Спондилодез - операция по сращению позвонков

Бесплатная консультация

Пришлите снимки и спросите, действительно ли спондилодез является нужной вам операцией

Пришлите сами файлы снимков вместе с заключением рентгенолога, описанием того, где именно идет боль и где она сильнее, в спине или в ноге, как долго она продолжается, а также список всего, что уже было испробовано. Нужно ли вообще что-то сращивать, зависит от того, есть ли смещение, есть ли нестабильность, сужен ли позвоночный канал и в чем источник проблемы, в нерве или в диске. Спинальный хирург сопоставляет снимки с вашими симптомами и говорит, какой из этих вариантов относится к вам и какие есть альтернативы. Без оплаты и без обязательств, координатор отвечает на вашем языке, обычно в течение того же рабочего дня.

Четыре операции под одним названием

Исследования при боли в спине

Сращение болезненного, но стабильного диска проверялось по всем правилам, не один раз и не в одной стране. Прежде чем читать таблицу, держите в уме одно число. В рамках одного из этих исследований отдельный анализ установил, что изменение примерно на 10 баллов по 100-балльному индексу нарушения жизнедеятельности Освестри является наименьшим изменением, которое сами пациенты признают значимым, и около 18 до 19 баллов по шкале боли. Каждая разница в таблице оценивается относительно этих порогов.

Широкая таблица. На узком экране пролистайте или потяните ее вбок, потому что она прокручивается, а не сжимается.

Если прочитать последний столбец сверху вниз, проявляется закономерность, которая интереснее любой отдельной строки. Исследование, нашедшее наибольшее преимущество, сравнивало операцию с обычным лечением, а исследования, не нашедшие преимущества, сравнивали операцию с полноценной реабилитационной программой. Через одиннадцать лет по трем из них разница составила менее одного балла по стобалльной шкале, причем интервал с запасом включал ноль в обе стороны. Никто в этой литературе не показал, что сращение стабильного болезненного диска превосходит объяснение человеку, что его спине безопасно двигаться, с последующим наблюдением за тем, как он двигается. Ничто из этого не делает спондилодез плохой операцией, но это означает, что предложение такой операции при длительной боли в спине без смещения, без нестабильности и без сдавления нерва является моментом, когда стоит спросить, в чем состояла бы альтернативная программа и проходили ли вы ее по-настоящему. Большинство людей ее не проходили.

Почему эти исследования расходятся

Вопросы перед согласием

Десять вопросов, на каждый из которых можно ответить одной фразой. Первые четыре о том, нужно ли вообще сращивать, следующие три о самой операции, последние три о том, что будет потом.

1. Скажите, какая из четырех причин на этой странице описывает мой случай, и сформулируйте это одной фразой.
2. Скажите, есть ли подлинное смещение или подлинная нестабильность, и покажите мне измерение, на котором вы это основываете.
3. Объясните, что даст мне одна только декомпрессия и что к этому добавляет спондилодез.
4. Опишите, как выглядела бы здесь структурированная реабилитационная программа и проходил ли я ее на самом деле.
5. Скажите, сколько уровней будет сращиваться, потому что почти каждый риск на этой странице растет вместе с этим числом.
6. Назовите доступ и имплантаты и скажите, добавляется ли к трансплантату какой-либо биологический продукт.
7. Назовите вашу собственную частоту несращения при моем количестве уровней и скажите, как вы ее измеряете.
8. Скажите, каков ваш план по обезболивающим на третий месяц, и дайте план отмены, а не только план начала приема.
9. Скажите, что я, по вашим ожиданиям, смогу делать через три месяца, через год и через пять лет.
10. Подтвердите, что я уеду с протоколом операции, где перечислены все уровни и все имплантаты, а также со своими снимками.

Смещение позвонка и два исследования

Когда позвонок сместился вперед и канал сужен, вопрос меняется с того, оперировать ли, на тот, должна ли операция включать спондилодез. Два рандомизированных исследования были опубликованы одно за другим в одном журнале в один день в апреле 2016 года и пришли к противоположным выводам, что достаточно редко, чтобы в этом стоило разобраться, а не обойти стороной.

Еще одна широкая таблица. На узком экране потяните ее вбок, потому что она прокручивается, а не сжимается.

