Тиреоидэктомия. Операция по удалению щитовидной железы

Бесплатная консультация

Спросите, нужно ли удалять всю железу и нужно ли делать это сейчас

У обоих вопросов есть конкретные ответы, и оба меняют то, как будет выглядеть ваша дальнейшая жизнь. Пришлите заключение УЗИ шеи с размерами узлов и их категориями риска, результат тонкоигольной биопсии с указанием категории, анализы крови по щитовидной железе, включая ТТГ и антитела, любые КТ или другие исследования шеи, а также список принимаемых препаратов. Хирург и эндокринолог изучат документы и скажут, показана ли операция, достаточно ли удалить половину железы и что будет означать наблюдение вместо операции. Без оплаты и без обязательств, координатор ответит на вашем языке.

Три причины удаления щитовидной железы

Любая операция на щитовидной железе относится к одной из трех ситуаций, и у них почти нет ничего общего, кроме разреза.

• Рак или узел, который может им оказаться. Самая частая причина, и именно ей посвящена большая часть этой страницы, потому что именно здесь решение наименее очевидно. Большинство видов рака щитовидной железы растут медленно, большинство излечивается, и значительная доля тех, что выявляются сегодня, никогда никого не побеспокоила бы.
• Железа, которая стала слишком большой. Крупный зоб, который давит на трахею или пищевод, либо растет вниз за грудину. Здесь вопрос механический. Что-то мешает. Удаление решает проблему.
• Повышенная функция железы. Гиперфункция щитовидной железы, которую не удалось стабилизировать таблетками или радиойодом, чаще всего при болезни Грейвса или при «горячем» узле. Здесь операция является одним из трех конкурирующих методов лечения. Выбор зависит от состояния глаз, планов на беременность и от того, что вы уже пробовали.

Прежде чем читать дальше, определите, какая из трех ситуаций относится к вам, потому что остальная часть страницы взвешивает решение, которое приходится принимать только первой группе. Пациента со сдавленной трахеей не нужно убеждать в пользе операции, как и человека, у которого повышенная функция железы не поддалась двум курсам таблеток. Доводы ниже написаны для того, кто держит в руках заключение биопсии и стоит перед выбором.

Проблема гипердиагностики

Страны, где число диагнозов росло быстрее всего, это те, где скрининг проводился наиболее активно, причем многие из них предлагали УЗИ шеи людям вообще без симптомов. В нескольких из них, включая Южную Корею, США, Канаду и часть Западной Европы, показатели затем пошли вниз, когда такую практику пересмотрели.

Как обследуют узел

Если вы приедете с выполненными всеми пятью пунктами, предметный разговор возможен уже в первый день. С пациентом, приехавшим со снимком и диагнозом, но без категории биопсии, такой разговор невозможен, и первым делом будет выполнена описанная выше работа.

Что говорит биопсия

Результаты тонкоигольной биопсии описываются шестью категориями. Три из них охватывают почти всех, кто читает этот текст, поэтому найдите свою в заключении и прочитайте только соответствующий абзац, потому что эти три категории ведут к совершенно разным разговорам.

Доброкачественный результат

Самый частый результат, и он означает, что операция по онкологическим показаниям не нужна вообще. Доброкачественный узел все же удаляют, если он достаточно велик и давит на окружающие структуры или если он продолжает расти, в остальных случаях за ним просто наблюдают с повторным УЗИ через интервал, который вам назначат. Пациенты удивляются, когда их отпускают домой с узлом в шее, но именно это и является правильным лечением.

Неопределенный результат

Обнаружены клетки, которые могут принадлежать как безобидному образованию, так и раку, а чтобы различить их, нужен весь узел под микроскопом. Именно здесь живет избыточное лечение. Традиционным ответом было удаление доли, чтобы выяснить ответ, и большинство таких узлов оказываются доброкачественными. Спросите, можно ли решить вопрос молекулярным тестом на том же материале без операции, и спросите, какова в этой категории частота рака по собственным данным клиники.

Злокачественный результат

Рак подтвержден. В подавляющем большинстве случаев это папиллярный рак щитовидной железы. Это диагноз, который звучит хуже всего и ведет себя лучше всего. Дальнейший разговор идет о том, какую часть железы удалять и нужна ли операция вообще уже сейчас. Следующие два раздела написаны для вас.

