом до 7,1 и 8,1 процента при двух уровнях и до 10 и 11,1 процента при трех и более, без значимой разницы между двумя материалами при любом числе уровней. Другая серия из 352 пациентов выявила несращение у 7,6 процента тех, у кого была страховая претензия по производственной травме, против 0,9 процента у всех остальных, наряду с частотой ревизий 12,9 против 2,7 процента. В этой когорте также было больше курильщиков и больше физически тяжелых профессий, поэтому она не выделяет курение отдельно, и это самое близкое к доказательствам по вопросу, который поднимет с вами каждый хирург. Прочтение этих трех наборов цифр вместе дает вам градиент, а не одно число, и градиент полезнее, потому что он показывает, что меняется, когда план переходит с одного уровня на два.

Доступы в обход передней поверхности шеи

Все изложенное выше является поводом спросить, можно ли обойти этот коридор. Для некоторых грыж можно, и альтернативы делятся на доступ сзади и доступ спереди, но через кость, а не мимо горла.

Снова широкая таблица. На узком экране смахните ее вбок, потому что она прокручивается, а не уменьшается.

Прочтите эту таблицу сверху вниз, и проступит закономерность. Никто не показал, что одна из этих операций лучше другой при боли в руке из-за сдавленного нерва, а самые сильные из имеющихся данных, полученные только из рандомизированных исследований, говорят, что различия статистически неразличимы. Отличается то, какой используется коридор и, следовательно, какие осложнения оказываются на столе. Доступ сзади не затрагивает ничего рядом с пищеводом или гортанью и не требует спондилодеза, и он ограничен фрагментами, расположенными сбоку, без сдавления спинного мозга. Доступ спереди достает до всего и платит за это коридором. Выбирать между ними по анатомии разумно, а выбирать между ними по тому, что звучит современнее, нет.

Порядок принятия решений

За словами малоинвазивная операция на диске шеи стоят шесть решений, и принимаются они примерно в такой последовательности. Знание порядка позволяет спросить о каждом из них тогда, когда оно еще открыто.

1. Оперировать ли сейчас вообще. Боль в руке из-за недавно сдавленного нерва уменьшается без лечения с измеримой скоростью, и раздел ниже показывает, насколько именно.
2. Вовлечен ли спинной мозг. Сдавление спинного мозга полностью меняет расчет и исключает меньшие по объему операции из заднего доступа.
3. В каком направлении расположен фрагмент. До фрагмента, лежащего сбоку и сдавливающего один нерв, можно добраться сзади. До фрагмента по средней линии, как правило, нельзя.
4. Сколько уровней вовлечено. Это то число, которое тянет за собой нарушение глотания, кровотечение, несращение и общую частоту осложнений, все в одну сторону.
5. Нужен ли спондилодез и чем заполнять промежуток. Пластина, низкопрофильный кейдж или только трансплантат, каждый со своим компромиссом, описанным в таблице выше.
6. Где вы проведете первую ночь. Выписка в день операции разумна и распространена, и треть серьезных кровотечений происходит после того, как люди уехали домой.

Выжидательная тактика

Прежде чем соглашаться на все это, стоит знать, что происходит без операции, и для недавней боли в руке из-за сдавленного шейного нерва есть нормальный рандомизированный ответ. Двести пять пациентов в трех нидерландских больницах, все с симптомами длительностью менее месяца, были распределены либо в группу полужесткого воротника с покоем, либо в группу из двенадцати занятий физиотерапией за шесть недель, либо в группу обычной повседневной жизни вообще без специального лечения.

В группе, которая ничего не делала, боль в руке уменьшалась на 3,1 миллиметра в неделю по стомиллиметровой шкале, с доверительным интервалом от 4,0 до 2,2, что дало 19 миллиметров за шесть недель. Воротник и физиотерапия каждый добавляли еще по 1,9 миллиметра в неделю, то есть примерно на 12 миллиметров больше облегчения, чем бездействие, к шестой неделе. Боль в шее в нелеченой группе значимо не уменьшилась вообще.

Обратите внимание, какая боль сдвинулась, потому что боль в руке от сдавленного нерва устойчиво уменьшалась сама по себе, а боль в шее не изменилась совсем, и это полезное предупреждение для всякого, кому предлагают операцию главным образом из-за больной шеи. Обратите внимание и на величину прибавки от лечения, потому что 12 миллиметров по стомиллиметровой шкале после шести недель воротника или физиотерапии являются реальным и при этом скромным эффектом. Тот, кому предлагают операцию прежде всего ради облегчения боли в шее, а не боли в руке, должен спросить, какие данные это подтверждают, учитывая, что в этом исследовании у нелеченой группы боль в шее за шесть недель почти не изменилась, а боль в руке устойчиво уменьшалась сама. В исследование включали только людей с длительностью симптомов менее месяца, поэтому оно ничего не говорит о человеке, у которого рука болит год, и это ограничение важно не меньше самого результата.

Диски в шее могут также исчезать сами, и в литературе описан случай 76-летнего мужчины с крупным фрагментом позади тела позвонка и выраженным сужением канала, у которого снимок через семь месяцев показал почти полное рассасывание после того, как он отказался от операции. Один случай ничего не доказывает о вероятности, а сопровождающий его обзор отмечает, что более крупные выпавшие фрагменты имеют больший шанс рассосаться, и это та же контринтуитивная закономерность, что и в поясничном отделе. Строить на этом план не следует никому, и знать, что так бывает, стоит всем.

Первые шесть недель

Приезд в Стамбул

Частые вопросы о шейной микродискэктомии