Честная оценка означает признание того, что два более крупных и более длительных исследования не нашли пользы от добавления спондилодеза, что меньшее исследование нашло пограничную пользу и что все три невозможно примирить никаким, даже самым внимательным чтением. Можно сказать, что пациенту со смещением позвонка и сужением канала, которому предлагают одну только декомпрессию, предлагают то, что поддерживают два рандомизированных исследования, и что данные о повторных операциях мягко тянут в другую сторону в двух из трех работ, а сильно тянут лишь в одной.

Что решает, кому делают сращение

Кто-то сравнил хирургическое суждение с подбрасыванием монеты

В норвежском исследовании хирурги сделали нечто необычно смелое. Перед рандомизацией каждого пациента оперирующий хирург записывал, какое лечение, по его мнению, нужно именно этому человеку, и у 222 из 267 пациентов такое предпочтение было зафиксировано. Поскольку распределение было случайным, примерно половина этих пациентов затем получила ту операцию, которую рекомендовал их хирург, а примерно половина получила другую. Через два года 75 процентов пациентов, получивших выбор хирурга, достигли целевого улучшения против 73 процентов тех, кто получил противоположное, то есть разница в 2,4 процентных пункта с интервалом от минус 9,1 до 13,9. Экспертное суждение о том, кому нужен спондилодез, сработало не лучше случайного распределения. Этот интервал достаточно широк, чтобы вместить умеренный реальный эффект в любую сторону, и он совершенно недостаточно широк, чтобы спасти идею о том, что опытные хирурги могут надежно выделять пациентов, которым нужно сращение.

География решает больше, чем должна

Двадцатикратная региональная вариация, приведенная в начале этой страницы, получена из анализа страховых заявок Medicare по 306 регионам, и то же исследование сообщило, что частота спондилодеза выросла с 0,3 до 1,1 на тысячу застрахованных в период с 1992 по 2003 год, при этом не обнаружив связи с местной обеспеченностью хирургами. Более позднее исследование страховых заявок среди работающих взрослых с коммерческой страховкой и единственным диагнозом стеноза позвоночного канала показало, что доля получивших спондилодез вместо одной лишь декомпрессии составляла 48 процентов на Юге, 42 процента на Среднем Западе, 36 процентов на Северо-Востоке и 31 процент на Западе, причем шансы получить спондилодез на Юге были в 1,6 раза выше, чем на Северо-Востоке, при интервале от 1,50 до 1,75. Эти поправки учитывали возраст, пол и сопутствующие заболевания, но не тяжесть стеноза и не наличие нестабильности, поэтому это не доказательство того, что какая-либо конкретная операция была ошибочной. Это доказательство того, что место проживания выполняет работу, которую должна выполнять анатомия.

Объемы при этом продолжали расти

С 2004 по 2015 год количество плановых поясничных спондилодезов в США выросло на 62,3 процента, причем наиболее круто среди людей 65 лет и старше, где частота выросла с 98,3 до 170,3 на сто тысяч. Наибольший абсолютный прирост пришелся на смещение позвонков и на сколиоз, то есть на два показания с более обоснованной механикой. Под этим успокаивающим заголовком лежит цифра, которую тот же анализ приводит, но не акцентирует в выводах, а именно что дегенерация диска, грыжа диска и стеноз вместе по-прежнему составляли 42,3 процента всех плановых поясничных спондилодезов в 2015 году. Это именно те показания, где рандомизированные данные наиболее слабы. Рост такого масштаба за десятилетие не объясняется десятилетием новых данных, поскольку исследования, изменившие понимание этой операции, были опубликованы до начала этого периода и указывали скорее против расширения ее применения, чем в его пользу.

Для чего нужны винты

Транспедикулярные винты удерживают сегмент неподвижным, пока через него прорастает кость, и интуитивное представление о том, что неподвижность способствует сращению, верно. Два рандомизированных исследования, опубликованные в один и тот же год, проверяли это, и они не сходятся даже в этом. В одном 76 пациентов с односегментарным спондилодезом после декомпрессии были рандомизированы на винты или их отсутствие, и сращение было достигнуто у 82 процентов в группе с металлоконструкцией против 45 процентов без нее, то есть разница большая и убедительная. В другом были рандомизированы 130 пациентов, и значимой разницы в частоте сращения между группами не обнаружилось вовсе.