Существуют еще две категории. Недиагностический результат означает, что собрано слишком мало клеток, поэтому пункцию повторяют. Подозрительный результат находится рядом со злокачественным, и его трактуют так же.

Наблюдение за небольшим раком

Для папиллярного рака размером около сантиметра или меньше, расположенного внутри железы, вдали от трахеи и нерва, без пораженных лимфатических узлов существует признанная альтернатива. Она называется активным наблюдением и означает регулярные УЗИ с операцией только в случае изменений. В американском центре наблюдали 291 такого пациента с опухолями до полутора сантиметров. Рост на три миллиметра и более произошел у 11 из них, то есть у 3,8 процента, с кумулятивной частотой 2,5 процента к двум годам и 12,1 процента к пяти годам, и ни у одного пациента за весь период наблюдения не развилось распространение в лимфатические узлы или за их пределы. Там, где опухоли росли, медианное время удвоения составило чуть более двух лет, а это темп, оставляющий достаточно времени для действий. Японская больница, где этот подход был разработан, приводит десятилетние данные гораздо более длительной программы, в которой примерно 8,0 процента узлов увеличились на три миллиметра и более за это десятилетие, а у 3,8 процента появилось новое поражение лимфатических узлов. Ни у кого в программе не развилось отдаленное распространение и никто не умер от рака щитовидной железы, независимо от того, остался человек под наблюдением или перешел к операции. Самое наглядное сравнение получено в той же больнице, где наблюдали 2 153 пациента с микрокарциномой низкого риска, из которых 1 179 выбрали наблюдение, а 974 выбрали немедленную операцию. Ни у кого ни в одной из групп не развилось отдаленное распространение. Никто не умер от этого заболевания. Различалась цена. Преходящая охриплость возникла у 4,1 процента прооперированных против 0,6 процента наблюдавшихся, временное снижение кальция у 16,7 процента против 2,8 процента, а стойкое снижение кальция у 1,6 процента против 0,08 процента. Двое прооперированных пациентов остались со стойкой охриплостью. И 66,1 процента прооперированных в итоге перешли на таблетку гормона щитовидной железы против 20,7 процента наблюдавшихся.

Наблюдение подходит не всем. И это не означает бездействие. Оно подходит пациенту старшего возраста с крошечной опухолью в безопасном месте, а также тому, кто точно будет приходить на УЗИ в назначенные сроки, год за годом. Оно хуже подходит молодому пациенту, поскольку у молодых такие опухоли прогрессируют легче, и любому, кто будет лежать без сна, зная, что опухоль на месте. Последнее соображение является законным основанием для операции, и о нем следует говорить прямо, а не выдавать его за медицинское показание.

Половина железы или вся железа

Объем операции является решением с самыми серьезными последствиями, и раньше у него был стандартный ответ. Десятилетиями диагноз папиллярного рака означал удаление всей щитовидной железы. Это изменилось, когда кто-то посмотрел, что дает удаление второй половины. В исследовании 61 775 пациентов с папиллярным раком сравнивали удаление всей железы с удалением одной доли при медиане наблюдения почти семь лет. Для опухолей от одного до четырех сантиметров выживаемость была одинаковой, с отношением рисков 0,96 и доверительным интервалом от 0,84 до 1,09, и разделение по размеру не меняло этот вывод, была ли опухоль от одного до двух сантиметров или от двух до четырех. Систематический обзор тринадцати исследований пришел к тому же выводу с одним важным дополнением, которое в большинстве кратких изложений опускают. Выживаемость одинакова, а четыре из шести исследований, изучавших рецидивы, обнаружили небольшое статистически значимое преимущество удаления всей железы, причем авторы обзора отмечают, что клиническая значимость этой разницы остается предметом спора. Тот, кто говорит вам, что две операции одинаковы, прочитал лишь половину этой литературы.

К показателю выживаемости относится одна оговорка. У пациентов, которым удаляли всю железу, исходно было более тяжелое заболевание, с большим числом пораженных узлов и большим распространением за пределы железы, поэтому сравнение неравное, а статистические поправки учитывают это несовершенно. Данные подтверждают, что лобэктомия является законным вариантом при раке низкого риска подходящего размера, и они не подтверждают утверждение, что она является правильным ответом для всех.