Сходятся они в том, что винты дали пациенту, а именно ничего измеримого. В первом исследовании клинический результат был отличным или хорошим у 76 процентов пациентов с металлоконструкцией и у 85 процентов без нее, то есть разница в пользу отсутствия винтов, не достигшая значимости, и авторы прямо указывают, что достижение сращения не влияло на исход. Во втором исследовании общая удовлетворенность пациентов составила 82 процента с винтами и 74 процента без них, снова незначимо, при этом фиксация значимо увеличила время операции, кровопотерю и частоту ранних повторных операций. Симптомы из-за неправильно установленного винта отмечались у 4,8 процента пациентов с металлоконструкцией в этой работе. Ни одно из исследований не было достаточно крупным, чтобы доказать равноценность, поэтому честный итог таков, что никто не показал улучшения самочувствия пациента от винтов, причем в исследованиях, слишком малых и для того, чтобы такое улучшение исключить.

Самую ясную картину того, во что обходится дополнительная сложность, дает шведское исследование, в котором 222 хирургических пациента были рандомизированы на три техники нарастающей сложности. Частота сращения на обзорных рентгенограммах росла с 72 процентов при простейшей технике до 87 процентов с добавлением винтов и до 91 процента с винтами и межтеловым кейджем. Значимой разницы в боли или нарушении жизнедеятельности между тремя группами не было. Ранние осложнения росли с 6 процентов до 16 процентов и до 31 процента в тех же трех группах, а более сложные техники потребляли значимо больше операционного времени, больше переливаний крови и больше дней в стационаре. Авторы заключили, что очевидных недостатков у наименее сложной техники нет. Последовательное чтение этих трех групп является самой наглядной из доступных демонстраций того, что техника, которая надежнее срастает, не то же самое, что техника, которая больше помогает, тогда как их регулярно представляют как одно и то же.

Ничто из этого не означает, что винты бессмысленны. Удержание скорректированной деформации или действительно нестабильного сегмента является механической задачей, с которой один трансплантат не справится, а все приведенные выше исследования изучали стабильные дегенеративные позвоночники. Это означает, что добавление металлоконструкции к рутинному спондилодезу является решением с измеримой ценой и неизмеренной пользой, и этот вопрос разумно поднять с тем, кто его предлагает.

Трансплантат и белок

Кость должна откуда-то взяться. Традиционно ее берут из собственной тазовой кости пациента, что работает хорошо и болит в месте забора, и два десятилетия в качестве способа избежать этого предлагается искусственно созданный фактор роста, называемый костным морфогенетическим белком. Его история является самым поучительным во всей этой области примером того, как читать хирургическую литературу.

Снова широкая таблица. На узком экране пролистайте ее вбок, потому что она прокручивается, а не сжимается.

Возьмем еще один пример того, как суррогатная конечная точка работает на практике. Неослепленное рандомизированное исследование 74 пациентов сравнивало фактор роста с тазовой костью и сообщило средние баллы сращения по пятибалльной шкале, 4,35 против 3,09 через шесть месяцев и 4,62 против 3,77 через год, обе разницы значимы. В этом исследовании нет ни одного показателя боли, ни одного показателя нарушения жизнедеятельности, ни одного показателя функции и ни одного показателя осложнений. Оно измеряет, как сращение выглядит на снимке, и ничего о состоянии пациента, а оценивали снимки наблюдатели, знавшие, какой продукт получил каждый пациент. Суррогатные конечные точки не являются обманом, и они соблазнительны, поскольку оценка снимка рентгенологом дешевле, быстрее и воспроизводимее, чем наблюдение за пациентами в течение двух лет и расспросы о состоянии спины, а все стимулы в литературе о медицинских изделиях подталкивают к более дешевому измерению. Спрашивайте, какое из двух вам показывают.