Когда ответом является полное удаление

Спросите, какой из этих пяти пунктов относится к вам. Запишите ответ. Если ни один не относится, а вам все равно предлагают тотальную тиреоидэктомию при небольшом папиллярном раке, спросите почему и ожидайте конкретного ответа о вашем случае, а не общего рассуждения о тщательности.

Честное резюме

Все сказанное выше указывает в одну сторону, и это не та сторона, которую ожидает пациент, когда в отношении него прозвучало слово «рак».

Подавляющее большинство случаев рака щитовидной железы не угрожает человеку, у которого он есть. Операция, которой его лечат, безопасна. Два решения, которые действительно весомы, это оперировать ли вообще очень маленькую опухоль и удалять ли половину железы или всю железу, и оба эти решения принадлежат вам не меньше, чем хирургу.

Ничто из этого не является доводом против операции. Это довод в пользу разговора, в котором названы альтернативы, потому что тотальная тиреоидэктомия обязывает вас к ежедневной таблетке на всю оставшуюся жизнь и несет небольшой стойкий риск для голоса и для кальция, тогда как лобэктомия обязывает к такой таблетке примерно четверть пациентов и несет примерно вдвое меньшую частоту осложнений.

Любая больница, предлагающая все три варианта, включая вариант пока ничего не делать, дает вам реальное состояние доказательной базы. Это тот стандарт, который стоит требовать от клиники, включая эту, и об этом справедливо спросить в первом письме, а не в кабинете, где гораздо труднее отказаться от плана, уже составленного для вас.

Осложнения в цифрах

К задней поверхности щитовидной железы прилежат две структуры, и обе могут быть повреждены во время операции по ее удалению. Нерв, идущий к гортани, поднимается позади железы с каждой стороны, а четыре паращитовидные железы, управляющие обменом кальция, размером с рисовое зерно и прикреплены к ее задней поверхности настолько близко, что их можно травмировать, лишить кровоснабжения или удалить вместе с железой без всякого намерения. Все цифры ниже касаются только этих двух структур.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Читайте все это вместе с одним сравнением из приведенного ранее исследования по наблюдению, где у пациентов с крошечным раком, прооперированных сразу, стойкое снижение кальция было в 1,6 процента против 0,08 процента у наблюдавшихся. Это двадцатикратная разница в группе, где рак большинству из них никогда не навредил бы.

Кто должен оперировать

Операция на щитовидной железе является одним из самых наглядных примеров в медицине, когда от того, кто ее выполняет, зависит, что произойдет с вами. Цифры поражают.

• Большую часть операций на щитовидной железе выполняют те, кто делает их редко. Среди 16 954 тотальных тиреоидэктомий медианный хирург выполнял семь операций в год, а 51 процент хирургов выполнял одну. Восемьдесят один процент пациентов был прооперирован теми, кто делает двадцать пять операций в год или меньше.
• Частота осложнений неуклонно снижается с опытом. Риск продолжал падать по мере роста годового объема, вплоть до двадцати шести случаев в год, а ниже этого порога у пациентов шансы осложнения были в полтора раза выше и срок госпитализации дольше.
• В нижней части шкалы этот градиент крутой. По сравнению с хирургом с большим объемом операций шансы осложнения были выше на 87 процентов у хирурга с одной операцией в год, на 68 процентов при двух-пяти, на 42 процента при шести-десяти, на 22 процента при одиннадцати-пятнадцати, на 10 процентов при шестнадцати-двадцати и на 3 процента при двадцати одной-двадцати пяти.
• В других странах планка выше. Анализ британского регистра показал снижение частоты стойкого снижения кальция и пареза нерва у хирургов, выполняющих более пятидесяти операций в год, и его авторы предложили пятьдесят как минимум, признавая при этом пробелы в своих данных. Единого международно согласованного порога нет.
• Два вопроса решают все. Сколько операций на щитовидной железе вы лично выполнили в прошлом году и каковы ваши собственные показатели стойкой охриплости и стойкого снижения кальция. Хирург, который занимается этой работой регулярно, отвечает на оба вопроса без паузы, а тот, кто не может ответить ни на один, тоже кое-что вам сообщил.