Каким доступом

Роботы и навигация

Винты действительно устанавливаются точнее

Один метаанализ, ограниченный рандомизированными исследованиями, объединил 12 из них, охватив 892 пациента и 4046 винтов, и обнаружил, что роботизированная или навигационная установка давала более высокие шансы точного положения винта, 2,66 с интервалом от 1,24 до 5,72, значительно меньше повреждений соседнего дугоотростчатого сустава при отношении рисков 0,09 и меньше тяжелых осложнений при отношении рисков 0,31 с интервалом от 0,11 до 0,84. Отдельный анализ 30 исследований и 24 600 винтов оценил долю клинически приемлемого положения в 96,2 процента с навигацией против 94,2 процента без нее, то есть прирост в два пункта, который достигает значимости только потому, что суммарное число винтов огромно. Это реальные преимущества, и каждое из них касается именно того, чем машина была создана управлять, а именно положения винта относительно окружающей кости, а не самочувствия человека через год. Следующий абзац как раз об этом разрыве.

Доходит ли это до пациента, вопрос отдельный

В объединенных рандомизированных данных два исхода, которые реально волнуют пациента, имели интервалы, пересекающие отсутствие эффекта, а именно повреждение нервного корешка при отношении рисков 0,50 с интервалом от 0,11 до 2,30 и возвращение в операционную для ревизии винта при 0,28 с интервалом от 0,07 до 1,13. Эти интервалы широки потому, что исследования слишком малы для изучения редких событий, а не потому, что была показана равноценность. Анализ 24 600 винтов сообщает об отсутствии значимой разницы в показателях боли и нарушения жизнедеятельности между навигационной и обычной техникой, при этом его заголовок утверждает, что клинические исходы лучше, а метаанализ девяти рандомизированных исследований также нашел боль и нарушение жизнедеятельности равноценными при более длительном времени операции с роботом. Сопоставление заголовка с результатами под ним является навыком, который эта литература требует необычно часто, и честный итог по всей теме таков, что навигация и робототехника надежно улучшают измерение и никогда не были показаны как улучшающие симптом.

И все зависит от того, какая машина

При разбивке этих результатов по платформам последний анализ показал, что один робот превзошел установку от руки по всем градациям точности, тогда как другой оказался неотличим от руки хирурга. Представление роботизированной ассистенции как единого явления с единым преимуществом в точности поэтому вводит в заблуждение, и правильный вопрос состоит не в том, есть ли в больнице робот, а в том, какая это система и что именно показано для этой конкретной системы.

Что происходит в день операции

Что может пойти не так

Разрыв оболочки нервов

Норвежский национальный спинальный регистр наблюдал 8919 пациентов, оперированных по поводу поясничного стеноза, и выявил разрыв твердой мозговой оболочки у 4,9 процента при фоновой частоте в более широкой литературе от 4 до 10 процентов. Это исследование необычно полезно тем, что связало разрыв с тем, как пациенты оценивали свое состояние через год. Шансы плохого результата были в 1,44 раза выше после разрыва, с интервалом от 1,11 до 1,86, а средний балл нарушения жизнедеятельности через двенадцать месяцев составил 27,9 у тех, у кого был разрыв, против 23,6 у тех, у кого его не было. Этот разрыв в 4,3 балла заметно ниже 10-балльного порога, который сами пациенты признают значимым, поэтому точная формулировка такова, что разрывы оболочки встречаются часто и что в среднем они не меняют итоговый результат. Проговорить это вслух при получении согласия полезнее, чем делать вид, будто разрывов не бывает, или намекать, что такой разрыв испортит результат, потому что точная версия одновременно и успокаивает больше, и честнее любой из альтернатив.

Инфекция и одно небольшое исследование про порошок

В одном двойном слепом рандомизированном исследовании порошок антибиотика засыпали в рану перед ушиванием у 78 пациентов и сравнили их с 78 пациентами, не получившими его, обнаружив инфекцию у 1,3 процента против 10,3 процента, отношение рисков 0,125 с интервалом от 0,016 до 0,976. Прочитайте этот интервал внимательно, потому что его верхняя граница почти касается отсутствия эффекта, а весь результат держится на девяти случаях инфекции. Отметьте также, что частота инфекции 10,3 процента в группе сравнения намного выше обычной для планового поясничного спондилодеза, что завышает впечатление от снижения. Диабет существенно и надежно повышает риск инфекции, с объединенным отношением шансов 2,65 при интервале от 2,19 до 3,20 по 28 исследованиям и 18 853 пациентам. Порошок в ране дешев, он широко применяется, а поддерживающее его исследование является одноцентровым и сообщает в сумме о девяти инфекциях, что является справедливым описанием очень многого из того, что в этой области называют стандартной практикой.

Кишечник, который перестает работать

После переднего доступа через живот кишечник может не запускаться несколько дней. Среди 13 139 пациентов Medicare в возрасте 65 лет и старше, перенесших передний спондилодез на одном или двух уровнях, у 642 это развилось в течение трех дней после операции, то есть примерно у одного из двадцати, и это добавило в среднем 2,83 дня в стационаре. Мужчины страдали чаще, с отношением шансов 1,72 при интервале от 1,48 до 2,00.

Возраст, хрупкость и редкий плохой исход

Анализ 429 380 задних межтеловых спондилодезов распределил пациентов по шкале старческой астении и обнаружил, что внутрибольничная летальность росла с 0,1 процента в группе крепких пациентов до 1,3 процента у крайне ослабленных, тогда как выписка не домой, а в иное учреждение выросла с 6,5 процента до 42,0 процента. Именно вторую цифру люди недооценивают, поскольку она описывает перевод в реабилитационное учреждение вместо возвращения в собственный дом. Меньшее многоцентровое исследование 153 пациентов в возрасте 80 лет и старше показало частоту повторной госпитализации в течение 30 дней 11,1 процента и заключило, что существующие шкалы старческой астении прогнозируют плохо, поскольку каждый доверительный интервал для их точности касается уровня случайного угадывания. Выписка не домой является тем исходом, который сильнее всего меняет жизнь семьи и реже всего появляется в разговорах о согласии, а рост примерно с одного пациента из пятнадцати до более чем двух из пяти по диапазону астении не является мелочью. Спросите, куда вас предполагают выписывать.

Первые три месяца

Когда обращаться в тот же день

Пять ситуаций требуют связаться с врачом в тот же день, когда вы их заметили, примерно в таком порядке срочности.

1. Затруднение мочеиспускания, потеря контроля или онемение в области промежности. Это требует оценки в течение часов, а не на следующем приеме, что бы еще ни происходило.
2. Новая или нарастающая слабость в ноге или стопе. Слабость, которая была до операции и медленно уменьшается, ожидаема. Слабость, появившаяся после хорошего начала, является другим событием и требует осмотра.
3. Сильная головная боль при вставании, которая стихает в положении лежа, или прозрачное отделяемое из раны. И то и другое указывает на твердую мозговую оболочку, которая повреждается примерно в одной операции из двадцати, и с этим гораздо проще справиться рано.
4. Лихорадка, распространяющееся покраснение или рана, из которой началось отделяемое. Раневая инфекция после спондилодеза встречается нечасто, но не является редкостью, и диабет примерно удваивает ее шансы.
5. Вздутый и «молчащий» живот после операции из переднего доступа. Остановка работы кишечника затронула примерно одного из двадцати пожилых пациентов после переднего спондилодеза в одной большой серии, обычно в течение трех дней.

Срастаются ли кости

Несросшийся спондилодез называется псевдоартрозом, и это специфическая неудача, которой подвержена эта операция. Не у всех, у кого он есть, бывают симптомы, отчасти поэтому сообщаемые частоты так различаются, а факторы, повышающие риск, достаточно согласованы между исследованиями.

Эта таблица тоже широкая. На узком экране потяните ее вбок, потому что она прокручивается, а не сжимается.

За всей этой таблицей стоит один практический вывод. Две вещи, которые больше всего поддаются чьему-либо контролю, это сколько уровней будет сращено и курит ли пациент, и обе они должны обсуждаться до назначения даты операции, а не после.

Соседний уровень

Сращенные сегменты больше не двигаются, и принято считать, что сегменты выше и ниже берут это движение на себя и изнашиваются раньше. Наблюдаемые частоты реальны. Вызывает ли их сама операция, на этот вопрос никто не ответил.

При наблюдении за 215 пациентами в среднем 6,7 года 27,4 процента перенесли повторную декомпрессию или спондилодез на соседнем уровне, а анализ выживаемости предсказал отсутствие такого вмешательства у 83,5 процента к пяти годам и у 63,9 процента к десяти. Более крупное исследование 1000 последовательных задних межтеловых спондилодезов выявило повторную операцию на соседнем уровне после 13 процентов вмешательств, в среднем через 43 месяца, с ежегодной частотой за первое десятилетие 2,5 процента при интервале от 1,9 до 3,1.