Это самый полезный абзац на странице для всех, кто выбирает место лечения, и он касается больницы в вашей стране не меньше, чем зарубежной.

Жизнь после операции

То, что меняется навсегда, целиком зависит от того, какая часть железы была удалена, и именно здесь две операции перестают быть похожими друг на друга в том, что действительно важно для человека.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Об одном моменте, связанном с гормональной таблеткой, стоит сказать прямо, потому что пациенты переживают из-за нее больше, чем нужно. Левотироксин это одна таблетка один раз в день натощак, доза подбирается по анализу крови до нужного значения, после чего о ней почти забывают, и для большинства людей после первых нескольких месяцев она не является заметной нагрузкой. Что она действительно означает, так это постоянство. Постоянные вещи заслуживают того, чтобы их выбирали, а не обнаруживали, и пациент, который понимал это до операции, после нее чувствует себя совсем иначе, чем тот, кто узнал об этом из выписки.

Какие вопросы задать

1. Какая категория указана в моей биопсии. Доброкачественный, неопределенный и злокачественный результаты ведут к трем разным разговорам, и понимание того, в какой группе вы находитесь, является началом всего.
2. Разумно ли наблюдение в моем случае и если нет, то почему. Спросите это, даже если ответ отрицательный. Врач, который рассмотрел наблюдение и отверг его по названной причине, думает именно о вас.
3. Почему вся железа, а не половина. Ожидайте одной из перечисленных выше конкретных причин, а не общего предпочтения действовать основательно.
4. Дайте мне мои результаты ТТГ и антител. Они предсказывают, понадобится ли вам ежедневная таблетка даже после лобэктомии, что меняет расчет между двумя операциями.
5. Сколько таких операций вы сделали в прошлом году и каковы ваши собственные показатели осложнений. Данные об объеме работы хирурга делают этот вопрос самым значимым в списке.
6. Были ли мои лимфатические узлы оценены с помощью УЗИ. Выявление пораженных узлов после операции означает повторное вмешательство на рубцово измененной шее.
7. Будут ли мои голосовые складки осмотрены до и после. Без зафиксированного исходного состояния никто потом не скажет, действительно ли ваш голос изменился или он всегда был таким.
8. Планируется ли радиойод и меняет ли это решение саму операцию. Меняет, и это нужно решить заранее.

Восстановление и перелет домой

Большинство людей проводят в больнице одну или две ночи. Операция занимает от одного до двух часов и выполняется через горизонтальный разрез в кожной складке в нижней части шеи. В одних случаях ставят дренаж, в других нет, а уровень кальция измеряют перед выпиской, если операция была с обеих сторон.

Первые дни приносят скованность шеи, дискомфорт при глотании и голос, который быстро устает, даже если нерв не затронут, и все это проходит за одну-две недели. Важно знать, что из этого является обычным. Список того, что обычным не является, короткий. Отек шеи, затрудненное дыхание, покалывание вокруг рта или в кончиках пальцев, судороги в кистях требуют немедленного сообщения врачу, а не ожидания до утра.

О рубце пациенты спрашивают чаще всего. И именно он больше всего улучшается со временем, о чем полезно знать, пока на третьей неделе он еще выглядит пугающе в зеркале. За год он бледнеет из красного и становится незаметным, когда окончательно укладывается в складку. Защита от солнца в первые месяцы заметно влияет на итоговый вид, и это одна из немногих частей результата, которой вы управляете сами. Массаж после заживления помогает ткани стать мягче. Обычная活动 активность возобновляется через одну-две недели, подъем тяжестей через несколько недель. Перелет обычно разрешают примерно через пять-семь дней, когда рана сухая, уровень кальция стабилен без внутривенного лечения и начат прием гормональной таблетки, если он нужен. Эту дату определяет врач после осмотра, а не примерная оценка, и пациенту, оперированному с обеих сторон, перед посадкой нужен результат анализа на кальций на руках.

Как читать смету

На этой странице нет ни одной цифры. Стоимость зависит от того, какая часть железы удаляется, выполняется ли одновременно удаление лимфатических узлов и предстоит ли еще диагностическая работа, а цифра, названная до решения этих вопросов, является цифрой для среднего пациента. Шесть вещей нужно зафиксировать письменно. Входят ли в сумму УЗИ, тонкоигольная биопсия и анализы крови, поскольку многие пациенты приезжают со снимком без категории биопсии и не могут быть прооперированы, пока она не получена. Предполагает ли смета удаление половины железы или всей железы и что меняется, если хирург порекомендует другой объем. Включено ли удаление лимфатических узлов, учитывая, что оно добавляет время в операционной и несет собственные риски. Используется ли интраоперационный нейромониторинг и оплачивается ли он отдельно. Сколько ночей заложено и сколько стоит дополнительная ночь, что здесь важно, потому что проблема с кальцием является обычной причиной задержки. И включено ли гистологическое заключение по удаленной ткани, поскольку именно это заключение определяет все дальнейшее.

Ваши личные особенности влияют на итоговую сумму меньше, чем при большинстве операций. Очень крупный зоб, железа, уходящая за грудину, перенесенные операции на шее и повышенная функция железы, требующая подготовки, это четыре фактора, которые чаще всего превращают рутинный случай в более длительный.

Пакеты, публикуемые турецкими больницами и агентствами медицинского туризма для операций на щитовидной железе, обычно включают трансфер из аэропорта, предоперационное обследование, гонорары хирурга и анестезиолога, операционную, запланированные ночи, гистологию, переводчика и осмотр перед отъездом. Они обычно не включают перелеты, страховку, лечение радиойодом, лечение осложнения, дополнительные ночи и проживание в отеле сверх согласованного числа суток. Сверяйте полученное предложение с обоими списками.

Приезд в Стамбул

Семь-десять дней покрывают неосложненный случай, а пациент, приезжающий с уже выполненной диагностикой, иногда может сократить этот срок на пару дней в начале. Обследование занимает первые дни, операция занимает часть одного утра, далее следуют одна или две ночи, а остальное это короткое восстановление, пока рана и анализы не позволят вам отправиться в путь. Прежде всего пришлите заключение биопсии с выписанной категорией. Снимок без категории биопсии невозможно превратить в план, как и заключение, в котором сказано лишь, что обнаружен узел. Добавьте заключение УЗИ с размерами узлов и их категориями риска, ваши результаты ТТГ и антител, любые КТ шеи и протокол любой предыдущей операции на щитовидной железе или на шее.

В первом сообщении укажите, как вы используете голос в работе. Преподаватель, певец, юрист и оператор call-центра теряют от повреждения нерва больше, чем следует из статистики, и это место этой информации в планировании, а не в форме согласия. Напишите также, рассматриваете ли вы наблюдение за небольшим раком вместо операции, потому что этот ответ определяет ход консультации. Ваш файл от первого сообщения до выписки ведет только один координатор, а отдел международных пациентов работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, другие языки организуются по запросу. Напишите в первом сообщении, если вы предпочли бы врача-женщину. С вами в палате может остаться сопровождающий, в номерах есть кровать для сопровождающего. Питание из больничной кухни включает халяль, вегетарианские и диабетические рационы, доступна молитвенная комната. Отдел международных пациентов бронирует проживание для вас обоих, организует трансфер из аэропорта и ежедневные поездки, а также готовит подтверждение записи и пригласительное письмо с указанием больницы и вашего лечащего врача для оформления медицинской визы примерно за десять дней до поездки.

Увозите домой само гистологическое заключение, а не его краткое изложение. В нем должно быть указано, что удалено, тип и размер опухоли, достигала ли она края удаленного материала, сколько лимфатических узлов удалено и в скольких был рак, а также присвоенная категория риска. Добавьте результаты по кальцию и гормонам на момент выписки, дозу левотироксина с целевым уровнем в крови, дату первого анализа крови дома и указание, рекомендован ли радиойод. Адресуйте все это эндокринологу и запишитесь на прием до вылета, потому что дозу почти всегда приходится корректировать в первые месяцы после возвращения домой, и кто-то должен держать эту нить. Ваш координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp, поэтому вопрос о ране или о результате анализа дойдет до человека, у которого есть ваши документы. Свяжитесь с нами при покалывании в кистях или вокруг рта, судорогах, покраснении или отделяемом из раны, повышении температуры, ухудшении голоса вместо улучшения, а при отеке шеи нужна экстренная помощь, а не сообщение.

Частые вопросы о тиреоидэктомии