В этой второй работе ежегодная частота также была разложена по числу сращенных уровней и составила 1,7 процента после одного уровня, 3,6 процента после двух и 5,0 процента после трех или четырех. Сообщается, что выполнение ламинэктомии рядом со сращением умножало риск на 2,4, а завершение сращения на самом нижнем поясничном позвонке умножало его на 1,7. Каждый из этих результатов одинаково согласуется и с тем, что сращение нагружает соседние сегменты, и с тем простым фактом, что позвоночник, требующий сращения трех уровней, и так продолжал бы дегенерировать. Чтобы разделить эти два объяснения, потребовалось бы случайным образом распределить людей на сращение и его отсутствие, а затем десять лет наблюдать за их соседними уровнями, и такого исследования не существует, поэтому уверенные версии этого утверждения преувеличены в обе стороны. Никто не знает.

Рассматривая вместе шею и поясницу, одна работа оценивает частоту в 2 до 4 процентов в год для обеих областей и описывает причину как сочетание уже существующего износа соседнего уровня, индивидуальной предрасположенности и измененной механики рядом со сращением. Самая полезная фраза в ней является признанием того, что, несмотря на множество попыток, ни одного устойчивого предиктора найти не удалось. Тот, кто уверенно говорит вам, что ваше сращение износит вышележащий уровень, описывает механизм, который никогда не удавалось отделить от болезни, приведшей вас к операции изначально. Жить с этой неопределенностью легче, чем кажется, поскольку практическое решение, на которое она влияет, узкое, а именно сращивать ли дополнительный уровень на всякий случай, и доказательная база для этого еще слабее, чем для того сращения, ради которого вы пришли. Этот вопрос стоит поднять до того, как операция будет спланирована.

Обезболивающие и работа

Прекращает ли человек прием опиоидов и возвращается ли он к работе, являются двумя исходами, о которых пациенты спрашивают чаще всего, и двумя, о которых хирургические статьи сообщают реже всего. Имеющиеся данные получены в основном из страховых заявок, что имеет очевидные ограничения, и они указывают в одном и том же неудобном направлении.

При наблюдении за 1422 пациентами с коммерческой страховкой в течение двух лет после спондилодеза по поводу дегенеративных состояний у 70 процентов были новые медицинские обращения, 97,5 процента из тех, у кого была лекарственная страховка, получали несколько классов обезболивающих препаратов, 62,5 процента продолжали длительный прием опиоидов, а 95 процентов из тех, кто принимал опиоиды до операции, принимали их и через два года после нее.

Именно последнюю цифру стоит взять с собой на консультацию. Операция не прервала уже сложившийся прием опиоидов у девятнадцати из двадцати пациентов, пришедших с ним. В популяции из 1037 пациентов с компенсацией производственных травм 23,2 процента устойчиво вернулись к работе в течение двух лет, причем сильнейшими предикторами неудачи были уже накопленное время вне работы, психиатрический анамнез и длительный прием опиоидов до операции. Австралийское исследование 874 пострадавших работников показало, что 32,3 процента имели существенную трудоспособность через два года, тогда как 44,4 процента по-прежнему получали опиоиды, а 37,8 процента получали лечение по поводу психического здоровья.

У всех этих работ одно и то же фатальное ограничение, а именно ни в одной из них нет группы сравнения из похожих людей, которых вели без операции. Они не могут сказать, что сделала операция, только то, что произошло после нее. Они могут сказать, что приход к спондилодезу уже на длительном приеме опиоидов, уже без работы и уже в тяжелом состоянии является ситуацией, в которой операция сама по себе редко разворачивает траекторию, и это стоит знать заранее, а не потом. Ничто из этого не означает, что операция не может помочь человеку в таком положении, но это означает, что операция сама по себе многократно не меняла ситуацию, и это аргумент в пользу того, чтобы организовать все остальное одновременно, а не после. Планирование обезболивания, планирование работы и состояние настроения относятся к тому же разговору, что и дата операции.

Возвращение домой

Протоколы восстановления и что они показали

Структурированные программы восстановления охватывают все, от того, что вы едите перед операцией, до того, когда вы впервые встаете, и сегодня они являются стандартом в хороших отделениях. Объединенный анализ одиннадцати исследований таких протоколов при малоинвазивном заднем спондилодезе показал, что входящие в него рандомизированные исследования сообщали о более коротких сроках госпитализации, меньшей кровопотере, меньшем числе осложнений и лучших показателях, тогда как наблюдательные работы в том же анализе не нашли разницы в нарушении жизнедеятельности, сращении, времени операции или осложнениях. В статье не опубликованы ни размеры эффекта, ни интервалы ни для одного исхода, поэтому ответить по ней, насколько именно сокращается срок госпитализации, невозможно. Протоколы восстановления стоит иметь, и доказательная база для них тоньше, чем предполагает их популярность, и обе эти вещи могут быть верны одновременно, поскольку почти ничто в этом наборе правдоподобно не вредит и почти ничто из него не было выделено и проверено по отдельности. Элементы объединяют в набор потому, что так проще.

Насколько коротко это коротко

Среди 12 664 односегментарных трансфораминальных спондилодезов в национальной хирургической базе данных 14,8 процента уехали домой в течение одного дня после операции. Более длительное пребывание было связано с женским полом, диагнозом спондилолистеза, более высоким анестезиологическим риском и операцией длительностью более 150 минут, а в группе более длительного пребывания было больше переливаний крови и больше повторных операций. Разницы в осложнениях после выписки между сопоставленными группами выявлено не было, что является отсутствием доказательств без расчета мощности и не должно читаться как доказательство равноценности. Рандомизированного исследования выписки в день операции после поясничного спондилодеза в этой литературе нет нигде, поэтому всякий, кто называет такую выписку доказанно безопасной, описывает то, что не проверялось. Человек, отправленный домой на следующий день после спондилодеза, это человек, который был достаточно здоров, чтобы его отправили домой, и это старейший искажающий фактор в хирургических исследованиях, который базы данных о сроках выписки никогда не смогут полностью устранить.

Приезд в Стамбул

Пришлите снимки и задайте предварительный вопрос

Прежде всего, что касается поездки, стоит ответить на вопрос, нужен ли вам спондилодез вообще, и на него можно ответить по вашим собственным снимкам и вашей собственной картине симптомов. Присылайте файлы снимков, а не только заключение, вместе с ясным указанием, какая часть ваших проблем находится в спине, а какая отдает в ногу, потому что ответ именно на этот вопрос меняет то, что доказательства на этой странице говорят лично о вас. Второе прочтение нередко переводит человека из третьей категории на этой странице в первую или наоборот, и такая переклассификация стоит дороже любых подробностей техники. Переклассификация такого рода является самым ценным, что дает второе мнение, и она не стоит ничего, кроме времени на отправку файлов, что является плохой причиной не сделать этого до того, как вы решитесь на перелет и операцию.

Срок пребывания, из чего складывается стоимость и перелет

Рассчитывайте на две до четырех ночей в стационаре и десять до четырнадцати дней в Стамбуле в целом при односегментарном спондилодезе, с запасом времени на обследование до операции и осмотр раны перед вылетом. На итоговую сумму влияют число уровней, использованный доступ, какие имплантаты устанавливаются и сколько ночей вы остаетесь, поэтому просите подробную разбивку до поездки. Перелет обычно допустим примерно с десятого дня, при условии места у прохода, регулярной ходьбы и обезболивающих в ручной клади, а тем, у кого операция была более обширной или многоуровневой, следует ожидать рекомендации подождать дольше.

После возвращения домой

Договоритесь о местном осмотре раны на десятый до четырнадцатого дня и сохраните здесь конкретное контактное лицо на случай любых изменений. Заберите домой протокол операции с перечислением всех сращенных уровней, всех использованных имплантатов и любого биологического продукта, добавленного к трансплантату, вместе со своими снимками и планом контрольного обследования через три до шести месяцев. Передайте все это своему врачу на первом же приеме, а не убирайте в папку, потому что хирурга, который будет вести ваш позвоночник через десять лет, не было в операционной, а металл по-прежнему будет на месте.

Частые вопросы о спондилодезе